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No obstante, aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el ámbito del Sistema Nacional de Salud (SNS) se han justificado con argumentos de eficiencia, existen motivos para dudar de que detrás exista un proceso meditado de evaluación.Es sencillo constatar cómo, en escaso lapso de tiempo, una parte de los mensajes políticos han pasado de un discurso acrítico hacia el SNS, glosando únicamente sus bondades, a una sucesión de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado, profesionales desmotivados que persiguen su propio interés, ciudadanos que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y, en consecuencia, un sistema sanitario público financieramente insostenible. Sin embargo, tan ilusorio era el primer discurso como este segundo que oculta deliberadamente las fortalezas del SNS. Conviene recordar que la necesidad de abordar reformas ya existía antes de la crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y que, de no haberse retrasado tanto, podrían haberse emprendido con el necesario sosiego y no con la urgencia impuesta por una coyuntura económica desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Uno de los ámbitos en que recurrentemente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gestión de los centros sanitarios públicos. Con frecuencia se argumenta que la gestión pública es poco flexible y que ello redunda en un gasto superfluo. A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gestión de los servicios sanitarios. Así, quienes defienden esta vía encuentran en la difícil situación presupuestaria de las administraciones públicas el perfecto caldo de cultivo para elevar sus argumentos a la categoría de verdad científica. Al tiempo, los responsables políticos, presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de déficit acordados en el marco del proceso de consolidación fiscal, creen ver en la privatización una válvula de escape con la cual aliviar unos maltrechos presupuestos públicos.El objetivo de este artículo es revisar los conceptos esenciales relacionados con las diferentes modalidades de privatización de la gestión de los servicios sanitarios públicos, así como la experiencia nacional e internacional de aplicación de mecanismos de gestión privada en sistemas predominantemente públicos similares al español.La privatización en sanidad: concepto y alcanceBajo el término «privatización», lato sensu, se engloban distintas fórmulas de titularidad y gestión de los servicios sanitarios. Así, atendiendo a una taxonomía clásica de índole jurídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, cabe distinguir entre privatización formal, funcional y material. La primera de estas modalidades consiste en la gestión de los servicios de salud por parte de las administraciones públicas (gestión directa) a través de entidades de titularidad pública sometidas al derecho privado. La privatización funcional implica, por el contrario, la gestión indirecta de los servicios públicos mediante la contratación de su provisión con entidades privadas, con o sin ánimo de lucro. Finalmente, la privatización material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestación de los servicios, de suerte que el aseguramiento y la provisión de la asistencia sanitaria pasan a manos de compañías privadas. No teniendo cabida en el marco constitucional español esta tercera forma de privatización, el debate actual se centra en las otras dos modalidades.El presupuesto que subyace a las estrategias de privatización es que resulta posible mejorar la gestión de los servicios sanitarios, y con ello su nivel de eficiencia asignativa, introduciendo en el sistema público elementos propios del mercado. De un lado, la gestión empresarial orientada hacia la medición y la evaluación de objetivos y resultados, la atribución de responsabilidades y la gestión profesional: los denominados modelos «gerencialistas». De otra parte, la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gestión, lo que exige la separación efectiva de las funciones de compra y prestación de los servicios. Finalmente, la sujeción de la actividad de las entidades encargadas de la prestación de los servicios al derecho privado, tanto en lo que atañe a su régimen de compra de bienes y contratación de servicios como por lo que respecta al régimen laboral de su personal.Son múltiples las experiencias habidas en España en el último cuarto de siglo en el ámbito de las formas organizativas y de gestión de los servicios de salud. En el marco de la gestión directa, junto a la incorporación de innovaciones de corte gerencialista (unidades de gestión clínica e institutos clínicos), se ha ensayado la vía de privatización formal mediante el recurso a todo tipo de entidades públicas con personalidad jurídica diferenciada, al amparo de la Ley 15/1997, de 25 de abril, de Habilitación de Nuevas Formas de Gestión del Sistema Nacional de Salud: organismos autónomos, entes públicos, entidades públicas empresariales, fundaciones y sociedades mercantiles.En la esfera de la privatización funcional (gestión indirecta), a los tradicionales conciertos y convenios para la prestación de servicios sanitarios se unen experiencias singulares, particularmente en Cataluña, como las entidades de base asociativa participadas mayoritariamente por profesionales sanitarios encargados de prestar servicios de atención primaria con o sin ánimo de lucro, y los consorcios sanitarios, entidades sin ánimo de lucro sometidas al derecho privado.No obstante, el principal objeto del debate actual se centra en un conjunto de modalidades de gestión indirecta de los servicios sanitarios que tienen en común estar