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El sector sanitario, siendo uno de los principales destinos del gasto (un 14% del total en 2011; un 22% si se excluyen las pensiones y el desempleo), no podía ser ajeno a estos recortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS) se han justificado con argumentos de eficiencia, existen motivos para dudar de que detrás exista un proceso meditado de evaluación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sencillo constatar cómo, en escaso lapso de tiempo, una parte de los mensajes políticos han pasado de un discurso acrítico hacia el SNS, glosando únicamente sus bondades, a una sucesión de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado, profesionales desmotivados que persiguen su propio interés, ciudadanos que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y, en consecuencia, un sistema sanitario público financieramente insostenible. Sin embargo, tan ilusorio era el primer discurso como este segundo que oculta deliberadamente las fortalezas del SNS. Conviene recordar que la necesidad de abordar reformas ya existía antes de la crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y que, de no haberse retrasado tanto, podrían haberse emprendido con el necesario sosiego y no con la urgencia impuesta por una coyuntura económica desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los ámbitos en que recurrentemente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gestión de los centros sanitarios públicos. Con frecuencia se argumenta que la gestión pública es poco flexible y que ello redunda en un gasto superfluo. A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gestión de los servicios sanitarios. Así, quienes defienden esta vía encuentran en la difícil situación presupuestaria de las administraciones públicas el perfecto caldo de cultivo para elevar sus argumentos a la categoría de verdad científica. Al tiempo, los responsables políticos, presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de déficit acordados en el marco del proceso de consolidación fiscal, creen ver en la privatización una válvula de escape con la cual aliviar unos maltrechos presupuestos públicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este artículo es revisar los conceptos esenciales relacionados con las diferentes modalidades de privatización de la gestión de los servicios sanitarios públicos, así como la experiencia nacional e internacional de aplicación de mecanismos de gestión privada en sistemas predominantemente públicos similares al español.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La privatización en sanidad: concepto y alcance</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el término «privatización», <span class="elsevierStyleItalic">lato sensu</span>, se engloban distintas fórmulas de titularidad y gestión de los servicios sanitarios. Así, atendiendo a una taxonomía clásica de índole jurídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, cabe distinguir entre privatización formal, funcional y material. La primera de estas modalidades consiste en la gestión de los servicios de salud por parte de las administraciones públicas (gestión directa) a través de entidades de titularidad pública sometidas al derecho privado. La privatización funcional implica, por el contrario, la gestión indirecta de los servicios públicos mediante la contratación de su provisión con entidades privadas, con o sin ánimo de lucro. Finalmente, la privatización material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestación de los servicios, de suerte que el aseguramiento y la provisión de la asistencia sanitaria pasan a manos de compañías privadas. No teniendo cabida en el marco constitucional español esta tercera forma de privatización, el debate actual se centra en las otras dos modalidades.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presupuesto que subyace a las estrategias de privatización es que resulta posible mejorar la gestión de los servicios sanitarios, y con ello su nivel de eficiencia asignativa, introduciendo en el sistema público elementos propios del mercado. De un lado, la gestión empresarial orientada hacia la medición y la evaluación de objetivos y resultados, la atribución de responsabilidades y la gestión profesional: los denominados modelos «gerencialistas». De otra parte, la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gestión, lo que exige la separación efectiva de las funciones de compra y prestación de los servicios. Finalmente, la sujeción de la actividad de las entidades encargadas de la prestación de los servicios al derecho privado, tanto en lo que atañe a su régimen de compra de bienes y contratación de servicios como por lo que respecta al régimen laboral de su personal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son múltiples las experiencias habidas en España en el último cuarto de siglo en el ámbito de las formas organizativas y de gestión de los servicios de salud. En el marco de la gestión directa, junto a la incorporación de innovaciones de corte gerencialista (unidades de gestión clínica e institutos clínicos), se ha ensayado la vía de privatización formal mediante el recurso a todo tipo de entidades públicas con personalidad jurídica diferenciada, al amparo de la Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud: organismos autónomos, entes públicos, entidades públicas empresariales, fundaciones y sociedades mercantiles.