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El sector sanitario&#44; siendo uno de los principales destinos del gasto &#40;un 14&#37; del total en 2011&#59; un 22&#37; si se excluyen las pensiones y el desempleo&#41;&#44; no pod&#237;a ser ajeno a estos recortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el &#225;mbito del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; se han justificado con argumentos de eficiencia&#44; existen motivos para dudar de que detr&#225;s exista un proceso meditado de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sencillo constatar c&#243;mo&#44; en escaso lapso de tiempo&#44; una parte de los mensajes pol&#237;ticos han pasado de un discurso acr&#237;tico hacia el SNS&#44; glosando &#250;nicamente sus bondades&#44; a una sucesi&#243;n de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado&#44; profesionales desmotivados que persiguen su propio inter&#233;s&#44; ciudadanos que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y&#44; en consecuencia&#44; un sistema sanitario p&#250;blico financieramente insostenible&#46; Sin embargo&#44; tan ilusorio era el primer discurso como este segundo que oculta deliberadamente las fortalezas del SNS&#46; Conviene recordar que la necesidad de abordar reformas ya exist&#237;a antes de la crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y que&#44; de no haberse retrasado tanto&#44; podr&#237;an haberse emprendido con el necesario sosiego y no con la urgencia impuesta por una coyuntura econ&#243;mica desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los &#225;mbitos en que recurrentemente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gesti&#243;n de los centros sanitarios p&#250;blicos&#46; Con frecuencia se argumenta que la gesti&#243;n p&#250;blica es poco flexible y que ello redunda en un gasto superfluo&#46; A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#46; As&#237;&#44; quienes defienden esta v&#237;a encuentran en la dif&#237;cil situaci&#243;n presupuestaria de las administraciones p&#250;blicas el perfecto caldo de cultivo para elevar sus argumentos a la categor&#237;a de verdad cient&#237;fica&#46; Al tiempo&#44; los responsables pol&#237;ticos&#44; presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de d&#233;ficit acordados en el marco del proceso de consolidaci&#243;n fiscal&#44; creen ver en la privatizaci&#243;n una v&#225;lvula de escape con la cual aliviar unos maltrechos presupuestos p&#250;blicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar los conceptos esenciales relacionados con las diferentes modalidades de privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los servicios sanitarios p&#250;blicos&#44; as&#237; como la experiencia nacional e internacional de aplicaci&#243;n de mecanismos de gesti&#243;n privada en sistemas predominantemente p&#250;blicos similares al espa&#241;ol&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La privatizaci&#243;n en sanidad&#58; concepto y alcance</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el t&#233;rmino &#171;privatizaci&#243;n&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lato sensu</span>&#44; se engloban distintas f&#243;rmulas de titularidad y gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#46; As&#237;&#44; atendiendo a una taxonom&#237;a cl&#225;sica de &#237;ndole jur&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; cabe distinguir entre privatizaci&#243;n formal&#44; funcional y material&#46; La primera de estas modalidades consiste en la gesti&#243;n de los servicios de salud por parte de las administraciones p&#250;blicas &#40;gesti&#243;n directa&#41; a trav&#233;s de entidades de titularidad p&#250;blica sometidas al derecho privado&#46; La privatizaci&#243;n funcional implica&#44; por el contrario&#44; la gesti&#243;n indirecta de los servicios p&#250;blicos mediante la contrataci&#243;n de su provisi&#243;n con entidades privadas&#44; con o sin &#225;nimo de lucro&#46; Finalmente&#44; la privatizaci&#243;n material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestaci&#243;n de los servicios&#44; de suerte que el aseguramiento y la provisi&#243;n de la asistencia sanitaria pasan a manos de compa&#241;&#237;as privadas&#46; No teniendo cabida en el marco constitucional espa&#241;ol esta tercera forma de privatizaci&#243;n&#44; el debate actual se centra en las otras dos modalidades&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presupuesto que subyace a las estrategias de privatizaci&#243;n es que resulta posible mejorar la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#44; y con ello su nivel de eficiencia asignativa&#44; introduciendo en el sistema p&#250;blico elementos propios del mercado&#46; De un lado&#44; la gesti&#243;n empresarial orientada hacia la medici&#243;n y la evaluaci&#243;n de objetivos y resultados&#44; la atribuci&#243;n de responsabilidades y la gesti&#243;n profesional&#58; los denominados modelos &#171;gerencialistas&#187;&#46; De otra parte&#44; la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gesti&#243;n&#44; lo que exige la separaci&#243;n efectiva de las funciones de compra y prestaci&#243;n de los servicios&#46; Finalmente&#44; la sujeci&#243;n de la actividad de las entidades encargadas de la prestaci&#243;n de los servicios al derecho privado&#44; tanto en lo que ata&#241;e a su r&#233;gimen de compra de bienes y contrataci&#243;n de servicios como por lo que respecta al r&#233;gimen laboral de su personal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples las experiencias habidas en Espa&#241;a en el &#250;ltimo cuarto de siglo en el &#225;mbito de las formas organizativas y de gesti&#243;n de los servicios de salud&#46; En el marco de la gesti&#243;n directa&#44; junto a la incorporaci&#243;n de innovaciones de corte gerencialista &#40;unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica e institutos cl&#237;nicos&#41;&#44; se ha ensayado la v&#237;a de privatizaci&#243;n formal mediante el recurso a todo tipo de entidades p&#250;blicas con personalidad jur&#237;dica diferenciada&#44; al amparo de la Ley 15&#47;1997&#44; de 25 de abril&#44; de Habilitaci&#243;n de Nuevas Formas de Gesti&#243;n del Sistema Nacional de Salud&#58; organismos aut&#243;nomos&#44; entes p&#250;blicos&#44; entidades p&#250;blicas empresariales&#44; fundaciones y sociedades mercantiles&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esfera de la privatizaci&#243;n funcional &#40;gesti&#243;n indirecta&#41;&#44; a los tradicionales conciertos y convenios para la prestaci&#243;n de servicios sanitarios se unen experiencias singulares&#44; particularmente en Catalu&#241;a&#44; como las entidades de base asociativa participadas mayoritariamente por profesionales sanitarios encargados de prestar servicios de atenci&#243;n primaria con o sin &#225;nimo de lucro&#44; y los consorcios sanitarios&#44; entidades sin &#225;nimo de lucro sometidas al derecho privado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el principal objeto del debate actual se centra en un conjunto de modalidades de gesti&#243;n indirecta de los servicios sanitarios que tienen en com&#250;n estar basadas en un acuerdo contractual entre el financiador p&#250;blico y un proveedor privado con &#225;nimo de lucro&#44; en virtud del cual tiene lugar una gesti&#243;n com&#250;n de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad&#44; y que se engloban bajo la denominaci&#243;n gen&#233;rica de &#171;colaboraciones p&#250;blico-privadas&#187; &#40;CPP&#41;&#46; Dentro de esta categor&#237;a pueden distinguirse&#44; a su vez&#44; dos modelos&#58; el de concesi&#243;n de obra p&#250;blica&#44; conocido por sus siglas en ingl&#233;s PFI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Private Finance Initiatives&#41;</span>&#44; y el de concesi&#243;n administrativa para la gesti&#243;n integral del servicio p&#250;blico&#44; que en nuestro pa&#237;s se conoce por el nombre de la comarca valenciana donde se implant&#243; por primera vez&#58; &#171;modelo Alzira&#187;&#46; La diferencia entre ambas modalidades de CPP radica en que la primera se limita a la construcci&#243;n de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gesti&#243;n de los servicios no asistenciales &#40;limpieza&#44; lavander&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; mientras que en la segunda la concesi&#243;n alcanza tambi&#233;n la prestaci&#243;n de los servicios de asistencia sanitaria a la poblaci&#243;n adscrita al &#225;rea correspondiente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Experiencias privatizadoras y evidencia sobre sus resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los intentos de mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios a trav&#233;s de innovaciones en la gesti&#243;n arrancan en el SNS a inicios de la d&#233;cada de 1990 con los llamados contratos-programa&#44; que nacen con la finalidad de separar las funciones de financiaci&#243;n&#44; compra y provisi&#243;n&#46; Estos primeros intentos fracasaron en t&#233;rminos generales&#44; debido entre otras causas a la ausencia real de la transferencia de riesgos y la competencia entre proveedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de la misma d&#233;cada comienzan a surgir experiencias en el &#225;mbito de la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; a lo largo del territorio nacional&#44; en forma de institutos cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En la actualidad&#44; algunos servicios regionales de salud&#44; como