El uso racional de los medicamentos se define como aquella situación en que los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para la comunidad1. La selección de medicamentos y la elaboración de guías farmacoterapéuticas constituyen una de las herramientas principales de la política de medicamentos, y tradicionalmente se basa en criterios de eficacia, seguridad, calidad y coste. Para facilitar la selección de medicamentos se han establecido programas de intercambio terapéutico, que son una herramienta para mejorar el tratamiento del paciente y la gestión de los recursos farmacéuticos. Con ellos se pretende conseguir el tratamiento más eficaz, seguro y coste-efectivo adaptado a cada paciente.

El intercambio terapéutico se define como la sustitución de un fármaco diferente químicamente del prescrito, pero considerado equivalente terapéutico o mejor alternativa terapéutica, basado en un protocolo previamente establecido y aceptado2–5. Diferentes organizaciones internacionales apoyan la práctica del intercambio terapéutico y han establecido recomendaciones para su aplicación2,6,7. Los programas de intercambio terapéutico se han implementado en centros hospitalarios8 y han sido impulsados desde las comisiones de farmacia, con una amplia aceptación entre los médicos y resultados satisfactorios9–11. Cabe señalar que, en el medio hospitalario, las circunstancias concretas del paciente ingresado hacen que la aplicación de los programas de intercambio terapéutico sea ampliamente aceptada, porque la estancia es limitada y hay un estricto control médico y monitorización de los medicamentos con estrecho margen terapéutico.

En el ámbito de la atención primaria hay pocas experiencias publicadas sobre la aplicación de programas de intercambio terapéutico, posiblemente por la dificultad de seguimiento del paciente ambulatorio, el tratamiento de procesos crónicos y la mayor implicación de la opinión del paciente4. También son escasas las experiencias de programas de intercambio terapéutico coordinados entre atención primaria y atención especializada12, y en algunas áreas sanitarias se contemplan como objetivo complementario a la guía farmacoterapéutica entre niveles13. En la comarca del Garraf, en el año 2005 se creó el Grupo de Mejora de la Calidad de Prescripción Farmacéutica, formado por profesionales de diferentes niveles asistenciales, que desarrolló un programa de intercambio terapéutico para los inhibidores de la bomba de protones (IBP) dada la abundante experiencia tanto en el ámbito hospitalario como en el de atención primaria en el intercambio terapéutico de estos fármacos8,12. Además, en los hospitales, los IBP son considerados medicamentos homólogos, es decir, equivalentes terapéuticos que se utilizan indistintamente en función del coste de adquisición y disponibilidad.

El objetivo de este trabajo fue evaluar el impacto de una intervención (implementación de un programa de intercambio terapéutico sobre los IBP) dirigido a fomentar el intercambio terapéutico a omeprazol.

Ensayo comunitario no aleatorizado en el cual se compara el impacto de una intervención para implementar un programa de intercambio terapéutico sobre los IBP en los equipos de atención primaria de la comarca del Garraf (grupo de intervención) respecto de la no aplicación de la intervención en los equipos de atención primaria de la comarca del Alt Penedès (grupo control). La comarca del Garraf está constituida por cinco equipos de atención primaria del lnstituto Catalán de la Salud (ICS), un hospital de agudos (Hospital Residencia Sant Camil) y un hospital sociosanitario (Hospital Sant Antoni Abad), que dan cobertura sanitaria a 143.668 habitantes. La comarca del Alt Penedès la forman tres equipos de atención primaria del ICS y un hospital de agudos (Hospital Comarcal Alt Penedès), que dan cobertura sanitaria a 92.365 habitantes.

