La Organización Mundial de la Salud considera el tabaquismo como uno de los principales problemas sanitarios en todo el mundo, sobre todo en la población infantil y adolescente1. En España, los adolescentes forman un subgrupo de población de especial riesgo por la alta prevalencia del consumo y sus características2,3: hay un contacto inicial precoz, con un porcentaje de tabaquismo elevado y un patrón de consumo diario. Uno de los objetivos prioritarios en salud pública consiste en ayudar a las personas jóvenes a evitar que se inicien en el hábito de fumar, aunque hay incertidumbre sobre cómo hacerlo4, y a conseguir el cese del consumo en los fumadores, con una gran variabilidad en la atención prestada y los resultados obtenidos5. Parece necesario que se incorporen elementos sensibles al estadio del cambio en los adolescentes4,5, por lo que las motivaciones para fumar han de ser tenidas en cuenta por los sanitarios encargados de su atención. Las influencias de determinados modelos sociales (adaptación a un grupo de amigos consumidores, bajo rendimiento escolar), las actitudes familiares (consumo por parte de los padres, mala percepción del funcionamiento familiar) y ciertos factores personales (baja asertividad, ansiedad, rebeldía) parecen ser decisivos para el consumo de tabaco6,7.

Para entender este fenómeno se requiere una visión holística que oriente el problema como un acontecimiento social que hay que comprender, y encontrarle sentido a partir de los significados que los propios adolescentes le conceden. Desde esta perspectiva, pretendemos conocer las motivaciones (entendidas como actitudes, creencias y vivencias) de los adolescentes de un instituto urbano de educación secundaria de una zona urbana para el inicio o el mantenimiento del consumo de tabaco, tanto propias como del resto de los adolescentes que conforman su microsistema de iguales.

Se diseñó un estudio cualitativo, adecuado para conocer las opiniones, las percepciones y los discursos. El estudio es de tipo exploratorio y pretende descubrir y enumerar las causas que conforman el fenómeno, así como generar hipótesis para futuras investigaciones.

El trabajo de campo tuvo lugar durante el primer semestre del curso escolar 2008/09. Los sujetos de estudio son los adolescentes escolarizados en un instituto de educación secundaria de una zona urbana de Jaén, con edades comprendidas entre 12 y 18 años, que proceden de familias con diferente nivel socioeconómico. Se realizó un muestreo intencional estratificado por niveles educativos (criterio de segmentación), con un tamaño de muestra suficiente hasta alcanzar el punto de saturación, en el cual ningún grupo aportó información nueva y relevante. Para dotar al discurso de heterogeneidad se tuvieron en cuenta las variables sexo (incluyendo tanto hombres como mujeres en todos los grupos), patrón de consumo de tabaco (definido como no consumo, ocasional, en fin de semana y diario)3 y nivel socioeconómico de la familia (valorado según la ocupación laboral más alta de los padres mediante la escala empleada por el cuestionario de contexto para la familia de la Consejería de Educación de la Junta de Andalucía8, agrupando los ítems en tres niveles descritos en la tabla 1). La selección de los participantes la realizó una profesora del instituto que actuó como informante clave (por su labor en la jefatura de estudios durante los últimos 7 años y el conocimiento de todos los criterios empleados), y facilitó la realización de las entrevistas en el propio centro educativo durante la jornada escolar.

La técnica de recogida de la información fue el grupo de discusión9, para estudiar la intersubjetividad del grupo considerando la interacción en sí misma como una fuente de datos. Se realizaron seis grupos de discusión (uno por cada nivel educativo), con una duración media de 50 minutos y un total de 44 adolescentes, cuyas características se presentan en la tabla 1 y la figura 1. Todos los grupos se grabaron en videocámara y fueron moderados por un médico de familia no perteneciente al entorno educativo, para evitar el sesgo de deseabilidad social. Se consideró oportuno realizar entrevistas no estructuradas basadas en un guión como línea exploratoria inicial que permitiera la aparición de nuevos temas emergentes (tabla 2), evitando así que la recogida de información quedase demasiado limitada en función de las preguntas planteadas y favoreciendo la interacción de los propios adolescentes. Se elaboró un diario de campo en el cual se registraron las incidencias e impresiones que iban apareciendo durante el grupo de discusión. De forma paralela se realizó la transcripción de las conversaciones, garantizando el anonimato de los participantes al no identificarlos nominalmente. A continuación se llevó a cabo un análisis de contenido cualitativo10 que constó de tres fases:

