Come I to speak in Caesar's funeral.
He was my friend, faithful and just to me:
But Brutus says he was ambitious;
And Brutus is an honourable man.
He hath brought many captives home to Rome
Whose ransoms did the general coffers fill:
Did this in Caesar seem ambitious?
When that the poor have cried, Caesar hath wept:
Ambition should be made of sterner stuff:
Yet Brutus says he was ambitious;
And Brutus is an honourable man.
Julius Caesar
William Shakespeare
En recuerdo de Juan Laguna, epidemiólogo, colaborador docente de la Escuela Andaluza de Salud Pública, fallecido de COVID-19.
De nuevo1 se pone en cuestión el futuro de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) que, por lo que parece, la Junta de Andalucía querría integrar en un nuevo instituto en el que la perspectiva de la salud pública se vería notoriamente diluida. Un riesgo al que suelen estar expuestos los dispositivos de salud pública de los sistemas sanitarios. Y también las instituciones académicas que desarrollan actividades de investigación y de docencia en este ámbito.
A pesar de que salud pública es, según el Institute of Medicine de los Estados Unidos, «todo aquello que desde la sociedad se lleva a cabo para mantener y mejorar la salud de la población»2, sigue vigente la hegemonía asistencial y clínica cuando se trata de analizar, comprender y reaccionar ante los problemas de salud y de enfermedad de las comunidades. Esto se ha puesto de manifiesto nuevamente con la pandemia de COVID-19. Un problema de salud global y colectivo que precisa, además de las actividades clínicas y de investigación básica, la perspectiva de la salud pública.
Esta perspectiva puede aportar conocimientos, habilidades y, sobre todo, criterios con los que ajustar (estandarizar se dice en la jerga epidemiológica) el alud de datos que, como nunca antes, estamos generando y difundiendo al respecto sin que consigamos desvanecer las incertidumbres ni sofocar la confusión que, como estamos viendo, tiende a fomentar la desconfianza popular, una actitud más bien negativa que tiene poco que ver con el escepticismo crítico imprescindible para el desarrollo del conocimiento científico.
Saber qué significan (y qué no) los indicadores con los que estamos construyendo nuestra percepción de la magnitud de la tragedia (como las tasas de incidencia acumulada de personas infectadas que tanto atemorizan) es aportación específica de la salud pública, como saben quienes han tenido la oportunidad y la responsabilidad de aprenderlo, gracias a los programas de las escuelas de salud pública, como la EASP.
Escuelas de las que, entre las que se establecieron en la España democrática3, solo sobrevive la EASP, que precisamente fue la primera creada en una comunidad autónoma, en 1985. Vinieron luego la de Valencia (IVESP) en 1987, reconvertida en EVES en el año 2000, y en 1988 el Centro Universitario de Salud Pública (CUSP) de Madrid, también desaparecido. La de Cataluña, el Institut Universitari de Salut Pública de Catalunya (IUSPC), fue la última instituida, diez años más tarde, y la primera que dejó de funcionar. Pervive también la Escuela Nacional de Sanidad (ENS), que afortunadamente conserva su personalidad, aunque en condiciones precarias y adscrita al Instituto de Salud Carlos III.
La fundación en 1924 de la ENS respondió a la iniciativa emprendida por la Fundación Rockefeller, que patrocinó en 1915 el célebre informeWelch-Rose4, un documento de apenas quince folios en el que se argumentaba la conveniencia de desarrollar centros académicos en los que las actividades formativas, investigadoras y de servicio (asesorías, evaluaciones, etc.) de salud pública fueran independientes de las facultades y escuelas de medicina. Independientes en el sentido de autónomas, porque no se trataba de competir, sino de colaborar. Para ello era necesario alcanzar un nivel que les permitiera actuar como socios, en lugar de formar una pequeña parte de ellas o, todavía peor, convertirse en meras comparsas5.
Algunas noticias aparecidas en los medios de comunicación podrían dar a entender que una auditoría habría insinuado subrepticiamente sospechas sobre el funcionamiento de la EASP, lo que según fuentes autorizadas sería del todo incierto. Y la recomendación de que se «replantee la continuidad de la EASP como sociedad anónima y se proceda al cese de su actividad, extinción de la entidad y traspaso de recursos y actividades» a otros organismos, como la Fundación Progreso y Salud, también dependiente de la Junta6, aparecería en un documento anexo, no indexado ni paginado.
En cualquier caso, rendir cuentas es una iniciativa muy conveniente que lamentablemente es poco frecuente, debido a la connotación negativa que acostumbra a acompañar a fiscalizaciones o evaluaciones, cuando si se lleva a cabo de manera adecuada no solo legitima el funcionamiento institucional, sino que incluso fomenta la responsabilidad social y la implicación activa de la población.