En el estudio se incluyeron todos los pacientes, asignados y atendidos por los médicos de los equipos de atención primaria de las dos comarcas (68 médicos en la comarca de intervención y 48 en la de control), con prescripción de IBP según los datos de prescripción activa de la historia clínica informatizada de atención primaria (HCAP) entre mayo de 2008 y junio de 2009. Se excluyeron del estudio los pacientes a quienes se dispensaba antirretrovirales desde el hospital de referencia, puesto que no se dispone de evidencia suficiente para muchos antirretrovirales sobre sus interacciones con los IBP. Por ello, no siempre se recomienda la administración de un IBP junto con el tratamiento antirretroviral debido a la posible disminución de las concentraciones plasmáticas de los antirretrovirales, que puede llevar a su fracaso terapéutico o a la aparición de resistencias.

De cada paciente se obtuvo información, a partir de la HCAP, sobre edad, sexo, IBP prescrito cada mes, equipo de atención primaria asignado y médico prescriptor. Los datos de prescripción se obtuvieron a través de la aplicación de farmacia del ICS: coste (precio de venta al público) y número de dosis diarias definidas (DDD). La DDD es una unidad técnica de medida que se define como la dosis media diaria de mantenimiento de cada principio activo en su indicación principal y para cada vía de administración. En aquellos casos en que se cumplía una situación de excepción al intercambio terapéutico, el médico debía cumplimentar un formulario en papel en el cual se especificaba el motivo de la excepción (alergia, interacción, fracaso terapéutico y detección de reacciones adversas). La información sobre la prescripción se obtuvo para cada uno de los meses de estudio.

El total de pacientes en tratamiento con un IBP durante la fase previa a la intervención fue de 27.057 (15.998 en el Garraf y 11.059 en el Alt Penedès), y durante la fase posterior a la intervención fue de 27.935 (16.359 en el Garraf y 11.576 en el Alt Penedès). Al comparar las características de los pacientes incluidos en el estudio no se observaron diferencias relevantes entre equipos de atención primaria ni entre comarcas, excepto en los IBP diferentes de omeprazol (tabla 3).

En la fase posterior a la intervención se observó un incremento significativo y homogéneo (p=0,19) en todos los equipos del Garraf de los intercambios terapéuticos a omeprazol realizados, aunque el efecto (RR) varió entre el 2,2 del equipo de atención primaria Garraf-5 y el 8,7 del equipo de atención primaria Garraf-3. Por el contrario, en el Alt Penedès sólo se observó un incremento significativo de los intercambios terapéuticos a omeprazol en el equipo de atención primaria Penedès-2, aunque los RR fueron homogéneos (p=0,11). Al comparar los RR de ambas comarcas se observó que la intervención logró que los intercambios terapéuticos a omeprazol fueran superiores en el Garraf (RR: 4,2; IC95%: 3,1-5,8) respecto al Alt Penedès (RR: 1,8; IC95%: 1,2-2,6) (tabla 4).

Al analizar el efecto de la intervención a partir del porcentaje que representaba el omeprazol sobre el total de los IBP al final de cada fase de estudio, se observó que en el Garraf el porcentaje de omeprazol experimentó un incremento significativo, del 86,2% al 89,3% (RR: 1,04; IC95%: 1,03-1,04), superior al del Alt Penedès, que pasó del 84,3% al 84,7% (RR: 1,00; IC95%: 0,99-1,02), con un efecto homogéneo entre todos los equipos (p=0,43 Garraf y p=0,44 Alt Penedès) (tabla 5).

El coste de la DDD disminuyó en ambas comarcas, pero el descenso fue mayor en el Garraf: un 11,5% (intervalo: 18,3% a 8,8%) frente a un 2,5% (intervalo: 5,6% a 1,2%). De la misma forma, el coste del tratamiento con IBP por paciente también disminuyó en ambas comarcas, aunque en mayor proporción en la del Garraf, donde el descenso fue del 9,1%, mientras que Alt Penedès fue del 2,5% (tabla 6). El porcentaje de prescripciones correspondientes al nivel de cobertura sanitaria general de farmacia gratuita (la cobertura de los pensionistas) fue del 80%. Las excepciones al programa de intercambio terapéutico comunicadas por el médico de atención primaria fueron 28: no eficacia con omeprazol (35,7%), prescripción de un especialista (35,7%) e interacción con acenocumarol (21,4%).

