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una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica cuya metodolog&#237;a y principales resultados han sido publicados previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y est&#225;n resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Se seleccionaron 311 art&#237;culos originales y se analizaron las limitaciones y las recomendaciones metodol&#243;gicas identificadas por los propios autores relativas espec&#237;ficamente al estudio de poblaci&#243;n inmigrante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 176 &#40;56&#44;6&#37;&#41; art&#237;culos mencionaban limitaciones y 15 &#40;4&#44;8&#37;&#41; emit&#237;an recomendaciones&#46; Se presenta una revisi&#243;n narrativa de las limitaciones en tres &#225;reas&#44; con el n&#250;mero de art&#237;culos que mencionan cada &#237;tem&#58; dise&#241;o del estudio y selecci&#243;n de la muestra&#44; recogida de informaci&#243;n y variables&#44; y an&#225;lisis de datos&#46; Posteriormente se presentan sus recomendaciones para concluir con nuestras recomendaciones propias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Dise&#241;o del estudio y selecci&#243;n de la muestra</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sesgo de selecci&#243;n es reconocido como un problema frecuente y dif&#237;cil de resolver&#46; El estatus de inmigrante puede en s&#237; mismo asociarse a la probabilidad de selecci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; por las menores tasas de contacto o de respuesta en inmigrantes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#46; En estudios con seguimiento se menciona el alto porcentaje de p&#233;rdidas o el reducido tiempo de seguimiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las poblaciones menos representadas en las muestras est&#225;n aquellas en situaci&#243;n de vulnerabilidad social&#44; como los indocumentados o no registrados en el padr&#243;n o en el censo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#44; los no escolarizados &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; los que no entienden espa&#241;ol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&#44; los que llegaron m&#225;s recientemente &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; los que presentan una alta movilidad geogr&#225;fica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; y los que est&#225;n en situaci&#243;n de exclusi&#243;n o con menor nivel socioecon&#243;mico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#46; Estos aspectos se mencionan tambi&#233;n como limitaciones en la validez externa&#44; a la hora de generalizar los resultados al colectivo inmigrante en su conjunto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&#46; Las limitaciones de los estudios cualitativos hacen tambi&#233;n referencia a los problemas de acceder a ciertos grupos y las barreras idiom&#225;ticas para construir su discurso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras limitaciones derivan del uso de muestras de niveles asistenciales espec&#237;ficos&#44; donde la poblaci&#243;n que accede y en qu&#233; estadio lo hace depende de los circuitos de acceso al sistema&#44; que pueden ser diferentes para inmigrantes y aut&#243;ctonos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#59; y al contrario&#44; en dispositivos comunitarios con menos barreras de acceso &#40;ling&#252;&#237;sticas&#44; culturales o administrativas&#41; puede estar sobrerrepresentado un subgrupo de poblaci&#243;n en mayor situaci&#243;n de exclusi&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recogida de informaci&#243;n y variables</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones comienzan con la propia conceptualizaci&#243;n y definici&#243;n de &#171;inmigrante&#187;&#44; que en general se hace bas&#225;ndose en una variable entre el pa&#237;s de nacimiento&#44; la nacionalidad o el pa&#237;s de origen&#44; no exentas todas de errores de clasificaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros sesgos de informaci&#243;n se relacionan con la mayor proporci&#243;n de datos faltantes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; con la utilizaci&#243;n de escalas no validadas en estos grupos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; diferentes valores de sensibilidad y especificidad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; y dificultades de comprensi&#243;n de las preguntas por limitaciones ling&#252;&#237;sticas y culturales &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de informaci&#243;n autorreferida puede generar un sesgo de informaci&#243;n diferente en inmigrantes y aut&#243;ctonos&#44; debido a que las respuestas socialmente y culturalmente condicionadas pueden diferir &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&#46; En este mismo sentido&#44; la desconfianza y la falta de expectativas respecto a la propia investigaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; pueden contribuir al sesgo de informaci&#243;n&#44; adem&#225;s de la ya mencionada menor tasa de respuesta&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios con datos secundarios se menciona la escasez de informaci&#243;n en los registros &#40;cl&#237;nicos&#44; laborales&#41;&#44; que no recogen el pa&#237;s de origen u otras variables imprescindibles para el estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n frecuente es la falta de variables que son clave para el an&#225;lisis de los datos o la interpretaci&#243;n de los resultados&#44; como son la nacionalidad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; el a&#241;o de llegada a Espa&#241;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41;&#44; la situaci&#243;n administrativa &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; y otros aspectos relacionados con variables socioecon&#243;micas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">An&#225;lisis de datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o muestral insuficiente y la baja potencia estad&#237;stica fue la principal limitaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41;&#46; Debido a ello&#44; se menciona tambi&#233;n la imposibilidad de realizar an&#225;lisis estratificados seg&#250;n categor&#237;as relevantes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#44; fundamentalmente el pa&#237;s de origen o grupo &#233;tnico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#46; Relacionado con lo anterior&#44; se menciona la limitaci&#243;n de no poder controlar en el an&#225;lisis por alguna de estas variables&#44; lo que potencialmente puede generar un sesgo de confusi&#243;n en el estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Recomendaciones