los de Andaluc&#237;a y el Principado de Asturias&#44; han dado un impulso a la configuraci&#243;n de su estructura asistencial sobre la base de unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica&#59; experiencias que las opiniones de usuarios y profesionales parecen avalar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de lo que hemos denominado privatizaci&#243;n formal &#40;gesti&#243;n directa a trav&#233;s de entidades con personalidad jur&#237;dica diferenciada&#41;&#44; los servicios regionales de salud han puesto en pr&#225;ctica&#44; desde la aprobaci&#243;n de la Ley 15&#47;1997 y del Real Decreto 29&#47;2000&#44; de 14 de enero&#44; que la desarrolla&#44; casi todas las f&#243;rmulas jur&#237;dicas que&#44; sin &#225;nimo de exhaustividad&#44; enumera el citado Real Decreto&#58; entes de derecho p&#250;blico&#44; consorcios sanitarios &#40;principalmente localizados en Catalu&#241;a&#41;&#44; fundaciones sanitarias&#44; sin &#225;nimo de lucro y de naturaleza p&#250;blica o privada&#44; as&#237; como sociedades mercantiles p&#250;blicas&#44; para la gesti&#243;n de infraestructuras sanitarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es mucho lo que cabe decir en cuanto al desempe&#241;o diferencial de estas modalidades de gesti&#243;n&#44; algunas evaluaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se&#241;alan que la calidad asistencial no difiere apreciablemente en funci&#243;n de la forma jur&#237;dica&#44; si bien se ponen de manifiesto ciertas ventajas de los centros con personalidad jur&#237;dica propia en la gesti&#243;n de las listas de espera quir&#250;rgicas &#40;tal vez debido a un mayor recurso a la cirug&#237;a mayor ambulatoria&#41; y en la mayor eficiencia derivada de la superior dotaci&#243;n tecnol&#243;gica y disponibilidad horaria&#44; lo que se asocia a una cartera de servicios m&#225;s amplia y recursos m&#225;s ajustados a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de la gesti&#243;n indirecta es norma general en Espa&#241;a la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten el desempe&#241;o de estas formas de gesti&#243;n&#46; Fuera del &#225;mbito hospitalario&#44; una excepci&#243;n a esta regla la constituyen las entidades de base asociativa&#44; gracias en parte a su dilatada trayectoria dentro del sistema de salud p&#250;blico catal&#225;n&#46; Los estudios disponibles muestran resultados favorables&#44; con matices&#44; a esta modalidad de gesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a las f&#243;rmulas CPP&#44; el modelo PFI se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El m&#225;s reciente&#44; el de Valdecilla en Cantabria&#44; se ha adjudicado provisionalmente tras un proceso de di&#225;logo competitivo&#44; in&#233;dito hasta la fecha en el &#225;mbito de la provisi&#243;n de infraestructuras hospitalarias&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que ata&#241;e a las concesiones administrativas&#44; desde la iniciativa pionera que supuso la adjudicaci&#243;n de la asistencia sanitaria especializada para la comarca de La Ribera al hospital de Alzira&#44; se ha extendido a otros cuatro departamentos de salud de la Comunidad Valenciana &#40;Torrevieja&#44; Denia&#44; Manises y Vinalop&#243;&#41;&#44; abarcando la gesti&#243;n integral de la asistencia primaria y especializada&#46; En la Comunidad de Madrid&#44; el modelo de concesi&#243;n se ha limitado hasta la fecha a la asistencia hospitalaria&#44; y se han adscrito a esta modalidad de gesti&#243;n indirecta los hospitales de Valdemoro&#44; Torrej&#243;n y M&#243;stoles&#46; Recientemente&#44; el gobierno regional madrile&#241;o renunci&#243; al proyecto de externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n sanitaria de seis de los hospitales PFI consignados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; una vez celebrado el concurso de adjudicaci&#243;n y despu&#233;s de que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid suspendiese cautelarmente&#44; en dos ocasiones&#44; el proceso&#59; todo ello en un contexto de fuerte contestaci&#243;n por parte de los profesionales sanitarios y la opini&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; los estudios realizados en Espa&#241;a para evaluar el funcionamiento de las iniciativas CPP son pr&#225;cticamente inexistentes&#46; No obstante&#44; debemos mencionar el informe de Iasist<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que desde el &#225;mbito de la consultor&#237;a privada compar&#243;&#44; con datos de 2010&#44; la estructura&#44; la actividad y los resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gesti&#243;n directa y personal estatutario &#40;&#171;hospitales de gesti&#243;n directa administrativa&#187; &#91;GDA&#93;&#41; con los de un segundo grupo de 37 hospitales con distintas f&#243;rmulas organizativas y personal laboral&#44; que el informe denomina gen&#233;ricamente &#171;hospitales con otras formas de gesti&#243;n&#187; &#40;OFG&#41;&#46; El estudio concluye que los hospitales tipo OFG son m&#225;s eficientes&#44; desde un punto de vista funcional y econ&#243;mico&#44; que los de la categor&#237;a GDA&#44; con una mayor diferencia entre ambos grupos en el &#225;mbito de la productividad de los recursos humanos&#46; Aunque se han querido interpretar los resultados de este informe como un respaldo a la mayor eficiencia de los centros gestionados privadamente&#44; esta conclusi&#243;n es cuando menos sesgada&#44; por varias razones&#46; Se&#241;alaremos aqu&#237; &#250;nicamente que dentro del grupo de OFG se incluyen fundaciones&#44; empresas p&#250;blicas y hospitales en r&#233;gimen de concesi&#243;n&#44; por lo que no resulta posible distinguir en qu&#233; grado las diferencias observadas pueden deberse a la titularidad de los centros hospitalarios&#46; Asimismo&#44; algunos de los hospitales de gesti&#243;n directa se sit&#250;an entre los m&#225;s eficientes de los analizados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los escasos estudios emp&#237;ricos realizados en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> se muestra que los menores costes por ingreso de varios de los hospitales en r&#233;gimen de concesi&#243;n de la Comunidad Valenciana se corresponden con una mayor tasa de ingresos &#40;que permite dividir los costes fijos entre un n&#250;mero mayor de unidades&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas en el gasto hospitalario por habitante de estos centros frente a los de gesti&#243;n directa&#46; Ello&#44; unido a la comparaci&#243;n de los indicadores de calidad asistencial &#40;insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#44; ces&#225;reas&#44; etc&#46;&#41;&#44; lleva a los autores a concluir que la gesti&#243;n privada de los hospitales p&#250;blicos no garantiza una mayor eficiencia&#44; pero tampoco una peor calidad asistencial&#44; y a la inversa&#44; que la gesti&#243;n p&#250;blica no garantiza una mayor calidad&#44; pero tampoco una peor eficiencia&#46; En cambio&#44; s&#237; se subrayan las enormes variaciones en t&#233;rminos de eficiencia y calidad que se dan dentro de cada tipo de modelo&#46; Otro estudio emp&#237;rico reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con una fuente de datos distinta&#44; concluye que&#44; una vez excluidos del an&#225;lisis algunos departamentos de salud <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span>&#44; el gasto sanitario per c&#225;pita es algo inferior &#40;un 9&#37;&#41; en los departamentos gestionados en r&#233;gimen de concesi&#243;n que en los de gesti&#243;n directa&#44; si bien m&#225;s de la cuarta parte de los incluidos en este &#250;ltimo grupo tienen un volumen de gasto por habitante inferior a la media de los departamentos con gesti&#243;n privada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasez de estudios realizados en nuestro pa&#237;s&#44; resulta obligado revisar la experiencia acumulada en otras latitudes&#44; en particular en Reino Unido&#44; donde las CPP &#40;y en particular el modelo PFI&#41; gozan de una cierta tradici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una primera conclusi&#243;n de la experiencia brit&#225;nica es que estas formas de CPP pueden entra&#241;ar un coste global superior al que resultar&#237;a de recurrir al endeudamiento p&#250;blico&#44; debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de &#233;stos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Los mayores costes se asocian&#44; en ocasiones&#44; a una menor calidad y flexibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otro problema relevante identificado en la literatura es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de &#171;rescate&#187; financiero de las concesiones brit&#225;nicas&#59; pr&#225;cticas que tambi&#233;n han tenido lugar en Espa&#241;a&#44; no s&#243;lo en hospitales modelo PFI &#40;en 2010 en la Comunidad de Madrid&#41;&#44; sino tambi&#233;n en el primer experimento de gesti&#243;n integral mediante concesi&#243;n realizado en Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n que no conviene olvidar es que el financiador debe evitar la selecci&#243;n de riesgos por parte de los centros&#46; Es decir&#44; hay que impedir que un hospital derive los casos m&#225;s complejos a otros centros si no existen razones asistenciales&#44; e incluso en este segundo caso debe quedar claro c&#243;mo afecta ello a la financiaci&#243;n de los hospitales y a las posibles compensaciones intercentros&#46; Uno de los elementos detectados en Reino