Los resultados de este estudio muestran que una intervención sencilla es capaz de incrementar los intercambios terapéuticos de los IBP al seleccionado (omeprazol), y de disminuir el gasto en prescripción farmacéutica. En este sentido, los resultados están en línea con la evidencia disponible sobre la capacidad de la evaluación y el retorno de sus resultados de modificar la práctica clínica habitual, aunque la efectividad de este tipo de intervenciones suele ser débil o moderada14,15. Las intervenciones más efectivas parecen ser las combinadas (métodos activos y pasivos), individualizadas, repetidas en el tiempo, con un seguimiento adecuado y un buen material de soporte16,17. En nuestro caso, y por razones de factibilidad, se optó por una intervención educativa grupal en lugar de individualizada, además de proporcionar la documentación necesaria sobre cómo realizar el intercambio terapéutico a omeprazol y los listados de pacientes que podrían incluirse en el intercambio terapéutico.

La capacidad de la intervención de modificar las prescripciones del grupo de IBP podría haber sido mayor, pero es necesario recordar que el margen de mejora era limitado porque el omeprazol se prescribe como primera opción en la mayoría de los pacientes, al ser el IBP recomendado8,18–21, y la efectividad de las intervenciones aumenta cuando la adherencia a las recomendaciones es reducida15. A pesar de ello, el impacto en el gasto en farmacia fue relevante y se redujo de forma significativa el coste de la DDD por paciente en el grupo de intervención respecto al control. Aunque en ambas comarcas aumentó la prescripción de IBP en la fase postintervención comparada con la preintervención, en Garraf (comarca de intervención) el gasto total en el grupo de los IBP por paciente fue un 9,1% inferior en la fase postintervención, mientras que en Alt Penedès fue un 2,5% inferior, aunque hay que tener en cuenta los cambios en los precios de referencia, que explicaría parte del descenso en la comarca control.

La mayoría de los estudios que evalúan los programas de intercambio terapéutico se han realizado en el ámbito hospitalario y han obtenido resultados de intercambio terapéutico y de impacto económico mucho mayores que los de nuestro estudio9,11. Estas diferencias pueden deberse a la existencia de guías farmacológicas y de programas de intercambio terapéutico de obligado cumplimiento en los hospitales, puesto que es poco factible prescribir aquello que el hospital no dispone en guía. Un estudio22 similar al nuestro, realizado en el ámbito de la atención primaria (aunque sin grupo control), cuyo objetivo fue disminuir los costes de la terapia y que los médicos utilizasen el tratamiento menos costoso para el control de los síntomas y la prevención de las complicaciones de la enfermedad péptica, concluye que el número de prescripciones de IBP disminuyó (desde 0,39 IBP por paciente a 0,27, lo que supuso un ahorro de entre 11 y 15 dólares por paciente) después de la intervención, y el efecto se mantuvo al menos durante 9 meses postintervención tras la implementación de una intervención educativa para convertir la prescripción de IBP a antihistamínicos H2. Igual que en el estudio comentado, el seguimiento de los indicadores de farmacia de nuestro territorio muestra que el impacto de la intervención se mantiene a lo largo del tiempo. Un año después de la finalización del estudio, las diferencias se han mantenido tanto en el porcentaje de pacientes en tratamiento con omeprazol (Garraf 89,8% y Alt Penedès 84,1%) como en el coste de la DDD de los IBP (Garraf 0,23 € y Alt Penedès 0,30 €).