basadas en un acuerdo contractual entre el financiador público y un proveedor privado con ánimo de lucro, en virtud del cual tiene lugar una gestión común de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad, y que se engloban bajo la denominación genérica de «colaboraciones público-privadas» (CPP). Dentro de esta categoría pueden distinguirse, a su vez, dos modelos: el de concesión de obra pública, conocido por sus siglas en inglés PFI (Private Finance Initiatives), y el de concesión administrativa para la gestión integral del servicio público, que en nuestro país se conoce por el nombre de la comarca valenciana donde se implantó por primera vez: «modelo Alzira». La diferencia entre ambas modalidades de CPP radica en que la primera se limita a la construcción de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gestión de los servicios no asistenciales (limpieza, lavandería, etc.), mientras que en la segunda la concesión alcanza también la prestación de los servicios de asistencia sanitaria a la población adscrita al área correspondiente.Experiencias privatizadoras y evidencia sobre sus resultadosLos intentos de mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios a través de innovaciones en la gestión arrancan en el SNS a inicios de la década de 1990 con los llamados contratos-programa, que nacen con la finalidad de separar las funciones de financiación, compra y provisión. Estos primeros intentos fracasaron en términos generales, debido entre otras causas a la ausencia real de la transferencia de riesgos y la competencia entre proveedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.A finales de la misma década comienzan a surgir experiencias en el ámbito de la gestión clínica, a lo largo del territorio nacional, en forma de institutos clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En la actualidad, algunos servicios regionales de salud, como los de Andalucía y el Principado de Asturias, han dado un impulso a la configuración de su estructura asistencial sobre la base de unidades de gestión clínica; experiencias que las opiniones de usuarios y profesionales parecen avalar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el ámbito de lo que hemos denominado privatización formal (gestión directa a través de entidades con personalidad jurídica diferenciada), los servicios regionales de salud han puesto en práctica, desde la aprobación de la Ley 15/1997 y del Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, que la desarrolla, casi todas las fórmulas jurídicas que, sin ánimo de exhaustividad, enumera el citado Real Decreto: entes de derecho público, consorcios sanitarios (principalmente localizados en Cataluña), fundaciones sanitarias, sin ánimo de lucro y de naturaleza pública o privada, así como sociedades mercantiles públicas, para la gestión de infraestructuras sanitarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Aunque no es mucho lo que cabe decir en cuanto al desempeño diferencial de estas modalidades de gestión, algunas evaluaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> señalan que la calidad asistencial no difiere apreciablemente en función de la forma jurídica, si bien se ponen de manifiesto ciertas ventajas de los centros con personalidad jurídica propia en la gestión de las listas de espera quirúrgicas (tal vez debido a un mayor recurso a la cirugía mayor ambulatoria) y en la mayor eficiencia derivada de la superior dotación tecnológica y disponibilidad horaria, lo que se asocia a una cartera de servicios más amplia y recursos más ajustados a las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En el ámbito de la gestión indirecta es norma general en España la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten el desempeño de estas formas de gestión. Fuera del ámbito hospitalario, una excepción a esta regla la constituyen las entidades de base asociativa, gracias en parte a su dilatada trayectoria dentro del sistema de salud público catalán. Los estudios disponibles muestran resultados favorables, con matices, a esta modalidad de gestión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11–13</a>.En relación a las fórmulas CPP, el modelo PFI se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El más reciente, el de Valdecilla en Cantabria, se ha adjudicado provisionalmente tras un proceso de diálogo competitivo, inédito hasta la fecha en el ámbito de la provisión de infraestructuras hospitalarias.Por lo que atañe a las concesiones administrativas, desde la iniciativa pionera que supuso la adjudicación de la asistencia sanitaria especializada para la comarca de La Ribera al hospital de Alzira, se ha extendido a otros cuatro departamentos de salud de la Comunidad Valenciana (Torrevieja, Denia, Manises y Vinalopó), abarcando la gestión integral de la asistencia primaria y especializada. En la Comunidad de Madrid, el modelo de concesión se ha limitado hasta la fecha a la asistencia hospitalaria, y se han adscrito a esta modalidad de gestión indirecta los hospitales de Valdemoro, Torrejón y Móstoles. Recientemente, el gobierno regional madrileño renunció al proyecto de externalización de la gestión sanitaria de seis de los hospitales PFI consignados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, una vez celebrado el concurso de adjudicación y después de que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid suspendiese cautelarmente, en dos ocasiones, el proceso; todo ello en un contexto de fuerte contestación por parte de los profesionales sanitarios y la opinión pública.Lamentablemente, los estudios realizados en España para evaluar el funcionamiento de las iniciativas CPP son prácticamente inexistentes. No obstante, debemos