Desde el último trimestre de 2008, la caída en la actividad económica, y especialmente en la ocupación, han sumido a nuestro país en la más larga fase de recesión económica de su historia reciente. Los intentos iniciales de combatir la crisis mediante incrementos del gasto público, unidos al desplome en la recaudación fiscal, desembocaron en un abrupto deterioro de las finanzas públicas.

La situación descrita es el trasfondo de las medidas de consolidación presupuestaria adoptadas en los últimos tiempos por los gobiernos nacionales y autonómicos, actuando sobre la doble vía de incrementos en la presión tributaria y recortes en el gasto público. El sector sanitario, siendo uno de los principales destinos del gasto (un 14% del total en 2011; un 22% si se excluyen las pensiones y el desempleo), no podía ser ajeno a estos recortes1. No obstante, aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS) se han justificado con argumentos de eficiencia, existen motivos para dudar de que detrás exista un proceso meditado de evaluación.

Es sencillo constatar cómo, en escaso lapso de tiempo, una parte de los mensajes políticos han pasado de un discurso acrítico hacia el SNS, glosando únicamente sus bondades, a una sucesión de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado, profesionales desmotivados que persiguen su propio interés, ciudadanos que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y, en consecuencia, un sistema sanitario público financieramente insostenible. Sin embargo, tan ilusorio era el primer discurso como este segundo que oculta deliberadamente las fortalezas del SNS. Conviene recordar que la necesidad de abordar reformas ya existía antes de la crisis2 y que, de no haberse retrasado tanto, podrían haberse emprendido con el necesario sosiego y no con la urgencia impuesta por una coyuntura económica desfavorable3.

Uno de los ámbitos en que recurrentemente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gestión de los centros sanitarios públicos. Con frecuencia se argumenta que la gestión pública es poco flexible y que ello redunda en un gasto superfluo. A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gestión de los servicios sanitarios. Así, quienes defienden esta vía encuentran en la difícil situación presupuestaria de las administraciones públicas el perfecto caldo de cultivo para elevar sus argumentos a la categoría de verdad científica. Al tiempo, los responsables políticos, presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de déficit acordados en el marco del proceso de consolidación fiscal, creen ver en la privatización una válvula de escape con la cual aliviar unos maltrechos presupuestos públicos.

El objetivo de este artículo es revisar los conceptos esenciales relacionados con las diferentes modalidades de privatización de la gestión de los servicios sanitarios públicos, así como la experiencia nacional e internacional de aplicación de mecanismos de gestión privada en sistemas predominantemente públicos similares al español.

Bajo el término «privatización», lato sensu, se engloban distintas fórmulas de titularidad y gestión de los servicios sanitarios. Así, atendiendo a una taxonomía clásica de índole jurídica4, cabe distinguir entre privatización formal, funcional y material. La primera de estas modalidades consiste en la gestión de los servicios de salud por parte de las administraciones públicas (gestión directa) a través de entidades de titularidad pública sometidas al derecho privado. La privatización funcional implica, por el contrario, la gestión indirecta de los servicios públicos mediante la contratación de su provisión con entidades privadas, con o sin ánimo de lucro. Finalmente, la privatización material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestación de los servicios, de suerte que el aseguramiento y la provisión de la asistencia sanitaria pasan a manos de compañías privadas. No teniendo cabida en el marco constitucional español esta tercera forma de privatización, el debate actual se centra en las otras dos modalidades.

El presupuesto que subyace a las estrategias de privatización es que resulta posible mejorar la gestión de los servicios sanitarios, y con ello su nivel de eficiencia asignativa, introduciendo en el sistema público elementos propios del mercado. De un lado, la gestión empresarial orientada hacia la medición y la evaluación de objetivos y resultados, la atribución de responsabilidades y la gestión profesional: los denominados modelos «gerencialistas». De otra parte, la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gestión, lo que exige la separación efectiva de las funciones de compra y prestación de los servicios. Finalmente, la sujeción de la actividad de las entidades encargadas de la prestación de los servicios al derecho privado, tanto en lo que atañe a su régimen de compra de bienes y contratación de servicios como por lo que respecta al régimen laboral de su personal.