El valor añadido que proporciona un programa específico de intercambio terapéutico en un grupo farmacológico es incuestionable, ya que dota al médico de herramientas que ayudan en la toma de decisiones a la hora de realizar cambios en la prescripción. En este sentido, en un estudio23 cuyo objetivo fue averiguar si a los pacientes a quienes se sustituye atorvastatina por simvastatina se les prescribió una dosis terapéuticamente equivalente, se observó que una proporción significativa recibían una dosis subterapéutica, lo cual puede tener un impacto negativo en la calidad de la atención y el estado de salud del paciente. En este contexto, los programas de intercambio terapéutico se conciben como un documento de ayuda a la prescripción que proporciona información útil al médico para valorar el cambio de prescripción, a pesar del esfuerzo que supone su implementación en el medio ambulatorio, puesto que es el propio médico quien revisa y valora la posibilidad de realizar el intercambio terapéutico. Además, diferentes publicaciones han puesto de manifiesto la dificultad o la controversia en la selección de fármacos de una misma clase terapéutica, ya que pueden ser diferentes en relación a la respuesta farmacológica, a su perfil de efectos secundarios y a sus interacciones farmacológicas, y rara vez se dispone de comparaciones controladas y aleatorizadas de todos los principios activos de una misma clase terapéutica24–26, por lo que el clínico ha de enfrentarse a esta incertidumbre que influye en su decisión de llevar a cabo un intercambio terapéutico. La incorporación de aplicaciones específicas a la historia clínica informatizada favorecería la implementación de un programa de intercambio terapéutico mediante alertas interactivas que deberían incorporar elementos de ayuda a la decisión en el momento de la prescripción.

Una limitación de nuestro trabajo es que no se evaluó el impacto clínico ni humanístico de la intervención. En este sentido, un estudio27 sobre intercambio terapéutico de omeprazol a lansoprazol en pacientes con reflujo gastroesofágico, en el cual se evaluaron los resultados clínicos y humanísticos, sugiere la necesidad de supervisar los síntomas del paciente después del intercambio, ya que éstos aumentaron y la satisfacción de los pacientes disminuyó 27. En nuestro caso, la indicación más frecuente del grupo IBP es como prevención de la gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos, por lo que no habrá influido sobre los síntomas de estos pacientes, aunque aspectos como los resultados clínicos, la satisfacción del paciente y la adherencia al tratamiento deberían ser evaluados en este tipo de programas. Por otro lado, la aplicación del sistema de precios de referencia en mayo de 2009 provocó un descenso del coste de la DDD, lo que ha podido generar una sobrestimación de la efectividad de la intervención, aunque estos cambios afectaron por igual a ambas comarcas. Otro aspecto que no se evaluó en este trabajo fue la adecuación de la prescripción. A pesar de ello, entre la documentación proporcionada a los médicos de la comarca de intervención (Garraf) se pedía al profesional que revisase la indicación de la medicación. El efecto de esta recomendación no ha sido evaluado, y considerando el gran volumen de personas tratadas con IBP debería incidirse en estudios posteriores sobre la evaluación de la adecuación de la prescripción20,28–31. Por último, tampoco se analizaron las características de los facultativos y su efecto sobre la aplicación del programa, aunque a partir de nuestro conocimiento del territorio consideramos que el efecto de estas variables se distribuye de forma homogénea entre las comarcas comparadas.

Nuestra experiencia pone de manifiesto que es factible la implementación de un programa de intercambio terapéutico en el ámbito ambulatorio, y que a pesar de las dificultades estos programas facilitan que el profesional adapte su práctica clínica a los estándares de calidad de prescripción, reduciendo además el coste de la prescripción farmacéutica.

Todos los autores participaron en la elaboración del programa de intercambio terapéutico, la planificación y el diseño del estudio. G. Alba, N. Benages e I. Rosich impartieron las sesiones educativas en su correspondiente nivel asistencial. I. Rosich gestionó los datos del estudio. A. Allepuz realizó los análisis y junto con I. Rosich la interpretación de los resultados. I. Rosich y A. Allepuz redactaron el artículo. Todos los autores revisaron los borradores y aprobaron la versión final del manuscrito.

Ninguna.

Ninguno.