• 1)

  Fase de codificación: el equipo investigador visionó las grabaciones y realizó una lectura literal de las transcripciones inmediatamente tras su realización, para generar las primeras hipótesis preanalíticas, valorar la saturación de la información y aplicar los indicadores de calidad del proceso (adecuación del contenido de las reuniones a los objetivos del proyecto, participación de todos los adolescentes del grupo en la exposición de creencias y vivencias, intervenciones adecuadas y registro correctos por parte del moderador, registro escrito de la hipótesis de trabajo). Una actitud crítica constante permitió asegurar la circularidad y la flexibilidad del diseño. Posteriormente se identificaron las unidades de texto y sus referentes (significados, discursos), se asignaron códigos de colores que indican conceptos emergentes del texto y se agruparon en categorías.

• 2)

  Fase de triangulación de categorías: las categorías de análisis se consensuaron entre los miembros del equipo según los objetivos planteados y se redefinieron las categorías definitivas.

• 3)

  Fase de obtención y verificación de resultados: se realizó un análisis de contenido con el apoyo del programa informático NUDIST, que ayudó a la construcción de las matrices definitivas y a explorar conexiones entre claves para el último análisis definitivo de los datos.

Figura 1.

Patrones de consumo de tabaco en cada grupo de discusión realizado. ESO: educación secundaria obligatoria; Bach.: bachillerato.

(0.12MB).

El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Científica del Hospital Ciudad de Jaén, y por el Consejo Escolar del centro educativo. Se requirió la firma de un consentimiento informado tanto por parte de los participantes como de sus padres, y se entregó información escrita sobre el estudio y la voluntariedad de la participación, indicando explícitamente la destrucción final de la videograbación y el anonimato de los datos obtenidos tras el análisis.

La información recogida se presenta en cinco categorías y doce subcategorías (tabla 3) que se corresponden con los puntos del guión de la entrevista, las hipótesis generadas y el marco explicativo. Las referencias al discurso de los participantes se encuentran en la tabla 4.

El tabaquismo es la consecuencia de un proceso en el cual intervienen, antes incluso del primer consumo, factores conductuales y sociales, y que culmina con décadas de dependencia física y psicológica al tabaco11. La iniciación en el consumo de tabaco se produce en general durante la adolescencia, con unas motivaciones que parecen girar en unos ejes fundamentales: factores personales y sociales, accesibilidad para la compra de tabaco, y dependencia/adicción12–14. Como factores protectores se indican la vigilancia de los padres sobre el consumo de los menores, las creencias religiosas y el incremento de los precios del tabaco12. El presente trabajo indaga la importancia de todos estos factores para el comienzo, el mantenimiento o el cese del tabaquismo en una población de jóvenes escolarizados españoles, desde una visión holística que permita comprender el fenómeno en su totalidad, incluyendo la opinión de fumadores y no fumadores. Son los propios adolescentes quienes, en última instancia, toman sus propias decisiones para consumir o no tabaco, pero parecen estar influidas por su entorno13,14. No se encuentran motivaciones diferentes según el nivel socioeconómico del adolescente, aunque parece determinar unas prevalencias de tabaquismo diferentes15.

El elemento personal más significativo para el comienzo del consumo fue la autopercepción de mayor seguridad que el adolescente obtiene al fumar, elemento clave en el mantenimiento del hábito tabáquico7,16, descrito como un medio de obtener el control de los sentimientos17. Otros estudios valoran el autocontrol y la actitud positiva ante las normas como factores protectores ante el tabaco16,18. Se encuentran motivaciones para el consumo diferentes según el sexo del adolescente, a diferencia de otros estudios16; en los chicos prima la pertenencia a un grupo, mientras que para las chicas ayuda al control del peso corporal y al inicio de las relaciones con el sexo opuesto18–20.