en los art&#237;culos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se relacionan con las limitaciones identificadas&#44; fundamentalmente&#58; estudiar las diferencias en funci&#243;n del pa&#237;s de nacimiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; enfoques metodol&#243;gicos o t&#233;cnicas cualitativas que permitan considerar un rango m&#225;s amplio de variables socioecon&#243;micas&#44; culturales y geogr&#225;ficas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; utilizar traductores o mediadores culturales &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; ahondar en grupos espec&#237;ficos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; aumentar la muestra &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; o reclutarla en un &#225;rea m&#225;s extendida y m&#225;s generalizable &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones y recomendaciones metodol&#243;gicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de limitaciones metodol&#243;gicas para el estudio de la poblaci&#243;n inmigrante es relativamente poco frecuente en nuestro &#225;mbito&#46; Tampoco existe&#44; en nuestro conocimiento&#44; ning&#250;n estudio previo que haya realizado una sistematizaci&#243;n de ellas&#46; Sin embargo&#44; su anticipaci&#243;n y la puesta en marcha de estrategias para minimizarlas es fundamental&#46; A partir de los resultados obtenidos y teniendo en cuenta las aportaciones de trabajos previos&#44; planteamos las siguientes recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avanzar en la incorporaci&#243;n de la perspectiva de las migraciones en la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; adoptando marcos conceptuales claros para huir de estereotipos y prejuicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir claramente las variables utilizadas para definir la poblaci&#243;n inmigrante y su justificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Incorporar variables relevantes en los registros poblacionales y cl&#237;nicos&#44; como nacionalidad&#44; pa&#237;s de nacimiento y a&#241;o de llegada a Espa&#241;a&#44; como por ejemplo ha hecho la Encuesta Nacional de Salud en sus sucesivas ediciones de 2003&#44; 2006 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer estrategias de acceso a los diferentes perfiles poblacionales mediante marcos muestrales y procedimientos que lo faciliten&#44; como implicar a la poblaci&#243;n en el dise&#241;o y la implementaci&#243;n del estudio&#44; aumentar la confianza y el retorno de la investigaci&#243;n para los participantes&#44; y minimizar barreras de participaci&#243;n mediante traducciones&#44; mediaciones culturales o encuestadores afines<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el acceso de las diferentes poblaciones a los niveles asistenciales en los que se lleva a cabo el estudio y justificar la idoneidad de cada uno en su representatividad y sus caracter&#237;sticas sociales y sanitarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar instrumentos de medida y test adaptados o validados transculturalmente&#59; reflexionar sobre posibles sesgos derivados de preguntas sensibles&#44; culturalmente no apropiadas&#44; con diferente condicionamiento social en la respuesta&#44; o de dif&#237;cil comparabilidad &#40;p&#46; ej&#46;&#44; nivel educativo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar la recogida de variables fundamentales para el ajuste&#44; la estandarizaci&#243;n o la estratificaci&#243;n&#44; incluyendo edad&#44; sexo&#44; variables socioecon&#243;micas&#44; lugar de procedencia&#44; tiempo de estancia en Espa&#241;a&#44; situaci&#243;n administrativa o adquisici&#243;n de la nacionalidad&#46; Considerar la intersecci&#243;n del g&#233;nero con otros ejes de desigualdad como la clase social&#44; la cultura y el nivel de desarrollo&#44; entre otros&#44; en la interpretaci&#243;n de las diferencias observadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#8211;10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluir una reflexi&#243;n expl&#237;cita de las limitaciones que afectan a la validez de los resultados&#46; Si procede&#44; incluir recomendaciones metodol&#243;gicas fruto de las lecciones aprendidas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones deber&#237;an permitir mejorar la calidad de los trabajos cient&#237;ficos sobre inmigraci&#243;n y salud en nuestro &#225;mbito&#46; Aun as&#237;&#44; se centran principalmente en estudios sobre poblaci&#243;n inmigrante de origen extranjero&#44; debi&#233;ndose adaptar en su caso a otros fen&#243;menos como las migraciones internas&#44; circulares o estacionales&#44; o a las segundas generaciones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Editora responsable del art&#237;culo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clara Berm&#250;dez-Tamayo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Subprograma Inmigraci&#243;n y Salud &#40;SIS&#41; del CIBER de Epidemiolog&#237;a y Salud P&#250;blica &#40;CIBERESP&#41; financi&#243; la realizaci&#243;n de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Epidemiolog&#237;a &#40;SEE&#41; financi&#243; los gastos derivados de la publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#46; Gil-Gonz&#225;lez&#44; D&#46; Malmusi y E&#46; Ronda tuvieron la idea del trabajo y gestionaron la coordinaci&#243;n con el Subprograma de Salud e Inmigraci&#243;n de CIBERESP y la revisi&#243;n de informaci&#243;n por parte de los autores&#46; Todos los autores revisaron&#44; recogieron y sistematizaron la informaci&#243;n de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#46; D&#46; Gil-Gonz&#225;lez&#44; E&#46; Ronda&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; Vives Cases y S&#46; Monge realizaron la compilaci&#243;n de informaci&#243;n y elaboraron el primer borrador&#46; Todos los autores revisaron el trabajo&#44; realizaron aportaciones cient&#237;ficamente relevantes y aprobaron la versi&#243;n final&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#46; Vives-Cases pertenece al Comit&#233; Editorial de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria</span>&#44; pero no ha participado en el proceso editorial del manuscrito&#46;</p></span></span>"
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Páginas 461-463 (noviembre - diciembre 2015)
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Limitaciones y recomendaciones metodológicas en las publicaciones sobre salud de la población inmigrante en España
Methodological limitations and recommendations in publications on migrant population health in Spain
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Susana Mongea,b,c,
Autor para correspondencia
susana.monge@uah.es