Y escribo con conocimiento de causa, como director que fui del IUSPC (cuya titularidad compartían la Universidad de Barcelona, el Ayuntamiento de la ciudad y la Generalitat de Catalunya) cuando, frente a determinadas prácticas obstruccionistas basadas en supuestas deslealtades directivas, sus patronos no se avinieron a rendir cuentas, lo que tal vez hubiera salvado a una institución que, con motivo de la pandemia, algunos hemos echado en falta. Esta experiencia me permite recordar también algunas consecuencias lamentables derivadas de su clausura que, en el caso de la disolución de la EASP o de su integración en una institución probablemente ubicada en otra provincia andaluza, podría comportar sobre los convenios y las alianzas actualmente suscritos, sobre el futuro de profesionales y trabajadores, o sobre la economía misma de la ciudad.
Pero lo más relevante es si la existencia de la EASP es necesaria o pertinente, y si el valor añadido que comportan casi cuarenta años de experiencia es desdeñable. La situación actual muestra las deficiencias atribuibles a una salud pública marginal y débil en el sistema sanitario, y sobre todo en la sociedad. Parece, pues, el peor momento para desprenderse de una de las pocas instituciones que puede contribuir en el presente, pero también en el inmediato futuro y sobre todo en el medio y largo plazo, a racionalizar las respuestas frente a problemas globales que, como la pandemia actual, se seguirán presentando. Frente a las agudas y cada vez más ásperas confrontaciones entre los distintos, legítimos y necesarios intereses en juego más allá de falacias simplistas entre la bolsa y la salud o la vida, el papel de entidades capaces de actuar como bisagras entre la sanidad y la sociedad resultará más decisivo.
Parece que fue ayer cuando con Josep Andrés y Eduardo Spagnolo compartíamos un Curso de Epidemiología en las dependencias de la Delegación Provincial de Sanidad de Granada (en la avenida del Sur, muy cerca del Hospital Virgen de las Nieves), parte de las cuales se habían habilitado como sede de la flamante EASP. Una asignatura a tres voces que se interpelaban críticamente para sorpresa, y se supone que estímulo, de los alumnos que se ocupaban o iban a ocuparse de desarrollar el sistema sanitario público andaluz. Todo un honor, puesto que compartíamos cartel con colegas tan destacados como Daniel López Acuña (cuyas actuales consideraciones sobre la pandemia son de gran interés), Moises Szklo (profesor en Hopkins y editor del American Journal of Epidemiology) y Constantino Sakellarides (director la Escuela Nacional de Salud Pública, de la Universidade Nova de Lisboa, presidente de la Asociación Portuguesa para la Promoción de la Salud Pública y presidente de la Asociación Europea de Salud Pública).
Unos inicios apasionantes que no solo han tenido continuidad, sino que han llevado a la escuela fundada por Patxi Catalá7, con la colaboración de un esforzado equipo, a convertirse en punta de lanza de la promoción colectiva de la salud comunitaria, en la que junto a eminentes profesionales locales han participado reconocidos expertos mundiales, como Antony Morgan, Jennie Popay y Erio Ziglio. Una disciplina con la que materializar esa función de bisagra antes mencionada. Y desde luego, toda una referencia para el conjunto de los pueblos de España, como atestigua el papel de la EASP en la Alianza de la Salud Comunitaria, una plataforma de organizaciones e instituciones que trabajan por la promoción de la salud comunitaria8, y en la que la EASP desempeña un papel destacado, en particular en cuanto al fomento de la participación comunitaria en el control de la pandemia de COVID-199.
Todas estas aportaciones y muchas otras las conocen bien numerosos salubristas nacionales y extranjeros, como el presidente de la World Federation of Public Health Associations (WFPHA), el profesor Walter Ricciardi, quien se ha dirigido de nuevo al honorable presidente de la Junta para solicitar que se reconsidere la iniciativa del Gobierno: «(...) I am writing, once again, on behalf of the World Federation of Public Health Associations (WFPHA), to ask for your reconsideration regarding the bill proposing the dissolution of the Andalusian School of Public Health. The WFPHA initially put forward this request to the Parliament of Andalusia exactly one year ago. The numerous initiatives of support from national and international institutions as well as the pandemic prevented the motion from moving forward. Now the Popular Group has reactivated this bill at a critical time in our history, one which relies on the existence of strong public health institutions to offer leadership as we combat COVID-19. (...)».
Por ello, a quienes desde el amplio ámbito de la salud pública, de la epidemiología o de la gestión sanitaria hemos podido mejorar nuestras competencias profesionales y colaborar en la promoción y la protección de la salud de la población andaluza, española y en buena parte planetaria, nos cuesta imaginar que se puedan considerar prescindibles la EASP y su patrimonio histórico. Cuando más falta nos hace a todos.