Unido es que los hospitales de gesti&#243;n p&#250;blica atienden un perfil de paciente m&#225;s complejo que los hospitales de gesti&#243;n privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n se constata que introducir f&#243;rmulas de competencia entre centros estimula su productividad y mejora su calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; siendo este fen&#243;meno especialmente intenso en los centros de gesti&#243;n p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses europeos tampoco se encuentran resultados que respalden las supuestas bondades de la estrategia PFI&#46; Por ejemplo&#44; en Italia se han documentado rendimientos privados vinculados a estas f&#243;rmulas muy superiores a los esperables en un entorno competitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; lo cual sugiere que el sector privado se est&#225; apropiando de rentas potencialmente &#171;socializables&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En Portugal&#44; donde ha tenido lugar el programa de privatizaci&#243;n sanitaria de mayor alcance relativo de Europa&#44; tras el desarrollado en Reino Unido&#44; el modelo seguido en la primera oleada de privatizaciones&#44; que inclu&#237;a la externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#44; fue abandonado a partir de 2008&#44; mutando a un esquema PFI a partir de esa fecha&#44; debido a la complejidad de los contratos y a la ausencia de inter&#233;s por parte de los bancos en asumir los riesgos asociados a la gesti&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Por lo dem&#225;s&#44; y trascendiendo el &#225;mbito espec&#237;fico de las f&#243;rmulas PFI&#44; los hospitales de titularidad privada no acreditan mejores desempe&#241;os que los de titularidad p&#250;blica&#46; As&#237; se constata en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a> y Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; donde se manifiesta que&#44; una vez consideradas las dispares caracter&#237;sticas de los pacientes y de la actividad de los hospitales&#44; los privados no son m&#225;s eficientes que los p&#250;blicos sino&#44; en todo caso&#44; al contrario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta desalentador constatar que en Espa&#241;a a&#250;n no se dispone de evaluaciones sistem&#225;ticas e independientes de las formas de gesti&#243;n mencionadas&#44; que permitan orientar las estrategias de organizaci&#243;n y gesti&#243;n futuras&#46; Un bot&#243;n de muestra elocuente es la comparaci&#243;n de la bibliograf&#237;a recabada sobre las experiencias espa&#241;olas &#40;en su mayor parte citas de art&#237;culos de opini&#243;n e informes&#41; con las referencias empleadas para comentar los casos de otros pa&#237;ses&#46; La escasa informaci&#243;n disponible en nuestro pa&#237;s y las experiencias internacionales observadas no hacen sino poner de relieve que existen reformas de mucho mayor calado que podr&#237;an abordarse para garantizar la solvencia de nuestro SNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;38&#44;39</span></a>&#46; El excesivo empe&#241;o en apuntar a la privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n como la piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no s&#243;lo no est&#225; avalado por datos nacionales ni internacionales&#44; sino que desv&#237;a la atenci&#243;n de otras reformas necesarias recurrentemente postergadas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El corolario del repaso realizado en este art&#237;culo a las pruebas existentes es que la gesti&#243;n privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gesti&#243;n p&#250;blica&#44; ni tampoco al contrario&#46; La titularidad&#44; p&#250;blica o privada&#44; de los centros sanitarios no determina sus resultados&#44; que por el contrario est&#225;n mediatizados por otros elementos&#44; tales como la calidad institucional&#44; la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisi&#243;n por parte del financiador&#46; El fomento de la competencia entre centros &#40;con independencia de la forma jur&#237;dica de gesti&#243;n&#41; s&#237; podr&#237;a&#44; sin embargo&#44; ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias&#46; De ah&#237; que tenga inter&#233;s preguntarse por qu&#233; el af&#225;n de los decisores en experimentar con distintas f&#243;rmulas de gesti&#243;n no se ha visto acompa&#241;ado de una preocupaci&#243;n similar por evaluar la idoneidad de las propuestas adoptadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aclarar que la competencia no puede surgir de manera espont&#225;nea&#44; dadas las caracter&#237;sticas de cuasimonopolio espacial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia&#46; Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitaci&#243;n de los servicios &#40;en el caso de la gesti&#243;n privada&#41; y por la comparaci&#243;n de resultados de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros &#40;incluyendo tanto los de gesti&#243;n privada como los de gesti&#243;n p&#250;blica&#41;&#46; Por lo que respecta al proceso de licitaci&#243;n y al contenido de los contratos&#44; si bien la visi&#243;n de los expertos de otros pa&#237;ses ya nos alertaba sobre la estrecha proximidad entre los agentes p&#250;blicos y las empresas concesionarias en Espa&#241;a&#44; y de la excesiva flexibilidad de la relaci&#243;n contractual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; en un reciente informe la Comisi&#243;n Nacional de la Competencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> apuntaba a la &#171;alarmantemente reducida&#187; participaci&#243;n en los procesos de externalizaci&#243;n habidos hasta la fecha &#40;en particular en el caso de las concesiones de gesti&#243;n de la asistencia sanitaria&#41;&#44; as&#237; como de &#171;situaciones potencialmente da&#241;inas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados&#187; y que afectan tambi&#233;n a los procesos de licitaci&#243;n de f&#243;rmulas PFI &#40;construcci&#243;n y gesti&#243;n de servicios no sanitarios en bloque&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en este trabajo hemos centrado el an&#225;lisis en elementos contrastables&#44; otros problemas latentes o identificados &#40;entrada de empresas de capital riesgo en las concesionarias de la gesti&#243;n&#44; captura del regulador&#41; a&#241;aden m&#225;s incertidumbre a la cuesti&#243;n tratada&#44; dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables p&#250;blicos en materia de licitaci&#243;n y evaluaci&#243;n de las experiencias de gesti&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; conviene abandonar cuanto antes el debate&#44; estrecho de miras&#44; en torno a qu&#233; modelo de gesti&#243;n es superior&#44; para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gesti&#243;n misma de los servicios sanitarios&#46; La gesti&#243;n debe ser integradora&#44; abarcando &#225;reas y no meramente centros&#46; La financiaci&#243;n debe responder a una base capitativa&#44; ajustada por el riesgo de la poblaci&#243;n cubierta inicialmente&#44; controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras &#225;reas y las compensaciones presupuestarias correspondientes&#44; y orientarse a la resoluci&#243;n de los problemas de salud&#44; y no sostener mec&#225;nicamente la actividad desempe&#241;ada&#46; Pero esto no podr&#225; lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que posibiliten identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan&#44; para intentar replicar sus experiencias&#46; En cuanto a la cuesti&#243;n del buen gobierno&#44; si de algo est&#225; sirviendo la pol&#233;mica desatada sobre la conveniencia o no de ampliar la externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificaci&#243;n de las decisiones adoptadas&#44; la transparencia y la rendici&#243;n de cuentas a la ciudadan&#237;a&#44; la evaluaci&#243;n de las pol&#237;ticas&#44; y la promoci&#243;n y la defensa de una cultura de integridad&#44; buenas pr&#225;cticas y &#233;tica profesional a todos los niveles de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Si esta parte estuviera asegurada&#44; posiblemente el debate sobre la naturaleza p&#250;blica o privada de la gesti&#243;n perder&#237;a gran parte de su relevancia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predicar &#40;y actuar&#41; como si la privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n sanitaria fuese la clave de b&#243;veda que apuntalar&#225; la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio&#44; como m&#237;nimo&#44; poco sensato&#46; Impulsar medidas carentes del oportuno respaldo cient&#237;fico no es ya una frivolidad sino&#44; empleando el s&#237;mil m&#233;dico&#44; un claro ejemplo de mala praxis&#46; Entender que la calidad del gobierno afecta a las pol&#237;ticas de salud&#44; a la gesti&#243;n de las organizaciones sanitarias y a la propia pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> es el requisito&#44; quiz&#225;s no suficiente&#44; pero sin duda imprescindible&#44; para avanzar en pol&#237;ticas que favorezcan la solvencia del sistema&#46; Sin cambiar sus normas de gobierno&#44; tal vez los agoreros tengan raz&#243;n y el SNS no sea sostenible&#46; Pero no nos enga&#241;emos&#58; esta afirmaci&#243;n no es una verdad inmutable&#44; sino antes bien el deseo de ver una profec&#237;a autocumplida&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han colaborado en paridad en el dise&#241;o&#44; la b&#250;squeda de informaci&#243;n y la escritura