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esfera de la privatización funcional (gestión indirecta), a los tradicionales conciertos y convenios para la prestación de servicios sanitarios se unen experiencias singulares, particularmente en Cataluña, como las entidades de base asociativa participadas mayoritariamente por profesionales sanitarios encargados de prestar servicios de atención primaria con o sin ánimo de lucro, y los consorcios sanitarios, entidades sin ánimo de lucro sometidas al derecho privado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, el principal objeto del debate actual se centra en un conjunto de modalidades de gestión indirecta de los servicios sanitarios que tienen en común estar basadas en un acuerdo contractual entre el financiador público y un proveedor privado con ánimo de lucro, en virtud del cual tiene lugar una gestión común de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad, y que se engloban bajo la denominación genérica de «colaboraciones público-privadas» (CPP). Dentro de esta categoría pueden distinguirse, a su vez, dos modelos: el de concesión de obra pública, conocido por sus siglas en inglés PFI <span class="elsevierStyleItalic">(Private Finance Initiatives)</span>, y el de concesión administrativa para la gestión integral del servicio público, que en nuestro país se conoce por el nombre de la comarca valenciana donde se implantó por primera vez: «modelo Alzira». La diferencia entre ambas modalidades de CPP radica en que la primera se limita a la construcción de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (limpieza, lavandería, etc.), mientras que en la segunda la concesión alcanza también la prestación de los servicios de asistencia sanitaria a la población adscrita al área correspondiente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Experiencias privatizadoras y evidencia sobre sus resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los intentos de mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios a través de innovaciones en la gestión arrancan en el SNS a inicios de la década de 1990 con los llamados contratos-programa, que nacen con la finalidad de separar las funciones de financiación, compra y provisión. Estos primeros intentos fracasaron en términos generales, debido entre otras causas a la ausencia real de la transferencia de riesgos y la competencia entre proveedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de la misma década comienzan a surgir experiencias en el ámbito de la gestión clínica, a lo largo del territorio nacional, en forma de institutos clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En la actualidad, algunos servicios regionales de salud, como los de Andalucía y el Principado de Asturias, han dado un impulso a la configuración de su estructura asistencial sobre la base de unidades de gestión clínica; experiencias que las opiniones de usuarios y profesionales parecen avalar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito de lo que hemos denominado privatización formal (gestión directa a través de entidades con personalidad jurídica diferenciada), los servicios regionales de salud han puesto en práctica, desde la aprobación de la Ley 15/1997 y del Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, que la desarrolla, casi todas las fórmulas jurídicas que, sin ánimo de exhaustividad, enumera el citado Real Decreto: entes de derecho público, consorcios sanitarios (principalmente localizados en Cataluña), fundaciones sanitarias, sin ánimo de lucro y de naturaleza pública o privada, así como sociedades mercantiles públicas, para la gestión de infraestructuras sanitarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es mucho lo que cabe decir en cuanto al desempeño diferencial de estas modalidades de gestión, algunas evaluaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> señalan que la calidad asistencial no difiere apreciablemente en función de la forma jurídica, si bien se ponen de manifiesto ciertas ventajas de los centros con personalidad jurídica propia en la gestión de las listas de espera quirúrgicas (tal vez debido a un mayor recurso a la cirugía mayor ambulatoria) y en la mayor eficiencia derivada de la superior dotación tecnológica y disponibilidad horaria, lo que se asocia a una cartera de servicios más amplia y recursos más ajustados a las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ámbito de la gestión indirecta es norma general en España la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten el desempeño de estas formas de gestión. Fuera del ámbito hospitalario, una excepción a esta regla la constituyen las entidades de base asociativa, gracias en parte a su dilatada trayectoria dentro del sistema de salud público catalán. Los estudios disponibles muestran resultados favorables, con matices, a esta modalidad de gestión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación a las fórmulas CPP, el modelo PFI se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El más reciente, el de Valdecilla en Cantabria, se ha adjudicado provisionalmente tras un proceso de diálogo competitivo, inédito hasta la fecha en el ámbito de la provisión de infraestructuras hospitalarias.