Son múltiples las experiencias habidas en España en el último cuarto de siglo en el ámbito de las formas organizativas y de gestión de los servicios de salud. En el marco de la gestión directa, junto a la incorporación de innovaciones de corte gerencialista (unidades de gestión clínica e institutos clínicos), se ha ensayado la vía de privatización formal mediante el recurso a todo tipo de entidades públicas con personalidad jurídica diferenciada, al amparo de la Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud: organismos autónomos, entes públicos, entidades públicas empresariales, fundaciones y sociedades mercantiles.

En la esfera de la privatización funcional (gestión indirecta), a los tradicionales conciertos y convenios para la prestación de servicios sanitarios se unen experiencias singulares, particularmente en Cataluña, como las entidades de base asociativa participadas mayoritariamente por profesionales sanitarios encargados de prestar servicios de atención primaria con o sin ánimo de lucro, y los consorcios sanitarios, entidades sin ánimo de lucro sometidas al derecho privado.

No obstante, el principal objeto del debate actual se centra en un conjunto de modalidades de gestión indirecta de los servicios sanitarios que tienen en común estar basadas en un acuerdo contractual entre el financiador público y un proveedor privado con ánimo de lucro, en virtud del cual tiene lugar una gestión común de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad, y que se engloban bajo la denominación genérica de «colaboraciones público-privadas» (CPP). Dentro de esta categoría pueden distinguirse, a su vez, dos modelos: el de concesión de obra pública, conocido por sus siglas en inglés PFI (Private Finance Initiatives), y el de concesión administrativa para la gestión integral del servicio público, que en nuestro país se conoce por el nombre de la comarca valenciana donde se implantó por primera vez: «modelo Alzira». La diferencia entre ambas modalidades de CPP radica en que la primera se limita a la construcción de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (limpieza, lavandería, etc.), mientras que en la segunda la concesión alcanza también la prestación de los servicios de asistencia sanitaria a la población adscrita al área correspondiente.

Los intentos de mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios a través de innovaciones en la gestión arrancan en el SNS a inicios de la década de 1990 con los llamados contratos-programa, que nacen con la finalidad de separar las funciones de financiación, compra y provisión. Estos primeros intentos fracasaron en términos generales, debido entre otras causas a la ausencia real de la transferencia de riesgos y la competencia entre proveedores5.

A finales de la misma década comienzan a surgir experiencias en el ámbito de la gestión clínica, a lo largo del territorio nacional, en forma de institutos clínicos (tabla 1). En la actualidad, algunos servicios regionales de salud, como los de Andalucía y el Principado de Asturias, han dado un impulso a la configuración de su estructura asistencial sobre la base de unidades de gestión clínica; experiencias que las opiniones de usuarios y profesionales parecen avalar6–8.

En el ámbito de lo que hemos denominado privatización formal (gestión directa a través de entidades con personalidad jurídica diferenciada), los servicios regionales de salud han puesto en práctica, desde la aprobación de la Ley 15/1997 y del Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, que la desarrolla, casi todas las fórmulas jurídicas que, sin ánimo de exhaustividad, enumera el citado Real Decreto: entes de derecho público, consorcios sanitarios (principalmente localizados en Cataluña), fundaciones sanitarias, sin ánimo de lucro y de naturaleza pública o privada, así como sociedades mercantiles públicas, para la gestión de infraestructuras sanitarias (tabla 1).

Aunque no es mucho lo que cabe decir en cuanto al desempeño diferencial de estas modalidades de gestión, algunas evaluaciones9 señalan que la calidad asistencial no difiere apreciablemente en función de la forma jurídica, si bien se ponen de manifiesto ciertas ventajas de los centros con personalidad jurídica propia en la gestión de las listas de espera quirúrgicas (tal vez debido a un mayor recurso a la cirugía mayor ambulatoria) y en la mayor eficiencia derivada de la superior dotación tecnológica y disponibilidad horaria, lo que se asocia a una cartera de servicios más amplia y recursos más ajustados a las guías de práctica clínica10.