del manuscrito inicial&#46; Todos los autores han participado en la revisi&#243;n y han aprobado el manuscrito final&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores trabajan en centros de educaci&#243;n superior de titularidad p&#250;blica&#46; Los autores no consideran que ello condicione sus opiniones sobre el tema tratado&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con frecuencia se asegura que la gesti&#243;n p&#250;blica de los centros sanitarios es ineficiente&#46; A partir de esta premisa&#44; no contrastada&#44; se argumenta la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gesti&#243;n&#46; En este art&#237;culo se revisa la evidencia disponible&#44; a escala nacional e internacional&#44; acerca de la aplicaci&#243;n de mecanismos de gesti&#243;n privada en sistemas predominantemente p&#250;blicos similares al Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#46; Dicha evidencia sugiere que la gesti&#243;n privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gesti&#243;n p&#250;blica&#44; ni tampoco lo contrario&#46; La titularidad&#44; p&#250;blica o privada&#44; de los centros sanitarios no determina sus resultados&#46; &#201;stos&#44; por el contrario&#44; est&#225;n mediatizados por otros elementos&#44; tales como la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisi&#243;n por parte del financiador&#46; El fomento de la competencia entre centros &#40;con independencia de la forma jur&#237;dica de gesti&#243;n&#41; s&#237; podr&#237;a&#44; sin embargo&#44; ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias&#46; Conviene&#44; por tanto&#44; abandonar cuanto antes el debate&#44; estrecho de miras&#44; en torno a qu&#233; modelo de gesti&#243;n es superior&#44; para concentrar los esfuerzos en mejorar la gesti&#243;n misma de los servicios sanitarios&#46; Entender que la calidad del gobierno afecta a las pol&#237;ticas de salud&#44; a la gesti&#243;n de las organizaciones sanitarias y a la propia pr&#225;ctica cl&#237;nica es el requisito&#44; quiz&#225;s no suficiente&#44; pero sin duda imprescindible&#44; para avanzar en pol&#237;ticas que favorezcan la solvencia del sistema</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad de gesti&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Formas organizativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos en el SNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia sobre resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Modelos gerencialistas</span><span class="elsevierStyleItalic">Institutos cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modelos organizativos sin atribuci&#243;n de personalidad jur&#237;dica diferenciada&#44; consistentes en el agrupamiento de diferentes especialidades regidas seg&#250;n los principios de autonom&#237;a de los profesionales sanitarios en la gesti&#243;n de los recursos y de atenci&#243;n integral focalizada en el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a digestiva del Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;Cantabria&#41;&#44; Cardiovascular del Hospital Cl&#237;nico de Valladolid&#44; Cardiolog&#237;a del Hospital Ram&#243;n y Cajal &#40;Madrid&#41;&#44; Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestores y personal sanitario consideran que los institutos cl&#237;nicos ofrecen ventajas en t&#233;rminos de incentivaci&#243;n&#44; continuidad asistencial y orientaci&#243;n al cliente&#46; Se se&#241;ala como una limitaci&#243;n&#44; no obstante&#44; la ausencia de un modelo &#250;nico de instituto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Andaluc&#237;a&#44; Principado de Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciudadanos y profesionales opinan que el modelo de unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica es eficaz y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Privatizaci&#243;n formal</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;con personalidad jur&#237;dica propia&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Entes de derecho p&#250;blico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#243;lo vigentes en el &#225;mbito auton&#243;mico&#46; Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho p&#250;blico&#59; personal laboral &#40;estatutario&#47;funcionario si lo prev&#233; su ley de creaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Servei Catal&#224; de la Salut&#44; Hospitales de Poniente y Costa del Sol &#40;Andaluc&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los resultados apuntan una mayor eficacia de los hospitales con personalidad jur&#237;dica propia en la gesti&#243;n de las listas de espera&#44; y una mayor eficiencia asociada a la superior dotaci&#243;n tecnol&#243;gica y disponibilidad horaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como una mayor productividad de los recursos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La calidad asistencial parece ser independiente de la forma jur&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sociedades mercantiles p&#250;blicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado&#59; personal laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gispasa &#40;Asturias&#41;&#44; Gicaman &#40;Castilla-La Mancha&#41;&#44; Giscarmsa &#40;R&#46; de Murcia&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fundaciones sanitarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado &#40;contratos de gran cuant&#237;a han de someterse al derecho p&#250;blico&#41;&#59; personal laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitales de Ver&#237;n&#44; Barbanza&#44; Cee&#44; Villagarc&#237;a de Arosa &#40;Galicia&#41;&#44; Manacor Baleares&#41;&#44; Calahorra &#40;La Rioja&#41;&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consorcios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado &#40;han de respetarse los principios de publicidad y libre concurrencia&#41;&#59; personal laboral y estatutario&#47;funcionario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a &#40;Barcelona&#44; Vic&#44; Maresme&#44; etc&#46;&#41;&#44; Aragon&#233;s de Alta Resoluci&#243;n&#44; Aljarafe &#40;Andaluc&#237;a&#41;&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n indirecta&#40;privatizaci&#243;n funcional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conciertos sanitarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conciertos regulados para la prestaci&#243;n de servicios sanitarios o complementarios por parte de proveedores privados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los servicios regionales de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay evidencia concluyente en Espa&#241;a sobre sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque la contrataci&#243;n externa en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria no parece mejorar la eficiencia en costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contratos con sociedades de profesionales</span><span class="elsevierStyleItalic">Entidades de base asociativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedades constituidas por profesionales-gestores&#44; propietarios de al menos un 51&#37; del capital social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de mayor eficiencia en costes&#44; buenos resultados cl&#237;nicos y mayor satisfacci&#243;n de los profesionales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colaboraciones p&#250;blico-privadas</span><span class="elsevierStyleItalic">Concesiones de obra p&#250;blica &#40;Private Finance Initiative&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concesiones de obra p&#250;blica para la construcci&#243;n y gesti&#243;n del edificio sanitario y la provisi&#243;n de servicios no sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitales de Majadahonda&#44; Vallecas&#44; San Sebasti&#225;n de los Reyes&#44; Parla&#44; Coslada&#44; Arganda y Aranjuez &#40;C&#46; de Madrid&#41;&#46;Hospitales de Burgos &#40;Castilla y Leon&#41;&#44; Son Espasses y Can Mises &#40;Baleares&#41;&#44; Vigo &#40;Galicia&#41; y Valdecilla &#40;Cantabria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No hay evaluaciones para Espa&#241;a&#46; La evidencia internacional sugiere que los costes de capital son superiores a los del sector p&#250;blico&#44; los costes de transacci&#243;n elevados&#44; la transferencia de riesgos no siempre se produce y hay un potencial problema de apropiaci&#243;n de rentas por la elite financiera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Concesiones administrativas &#40;modelo Alzira&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Concesiones administrativas para la construcci&#243;n y gesti&#243;n del edificio y la provisi&#243;n de servicios sanitarios y no sanitarios para una poblaci&#243;n definida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de transferencia de riesgos a la UTE del hospital de Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y similar gasto por habitante y calidad asistencial entre concesiones hospitalarias y centros p&#250;blicos de la Comunitat Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Informe SESPAS
La privatización de la gestión sanitaria: efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno. Informe SESPAS 2014
Privatization in healthcare management: an adverse effect of the economic crisis and a symptom of bad governance. SESPAS report 2014
Fernando I. Sánchez-Martíneza, José María Abellán-Perpiñána, Juan Oliva-Morenob,c,
Autor para correspondencia
juan.olivamoreno@uclm.es

Autor para correspondencia.