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que atañe a las concesiones administrativas, desde la iniciativa pionera que supuso la adjudicación de la asistencia sanitaria especializada para la comarca de La Ribera al hospital de Alzira, se ha extendido a otros cuatro departamentos de salud de la Comunidad Valenciana (Torrevieja, Denia, Manises y Vinalopó), abarcando la gestión integral de la asistencia primaria y especializada. En la Comunidad de Madrid, el modelo de concesión se ha limitado hasta la fecha a la asistencia hospitalaria, y se han adscrito a esta modalidad de gestión indirecta los hospitales de Valdemoro, Torrejón y Móstoles. Recientemente, el gobierno regional madrileño renunció al proyecto de externalización de la gestión sanitaria de seis de los hospitales PFI consignados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, una vez celebrado el concurso de adjudicación y después de que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid suspendiese cautelarmente, en dos ocasiones, el proceso; todo ello en un contexto de fuerte contestación por parte de los profesionales sanitarios y la opinión pública.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente, los estudios realizados en España para evaluar el funcionamiento de las iniciativas CPP son prácticamente inexistentes. No obstante, debemos mencionar el informe de Iasist<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, que desde el ámbito de la consultoría privada comparó, con datos de 2010, la estructura, la actividad y los resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gestión directa y personal estatutario («hospitales de gestión directa administrativa» [GDA]) con los de un segundo grupo de 37 hospitales con distintas fórmulas organizativas y personal laboral, que el informe denomina genéricamente «hospitales con otras formas de gestión» (OFG). El estudio concluye que los hospitales tipo OFG son más eficientes, desde un punto de vista funcional y económico, que los de la categoría GDA, con una mayor diferencia entre ambos grupos en el ámbito de la productividad de los recursos humanos. Aunque se han querido interpretar los resultados de este informe como un respaldo a la mayor eficiencia de los centros gestionados privadamente, esta conclusión es cuando menos sesgada, por varias razones. Señalaremos aquí únicamente que dentro del grupo de OFG se incluyen fundaciones, empresas públicas y hospitales en régimen de concesión, por lo que no resulta posible distinguir en qué grado las diferencias observadas pueden deberse a la titularidad de los centros hospitalarios. Asimismo, algunos de los hospitales de gestión directa se sitúan entre los más eficientes de los analizados.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los escasos estudios empíricos realizados en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> se muestra que los menores costes por ingreso de varios de los hospitales en régimen de concesión de la Comunidad Valenciana se corresponden con una mayor tasa de ingresos (que permite dividir los costes fijos entre un número mayor de unidades), sin diferencias estadísticamente significativas en el gasto hospitalario por habitante de estos centros frente a los de gestión directa. Ello, unido a la comparación de los indicadores de calidad asistencial (insuficiencia cardiaca crónica, cesáreas, etc.), lleva a los autores a concluir que la gestión privada de los hospitales públicos no garantiza una mayor eficiencia, pero tampoco una peor calidad asistencial, y a la inversa, que la gestión pública no garantiza una mayor calidad, pero tampoco una peor eficiencia. En cambio, sí se subrayan las enormes variaciones en términos de eficiencia y calidad que se dan dentro de cada tipo de modelo. Otro estudio empírico reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, con una fuente de datos distinta, concluye que, una vez excluidos del análisis algunos departamentos de salud <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span>, el gasto sanitario per cápita es algo inferior (un 9%) en los departamentos gestionados en régimen de concesión que en los de gestión directa, si bien más de la cuarta parte de los incluidos en este último grupo tienen un volumen de gasto por habitante inferior a la media de los departamentos con gestión privada.