Autor para correspondencia.
, Elena Rondab,d, Mariona Pons-Viguésa,e, Carmen Vives Casesa,b,d, Davide Malmusia,f, Diana Gil-Gonzáleza,b,d
a Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Epidemiología sobre Determinantes Sociales de la Salud, Iniciativa de Inmigración, España
b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
c Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España
d Universidad de Alicante, Alicante, España
e Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primaria (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, España
f Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España
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Tabla 1. Metodología y principales resultados de la revisión bibliográfica, previamente publicados1
Resumen

El objetivo es describir las limitaciones y las recomendaciones metodológicas identificadas por los autores de artículos originales sobre inmigración y salud en España. Se realizó una revisión bibliográfica de artículos originales publicados en español e inglés entre 1998 y 2012, combinando descriptores de inmigración y salud. Se incluyeron 311 artículos; de ellos, 176 (56,6%) mencionaban limitaciones y 15 (4,8%) emitían recomendaciones. Entre las limitaciones más mencionadas destacan el reducido tamaño de las muestras, problemas de validez interna y representatividad de la muestra con infrarrepresentación o sobrerrepresentación de determinados grupos, problemas de validez de la información recogida y datos faltantes relacionados sobre todo con los instrumentos de medición, y ausencia de variables clave de ajuste o estratificación. En función de los resultados obtenidos, se proponen una serie de recomendaciones para minimizar las limitaciones habituales y avanzar en la calidad de los trabajos científicos sobre inmigración y salud en nuestro ámbito.

