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Esta nota tiene como objetivo describir de forma sistemática las limitaciones y las recomendaciones metodológicas identificadas por los autores de artículos originales sobre inmigración y salud en España, y emitir recomendaciones para la mejora de estos estudios.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una revisión bibliográfica cuya metodología y principales resultados han sido publicados previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y están resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Se seleccionaron 311 artículos originales y se analizaron las limitaciones y las recomendaciones metodológicas identificadas por los propios autores relativas específicamente al estudio de población inmigrante.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 176 (56,6%) artículos mencionaban limitaciones y 15 (4,8%) emitían recomendaciones. Se presenta una revisión narrativa de las limitaciones en tres áreas, con el número de artículos que mencionan cada ítem: diseño del estudio y selección de la muestra, recogida de información y variables, y análisis de datos. Posteriormente se presentan sus recomendaciones para concluir con nuestras recomendaciones propias.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diseño del estudio y selección de la muestra</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sesgo de selección es reconocido como un problema frecuente y difícil de resolver. El estatus de inmigrante puede en sí mismo asociarse a la probabilidad de selección, por ejemplo, por las menores tasas de contacto o de respuesta en inmigrantes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8). En estudios con seguimiento se menciona el alto porcentaje de pérdidas o el reducido tiempo de seguimiento (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las poblaciones menos representadas en las muestras están aquellas en situación de vulnerabilidad social, como los indocumentados o no registrados en el padrón o en el censo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10), los no escolarizados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), los que no entienden español (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21), los que llegaron más recientemente (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5), los que presentan una alta movilidad geográfica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11) y los que están en situación de exclusión o con menor nivel socioeconómico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8). Estos aspectos se mencionan también como limitaciones en la validez externa, a la hora de generalizar los resultados al colectivo inmigrante en su conjunto (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28). Las limitaciones de los estudios cualitativos hacen también referencia a los problemas de acceder a ciertos grupos y las barreras idiomáticas para construir su discurso (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras limitaciones derivan del uso de muestras de niveles asistenciales específicos, donde la población que accede y en qué estadio lo hace depende de los circuitos de acceso al sistema, que pueden ser diferentes para inmigrantes y autóctonos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13); y al contrario, en dispositivos comunitarios con menos barreras de acceso (lingüísticas, culturales o administrativas) puede estar sobrerrepresentado un subgrupo de población en mayor situación de exclusión (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recogida de información y variables</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones comienzan con la propia conceptualización y definición de «inmigrante», que en general se hace basándose en una variable entre el país de nacimiento, la nacionalidad o el país de origen, no exentas todas de errores de clasificación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros sesgos de información se relacionan con la mayor proporción de datos faltantes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8), con la utilización de escalas no validadas en estos grupos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4), diferentes valores de sensibilidad y especificidad (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), y dificultades de comprensión de las preguntas por limitaciones lingüísticas y culturales (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). Además, el uso de información autorreferida puede generar un sesgo de información diferente en inmigrantes y autóctonos, debido a que las respuestas socialmente y culturalmente condicionadas pueden diferir (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12). En este mismo sentido, la desconfianza y la falta de expectativas respecto a la propia investigación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2) pueden contribuir al sesgo de información, además de la ya mencionada menor tasa de respuesta.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios con datos secundarios se menciona la escasez de información en los registros (clínicos, laborales), que no recogen el país de origen u otras variables imprescindibles para el estudio (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitación frecuente es la falta de variables que son clave para el análisis de los datos o la interpretación de los resultados, como son la nacionalidad (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), el año de llegada a España (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14), la situación administrativa (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3) y otros aspectos relacionados con variables socioeconómicas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6).</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Análisis de datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño muestral insuficiente y la baja potencia estadística fue la principal limitación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37). Debido a ello, se menciona también la imposibilidad de realizar análisis estratificados según categorías relevantes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9), fundamentalmente el país de origen o grupo étnico (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8). Relacionado con lo anterior, se menciona la limitación de no poder controlar en el análisis por alguna de estas variables, lo que potencialmente puede generar un sesgo de confusión en el estudio (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Recomendaciones en los artículos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se relacionan con las limitaciones identificadas, fundamentalmente: estudiar las diferencias en función del país de nacimiento (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6), enfoques metodológicos o técnicas cualitativas que permitan considerar un rango más amplio de variables socioeconómicas, culturales y geográficas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6), utilizar traductores o mediadores culturales (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), ahondar en grupos específicos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1), aumentar la muestra (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) o reclutarla en un área más extendida y más generalizable (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones y recomendaciones metodológicas</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de limitaciones metodológicas para el estudio de la población inmigrante es relativamente poco frecuente en nuestro ámbito. Tampoco existe, en nuestro conocimiento, ningún estudio previo que haya realizado una sistematización de ellas. Sin embargo, su anticipación y la puesta en marcha de estrategias para minimizarlas es fundamental. A partir de los resultados obtenidos y teniendo en cuenta las aportaciones de trabajos previos, planteamos las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avanzar en la incorporación de la perspectiva de las migraciones en la investigación epidemiológica, adoptando marcos conceptuales claros para huir de estereotipos y prejuicios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir claramente las variables utilizadas para definir la población inmigrante y su justificación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Incorporar variables relevantes en los registros poblacionales y clínicos, como nacionalidad, país de nacimiento y año de llegada a España, como por ejemplo ha hecho la Encuesta Nacional de Salud en sus sucesivas ediciones de 2003, 2006 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer estrategias de acceso a los diferentes perfiles poblacionales mediante marcos muestrales y procedimientos que lo faciliten, como implicar a la población en el diseño y la implementación del estudio, aumentar la confianza y el retorno de la investigación para los participantes, y minimizar barreras de participación mediante traducciones, mediaciones culturales o encuestadores afines<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el acceso de las diferentes poblaciones a los niveles asistenciales en los que se lleva a cabo el estudio y justificar la idoneidad de cada uno en su representatividad y sus características sociales y sanitarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar instrumentos de medida y test adaptados o validados transculturalmente; reflexionar sobre posibles sesgos derivados de preguntas sensibles, culturalmente no apropiadas, con diferente condicionamiento social en la respuesta, o de difícil comparabilidad (p. ej., nivel educativo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar la recogida de variables fundamentales para el ajuste, la estandarización o la estratificación, incluyendo edad, sexo, variables socioeconómicas, lugar de procedencia, tiempo de estancia en España, situación administrativa o adquisición de la nacionalidad. Considerar la intersección del género con otros ejes de desigualdad como la clase social, la cultura y el nivel de desarrollo, entre otros, en la interpretación de las diferencias observadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,6–10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluir una reflexión explícita de las limitaciones que afectan a la validez de los resultados. Si procede, incluir recomendaciones metodológicas fruto de las lecciones aprendidas.</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas recomendaciones deberían permitir mejorar la calidad de los trabajos científicos sobre inmigración y salud en nuestro ámbito. Aun así, se centran principalmente en estudios sobre población inmigrante de origen extranjero, debiéndose adaptar en su caso a otros fenómenos como las migraciones internas, circulares o estacionales, o a las segundas generaciones.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Editora responsable del artículo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clara Bermúdez-Tamayo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiación</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Subprograma Inmigración y Salud (SIS) del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) financió la realización de la revisión bibliográfica. La Sociedad Española de Epidemiología (SEE) financió los gastos derivados de la publicación.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Contribuciones de autoría</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D. Gil-González, D. Malmusi y E. Ronda tuvieron la idea del trabajo y gestionaron la coordinación con el Subprograma de Salud e Inmigración de CIBERESP y la revisión de información por parte de los autores. Todos los autores revisaron, recogieron y sistematizaron la información de la revisión bibliográfica. D. Gil-González, E. Ronda, <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>. Vives Cases y S. Monge realizaron la compilación de información y elaboraron el primer borrador. Todos los autores revisaron el trabajo, realizaron aportaciones científicamente relevantes y aprobaron la versión final.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C. Vives-Cases pertenece al Comité Editorial de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria</span>, pero no ha participado en el proceso editorial del manuscrito.</p></span></span>"
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"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo es describir las limitaciones y las recomendaciones metodológicas identificadas por los autores de artículos originales sobre inmigración y salud en España. Se realizó una revisión bibliográfica de artículos originales publicados en español e inglés entre 1998 y 2012, combinando descriptores de inmigración y salud. Se incluyeron 311 artículos; de ellos, 176 (56,6%) mencionaban limitaciones y 15 (4,8%) emitían recomendaciones. Entre las limitaciones más mencionadas destacan el reducido tamaño de las muestras, problemas de validez interna y representatividad de la muestra con infrarrepresentación o sobrerrepresentación de determinados grupos, problemas de validez de la información recogida y datos faltantes relacionados sobre todo con los instrumentos de medición, y ausencia de variables clave de ajuste o estratificación. En función de los resultados obtenidos, se proponen una serie de recomendaciones para minimizar las limitaciones habituales y avanzar en la calidad de los trabajos científicos sobre inmigración y salud en nuestro ámbito.</p></span>"
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\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Criterios de inclusión \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Idioma español o inglés• Especie humana• Estudios en España• Años 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>-2012• Descriptores de inmigración y salud \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• 2.625 artículos recuperados• 311 cumplieron criterios de inclusión tras la eliminación de duplicados (91% epidemiológicos, 4,2% ciencias básicas, 4,8% cualitativos) \t\t\t\t\t\t\n
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