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasez de estudios realizados en nuestro país, resulta obligado revisar la experiencia acumulada en otras latitudes, en particular en Reino Unido, donde las CPP (y en particular el modelo PFI) gozan de una cierta tradición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Una primera conclusión de la experiencia británica es que estas formas de CPP pueden entrañar un coste global superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público, debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de éstos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Otro problema relevante identificado en la literatura es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de «rescate» financiero de las concesiones británicas; prácticas que también han tenido lugar en España, no sólo en hospitales modelo PFI (en 2010 en la Comunidad de Madrid), sino también en el primer experimento de gestión integral mediante concesión realizado en Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuestión que no conviene olvidar es que el financiador debe evitar la selección de riesgos por parte de los centros. Es decir, hay que impedir que un hospital derive los casos más complejos a otros centros si no existen razones asistenciales, e incluso en este segundo caso debe quedar claro cómo afecta ello a la financiación de los hospitales y a las posibles compensaciones intercentros. Uno de los elementos detectados en Reino Unido es que los hospitales de gestión pública atienden un perfil de paciente más complejo que los hospitales de gestión privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Por otra parte, también se constata que introducir fórmulas de competencia entre centros estimula su productividad y mejora su calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, siendo este fenómeno especialmente intenso en los centros de gestión pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros países europeos tampoco se encuentran resultados que respalden las supuestas bondades de la estrategia PFI. Por ejemplo, en Italia se han documentado rendimientos privados vinculados a estas fórmulas muy superiores a los esperables en un entorno competitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, lo cual sugiere que el sector privado se está apropiando de rentas potencialmente «socializables»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. En Portugal, donde ha tenido lugar el programa de privatización sanitaria de mayor alcance relativo de Europa, tras el desarrollado en Reino Unido, el modelo seguido en la primera oleada de privatizaciones, que incluía la externalización de la gestión de los servicios sanitarios, fue abandonado a partir de 2008, mutando a un esquema PFI a partir de esa fecha, debido a la complejidad de los contratos y a la ausencia de interés por parte de los bancos en asumir los riesgos asociados a la gestión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Por lo demás, y trascendiendo el ámbito específico de las fórmulas PFI, los hospitales de titularidad privada no acreditan mejores desempeños que los de titularidad pública. Así se constata en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32–34</span></a> y Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, donde se manifiesta que, una vez consideradas las dispares características de los pacientes y de la actividad de los hospitales, los privados no son más eficientes que los públicos sino, en todo caso, al contrario.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta desalentador constatar que en España aún no se dispone de evaluaciones sistemáticas e independientes de las formas de gestión mencionadas, que permitan orientar las estrategias de organización y gestión futuras. Un botón de muestra elocuente es la comparación de la bibliografía recabada sobre las experiencias españolas (en su mayor parte citas de artículos de opinión e informes) con las referencias empleadas para comentar los casos de otros países. La escasa información disponible en nuestro país y las experiencias internacionales observadas no hacen sino poner de relieve que existen reformas de mucho mayor calado que podrían abordarse para garantizar la solvencia de nuestro SNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,38,39</span></a>. El excesivo empeño en apuntar a la privatización de la gestión como la piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no sólo no está avalado por datos nacionales ni internacionales, sino que desvía la atención de otras reformas necesarias recurrentemente postergadas.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El corolario del repaso realizado en este artículo a las pruebas existentes es que la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública, ni tampoco al contrario. La titularidad, pública o privada, de los centros sanitarios no determina sus resultados, que por el contrario están mediatizados por otros elementos, tales como la calidad institucional, la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisión por parte del financiador. El fomento de la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión) sí podría, sin embargo, ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias. De ahí que tenga interés preguntarse por qué el afán de los decisores en experimentar con distintas fórmulas de gestión no se ha visto acompañado de una preocupación similar por evaluar la idoneidad de las propuestas adoptadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aclarar que la competencia no puede surgir de manera espontánea, dadas las características de cuasimonopolio espacial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia. Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitación de los servicios (en el caso de la gestión privada) y por la comparación de resultados de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros (incluyendo tanto los de gestión privada como los de gestión pública). Por lo que respecta al proceso de licitación y al contenido de los contratos, si bien la visión de los expertos de otros países ya nos alertaba sobre la estrecha proximidad entre los agentes públicos y las empresas concesionarias en España, y de la excesiva flexibilidad de la relación contractual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, en un reciente informe la Comisión Nacional de la Competencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> apuntaba a la «alarmantemente reducida» participación en los procesos de externalización habidos hasta la fecha (en particular en el caso de las concesiones de gestión de la asistencia sanitaria), así como de «situaciones potencialmente dañinas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados» y que afectan también a los procesos de licitación de fórmulas PFI (construcción y gestión de servicios no sanitarios en bloque).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en este trabajo hemos centrado el análisis en elementos contrastables, otros problemas latentes o identificados (entrada de empresas de capital riesgo en las concesionarias de la gestión, captura del regulador) añaden más incertidumbre a la cuestión tratada, dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables públicos en materia de licitación y evaluación de las experiencias de gestión sanitaria.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, conviene abandonar cuanto antes el debate, estrecho de miras, en torno a qué modelo de gestión es superior, para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gestión misma de los servicios sanitarios. La gestión debe ser integradora, abarcando áreas y no meramente centros. La financiación debe responder a una base capitativa, ajustada por el riesgo de la población cubierta inicialmente, controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras áreas y las compensaciones presupuestarias correspondientes, y orientarse a la resolución de los problemas de salud, y no sostener mecánicamente la actividad desempeñada. Pero esto no podrá lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que posibiliten identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan, para intentar replicar sus experiencias. En cuanto a la cuestión del buen gobierno, si de algo está sirviendo la polémica desatada sobre la conveniencia o no de ampliar la externalización de la gestión de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificación de las decisiones adoptadas, la transparencia y la rendición de cuentas a la ciudadanía, la evaluación de las políticas, y la promoción y la defensa de una cultura de integridad, buenas prácticas y ética profesional a todos los niveles de decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Si esta parte estuviera asegurada, posiblemente el debate sobre la naturaleza pública o privada de la gestión perdería gran parte de su relevancia.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predicar (y actuar) como si la privatización de la gestión sanitaria fuese la clave de bóveda que apuntalará la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio, como mínimo, poco sensato. Impulsar medidas carentes del oportuno respaldo científico no es ya una frivolidad sino, empleando el símil médico, un claro ejemplo de mala praxis. Entender que la calidad del gobierno afecta a las políticas de salud, a la gestión de las organizaciones sanitarias y a la propia práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> es el requisito, quizás no suficiente, pero sin duda imprescindible, para avanzar en políticas que favorezcan la solvencia del sistema. Sin cambiar sus normas de gobierno, tal vez los agoreros tengan razón y el SNS no sea sostenible. Pero no nos engañemos: esta afirmación no es una verdad inmutable, sino antes bien el deseo de ver una profecía autocumplida.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribuciones de autoría</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han colaborado en paridad en el diseño, la búsqueda de información y la escritura del manuscrito inicial. Todos los autores han participado en la revisión y han aprobado el manuscrito final.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiación</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores trabajan en centros de educación superior de titularidad pública. Los autores no consideran que ello condicione sus opiniones sobre el tema tratado.