Palabras clave:
Emigrantes e inmigrantes
España
Estudios epidemiológicos
Metodología
Revisión
Abstract

Our objective was to describe the methodological limitations and recommendations identified by authors of original articles on immigration and health in Spain. A literature review was conducted of original articles published in Spanish or English between 1998 and 2012 combining keywords on immigration and health. A total of 311 articles were included; of these, 176 (56.6%) mentioned limitations, and 15 (4.8%) made recommendations. The most frequently mentioned limitations included the following: reduced sample sizes; internal validity and sample representativeness issues, with under- or overrepresentation of specific groups; problems of validity of the collected information and missing data mostly related to measurement tools; and absence of key variables for adjustment or stratification. Based on these results, a series of recommendations are proposed to minimise common limitations and advance the quality of scientific production on immigration and health in our setting.

Keywords:
Emigration and immigration
Spain
Epidemiologic studies
Methodology
Review
Texto completo
Introducción

El auge de estudios sobre inmigración y salud en la última década en España se ha caracterizado por una heterogeneidad en términos de temas, diseños y fuentes de datos, y no ha estado exento de problemas conceptuales y metodológicos1. Esta nota tiene como objetivo describir de forma sistemática las limitaciones y las recomendaciones metodológicas identificadas por los autores de artículos originales sobre inmigración y salud en España, y emitir recomendaciones para la mejora de estos estudios.

Se realizó una revisión bibliográfica cuya metodología y principales resultados han sido publicados previamente1 y están resumidos en la tabla 1. Se seleccionaron 311 artículos originales y se analizaron las limitaciones y las recomendaciones metodológicas identificadas por los propios autores relativas específicamente al estudio de población inmigrante.

Tabla 1.

Metodología y principales resultados de la revisión bibliográfica, previamente publicados1

Metodología  Criterios de inclusión  Resultados 
• Scoping Review• Medline y MEDES-MEDicina  • Idioma español o inglés• Especie humana• Estudios en España• Años 1998a-2012• Descriptores de inmigración y salud  • 2.625 artículos recuperados• 311 cumplieron criterios de inclusión tras la eliminación de duplicados (91% epidemiológicos, 4,2% ciencias básicas, 4,8% cualitativos) 
a

La elección del periodo obedece a que a partir de 1998 aumentan considerablemente los flujos migratorios que tienen España como destino.

Un total de 176 (56,6%) artículos mencionaban limitaciones y 15 (4,8%) emitían recomendaciones. Se presenta una revisión narrativa de las limitaciones en tres áreas, con el número de artículos que mencionan cada ítem: diseño del estudio y selección de la muestra, recogida de información y variables, y análisis de datos. Posteriormente se presentan sus recomendaciones para concluir con nuestras recomendaciones propias.

Diseño del estudio y selección de la muestra

El sesgo de selección es reconocido como un problema frecuente y difícil de resolver. El estatus de inmigrante puede en sí mismo asociarse a la probabilidad de selección, por ejemplo, por las menores tasas de contacto o de respuesta en inmigrantes (n=8). En estudios con seguimiento se menciona el alto porcentaje de pérdidas o el reducido tiempo de seguimiento (n=13).