a Grupo de Trabajo en Economía de la Salud (GTES), Departamento de Economía Aplicada, Universidad de Murcia, Murcia, España
b Departamento de Análisis Económico y Seminario de Investigación en Economía y Salud, Universidad de Castilla-La Mancha, Toledo, España
c Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (REDISSEC), España
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El sector sanitario&#44; siendo uno de los principales destinos del gasto &#40;un 14&#37; del total en 2011&#59; un 22&#37; si se excluyen las pensiones y el desempleo&#41;&#44; no pod&#237;a ser ajeno a estos recortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el &#225;mbito del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; se han justificado con argumentos de eficiencia&#44; existen motivos para dudar de que detr&#225;s exista un proceso meditado de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sencillo constatar c&#243;mo&#44; en escaso lapso de tiempo&#44; una parte de los mensajes pol&#237;ticos han pasado de un discurso acr&#237;tico hacia el SNS&#44; glosando &#250;nicamente sus bondades&#44; a una sucesi&#243;n de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado&#44; profesionales desmotivados que persiguen su propio inter&#233;s&#44; ciudadanos que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y&#44; en consecuencia&#44; un sistema sanitario p&#250;blico financieramente insostenible&#46; Sin embargo&#44; tan ilusorio era el primer discurso como este segundo que oculta deliberadamente las fortalezas del SNS&#46; Conviene recordar que la necesidad de abordar reformas ya exist&#237;a antes de la crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y que&#44; de no haberse retrasado tanto&#44; podr&#237;an haberse emprendido con el necesario sosiego y no con la urgencia impuesta por una coyuntura econ&#243;mica desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los &#225;mbitos en que recurrentemente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gesti&#243;n de los centros sanitarios p&#250;blicos&#46; Con frecuencia se argumenta que la gesti&#243;n p&#250;blica es poco flexible y que ello redunda en un gasto superfluo&#46; A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#46; As&#237;&#44; quienes defienden esta v&#237;a encuentran en la dif&#237;cil situaci&#243;n presupuestaria de las administraciones p&#250;blicas el perfecto caldo de cultivo para elevar sus argumentos a la categor&#237;a de verdad cient&#237;fica&#46; Al tiempo&#44; los responsables pol&#237;ticos&#44; presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de d&#233;ficit acordados en el marco del proceso de consolidaci&#243;n fiscal&#44; creen ver en la privatizaci&#243;n una v&#225;lvula de escape con la cual aliviar unos maltrechos presupuestos p&#250;blicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar los conceptos esenciales relacionados con las diferentes modalidades de privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los servicios sanitarios p&#250;blicos&#44; as&#237; como la experiencia nacional e internacional de aplicaci&#243;n de mecanismos de gesti&#243;n privada en sistemas predominantemente p&#250;blicos similares al espa&#241;ol&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La privatizaci&#243;n en sanidad&#58; concepto y alcance</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el t&#233;rmino &#171;privatizaci&#243;n&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lato sensu</span>&#44; se engloban distintas f&#243;rmulas de titularidad y gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#46; As&#237;&#44; atendiendo a una taxonom&#237;a cl&#225;sica de &#237;ndole jur&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; cabe distinguir entre privatizaci&#243;n formal&#44; funcional y material&#46; La primera de estas modalidades consiste en la gesti&#243;n de los servicios de salud por parte de las administraciones p&#250;blicas &#40;gesti&#243;n directa&#41; a trav&#233;s de entidades de titularidad p&#250;blica sometidas al derecho privado&#46; La privatizaci&#243;n funcional implica&#44; por el contrario&#44; la gesti&#243;n indirecta de los servicios p&#250;blicos mediante la contrataci&#243;n de su provisi&#243;n con entidades privadas&#44; con o sin &#225;nimo de lucro&#46; Finalmente&#44; la privatizaci&#243;n material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestaci&#243;n de los servicios&#44; de suerte que el aseguramiento y la provisi&#243;n de la asistencia sanitaria pasan a manos de compa&#241;&#237;as privadas&#46; No teniendo cabida en el marco constitucional espa&#241;ol esta tercera forma de privatizaci&#243;n&#44; el debate actual se centra en las otras dos modalidades&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presupuesto que subyace a las estrategias de privatizaci&#243;n es que resulta posible mejorar la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#44; y con ello su nivel de eficiencia asignativa&#44; introduciendo en el sistema p&#250;blico elementos propios del mercado&#46; De un lado&#44; la gesti&#243;n empresarial orientada hacia la medici&#243;n y la evaluaci&#243;n de objetivos y resultados&#44; la atribuci&#243;n de responsabilidades y la gesti&#243;n profesional&#58; los denominados modelos &#171;gerencialistas&#187;&#46; De otra parte&#44; la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gesti&#243;n&#44; lo que exige la separaci&#243;n efectiva de las funciones de compra y prestaci&#243;n de los servicios&#46; Finalmente&#44; la sujeci&#243;n de la actividad de las entidades encargadas de la prestaci&#243;n de los servicios al derecho privado&#44; tanto en lo que ata&#241;e a su r&#233;gimen de compra de bienes y contrataci&#243;n de servicios como por lo que respecta al r&#233;gimen laboral de su personal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples las experiencias habidas en Espa&#241;a en el &#250;ltimo cuarto de siglo en el &#225;mbito de las formas organizativas y de gesti&#243;n de los servicios de salud&#46; En el marco de la gesti&#243;n directa&#44; junto a la incorporaci&#243;n de innovaciones de corte gerencialista &#40;unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica e institutos cl&#237;nicos&#41;&#44; se ha ensayado la v&#237;a de privatizaci&#243;n formal mediante el recurso a todo tipo de entidades p&#250;blicas con personalidad jur&#237;dica diferenciada&#44; al amparo de la Ley 15&#47;1997&#44; de 25 de abril&#44; de Habilitaci&#243;n de Nuevas Formas de Gesti&#243;n del Sistema Nacional de Salud&#58; organismos aut&#243;nomos&#44; entes p&#250;blicos&#44; entidades p&#250;blicas empresariales&#44; fundaciones y sociedades mercantiles&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esfera de la privatizaci&#243;n funcional &#40;gesti&#243;n indirecta&#41;&#44; a los tradicionales conciertos y convenios para la prestaci&#243;n de servicios sanitarios se unen experiencias singulares&#44; particularmente en Catalu&#241;a&#44; como las entidades de base asociativa participadas mayoritariamente por profesionales sanitarios encargados de prestar servicios de atenci&#243;n primaria con o sin &#225;nimo de lucro&#44; y los consorcios sanitarios&#44; entidades sin &#225;nimo de lucro sometidas al derecho privado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el principal objeto del debate actual se centra en un conjunto de modalidades de gesti&#243;n indirecta de los servicios sanitarios que tienen en com&#250;n estar basadas en un acuerdo contractual entre el financiador p&#250;blico y un proveedor privado con &#225;nimo de lucro&#44; en virtud del cual tiene lugar una gesti&#243;n com&#250;n de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad&#44; y que se engloban bajo la denominaci&#243;n gen&#233;rica de &#171;colaboraciones p&#250;blico-privadas&#187; &#40;CPP&#41;&#46; Dentro de esta categor&#237;a pueden distinguirse&#44; a su vez&#44; dos modelos&#58; el de concesi&#243;n de obra p&#250;blica&#44; conocido por sus siglas en ingl&#233;s PFI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Private Finance Initiatives&#41;</span>&#44; y el de concesi&#243;n administrativa para la gesti&#243;n integral del servicio p&#250;blico&#44; que en nuestro pa&#237;s se conoce por el nombre de la comarca valenciana donde se implant&#243; por primera vez&#58; &#171;modelo Alzira&#187;&#46; La diferencia entre ambas modalidades de CPP radica en que la primera se limita a la construcci&#243;n de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gesti&#243;n de los servicios no asistenciales &#40;limpieza&#44; lavander&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; mientras que en la segunda la concesi&#243;n alcanza tambi&#233;n la prestaci&#243;n de los servicios de asistencia sanitaria a la poblaci&#243;n adscrita al &#225;rea correspondiente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Experiencias privatizadoras y evidencia sobre sus resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los intentos de mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios a trav&#233;s de innovaciones en la gesti&#243;n arrancan en el SNS a inicios de la d&#233;cada de 1990 con los llamados contratos-programa&#44; que nacen con la finalidad de separar las funciones de financiaci&#243;n&#44; compra y provisi&#243;n&#46; Estos primeros intentos fracasaron en t&#233;rminos generales&#44; debido entre otras causas a la ausencia real de la transferencia de riesgos y la competencia entre proveedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de la misma d&#233;cada comienzan a surgir experiencias en el &#225;mbito de la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; a lo largo del territorio nacional&#44; en forma de institutos cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En la actualidad&#44; algunos servicios regionales de salud&#44; como los de Andaluc&#237;a y el Principado de Asturias&#44; han dado un impulso a la configuraci&#243;n de su estructura asistencial sobre la base de unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica&#59; experiencias que las opiniones de usuarios y profesionales parecen avalar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de lo que hemos denominado privatizaci&#243;n formal &#40;gesti&#243;n directa a trav&#233;s de entidades con personalidad jur&#237;dica diferenciada&#41;&#44; los servicios regionales de salud han puesto en pr&#225;ctica&#44; desde la aprobaci&#243;n de la Ley 15&#47;1997 y del Real Decreto 29&#47;2000&#44; de 14 de enero&#44; que la desarrolla&#44; casi todas las f&#243;rmulas jur&#237;dicas que&#44; sin &#225;nimo de exhaustividad&#44; enumera el citado Real Decreto&#58; entes de derecho p&#250;blico&#44; consorcios sanitarios &#40;principalmente localizados en Catalu&#241;a&#41;&#44; fundaciones sanitarias&#44; sin &#225;nimo de lucro y de naturaleza p&#250;blica o privada&#44; as&#237; como sociedades mercantiles p&#250;blicas&#44; para la gesti&#243;n de infraestructuras sanitarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es mucho lo que cabe decir en cuanto al desempe&#241;o diferencial de estas modalidades de gesti&#243;n&#44; algunas evaluaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se&#241;alan que la calidad asistencial no difiere apreciablemente en funci&#243;n de la forma jur&#237;dica&#44; si bien se ponen de manifiesto ciertas ventajas de los centros con personalidad jur&#237;dica propia en la gesti&#243;n de las listas de espera quir&#250;rgicas &#40;tal vez debido a un mayor recurso a la cirug&#237;a mayor ambulatoria&#41; y en la mayor eficiencia derivada de la superior dotaci&#243;n tecnol&#243;gica y disponibilidad horaria&#44; lo que se asocia a una cartera de servicios m&#225;s amplia y recursos m&#225;s ajustados a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de la gesti&#243;n indirecta es norma general en Espa&#241;a la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten el desempe&#241;o de estas formas de gesti&#243;n&#46; Fuera del &#225;mbito hospitalario&#44; una excepci&#243;n a esta regla la constituyen las entidades de base asociativa&#44; gracias en parte a su dilatada trayectoria dentro del sistema de salud p&#250;blico catal&#225;n&#46; Los estudios disponibles muestran resultados favorables&#44; con matices&#44; a esta modalidad de gesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a las f&#243;rmulas CPP&#44; el modelo PFI se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El m&#225;s reciente&#44; el de Valdecilla en Cantabria&#44; se ha adjudicado provisionalmente tras un proceso de di&#225;logo competitivo&#44; in&#233;dito hasta la fecha en el &#225;mbito de la provisi&#243;n de infraestructuras hospitalarias&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que ata&#241;e a las concesiones administrativas&#44; desde la iniciativa pionera que supuso la adjudicaci&#243;n de la asistencia sanitaria especializada para la comarca de La Ribera al hospital de Alzira&#44; se ha extendido a otros cuatro departamentos de salud de la Comunidad Valenciana &#40;Torrevieja&#44; Denia&#44; Manises y Vinalop&#243;&#41;&#44; abarcando la gesti&#243;n integral de la asistencia primaria y especializada&#46; En la Comunidad de Madrid&#44; el modelo de concesi&#243;n se ha limitado hasta la fecha a la asistencia hospitalaria&#44; y se han adscrito a esta modalidad de gesti&#243;n indirecta los hospitales de Valdemoro&#44; Torrej&#243;n y M&#243;stoles&#46; Recientemente&#44; el gobierno regional madrile&#241;o renunci&#243; al proyecto de externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n sanitaria de seis de los hospitales PFI consignados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; una vez celebrado el concurso de adjudicaci&#243;n y despu&#233;s de que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid suspendiese cautelarmente&#44; en dos ocasiones&#44; el proceso&#59; todo ello en un contexto de fuerte contestaci&#243;n por parte de los profesionales sanitarios y la opini&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; los estudios realizados en Espa&#241;a para evaluar el funcionamiento de las iniciativas CPP son pr&#225;cticamente inexistentes&#46; No obstante&#44; debemos mencionar el informe de Iasist<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que desde el &#225;mbito de la consultor&#237;a privada compar&#243;&#44; con datos de 2010&#44; la estructura&#44; la actividad y los resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gesti&#243;n directa y personal estatutario &#40;&#171;hospitales de gesti&#243;n directa administrativa&#187; &#91;GDA&#93;&#41; con los de un segundo grupo de 37 hospitales con distintas f&#243;rmulas organizativas y personal laboral&#44; que el informe denomina gen&#233;ricamente &#171;hospitales con otras formas de gesti&#243;n&#187; &#40;OFG&#41;&#46; El estudio concluye que los hospitales tipo OFG son m&#225;s eficientes&#44; desde un punto de vista funcional y econ&#243;mico&#44; que los de la categor&#237;a GDA&#44; con una mayor diferencia entre ambos grupos en el &#225;mbito de la productividad de los recursos humanos&#46; Aunque se han querido interpretar los resultados de este informe como un respaldo a la mayor eficiencia de los centros gestionados privadamente&#44; esta conclusi&#243;n es cuando menos sesgada&#44; por varias razones&#46; Se&#241;alaremos aqu&#237; &#250;nicamente que dentro del grupo de OFG se incluyen fundaciones&#44; empresas p&#250;blicas y hospitales en r&#233;gimen de concesi&#243;n&#44; por lo que no resulta posible distinguir en qu&#233; grado las diferencias observadas pueden deberse a la titularidad de los centros hospitalarios&#46; Asimismo&#44; algunos de los hospitales de gesti&#243;n directa se sit&#250;an entre los m&#225;s eficientes de los analizados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los escasos estudios emp&#237;ricos realizados en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> se muestra que los menores costes por ingreso de varios de los hospitales en r&#233;gimen de concesi&#243;n de la Comunidad Valenciana se corresponden con una mayor tasa de ingresos &#40;que permite dividir los costes fijos entre un n&#250;mero mayor de unidades&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas en el gasto hospitalario por habitante de estos centros frente a los de gesti&#243;n directa&#46; Ello&#44; unido a la comparaci&#243;n de los indicadores de calidad asistencial &#40;insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#44; ces&#225;reas&#44; etc&#46;&#41;&#44; lleva a los autores a concluir que la gesti&#243;n privada de los hospitales p&#250;blicos no garantiza una mayor eficiencia&#44; pero tampoco una peor calidad asistencial&#44; y a la inversa&#44; que la gesti&#243;n p&#250;blica no garantiza una mayor calidad&#44; pero tampoco una peor eficiencia&#46; En cambio&#44; s&#237; se subrayan las enormes variaciones en t&#233;rminos de eficiencia y calidad que se dan dentro de cada tipo de modelo&#46; Otro estudio emp&#237;rico reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con una fuente de datos distinta&#44; concluye que&#44; una vez excluidos del an&#225;lisis algunos departamentos de salud <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span>&#44; el gasto sanitario per c&#225;pita es algo inferior &#40;un 9&#37;&#41; en los departamentos gestionados en r&#233;gimen de concesi&#243;n que en los de gesti&#243;n directa&#44; si bien m&#225;s de la cuarta parte de los incluidos en este &#250;ltimo grupo tienen un volumen de gasto por habitante inferior a la media de los departamentos con gesti&#243;n privada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasez de estudios realizados en nuestro pa&#237;s&#44; resulta obligado revisar la experiencia acumulada en otras latitudes&#44; en particular en Reino Unido&#44; donde las CPP &#40;y en particular el modelo PFI&#41; gozan de una cierta tradici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una primera conclusi&#243;n de la experiencia brit&#225;nica es que estas formas de CPP pueden entra&#241;ar un coste global superior al que resultar&#237;a de recurrir al endeudamiento p&#250;blico&#44; debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de &#233;stos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Los mayores costes se asocian&#44; en ocasiones&#44; a una menor calidad y flexibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otro problema relevante identificado en la literatura es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de &#171;rescate&#187; financiero de las concesiones brit&#225;nicas&#59; pr&#225;cticas que tambi&#233;n han tenido lugar en Espa&#241;a&#44; no s&#243;lo en hospitales modelo PFI &#40;en 2010 en la Comunidad de Madrid&#41;&#44; sino tambi&#233;n en el primer experimento de gesti&#243;n integral mediante concesi&#243;n realizado en Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n que no conviene olvidar es que el financiador debe evitar la selecci&#243;n de riesgos por parte de los centros&#46; Es decir&#44; hay que impedir que un hospital derive los casos m&#225;s complejos a otros centros si no existen razones asistenciales&#44; e incluso en este segundo caso debe quedar claro c&#243;mo afecta ello a la financiaci&#243;n de los hospitales y a las posibles compensaciones intercentros&#46; Uno de los elementos detectados en Reino Unido es que los hospitales de gesti&#243;n p&#250;blica atienden un perfil de paciente m&#225;s complejo que los hospitales de gesti&#243;n privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n se constata que introducir f&#243;rmulas de competencia entre centros estimula su productividad y mejora su calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; siendo este fen&#243;meno especialmente intenso en los centros de gesti&#243;n p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses europeos tampoco se encuentran resultados que respalden las supuestas bondades de la estrategia PFI&#46; Por ejemplo&#44; en Italia se han documentado rendimientos privados vinculados a estas f&#243;rmulas muy superiores a los esperables en un entorno competitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; lo cual sugiere que el sector privado se est&#225; apropiando de rentas potencialmente &#171;socializables&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En Portugal&#44; donde ha tenido lugar el programa de privatizaci&#243;n sanitaria de mayor alcance relativo de Europa&#44; tras el desarrollado en Reino Unido&#44; el modelo seguido en la primera oleada de privatizaciones&#44; que inclu&#237;a la externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#44; fue abandonado a partir de 2008&#44; mutando a un esquema PFI a partir de esa fecha&#44; debido a la complejidad de los contratos y a la ausencia de inter&#233;s por parte de los bancos en asumir los riesgos asociados a la gesti&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Por lo dem&#225;s&#44; y trascendiendo el &#225;mbito espec&#237;fico de las f&#243;rmulas PFI&#44; los hospitales de titularidad privada no acreditan mejores desempe&#241;os que los de titularidad p&#250;blica&#46; As&#237; se constata en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a> y Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; donde se manifiesta que&#44; una vez consideradas las dispares caracter&#237;sticas de los pacientes y de la actividad de los hospitales&#44; los privados no son m&#225;s eficientes que los p&#250;blicos sino&#44; en todo caso&#44; al contrario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta desalentador constatar que en Espa&#241;a a&#250;n no se dispone de evaluaciones sistem&#225;ticas e independientes de las formas de gesti&#243;n mencionadas&#44; que permitan orientar las estrategias de organizaci&#243;n y gesti&#243;n futuras&#46; Un bot&#243;n de muestra elocuente es la comparaci&#243;n de la bibliograf&#237;a recabada sobre las experiencias espa&#241;olas &#40;en su mayor parte citas de art&#237;culos de opini&#243;n e informes&#41; con las referencias empleadas para comentar los casos de otros pa&#237;ses&#46; La escasa informaci&#243;n disponible en nuestro pa&#237;s y las experiencias internacionales observadas no hacen sino poner de relieve que existen reformas de mucho mayor calado que podr&#237;an abordarse para garantizar la solvencia de nuestro SNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;38&#44;39</span></a>&#46; El excesivo empe&#241;o en apuntar a la privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n como la piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no s&#243;lo no est&#225; avalado por datos nacionales ni internacionales&#44; sino que desv&#237;a la atenci&#243;n de otras reformas necesarias recurrentemente postergadas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El corolario del repaso realizado en este art&#237;culo a las pruebas existentes es que la gesti&#243;n privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gesti&#243;n p&#250;blica&#44; ni tampoco al contrario&#46; La titularidad&#44; p&#250;blica o privada&#44; de los centros sanitarios no determina sus resultados&#44; que por el contrario est&#225;n mediatizados por otros elementos&#44; tales como la calidad institucional&#44; la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisi&#243;n por parte del financiador&#46; El fomento de la competencia entre centros &#40;con independencia de la forma jur&#237;dica de gesti&#243;n&#41; s&#237; podr&#237;a&#44; sin embargo&#44; ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias&#46; De ah&#237; que tenga inter&#233;s preguntarse por qu&#233; el af&#225;n de los decisores en experimentar con distintas f&#243;rmulas de gesti&#243;n no se ha visto acompa&#241;ado de una preocupaci&#243;n similar por evaluar la idoneidad de las propuestas adoptadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aclarar que la competencia no puede surgir de manera espont&#225;nea&#44; dadas las caracter&#237;sticas de cuasimonopolio espacial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia&#46; Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitaci&#243;n de los servicios &#40;en el caso de la gesti&#243;n privada&#41; y por la comparaci&#243;n de resultados de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros &#40;incluyendo tanto los de gesti&#243;n privada como los de gesti&#243;n p&#250;blica&#41;&#46; Por lo que respecta al proceso de licitaci&#243;n y al contenido de los contratos&#44; si bien la visi&#243;n de los expertos de otros pa&#237;ses ya nos alertaba sobre la estrecha proximidad entre los agentes p&#250;blicos y las empresas concesionarias en Espa&#241;a&#44; y de la excesiva flexibilidad de la relaci&#243;n contractual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; en un reciente informe la Comisi&#243;n Nacional de la Competencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> apuntaba a la &#171;alarmantemente reducida&#187; participaci&#243;n en los procesos de externalizaci&#243;n habidos hasta la fecha &#40;en particular en el caso de las concesiones de gesti&#243;n de la asistencia sanitaria&#41;&#44; as&#237; como de &#171;situaciones potencialmente da&#241;inas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados&#187; y que afectan tambi&#233;n a los procesos de licitaci&#243;n de f&#243;rmulas PFI &#40;construcci&#243;n y gesti&#243;n de servicios no sanitarios en bloque&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en este trabajo hemos centrado el an&#225;lisis en elementos contrastables&#44; otros problemas latentes o identificados &#40;entrada de empresas de capital riesgo en las concesionarias de la gesti&#243;n&#44; captura del regulador&#41; a&#241;aden m&#225;s incertidumbre a la cuesti&#243;n tratada&#44; dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables p&#250;blicos en materia de licitaci&#243;n y evaluaci&#243;n de las experiencias de gesti&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; conviene abandonar cuanto antes el debate&#44; estrecho de miras&#44; en torno a qu&#233; modelo de gesti&#243;n es superior&#44; para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gesti&#243;n misma de los servicios sanitarios&#46; La gesti&#243;n debe ser integradora&#44; abarcando &#225;reas y no meramente centros&#46; La financiaci&#243;n debe responder a una base capitativa&#44; ajustada por el riesgo de la poblaci&#243;n cubierta inicialmente&#44; controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras &#225;reas y las compensaciones presupuestarias correspondientes&#44; y orientarse a la resoluci&#243;n de los problemas de salud&#44; y no sostener mec&#225;nicamente la actividad desempe&#241;ada&#46; Pero esto no podr&#225; lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que posibiliten identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan&#44; para intentar replicar sus experiencias&#46; En cuanto a la cuesti&#243;n del buen gobierno&#44; si de algo est&#225; sirviendo la pol&#233;mica desatada sobre la conveniencia o no de ampliar la externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificaci&#243;n de las decisiones adoptadas&#44; la transparencia y la rendici&#243;n de cuentas a la ciudadan&#237;a&#44; la evaluaci&#243;n de las pol&#237;ticas&#44; y la promoci&#243;n y la defensa de una cultura de integridad&#44; buenas pr&#225;cticas y &#233;tica profesional a todos los niveles de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Si esta parte estuviera asegurada&#44; posiblemente el debate sobre la naturaleza p&#250;blica o privada de la gesti&#243;n perder&#237;a gran parte de su relevancia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predicar &#40;y actuar&#41; como si la privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n sanitaria fuese la clave de b&#243;veda que apuntalar&#225; la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio&#44; como m&#237;nimo&#44; poco sensato&#46; Impulsar medidas carentes del oportuno respaldo cient&#237;fico no es ya una frivolidad sino&#44; empleando el s&#237;mil m&#233;dico&#44; un claro ejemplo de mala praxis&#46; Entender que la calidad del gobierno afecta a las pol&#237;ticas de salud&#44; a la gesti&#243;n de las organizaciones sanitarias y a la propia pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> es el requisito&#44; quiz&#225;s no suficiente&#44; pero sin duda imprescindible&#44; para avanzar en pol&#237;ticas que favorezcan la solvencia del sistema&#46; Sin cambiar sus normas de gobierno&#44; tal vez los agoreros tengan raz&#243;n y el SNS no sea sostenible&#46; Pero no nos enga&#241;emos&#58; esta afirmaci&#243;n no es una verdad inmutable&#44; sino antes bien el deseo de ver una profec&#237;a autocumplida&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han colaborado en paridad en el dise&#241;o&#44; la b&#250;squeda de informaci&#243;n y la escritura del manuscrito inicial&#46; Todos los autores han participado en la revisi&#243;n y han aprobado el manuscrito final&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores trabajan en centros de educaci&#243;n superior de titularidad p&#250;blica&#46; Los autores no consideran que ello condicione sus opiniones sobre el tema tratado&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con frecuencia se asegura que la gesti&#243;n p&#250;blica de los centros sanitarios es ineficiente&#46; A partir de esta premisa&#44; no contrastada&#44; se argumenta la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gesti&#243;n&#46; En este art&#237;culo se revisa la evidencia disponible&#44; a escala nacional e internacional&#44; acerca de la aplicaci&#243;n de mecanismos de gesti&#243;n privada en sistemas predominantemente p&#250;blicos similares al Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#46; Dicha evidencia sugiere que la gesti&#243;n privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gesti&#243;n p&#250;blica&#44; ni tampoco lo contrario&#46; La titularidad&#44; p&#250;blica o privada&#44; de los centros sanitarios no determina sus resultados&#46; &#201;stos&#44; por el contrario&#44; est&#225;n mediatizados por otros elementos&#44; tales como la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisi&#243;n por parte del financiador&#46; El fomento de la competencia entre centros &#40;con independencia de la forma jur&#237;dica de gesti&#243;n&#41; s&#237; podr&#237;a&#44; sin embargo&#44; ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias&#46; Conviene&#44; por tanto&#44; abandonar cuanto antes el debate&#44; estrecho de miras&#44; en torno a qu&#233; modelo de gesti&#243;n es superior&#44; para concentrar los esfuerzos en mejorar la gesti&#243;n misma de los servicios sanitarios&#46; Entender que la calidad del gobierno afecta a las pol&#237;ticas de salud&#44; a la gesti&#243;n de las organizaciones sanitarias y a la propia pr&#225;ctica cl&#237;nica es el requisito&#44; quiz&#225;s no suficiente&#44; pero sin duda imprescindible&#44; para avanzar en pol&#237;ticas que favorezcan la solvencia del sistema</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is often asserted that public management of healthcare facilities is inefficient&#46; On the basis of that unproven claim&#44; it is argued that privatization schemes are needed&#46; In this article we review the available evidence&#44; in Spain and other countries&#44; on the application of private management mechanisms to publicly funded systems similar to the Spanish national health system&#46; The evidence suggests that private management of healthcare services is not necessarily better than public management&#44; nor vice versa&#46; Ownership&#8212;whether public or private&#8212;of health care centers does not determine their performance which&#44; on the contrary&#44; depends on other factors&#44; such as the workplace culture or the practice of suitable monitoring by the public payer&#46; Promoting competition among centers &#40;irrespective of the specific legal form of the management arrangements&#41;&#44; however&#44; could indeed lead to improvements under some circumstances&#46; Therefore&#44; it is advisable to cease the narrow-minded debate on the superiority of one or other model in order to focus on improving healthcare services management per se&#46; Understanding that good governance affects health policies&#44; the management of health care organizations&#44; and clinical practice is&#44; undoubtedly&#44; an essential requirement but may not necessarily lead to policies that stimulate the solvency of the system&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad de gesti&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Formas organizativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos en el SNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia sobre resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Modelos gerencialistas</span><span class="elsevierStyleItalic">Institutos cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modelos organizativos sin atribuci&#243;n de personalidad jur&#237;dica diferenciada&#44; consistentes en el agrupamiento de diferentes especialidades regidas seg&#250;n los principios de autonom&#237;a de los profesionales sanitarios en la gesti&#243;n de los recursos y de atenci&#243;n integral focalizada en el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a digestiva del Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;Cantabria&#41;&#44; Cardiovascular del Hospital Cl&#237;nico de Valladolid&#44; Cardiolog&#237;a del Hospital Ram&#243;n y Cajal &#40;Madrid&#41;&#44; Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestores y personal sanitario consideran que los institutos cl&#237;nicos ofrecen ventajas en t&#233;rminos de incentivaci&#243;n&#44; continuidad asistencial y orientaci&#243;n al cliente&#46; Se se&#241;ala como una limitaci&#243;n&#44; no obstante&#44; la ausencia de un modelo &#250;nico de instituto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Andaluc&#237;a&#44; Principado de Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciudadanos y profesionales opinan que el modelo de unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica es eficaz y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Privatizaci&#243;n formal</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;con personalidad jur&#237;dica propia&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Entes de derecho p&#250;blico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#243;lo vigentes en el &#225;mbito auton&#243;mico&#46; Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho p&#250;blico&#59; personal laboral &#40;estatutario&#47;funcionario si lo prev&#233; su ley de creaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Servei Catal&#224; de la Salut&#44; Hospitales de Poniente y Costa del Sol &#40;Andaluc&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los resultados apuntan una mayor eficacia de los hospitales con personalidad jur&#237;dica propia en la gesti&#243;n de las listas de espera&#44; y una mayor eficiencia asociada a la superior dotaci&#243;n tecnol&#243;gica y disponibilidad horaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como una mayor productividad de los recursos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La calidad asistencial parece ser independiente de la forma jur&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sociedades mercantiles p&#250;blicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado&#59; personal laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gispasa &#40;Asturias&#41;&#44; Gicaman &#40;Castilla-La Mancha&#41;&#44; Giscarmsa &#40;R&#46; de Murcia&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fundaciones sanitarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado &#40;contratos de gran cuant&#237;a han de someterse al derecho p&#250;blico&#41;&#59; personal laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hospitales de Ver&#237;n&#44; Barbanza&#44; Cee&#44; Villagarc&#237;a de Arosa &#40;Galicia&#41;&#44; Manacor Baleares&#41;&#44; Calahorra &#40;La Rioja&#41;&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consorcios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado &#40;han de respetarse los principios de publicidad y libre concurrencia&#41;&#59; personal laboral y estatutario&#47;funcionario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a &#40;Barcelona&#44; Vic&#44; Maresme&#44; etc&#46;&#41;&#44; Aragon&#233;s de Alta Resoluci&#243;n&#44; Aljarafe &#40;Andaluc&#237;a&#41;&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n indirecta&#40;privatizaci&#243;n funcional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conciertos sanitarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conciertos regulados para la prestaci&#243;n de servicios sanitarios o complementarios por parte de proveedores privados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los servicios regionales de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay evidencia concluyente en Espa&#241;a sobre sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque la contrataci&#243;n externa en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria no parece mejorar la eficiencia en costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contratos con sociedades de profesionales</span><span class="elsevierStyleItalic">Entidades de base asociativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sociedades constituidas por profesionales-gestores&#44; propietarios de al menos un 51&#37; del capital social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de mayor eficiencia en costes&#44; buenos resultados cl&#237;nicos y mayor satisfacci&#243;n de los profesionales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colaboraciones p&#250;blico-privadas</span><span class="elsevierStyleItalic">Concesiones de obra p&#250;blica &#40;Private Finance Initiative&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Concesiones de obra p&#250;blica para la construcci&#243;n y gesti&#243;n del edificio sanitario y la provisi&#243;n de servicios no sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospitales de Majadahonda&#44; Vallecas&#44; San Sebasti&#225;n de los Reyes&#44; Parla&#44; Coslada&#44; Arganda y Aranjuez &#40;C&#46; de Madrid&#41;&#46;Hospitales de Burgos &#40;Castilla y Leon&#41;&#44; Son Espasses y Can Mises &#40;Baleares&#41;&#44; Vigo &#40;Galicia&#41; y Valdecilla &#40;Cantabria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay evaluaciones para Espa&#241;a&#46; La evidencia internacional sugiere que los costes de capital son superiores a los del sector p&#250;blico&#44; los costes de transacci&#243;n elevados&#44; la transferencia de riesgos no siempre se produce y hay un potencial problema de apropiaci&#243;n de rentas por la elite financiera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Concesiones administrativas &#40;modelo Alzira&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concesiones administrativas para la construcci&#243;n y gesti&#243;n del edificio y la provisi&#243;n de servicios sanitarios y no sanitarios para una poblaci&#243;n definida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Departamentos de salud de La Ribera&#44; Torrevieja&#44; Denia&#44; Manises y Vinalop&#243; &#40;C&#46; Valenciana&#41;&#46;Hospitales de Valdemoro&#44; Torrej&#243;n y M&#243;stoles &#40;C&#46; de Madrid&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de transferencia de riesgos a la UTE del hospital de Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y similar gasto por habitante y calidad asistencial entre concesiones hospitalarias y centros p&#250;blicos de la Comunitat Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 8 18
2024 Octubre 102 50 152
2024 Septiembre 91 19 110
2024 Agosto 80 34 114
2024 Julio 74 32 106
2024 Junio 88 40 128
2024 Mayo 106 33 139
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2022 Julio 127 138 265
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2022 Enero 161 121 282
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