Muchas investigaciones identifican las relaciones con los pares como un factor primario en el tabaquismo de los adolescentes6,16,21, algo que aparece con frecuencia en las entrevistas de este estudio. Se trataría de un mecanismo ligado a las normas subjetivas que forman parte del proceso de socialización en el grupo de iguales, que actuaría como grupo de presión para el consumo7,20. También parece haber una menor intención de fumar si los amigos no apoyan el consumo de tabaco18. Al mismo tiempo, las actitudes de los padres condicionan el consumo del menor: un ambiente sin humo en el hogar es un factor protector22, y la oposición explícita de los padres ante el tabaquismo de los adolescentes atenúa el efecto de los pares para el consumo23,24.

El tabaco sigue teniendo una gran aceptación social que normaliza su consumo25, con una gran accesibilidad para su compra, que viene a ser un factor de riesgo independiente de la influencia familiar y de los pares13,26. El modelo social más idealizado son los jóvenes universitarios, mientras que se rechazan las imágenes de autoridad (profesores y sanitarios). La entrada a un microsistema previo a la adultez, como es el instituto, hace que el consumo tabáquico de prueba se convierta en un rito de socialización casi ineludible, que empeora en caso de fracaso escolar6.

Los mecanismos por los cuales un adolescente desarrolla dependencia al tabaco son múltiples25,27, y puede ocurrir de una forma rápida, sin tener que haber fumado mucha cantidad ni durante mucho tiempo. Los propios adolescentes reconocen la aparición de síntomas de abstinencia y de intentos fallidos para dejar de fumar, tanto propios como de personas de su entorno, y lo relacionan con un incremento progresivo del consumo16,25,28,29. Además, esta adicción sería la puerta de entrada al consumo de cannabis y otras drogas, a veces mediante un fenómeno de sustitución30 o bien por un mecanismo de policonsumo en busca de nuevas experiencias. Sin embargo, no valoran la dependencia como un motivo para dejar de fumar, pese a que otras experiencias en la misma población lo muestran como uno de los principales elementos motivacionales para dejar de hacerlo31. La salud parece ser un sesgo de deseabilidad como motivo para el cese del consumo, mientras que la propia asertividad y la madurez personal facilitará «decir no» al tabaco31.

La metodología cualitativa desarrollada en este trabajo permite asegurar la validez interna de los resultados, ya que favorece la comunicación horizontal entre investigador y adolescentes, y se enriquecen los datos mediante la dinámica de grupos de discusión; sin embargo, la validez externa está limitada por el tipo de diseño empleado. Este hecho, junto a disponer de resultados de un solo instituto, empobrecería su inferencia a la población general. Faltarían, además, las opiniones de los adolescentes no escolarizados, con unas vivencias posiblemente diferentes. No encontrar diferencias entre los distintos niveles socieconómicos valorados y la plausibilidad con los resultados obtenidos en otras poblaciones adolescentes occidentales12,14,16,17,25,30 permitiría mejorar esta limitación. Quedan pendientes futuras líneas de investigación para explorar las diferencias cualitativas de sexo de los adolescentes fumadores y la influencia de los jóvenes universitarios como modelos sociales.

Las actividades de prevención deben tener un enfoque integral: son más efectivas cuando las intervenciones se realizan sobre influencias sociales y sobre la competencia social de los adolescentes4. Los elementos motivacionales hallados en este estudio pueden ser muy eficaces para prevenir el consumo de tabaco o conseguir su cese, explicando a los padres la importancia de la educación para la salud desde el hogar17,24 y mejorando las habilidades para rechazar el tabaco ofrecido por los pares7,25. Esta labor debe afrontarla el personal sanitario desde un enfoque de carácter multidisciplinario, y puede comenzar con la consecución de espacios libres de humo en los lugares de reunión de los jóvenes14,23 y el acercamiento a los centros de educación primaria y secundaria2,24.

Todos los autores han trabajado de forma coordinada en el diseño del trabajo, su ejecución y el posterior análisis de los datos mediante la elaboración de hipótesis y la triangulación de éstas. La versión definitiva del artículo cuenta con la aprobación de todos los autores.

Esta investigación ha recibido una subvención de Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud en Andalucía (Secretaría General de Calidad y Modernización de la Junta de Andalucía, BOJA n° 14 [21/1/2008]). El contenido del trabajo fue presentado de forma parcial como comunicación al XXIX Congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, celebrado en Barcelona del 25 al 27 de noviembre de 2009.

Ninguno.