Entre las poblaciones menos representadas en las muestras están aquellas en situación de vulnerabilidad social, como los indocumentados o no registrados en el padrón o en el censo (n=10), los no escolarizados (n=1), los que no entienden español (n=21), los que llegaron más recientemente (n=5), los que presentan una alta movilidad geográfica (n=11) y los que están en situación de exclusión o con menor nivel socioeconómico (n=8). Estos aspectos se mencionan también como limitaciones en la validez externa, a la hora de generalizar los resultados al colectivo inmigrante en su conjunto (n=28). Las limitaciones de los estudios cualitativos hacen también referencia a los problemas de acceder a ciertos grupos y las barreras idiomáticas para construir su discurso (n=2).

Otras limitaciones derivan del uso de muestras de niveles asistenciales específicos, donde la población que accede y en qué estadio lo hace depende de los circuitos de acceso al sistema, que pueden ser diferentes para inmigrantes y autóctonos (n=13); y al contrario, en dispositivos comunitarios con menos barreras de acceso (lingüísticas, culturales o administrativas) puede estar sobrerrepresentado un subgrupo de población en mayor situación de exclusión (n=1).

Recogida de información y variables

Las limitaciones comienzan con la propia conceptualización y definición de «inmigrante», que en general se hace basándose en una variable entre el país de nacimiento, la nacionalidad o el país de origen, no exentas todas de errores de clasificación (n=2).

Otros sesgos de información se relacionan con la mayor proporción de datos faltantes (n=8), con la utilización de escalas no validadas en estos grupos (n=4), diferentes valores de sensibilidad y especificidad (n=1), y dificultades de comprensión de las preguntas por limitaciones lingüísticas y culturales (n=5). Además, el uso de información autorreferida puede generar un sesgo de información diferente en inmigrantes y autóctonos, debido a que las respuestas socialmente y culturalmente condicionadas pueden diferir (n=12). En este mismo sentido, la desconfianza y la falta de expectativas respecto a la propia investigación (n=2) pueden contribuir al sesgo de información, además de la ya mencionada menor tasa de respuesta.

En los estudios con datos secundarios se menciona la escasez de información en los registros (clínicos, laborales), que no recogen el país de origen u otras variables imprescindibles para el estudio (n=5).

Otra limitación frecuente es la falta de variables que son clave para el análisis de los datos o la interpretación de los resultados, como son la nacionalidad (n=3), el año de llegada a España (n=14), la situación administrativa (n=3) y otros aspectos relacionados con variables socioeconómicas (n=6).

Análisis de datos

El tamaño muestral insuficiente y la baja potencia estadística fue la principal limitación (n=37). Debido a ello, se menciona también la imposibilidad de realizar análisis estratificados según categorías relevantes (n=9), fundamentalmente el país de origen o grupo étnico (n=8). Relacionado con lo anterior, se menciona la limitación de no poder controlar en el análisis por alguna de estas variables, lo que potencialmente puede generar un sesgo de confusión en el estudio (n=9).

Recomendaciones en los artículos

Se relacionan con las limitaciones identificadas, fundamentalmente: estudiar las diferencias en función del país de nacimiento (n=6), enfoques metodológicos o técnicas cualitativas que permitan considerar un rango más amplio de variables socioeconómicas, culturales y geográficas (n=6), utilizar traductores o mediadores culturales (n=1), ahondar en grupos específicos (n=1), aumentar la muestra (n=1) o reclutarla en un área más extendida y más generalizable (n=1).

Conclusiones y recomendaciones metodológicas

El reconocimiento de limitaciones metodológicas para el estudio de la población inmigrante es relativamente poco frecuente en nuestro ámbito. Tampoco existe, en nuestro conocimiento, ningún estudio previo que haya realizado una sistematización de ellas. Sin embargo, su anticipación y la puesta en marcha de estrategias para minimizarlas es fundamental. A partir de los resultados obtenidos y teniendo en cuenta las aportaciones de trabajos previos, planteamos las siguientes recomendaciones:

  • Avanzar en la incorporación de la perspectiva de las migraciones en la investigación epidemiológica, adoptando marcos conceptuales claros para huir de estereotipos y prejuicios2–4.