En el ámbito de la gestión indirecta es norma general en España la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten el desempeño de estas formas de gestión. Fuera del ámbito hospitalario, una excepción a esta regla la constituyen las entidades de base asociativa, gracias en parte a su dilatada trayectoria dentro del sistema de salud público catalán. Los estudios disponibles muestran resultados favorables, con matices, a esta modalidad de gestión11–13.

En relación a las fórmulas CPP, el modelo PFI se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades (tabla 1). El más reciente, el de Valdecilla en Cantabria, se ha adjudicado provisionalmente tras un proceso de diálogo competitivo, inédito hasta la fecha en el ámbito de la provisión de infraestructuras hospitalarias.

Por lo que atañe a las concesiones administrativas, desde la iniciativa pionera que supuso la adjudicación de la asistencia sanitaria especializada para la comarca de La Ribera al hospital de Alzira, se ha extendido a otros cuatro departamentos de salud de la Comunidad Valenciana (Torrevieja, Denia, Manises y Vinalopó), abarcando la gestión integral de la asistencia primaria y especializada. En la Comunidad de Madrid, el modelo de concesión se ha limitado hasta la fecha a la asistencia hospitalaria, y se han adscrito a esta modalidad de gestión indirecta los hospitales de Valdemoro, Torrejón y Móstoles. Recientemente, el gobierno regional madrileño renunció al proyecto de externalización de la gestión sanitaria de seis de los hospitales PFI consignados en la tabla 1, una vez celebrado el concurso de adjudicación y después de que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid suspendiese cautelarmente, en dos ocasiones, el proceso; todo ello en un contexto de fuerte contestación por parte de los profesionales sanitarios y la opinión pública.

Lamentablemente, los estudios realizados en España para evaluar el funcionamiento de las iniciativas CPP son prácticamente inexistentes. No obstante, debemos mencionar el informe de Iasist14, que desde el ámbito de la consultoría privada comparó, con datos de 2010, la estructura, la actividad y los resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gestión directa y personal estatutario («hospitales de gestión directa administrativa» [GDA]) con los de un segundo grupo de 37 hospitales con distintas fórmulas organizativas y personal laboral, que el informe denomina genéricamente «hospitales con otras formas de gestión» (OFG). El estudio concluye que los hospitales tipo OFG son más eficientes, desde un punto de vista funcional y económico, que los de la categoría GDA, con una mayor diferencia entre ambos grupos en el ámbito de la productividad de los recursos humanos. Aunque se han querido interpretar los resultados de este informe como un respaldo a la mayor eficiencia de los centros gestionados privadamente, esta conclusión es cuando menos sesgada, por varias razones. Señalaremos aquí únicamente que dentro del grupo de OFG se incluyen fundaciones, empresas públicas y hospitales en régimen de concesión, por lo que no resulta posible distinguir en qué grado las diferencias observadas pueden deberse a la titularidad de los centros hospitalarios. Asimismo, algunos de los hospitales de gestión directa se sitúan entre los más eficientes de los analizados.

En uno de los escasos estudios empíricos realizados en España15,16 se muestra que los menores costes por ingreso de varios de los hospitales en régimen de concesión de la Comunidad Valenciana se corresponden con una mayor tasa de ingresos (que permite dividir los costes fijos entre un número mayor de unidades), sin diferencias estadísticamente significativas en el gasto hospitalario por habitante de estos centros frente a los de gestión directa. Ello, unido a la comparación de los indicadores de calidad asistencial (insuficiencia cardiaca crónica, cesáreas, etc.), lleva a los autores a concluir que la gestión privada de los hospitales públicos no garantiza una mayor eficiencia, pero tampoco una peor calidad asistencial, y a la inversa, que la gestión pública no garantiza una mayor calidad, pero tampoco una peor eficiencia. En cambio, sí se subrayan las enormes variaciones en términos de eficiencia y calidad que se dan dentro de cada tipo de modelo. Otro estudio empírico reciente17, con una fuente de datos distinta, concluye que, una vez excluidos del análisis algunos departamentos de salud outliers, el gasto sanitario per cápita es algo inferior (un 9%) en los departamentos gestionados en régimen de concesión que en los de gestión directa, si bien más de la cuarta parte de los incluidos en este último grupo tienen un volumen de gasto por habitante inferior a la media de los departamentos con gestión privada.