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres344021" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec325551" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres344022" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec325552" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La privatización en sanidad: concepto y alcance" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Experiencias privatizadoras y evidencia sobre sus resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones y recomendaciones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack84434" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-09-05" "fechaAceptado" => "2014-02-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec325551" "palabras" => array:5 [ 0 => "Privatización" 1 => "Gestión sanitaria" 2 => "Gestión pública" 3 => "Gestión privada" 4 => "Buen gobierno" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec325552" "palabras" => array:5 [ 0 => "Privatization" 1 => "Health care management" 2 => "Public management" 3 => "Private management" 4 => "Good governance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con frecuencia se asegura que la gestión pública de los centros sanitarios es ineficiente. A partir de esta premisa, no contrastada, se argumenta la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gestión. En este artículo se revisa la evidencia disponible, a escala nacional e internacional, acerca de la aplicación de mecanismos de gestión privada en sistemas predominantemente públicos similares al Sistema Nacional de Salud español. Dicha evidencia sugiere que la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública, ni tampoco lo contrario. La titularidad, pública o privada, de los centros sanitarios no determina sus resultados. Éstos, por el contrario, están mediatizados por otros elementos, tales como la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisión por parte del financiador. El fomento de la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión) sí podría, sin embargo, ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias. Conviene, por tanto, abandonar cuanto antes el debate, estrecho de miras, en torno a qué modelo de gestión es superior, para concentrar los esfuerzos en mejorar la gestión misma de los servicios sanitarios. Entender que la calidad del gobierno afecta a las políticas de salud, a la gestión de las organizaciones sanitarias y a la propia práctica clínica es el requisito, quizás no suficiente, pero sin duda imprescindible, para avanzar en políticas que favorezcan la solvencia del sistema</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is often asserted that public management of healthcare facilities is inefficient. On the basis of that unproven claim, it is argued that privatization schemes are needed. In this article we review the available evidence, in Spain and other countries, on the application of private management mechanisms to publicly funded systems similar to the Spanish national health system. The evidence suggests that private management of healthcare services is not necessarily better than public management, nor vice versa. Ownership—whether public or private—of health care centers does not determine their performance which, on the contrary, depends on other factors, such as the workplace culture or the practice of suitable monitoring by the public payer. Promoting competition among centers (irrespective of the specific legal form of the management arrangements), however, could indeed lead to improvements under some circumstances. Therefore, it is advisable to cease the narrow-minded debate on the superiority of one or other model in order to focus on improving healthcare services management per se. Understanding that good governance affects health policies, the management of health care organizations, and clinical practice is, undoubtedly, an essential requirement but may not necessarily lead to policies that stimulate the solvency of the system.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Minué y Martín<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y elaboración propia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad de gestión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Formas organizativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos en el SNS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia sobre resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestión directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Modelos gerencialistas</span><span class="elsevierStyleItalic">Institutos clínicos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modelos organizativos sin atribución de personalidad jurídica diferenciada, consistentes en el agrupamiento de diferentes especialidades regidas según los principios de autonomía de los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos y de atención integral focalizada en el paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología digestiva del Hospital Marqués de Valdecilla (Cantabria), Cardiovascular del Hospital Clínico de Valladolid, Cardiología del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), Hospital Clínic de Barcelona, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestores y personal sanitario consideran que los institutos clínicos ofrecen ventajas en términos de incentivación, continuidad asistencial y orientación al cliente. Se señala como una limitación, no obstante, la ausencia de un