  • Definir claramente las variables utilizadas para definir la población inmigrante y su justificación3,4. Incorporar variables relevantes en los registros poblacionales y clínicos, como nacionalidad, país de nacimiento y año de llegada a España, como por ejemplo ha hecho la Encuesta Nacional de Salud en sus sucesivas ediciones de 2003, 2006 y 20125.

  • Establecer estrategias de acceso a los diferentes perfiles poblacionales mediante marcos muestrales y procedimientos que lo faciliten, como implicar a la población en el diseño y la implementación del estudio, aumentar la confianza y el retorno de la investigación para los participantes, y minimizar barreras de participación mediante traducciones, mediaciones culturales o encuestadores afines5,6.

  • Evaluar el acceso de las diferentes poblaciones a los niveles asistenciales en los que se lleva a cabo el estudio y justificar la idoneidad de cada uno en su representatividad y sus características sociales y sanitarias.

  • Utilizar instrumentos de medida y test adaptados o validados transculturalmente; reflexionar sobre posibles sesgos derivados de preguntas sensibles, culturalmente no apropiadas, con diferente condicionamiento social en la respuesta, o de difícil comparabilidad (p. ej., nivel educativo)7,8.

  • Considerar la recogida de variables fundamentales para el ajuste, la estandarización o la estratificación, incluyendo edad, sexo, variables socioeconómicas, lugar de procedencia, tiempo de estancia en España, situación administrativa o adquisición de la nacionalidad. Considerar la intersección del género con otros ejes de desigualdad como la clase social, la cultura y el nivel de desarrollo, entre otros, en la interpretación de las diferencias observadas3,6–10.

  • Incluir una reflexión explícita de las limitaciones que afectan a la validez de los resultados. Si procede, incluir recomendaciones metodológicas fruto de las lecciones aprendidas.

Estas recomendaciones deberían permitir mejorar la calidad de los trabajos científicos sobre inmigración y salud en nuestro ámbito. Aun así, se centran principalmente en estudios sobre población inmigrante de origen extranjero, debiéndose adaptar en su caso a otros fenómenos como las migraciones internas, circulares o estacionales, o a las segundas generaciones.

Editora responsable del artículo

Clara Bermúdez-Tamayo.

Financiación

El Subprograma Inmigración y Salud (SIS) del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) financió la realización de la revisión bibliográfica. La Sociedad Española de Epidemiología (SEE) financió los gastos derivados de la publicación.

Contribuciones de autoría

D. Gil-González, D. Malmusi y E. Ronda tuvieron la idea del trabajo y gestionaron la coordinación con el Subprograma de Salud e Inmigración de CIBERESP y la revisión de información por parte de los autores. Todos los autores revisaron, recogieron y sistematizaron la información de la revisión bibliográfica. D. Gil-González, E. Ronda, C. Vives Cases y S. Monge realizaron la compilación de información y elaboraron el primer borrador. Todos los autores revisaron el trabajo, realizaron aportaciones científicamente relevantes y aprobaron la versión final.

Conflicto de intereses

C. Vives-Cases pertenece al Comité Editorial de Gaceta Sanitaria, pero no ha participado en el proceso editorial del manuscrito.

Agradecimientos

A todos los integrantes de la Iniciativa de Inmigración del Grupo de Trabajo de Determinantes Sociales de la Salud de la Sociedad Española de Epidemiología, Rosa Puigpinós, Daniel La Parra y Unai Martín. Muy especialmente a Alicia Llácer, quien con su empuje contribuyó a la puesta en marcha de este grupo de trabajo y cuya trayectoria fue fundamental para el avance del estudio de los determinantes sociales de la salud en España.

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