Dada la escasez de estudios realizados en nuestro país, resulta obligado revisar la experiencia acumulada en otras latitudes, en particular en Reino Unido, donde las CPP (y en particular el modelo PFI) gozan de una cierta tradición18. Una primera conclusión de la experiencia británica es que estas formas de CPP pueden entrañar un coste global superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público, debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de éstos19,20. Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad21. Otro problema relevante identificado en la literatura es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado22,23. Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de «rescate» financiero de las concesiones británicas; prácticas que también han tenido lugar en España, no sólo en hospitales modelo PFI (en 2010 en la Comunidad de Madrid), sino también en el primer experimento de gestión integral mediante concesión realizado en Alzira24.

Una cuestión que no conviene olvidar es que el financiador debe evitar la selección de riesgos por parte de los centros. Es decir, hay que impedir que un hospital derive los casos más complejos a otros centros si no existen razones asistenciales, e incluso en este segundo caso debe quedar claro cómo afecta ello a la financiación de los hospitales y a las posibles compensaciones intercentros. Uno de los elementos detectados en Reino Unido es que los hospitales de gestión pública atienden un perfil de paciente más complejo que los hospitales de gestión privada25. Por otra parte, también se constata que introducir fórmulas de competencia entre centros estimula su productividad y mejora su calidad asistencial26, siendo este fenómeno especialmente intenso en los centros de gestión pública27.

En otros países europeos tampoco se encuentran resultados que respalden las supuestas bondades de la estrategia PFI. Por ejemplo, en Italia se han documentado rendimientos privados vinculados a estas fórmulas muy superiores a los esperables en un entorno competitivo28, lo cual sugiere que el sector privado se está apropiando de rentas potencialmente «socializables»29. En Portugal, donde ha tenido lugar el programa de privatización sanitaria de mayor alcance relativo de Europa, tras el desarrollado en Reino Unido, el modelo seguido en la primera oleada de privatizaciones, que incluía la externalización de la gestión de los servicios sanitarios, fue abandonado a partir de 2008, mutando a un esquema PFI a partir de esa fecha, debido a la complejidad de los contratos y a la ausencia de interés por parte de los bancos en asumir los riesgos asociados a la gestión clínica30,31. Por lo demás, y trascendiendo el ámbito específico de las fórmulas PFI, los hospitales de titularidad privada no acreditan mejores desempeños que los de titularidad pública. Así se constata en Alemania32–34 y Francia35, donde se manifiesta que, una vez consideradas las dispares características de los pacientes y de la actividad de los hospitales, los privados no son más eficientes que los públicos sino, en todo caso, al contrario.

Resulta desalentador constatar que en España aún no se dispone de evaluaciones sistemáticas e independientes de las formas de gestión mencionadas, que permitan orientar las estrategias de organización y gestión futuras. Un botón de muestra elocuente es la comparación de la bibliografía recabada sobre las experiencias españolas (en su mayor parte citas de artículos de opinión e informes) con las referencias empleadas para comentar los casos de otros países. La escasa información disponible en nuestro país y las experiencias internacionales observadas no hacen sino poner de relieve que existen reformas de mucho mayor calado que podrían abordarse para garantizar la solvencia de nuestro SNS1,3,38,39. El excesivo empeño en apuntar a la privatización de la gestión como la piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no sólo no está avalado por datos nacionales ni internacionales, sino que desvía la atención de otras reformas necesarias recurrentemente postergadas.