modelo único de instituto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de gestión clínica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Andalucía, Principado de Asturias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciudadanos y profesionales opinan que el modelo de unidades de gestión clínica es eficaz y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Privatización formal</span><span class="elsevierStyleItalic">(con personalidad jurídica propia)</span><span class="elsevierStyleItalic">Entes de derecho público</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sólo vigentes en el ámbito autonómico. Contratación según derecho público; personal laboral (estatutario/funcionario si lo prevé su ley de creación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servei Català de la Salut, Hospitales de Poniente y Costa del Sol (Andalucía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los resultados apuntan una mayor eficacia de los hospitales con personalidad jurídica propia en la gestión de las listas de espera, y una mayor eficiencia asociada a la superior dotación tecnológica y disponibilidad horaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, así como una mayor productividad de los recursos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La calidad asistencial parece ser independiente de la forma jurídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sociedades mercantiles públicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contratación según derecho privado; personal laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gispasa (Asturias), Gicaman (Castilla-La Mancha), Giscarmsa (R. de Murcia). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fundaciones sanitarias</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contratación según derecho privado (contratos de gran cuantía han de someterse al derecho público); personal laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitales de Verín, Barbanza, Cee, Villagarcía de Arosa (Galicia), Manacor Baleares), Calahorra (La Rioja), etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consorcios</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contratación según derecho privado (han de respetarse los principios de publicidad y libre concurrencia); personal laboral y estatutario/funcionario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña (Barcelona, Vic, Maresme, etc.), Aragonés de Alta Resolución, Aljarafe (Andalucía), etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestión indirecta(privatización funcional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conciertos sanitarios</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conciertos regulados para la prestación de servicios sanitarios o complementarios por parte de proveedores privados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los servicios regionales de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay evidencia concluyente en España sobre sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque la contratación externa en el ámbito de la atención primaria no parece mejorar la eficiencia en costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contratos con sociedades de profesionales</span><span class="elsevierStyleItalic">Entidades de base asociativa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociedades constituidas por profesionales-gestores, propietarios de al menos un 51% del capital social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de mayor eficiencia en costes, buenos resultados clínicos y mayor satisfacción de los profesionales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colaboraciones público-privadas</span><span class="elsevierStyleItalic">Concesiones de obra pública (Private Finance Initiative)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concesiones de obra pública para la construcción y gestión del edificio sanitario y la provisión de servicios no sanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitales de Majadahonda, Vallecas, San Sebastián de los Reyes, Parla, Coslada, Arganda y Aranjuez (C. de Madrid).Hospitales de Burgos (Castilla y Leon), Son Espasses y Can Mises (Baleares), Vigo (Galicia) y Valdecilla (Cantabria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay evaluaciones para España. La evidencia internacional sugiere que los costes de capital son superiores a los del sector público, los costes de transacción elevados, la transferencia de riesgos no siempre se produce y hay un potencial problema de apropiación de rentas por la elite financiera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,23,30</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Concesiones administrativas (modelo Alzira)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concesiones administrativas para la construcción y gestión del edificio y la provisión de servicios sanitarios y no sanitarios para una población definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Departamentos de salud de La Ribera, Torrevieja, Denia, Manises y Vinalopó (C. Valenciana).Hospitales de Valdemoro, Torrejón y Móstoles (C. de Madrid). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de transferencia de riesgos a la UTE del hospital de Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y similar gasto por habitante y calidad asistencial entre concesiones hospitalarias y centros públicos de la Comunitat Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16,17</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab510935.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Innovaciones recientes en las formas organizativas y de gestión de los servicios sanitarios en España</p>" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ideas clave</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el término «privatización» se encuentran fórmulas de gestión muy diferentes. Conviene ser preciso y distinguir entre privatización formal, funcional y material.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España apenas existen evaluaciones sobre las distintas fórmulas de gestión privada de centros sanitarios públicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la experiencia internacional no se deriva que la gestión privada de centros sanitarios sea más eficiente que la gestión pública.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Sistema Nacional de Salud debe dotarse de herramientas de buen gobierno que permitan la evaluación habitual de los resultados de los centros sanitarios, con independencia de la naturaleza de su gestión.</p></li></ul></p></span></span>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El sistema sanitario público en España y sus comunidades autónomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J.M. 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Documento de debate de la Asociación de Economía de la Salud. Barcelona, 2011. (Consultado el 18/08/2013). Disponible en: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf">http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La gestión indirecta de la asistencia sanitaria pública. Reflexiones en torno al debate sobre la privatización de la sanidad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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2024 Octubre | 102 | 50 | 152 |
2024 Septiembre | 91 | 19 | 110 |
2024 Agosto | 80 | 34 | 114 |
2024 Julio | 74 | 32 | 106 |
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2024 Mayo | 106 | 33 | 139 |
2024 Abril | 87 | 48 | 135 |
2024 Marzo | 87 | 23 | 110 |
2024 Febrero | 69 | 44 | 113 |
2024 Enero | 71 | 27 | 98 |
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2023 Noviembre | 81 | 38 | 119 |
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2023 Septiembre | 78 | 28 | 106 |
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2022 Noviembre | 147 | 74 | 221 |
2022 Octubre | 162 | 68 | 230 |
2022 Septiembre | 92 | 55 | 147 |
2022 Agosto | 151 | 103 | 254 |
2022 Julio | 127 | 138 | 265 |
2022 Junio | 119 | 112 | 231 |
2022 Mayo | 127 | 124 | 251 |
2022 Abril | 193 | 116 | 309 |
2022 Marzo | 249 | 118 | 367 |
2022 Febrero | 205 | 113 | 318 |
2022 Enero | 161 | 121 | 282 |
2021 Diciembre | 129 | 107 | 236 |
2021 Noviembre | 184 | 137 | 321 |
2021 Octubre | 101 | 105 | 206 |
2021 Septiembre | 68 | 65 | 133 |
2021 Agosto | 62 | 58 | 120 |
2021 Julio | 79 | 40 | 119 |
2021 Junio | 116 | 57 | 173 |
2021 Mayo | 128 | 80 | 208 |
2021 Abril | 381 | 180 | 561 |
2021 Marzo | 164 | 89 | 253 |
2021 Febrero | 109 | 92 | 201 |
2021 Enero | 142 | 126 | 268 |
2020 Diciembre | 191 | 97 | 288 |
2020 Noviembre | 158 | 95 | 253 |
2020 Octubre | 137 | 69 | 206 |
2020 Septiembre | 119 | 75 | 194 |
2020 Agosto | 100 | 63 | 163 |
2020 Julio | 112 | 47 | 159 |
2020 Junio | 275 | 34 | 309 |
2020 Mayo | 552 | 47 | 599 |
2020 Abril | 536 | 63 | 599 |
2020 Marzo | 487 | 53 | 540 |
2020 Febrero | 210 | 31 | 241 |
2020 Enero | 86 | 25 | 111 |
2019 Diciembre | 91 | 50 | 141 |
2019 Noviembre | 119 | 29 | 148 |
2019 Octubre | 145 | 29 | 174 |
2019 Septiembre | 129 | 14 | 143 |
2019 Agosto | 86 | 13 | 99 |
2019 Julio | 90 | 19 | 109 |
2019 Junio | 118 | 28 | 146 |
2019 Mayo | 176 | 303 | 479 |
2019 Abril | 136 | 24 | 160 |
2019 Marzo | 221 | 38 | 259 |
2019 Febrero | 87 | 32 | 119 |
2019 Enero | 53 | 28 | 81 |
2018 Diciembre | 52 | 17 | 69 |
2018 Noviembre | 182 | 30 | 212 |
2018 Octubre | 79 | 46 | 125 |
2018 Septiembre | 45 | 20 | 65 |
2018 Agosto | 43 | 18 | 61 |
2018 Julio | 45 | 20 | 65 |
2018 Junio | 59 | 25 | 84 |
2018 Mayo | 75 | 9 | 84 |
2018 Abril | 65 | 15 | 80 |
2018 Marzo | 87 | 21 | 108 |
2018 Febrero | 66 | 10 | 76 |
2018 Enero | 56 | 12 | 68 |
2017 Diciembre | 55 | 14 | 69 |
2017 Noviembre | 74 | 12 | 86 |
2017 Octubre | 58 | 20 | 78 |
2017 Septiembre | 45 | 18 | 63 |
2017 Agosto | 35 | 25 | 60 |
2017 Julio | 48 | 15 | 63 |
2017 Junio | 84 | 32 | 116 |
2017 Mayo | 141 | 33 | 174 |
2017 Abril | 133 | 53 | 186 |
2017 Marzo | 223 | 91 | 314 |
2017 Febrero | 323 | 28 | 351 |
2017 Enero | 150 | 27 | 177 |
2016 Diciembre | 149 | 26 | 175 |
2016 Noviembre | 198 | 36 | 234 |
2016 Octubre | 252 | 34 | 286 |
2016 Septiembre | 191 | 33 | 224 |
2016 Agosto | 133 | 18 | 151 |
2016 Julio | 105 | 28 | 133 |
2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |