La introducción de políticas de calidad en los servicios sanitarios es una herramienta de mejora utilizada ampliamente, probada también en otros servicios públicos. Los servicios de salud pública se encuentran en una posición peculiar dentro del sistema de salud, y algunas de las innovaciones de gestión introducidas en los servicios asistenciales han tardado más en aplicarse en los servicios de salud pública1. Las reformas en curso y algunas experiencias descritas sugieren que hay oportunidades de desarrollo2, por lo que en este manuscrito presentamos nuestra experiencia en la introducción y la ampliación de acciones de mejora de la calidad en la organización de salud pública donde trabajamos. Creemos que puede ser de utilidad para otros profesionales y directivos comprometidos con la gestión de calidad en nuestro sistema.

La Agència de Salut Pública de Barcelona (en adelante ASPB) es un organismo autónomo de carácter consorcial creado por los gobiernos municipal y autonómico para gestionar los servicios de salud pública en la ciudad desde el año 20033, partiendo de las estructuras preexistentes. En su creación, el equipo de gestión desarrolló una estrategia orientada al cambio apoyada en acciones de gestión de calidad que después se han mantenido. En este trabajo se presenta su desarrollo a lo largo de 8 años, enumerando y describiendo los distintos tipos de acciones emprendidas, y valorando los indicios de impacto real en las distintas dependencias.

Tras la acreditación del laboratorio de la ASPB, requisito obligatorio para poder ejercer sus funciones de control oficial, el equipo de dirección acordó abordar de forma colectiva la extensión de mejoras de la calidad al conjunto de la organización. Inicialmente se apoyaron las iniciativas adoptadas por algunas personas con responsabilidad sobre servicios, se intentó conocer la opinión de los clientes o usuarios mediante encuestas en algunos servicios, y se estimuló la formación de grupos participativos de mejora en el personal, además de definir formalmente la política de calidad (aprobada luego por la Junta de gobierno), a partir de la declaración de misión y la visión de la ASPB, y que define que mejorar la calidad de los servicios es una tarea de todas las personas de la organización.

Considerando la complejidad y la heterogeneidad de la organización, en 2004 se activó un programa de calidad inicial que puso en marcha un repertorio de acciones. Incluyó el análisis de procesos y la formulación de acciones de mejora, la definición de procedimientos normalizados de trabajo para diversas actividades, el conocimiento de la opinión de las y los clientes, la creación de grupos de mejora, y la auditoría o la certificación o acreditación externa. La respuesta de los diversos segmentos de la ASPB a estas iniciativas fue diversa, tanto en sensibilidad como en implicación real. La formalización de procedimientos ayudó a conseguir cambios operativos, pero se constató que no todas las dependencias se implicaban en igual medida. Los esfuerzos basados en el desarrollo de grupos de mejora y en la realización y utilización de encuestas a clientes de un servicio mostraron su utilidad, pero requirieron apoyo intensivo externo y mostraron tendencia a ser concretas, con serias dificultades para implantarse sistemáticamente. La formalización de un modelo general de procesos permitió tener un marco conceptual de referencia, clarificando las secuencias entre actividades y las relaciones entre actividades y equipos, pero apenas desencadenó acciones de mejora. Por otra parte, la evaluación externa de los servicios se reveló como una herramienta poderosa. La ampliación de la acreditación ISO 17025 por el laboratorio en 2004 y la certificación ISO 9001 por los servicios de control alimentario y de salubridad comportaron cambios en su organización y funcionamiento (p. ej., generalizando la formalización de procedimientos, la sistematización del tratamiento de incidencias, o la búsqueda de la opinión de los usuarios), sin generar tensiones internas; la evaluación por la Fundación Avedis Donabedian (FAD) de los servicios de atención a las adicciones también4. Esta dinámica ha sido duradera y aceptada, y ha impulsado una mejora continua.

Tras una autoevaluación, en 2008, se formuló el segundo programa de calidad, que puso mayor énfasis en los instrumentos de evaluación y certificación externa. Esta reorientación se debió a la constatación de que someter un servicio a evaluación externa parecía implicar más a todas las personas, empezando por las responsables, y conseguía integrar los esfuerzos de mejora en la gestión cotidiana. La búsqueda de acciones de mejora y de la opinión de las y los clientes o usuarios quedó así sistematizada e integrada en la rutina. Por otra parte, el desarrollo de un modelo de gestión inspirado en el de la European Foundation for Quality Management (EFQM) permitió plantear una perspectiva integrada y realizar una evaluación periódica global y sistemática de la organización, identificando en cada momento aspectos prioritarios a trabajar5,6.

En la tabla 1 se presenta una relación cronológica de acciones realizadas a lo largo del periodo. Como puede verse, se ha pasado del predominio de iniciativas puntuales a la extensión sistemática de las evaluaciones externas, que cubren ahora el grueso de la organización. Éstas se han acompañado de una mayor densidad de acciones de conocimiento de la voz de clientes/usuarios, y de una continua mejora.

A partir del estudio de costes de la actividad según líneas de producto (publicado previamente)7, se valora que en 2010 el 75% del gasto total de la organización se realiza en servicios certificados o acreditados externamente (66%), o en proceso avanzado de serlo (9%) (fig. 1). Este enfoque se ha traducido en un cambio importante en la memoria anual de actividades, que sigue una estructura inspirada en los criterios EFQM. Los indicadores de actividad, económicos y de personal han sido objeto de revisión, y ahora siguen una nueva lógica, especialmente visible en lo que respecta a actividad8.

Figura 1.

Proporción del presupuesto asignado a las diversas líneas productivas de trabajo según su grado de acreditación/certificación externa. Agència de Salut Pública de Barcelona, 2010.

(0.11MB).

Integrar el programa de gestión de la calidad en el conjunto de los elementos de la organización no es fácil. Una organización sanitaria tiene personal con un alto grado de cualificación técnica. En este contexto siempre hay profesionales que tienden a considerar que su criterio es suficiente, que las personas usuarias no pueden juzgarlo, que los responsables de gestión se guían por criterios sesgados, y que un programa de calidad sólo añade burocracia, papeleo o retórica a la actividad. Junto con las diferencias terminológicas, las demandas del trabajo y las contingencias del día a día dificultan el progreso, y esto ayuda a entender las dificultades iniciales. En estas circunstancias, la evaluación externa según un modelo predefinido aporta a nuestro juicio elementos valiosos: 1) separa la decisión de evaluar tomada por los gestores de la evaluación en sí misma, al ser conducida por expertos externos que se perciben como neutrales; 2) otorga la máxima interlocución en cada equipo a su responsable, que puede así integrar objetivos en su sistemática de gestión; 3) obliga a definir lo que previamente estaba a menudo sólo implícito (objetivos, procesos, procedimientos y protocolos, circuitos, relación con usuarios, respuesta a contingencias, tratamiento de quejas, etc.); y 4) proporciona una perspectiva integral y sistemática. En definitiva, en nuestra experiencia se ha convertido en un poderoso motor del cambio. El coste del proceso ha sido de unos 50.000 euros anuales para la acreditación o certificación y algunos servicios de apoyo externo (un 0,16% del presupuesto de la organización), además de la dedicación del personal implicado. Personas implicadas en las dependencias acreditadas o certificadas han pasado a ser abogados del proceso: reconociendo el trabajo extra que comportó inicialmente, expresan que la calidad del trabajo cotidiano ha mejorado, reduciendo incertidumbres y clarificando y ordenando la actividad. Probablemente esto ha facilitado la extensión de esta estrategia a otras dependencias.

Una estrategia inicial de implantación difusa de acciones de optimización de la calidad introdujo diversas innovaciones en diversos segmentos de la organización. Sin embargo, sin un programa estructurado, se vieron limitadas. Los cambios fueron reforzados por la progresiva extensión de la evaluación externa de los servicios, que parece ser una palanca más eficaz, por lo que los actuales esfuerzos apuestan por extender esta estrategia al conjunto de la organización. Sería deseable disponer de un espacio de intercambio con organizaciones de salud pública que hayan desarrollado experiencias comparables, lo que podría permitir la comparación y aprendizaje mutuos.

J.R. Villalbí concibió y diseñó el estudio, y escribió la primera versión del artículo. C. Casas, T. Subirana y M. Ballestín revisaron críticamente el manuscrito inicial e hicieron aportaciones que lo mejoraron. Todos los autores aportaron datos, revisaron y contribuyeron a la redacción, y aprobaron la versión final.

Sin financiación externa específica, aunque dos de los autores (J.R. Villalbí y C. Casas) forman parte del grupo de evaluación de programas y políticas de salud pública del Área de Políticas y Epidemiología Social del CIBERESP, con cuyos objetivos enlaza este trabajo.

Los autores han estado implicados en la mejora de la gestión descrita en esta nota de campo, y por tanto no pretenden ser observadores ajenos a ella. Una de las autoras pertenece al equipo editorial de la revista, y declara no haber intervenido en la gestión editorial de este manuscrito. Más allá de estas apreciaciones, declaran no tener conflictos de intereses.