El corolario del repaso realizado en este artículo a las pruebas existentes es que la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública, ni tampoco al contrario. La titularidad, pública o privada, de los centros sanitarios no determina sus resultados, que por el contrario están mediatizados por otros elementos, tales como la calidad institucional, la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisión por parte del financiador. El fomento de la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión) sí podría, sin embargo, ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias. De ahí que tenga interés preguntarse por qué el afán de los decisores en experimentar con distintas fórmulas de gestión no se ha visto acompañado de una preocupación similar por evaluar la idoneidad de las propuestas adoptadas40.

Conviene aclarar que la competencia no puede surgir de manera espontánea, dadas las características de cuasimonopolio espacial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia. Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitación de los servicios (en el caso de la gestión privada) y por la comparación de resultados de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros (incluyendo tanto los de gestión privada como los de gestión pública). Por lo que respecta al proceso de licitación y al contenido de los contratos, si bien la visión de los expertos de otros países ya nos alertaba sobre la estrecha proximidad entre los agentes públicos y las empresas concesionarias en España, y de la excesiva flexibilidad de la relación contractual41, en un reciente informe la Comisión Nacional de la Competencia42 apuntaba a la «alarmantemente reducida» participación en los procesos de externalización habidos hasta la fecha (en particular en el caso de las concesiones de gestión de la asistencia sanitaria), así como de «situaciones potencialmente dañinas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados» y que afectan también a los procesos de licitación de fórmulas PFI (construcción y gestión de servicios no sanitarios en bloque).

Si bien en este trabajo hemos centrado el análisis en elementos contrastables, otros problemas latentes o identificados (entrada de empresas de capital riesgo en las concesionarias de la gestión, captura del regulador) añaden más incertidumbre a la cuestión tratada, dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables públicos en materia de licitación y evaluación de las experiencias de gestión sanitaria.

En consecuencia, conviene abandonar cuanto antes el debate, estrecho de miras, en torno a qué modelo de gestión es superior, para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gestión misma de los servicios sanitarios. La gestión debe ser integradora, abarcando áreas y no meramente centros. La financiación debe responder a una base capitativa, ajustada por el riesgo de la población cubierta inicialmente, controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras áreas y las compensaciones presupuestarias correspondientes, y orientarse a la resolución de los problemas de salud, y no sostener mecánicamente la actividad desempeñada. Pero esto no podrá lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que posibiliten identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan, para intentar replicar sus experiencias. En cuanto a la cuestión del buen gobierno, si de algo está sirviendo la polémica desatada sobre la conveniencia o no de ampliar la externalización de la gestión de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificación de las decisiones adoptadas, la transparencia y la rendición de cuentas a la ciudadanía, la evaluación de las políticas, y la promoción y la defensa de una cultura de integridad, buenas prácticas y ética profesional a todos los niveles de decisión39. Si esta parte estuviera asegurada, posiblemente el debate sobre la naturaleza pública o privada de la gestión perdería gran parte de su relevancia.

Predicar (y actuar) como si la privatización de la gestión sanitaria fuese la clave de bóveda que apuntalará la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio, como mínimo, poco sensato. Impulsar medidas carentes del oportuno respaldo científico no es ya una frivolidad sino, empleando el símil médico, un claro ejemplo de mala praxis. Entender que la calidad del gobierno afecta a las políticas de salud, a la gestión de las organizaciones sanitarias y a la propia práctica clínica43 es el requisito, quizás no suficiente, pero sin duda imprescindible, para avanzar en políticas que favorezcan la solvencia del sistema. Sin cambiar sus normas de gobierno, tal vez los agoreros tengan razón y el SNS no sea sostenible. Pero no nos engañemos: esta afirmación no es una verdad inmutable, sino antes bien el deseo de ver una profecía autocumplida.

Los tres autores han colaborado en paridad en el diseño, la búsqueda de información y la escritura del manuscrito inicial. Todos los autores han participado en la revisión y han aprobado el manuscrito final.

Ninguna.

Los autores trabajan en centros de educación superior de titularidad pública. Los autores no consideran que ello condicione sus opiniones sobre el tema tratado.