La base de datos se creó a partir de la fusión de dos ficheros de registros suministrados por la Consejería de Sanidad y Consumo/Servicio Murciano de Salud (CSC). Un primer fichero contiene los datos demográficos básicos (fecha de nacimiento, sexo y nacionalidad) de todos los poseedores de tarjeta sanitaria en la Región de Murcia a 31 de diciembre de 2005 (1.333.810 personas). Para cada hospital público de Murcia, un segundo fichero contiene información sobre todos los servicios prestados en el año 2005 referentes a consultas externas, visitas a urgencias y estancias hospitalarias.

La mayoría de los titulares (87%) son de nacionalidad española. El 13% restante (173.215 personas) se compone de ciudadanos provenientes de Latinoamérica (81.423), África (53.391) y resto de Europa (35.595). Hay un grupo residual de 2806 titulares que agrupamos en la categoría «Otros». Estas cifras difieren ligeramente del total de los extranjeros empadronados en la región a 1 de enero de 2006 (189.053), aunque es el empadronamiento el requisito que da derecho a la titularidad de la tarjeta sanitaria en igualdad de condiciones a inmigrantes y españoles.

La estructura demográfica de los extranjeros en España concuerda con las predicciones de las teorías de capital humano sobre las características de los inmigrantes que abandonan sus países de origen por motivos económicos, como muestran estudios recientes9,10.

En nuestra base de datos, los titulares del resto de Europa presentan una pirámide poblacional mucho más ancha entre 25 y 40 años que los españoles, y mucho más estrecha entre 0 y 15 años (fig. 1). Para los provenientes de África, entre los 15 y 55 años no existe balance entre sexos, pues los hombres son mucho más numerosos. La anchura de la pirámide entre los 20 y 50 años es mayor que para las correspondientes cohortes de españoles. En el grupo de Latinoamérica encontramos que la edad media es menor que para los españoles, aunque la distribución por sexos está equilibrada.

Figura 1.

Pirámide poblacional según el origen de los asegurados.

(0.33MB).

El gasto sanitario (G) realizado por un individuo (i) en una población de i=1,…, N individuos es la suma de los gastos imputables a los distintos servicios utilizados durante el periodo considerado:

Para cuantificar las diferencias en gasto medio entre distintos individuos, frecuentemente se modela el gasto sanitario en función de factores demográficos (como edad y sexo):

El vector X contiene las variables demográficas del individuo i, β es un vector de coeficientes y ε es un término de error aleatorio. Denotando respectivamente como E y F a los asegurados con nacionalidad española y extranjera:

A partir de (3) es posible expresar el gasto medio en función de las medias de las variables contenidas en X:

La expresión (4) permite escribir la diferencia en el gasto medio de los dos grupos como:

Esta expresión es una variante de la descomposición de Oaxaca, ampliamente utilizada para medir desigualdades en la utilización de servicios sanitarios11–14. Permite desagregar la diferencia en el gasto medio entre los dos grupos en dos componentes. El primero representa la parte de la diferencia en gasto medio que se puede atribuir a patrones diferenciales de consumo entre los dos grupos. Nos indica cómo diferiría el gasto medio si las características demográficas medias fuesen las mismas y sólo hubiese patrones de utilización diferenciales. El segundo componente representa la parte de la diferencia en gasto medio atribuible al hecho de que las características demográficas medias de los dos grupos pueden ser distintas. Nos informa sobre cómo variaría el gasto medio entre los dos grupos si, teniendo unos patrones de utilización idénticos, hubiese diferencias en la estructura demográfica.

La expresión (5) nos informa de las diferencias en gasto entre los dos grupos, pero tales diferencias se deben a que los patrones de utilización son distintos para los diferentes servicios sanitarios y, probablemente, las utilizaciones de cada grupo poblacional estén sesgadas hacia distintos servicios. Por ello es necesario recurrir a (1) para explicar las diferencias en gasto medio como diferencias en utilización de servicios concretos.

De manera similar a la modelización en (2)–(5), podemos tratar de explicar la utilización de los servicios mediante:

El vector Z contiene características individuales, como edad y sexo (Xi y Zi pueden contener otras variables explicativas: indicadores de estado de salud, ocupación, etc.), γ es el vector de coeficientes y v es un término de error aleatorio. Aplicando la descomposición de Oaxaca a (6):

Algunas variables de utilización son discretas (número de visitas, estancias, etc.) y podría recurrirse a modelos no lineales para su representación. Ahora bien, al contar con la población (y no una muestra) de asegurados, se mantendría la propiedad en que se basa la descomposición de Oaxaca12.

Podemos interpretar las diferencias medias de utilización como la suma del componente atribuido a diferencias en patrones de utilización a igualdad de factores explicativos, más el componente atribuido a diferencias en factores explicativos a igualdad en patrones de utilización.

Combinando (1) y (7) desagregamos las diferencias en gasto medio entre grupos en la parte debida a distintos patrones de utilización más la parte debida a distintas características:

En consonancia con trabajos previos15,16, obtenemos el coste medio de cada uno de los tres servicios como el cociente entre el coste total y el número de servicios prestados. El numerador en esta expresión lo facilitan los servicios contables de la CSC, mientras que el denominador proviene de nuestra base de datos:

Si deseamos obtener un índice para el gasto sanitario del grupo k relativo a un grupo base b, en primer lugar obtendríamos las predicciones del gasto esperado utilizando las estimaciones según (2):

A continuación normalizaríamos el valor del gasto esperado para el grupo k tomando como referencia el valor del gasto esperado para el grupo b:

Según (11), la financiación capitativa que se ha de asignar a cada miembro del grupo k es Ik veces la que se acuerde para el individuo representativo. Tales índices pueden utilizarse para realizar predicciones del gasto sanitario bajo distintos escenarios de evolución de la población, suponiendo que los patrones de utilización se mantengan inalterados. Finalmente, aunque el número de observaciones es elevado, para algún grupo de edad específico, especialmente los de edad más avanzada y poco representados en algunos colectivos de inmigrantes, hay que ser cauteloso con el perfil del gasto establecido.

La figura 2A muestra las tasas de utilización (visitas por 1000 asegurados) de las consultas externas. Las mujeres españolas presentan una frecuentación de alrededor de 900 visitas, y las extranjeras alrededor de 360 visitas. Para los hombres, la tasa española más que triplica la extranjera. Desagregando el colectivo de extranjeros en sus cuatro componentes, no hay ninguno que se sustraiga de la tónica general.

Figura 2.

Tasas de utilización y gasto sanitario según el origen de los asegurados.

(0.38MB).

Aunque no se muestra en la figura, para las cohortes entre 20 y 40 años las diferencias no son tan considerables. Como verificaremos más adelante, esto sugiere que parte de las diferencias en las tasas observadas entre españoles y extranjeros se explican por diferencias en la estructura demográfica.

Las mujeres españolas presentan una tasa de frecuentación cercana a las 320 visitas (fig. 2B). Los patrones son mucho más heterogéneos según la procedencia de los asegurados. Mientras que la tasa de visitas a urgencias de las latinoamericanas se asemeja a la de las españolas, la de las africanas, cercana a 400, supera holgadamente las dos anteriores. Para las mujeres del resto de Europa y de otros países, la tasa es inferior. En el caso de los hombres, los españoles siguen siendo los más frecuentadores.

Para las cohortes entre 20 y 40 años, las diferencias se acentúan para las africanas, cuya tasa supera las 500 visitas, mientras que la de las españolas es de unas 326 visitas. La tasa de las latinoamericanas también rebasa la de las españolas.

Los asegurados españoles consumieron en término medio 500 noches por 1000 tarjetas los hombres y 475 las mujeres (fig. 2C). Las cifras para los extranjeros se sitúan en 160 y 375, respectivamente. Al desagregar por nacionalidad, las africanas igualan la tasa de frecuentación de las españolas, mientras que la tasa de los africanos sólo supera ligeramente las 100 noches.

Para las cohortes entre 20 y 40 años, las diferencias en tasas de estancias hospitalarias dan un vuelco importante. Con una tasa de más de 600 noches, las africanas superan ampliamente la tasa de estancias de sus coetáneas españolas. Otro tanto ocurre con las mujeres de otros países. Aunque en menor medida, las latinoamericanas también realizan más estancias hospitalarias que las españolas.

La figura 3A presenta la descomposición de las diferencias en tasas de utilización para las consultas externas. Para cada colectivo presentamos su tasa (gris claro), y la diferencia con respecto a la tasa española atribuible a la estructura demográfica (gris), más la parte atribuible a un distinto patrón de comportamiento (gris oscuro). La demografía desempeña un papel importante en el caso de los colectivos de África, Latinoamérica y otros países, pues explica aproximadamente la mitad de la diferencia. También se detecta un patrón diferencial de comportamiento, que explica la otra mitad de la diferencia con respecto a los españoles. El gráfico sugiere que, incluso si la estructura de la pirámide poblacional de estos colectivos fuese igual a la de los titulares españoles, todavía existiría una diferencia en utilización a favor de éstos que ascendería a 250 consultas por 1000 tarjetas con respecto a África, por ejemplo.

Figura 3.

Descomposición de las diferencias en tasas de utilización y gasto sanitario.

(0.43MB).

Respecto a los servicios de urgencias (fig. 3B), para los titulares de Latinoamérica, resto de Europa y otros países existe, al igual que en el caso de las consultas externas, una menor frecuentación con respecto al colectivo español, a igualdad de características demográficas. Sin embargo, para los titulares de África observamos que si bien la tasa de utilización es ligeramente inferior a la española, ello se debe a las acusadas diferencias demográficas entre los dos colectivos. De hecho, el valor negativo representado por el segmento (gris oscuro) para este colectivo, muestra que como término medio sus individuos utilizan los servicios de urgencia con más frecuencia que los españoles, a igualdad de características demográficas. Si las estructuras demográficas fuesen idénticas para los dos colectivos, los titulares de origen africano presentarían una tasa de visitas a urgencias superior, en unas 30 visitas por 1000 tarjetas y año, a los titulares españoles. Posiblemente algunos grupos de la población foránea sustituyen inadecuadamente servicios de atención primaria por servicios de urgencias, o quizás se utilizan las urgencias como puerta de acceso al sistema, lo cual nos hacer plantearnos si existen barreras de acceso para algunos grupos de población en las consultas externas.

Para las noches de hospitalización (fig. 3C), la mayor parte de las diferencias en utilización a favor del colectivo español se deben a la demografía, menos en el caso del colectivo del resto de Europa.

Podemos agregar las distintas utilizaciones para obtener una medida de gasto sanitario y evaluar cómo difiere el gasto medio por titular entre distintos colectivos. Para ello utilizamos estimaciones del coste medio de cada servicio proporcionadas por la CSC. El gasto de los titulares españoles asciende a unos 450€ por titular y año; el de los inmigrantes asciende a algo más de 300€ para las mujeres y 150€ para los hombres.

A diferencia de los españoles y los titulares del resto de Europa, en los demás grupos el gasto medio femenino dobla el masculino. Nótese que el gasto medio de las mujeres africanas se acerca al gasto medio de los españoles (fig. 2D).

Aunque no se muestra en la figura 2, entre los 20 y 40 años el gasto sanitario medio de las mujeres de África y de otros países supera al de las españolas, y éste es igualado por el de las latinoamericanas. Sin duda, las mayores tasas de fertilidad de estos colectivos de inmigrantes en dicha franja de edad respecto a las españolas explica la diferencia, ya que el mayor gasto podría deberse a motivos de salud materno-infantil. Por el contrario, el gasto medio de los hombres inmigrantes de este grupo de edad es inferior al de sus coetáneos españoles. Este resultado sugiere la posibilidad de que el gasto medio del colectivo inmigrante aumente a medida que el desequilibrio por sexos de sus pirámides poblacionales vaya desapareciendo con medidas de reagrupación familiar, etc.

En cuanto a la descomposición de las diferencias en gasto sanitario medio, podemos comprobar cómo, a excepción del resto de Europa, la mayor parte de la diferencia a favor del colectivo autóctono se explica por la demografía (fig. 3D): una población con una edad media mayor y en la cual no existe desequilibrio entre sexos. Una pequeña parte de la diferencia para África, Latinoamérica y otros países se debe a distinto comportamiento, por la menor frecuentación de los hombres de estos colectivos frente a los españoles.

La tabla 1 presenta el gasto medio en los servicios considerados en el presente estudio por tramos de edad, sexo y origen, primero en euros por año y a continuación en formato de número índice, escogiendo como base el gasto de una titular española entre 30 y 35 años para facilitar la interpretación de los resultados, ya que es en las mujeres de algunos grupos de inmigrantes (africanas fundamentalmente) y entre los 20 y 45 años que el gasto sanitario medio supera al de las españolas. En general, el índice de gasto es siempre mayor para los titulares españoles que para los coetáneos y congéneres del resto de orígenes.