mencionar el informe de Iasist<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, que desde el ámbito de la consultoría privada comparó, con datos de 2010, la estructura, la actividad y los resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gestión directa y personal estatutario («hospitales de gestión directa administrativa» [GDA]) con los de un segundo grupo de 37 hospitales con distintas fórmulas organizativas y personal laboral, que el informe denomina genéricamente «hospitales con otras formas de gestión» (OFG). El estudio concluye que los hospitales tipo OFG son más eficientes, desde un punto de vista funcional y económico, que los de la categoría GDA, con una mayor diferencia entre ambos grupos en el ámbito de la productividad de los recursos humanos. Aunque se han querido interpretar los resultados de este informe como un respaldo a la mayor eficiencia de los centros gestionados privadamente, esta conclusión es cuando menos sesgada, por varias razones. Señalaremos aquí únicamente que dentro del grupo de OFG se incluyen fundaciones, empresas públicas y hospitales en régimen de concesión, por lo que no resulta posible distinguir en qué grado las diferencias observadas pueden deberse a la titularidad de los centros hospitalarios. Asimismo, algunos de los hospitales de gestión directa se sitúan entre los más eficientes de los analizados.En uno de los escasos estudios empíricos realizados en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a> se muestra que los menores costes por ingreso de varios de los hospitales en régimen de concesión de la Comunidad Valenciana se corresponden con una mayor tasa de ingresos (que permite dividir los costes fijos entre un número mayor de unidades), sin diferencias estadísticamente significativas en el gasto hospitalario por habitante de estos centros frente a los de gestión directa. Ello, unido a la comparación de los indicadores de calidad asistencial (insuficiencia cardiaca crónica, cesáreas, etc.), lleva a los autores a concluir que la gestión privada de los hospitales públicos no garantiza una mayor eficiencia, pero tampoco una peor calidad asistencial, y a la inversa, que la gestión pública no garantiza una mayor calidad, pero tampoco una peor eficiencia. En cambio, sí se subrayan las enormes variaciones en términos de eficiencia y calidad que se dan dentro de cada tipo de modelo. Otro estudio empírico reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, con una fuente de datos distinta, concluye que, una vez excluidos del análisis algunos departamentos de salud outliers, el gasto sanitario per cápita es algo inferior (un 9%) en los departamentos gestionados en régimen de concesión que en los de gestión directa, si bien más de la cuarta parte de los incluidos en este último grupo tienen un volumen de gasto por habitante inferior a la media de los departamentos con gestión privada.Dada la escasez de estudios realizados en nuestro país, resulta obligado revisar la experiencia acumulada en otras latitudes, en particular en Reino Unido, donde las CPP (y en particular el modelo PFI) gozan de una cierta tradición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Una primera conclusión de la experiencia británica es que estas formas de CPP pueden entrañar un coste global superior al que resultaría de recurrir al endeudamiento público, debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de éstos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>. Los mayores costes se asocian, en ocasiones, a una menor calidad y flexibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Otro problema relevante identificado en la literatura es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de «rescate» financiero de las concesiones británicas; prácticas que también han tenido lugar en España, no sólo en hospitales modelo PFI (en 2010 en la Comunidad de Madrid), sino también en el primer experimento de gestión integral mediante concesión realizado en Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Una cuestión que no conviene olvidar es que el financiador debe evitar la selección de riesgos por parte de los centros. Es decir, hay que impedir que un hospital derive los casos más complejos a otros centros si no existen razones asistenciales, e incluso en este segundo caso debe quedar claro cómo afecta ello a la financiación de los hospitales y a las posibles compensaciones intercentros. Uno de los elementos detectados en Reino Unido es que los hospitales de gestión pública atienden un perfil de paciente más complejo que los hospitales de gestión privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Por otra parte, también se constata que introducir fórmulas de competencia entre centros estimula su productividad y mejora su calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, siendo este fenómeno especialmente intenso en los centros de gestión pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.En otros países europeos tampoco se encuentran resultados que respalden las supuestas bondades de la estrategia PFI. Por ejemplo, en Italia se han documentado rendimientos privados vinculados a estas fórmulas muy superiores a los esperables en un entorno competitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, lo cual sugiere que el sector privado se está apropiando de rentas potencialmente «socializables»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En Portugal, donde ha tenido lugar el programa de privatización sanitaria de mayor alcance relativo de Europa, tras el desarrollado en Reino Unido, el modelo seguido en la primera oleada de privatizaciones, que incluía la externalización de la gestión de los servicios sanitarios, fue abandonado a partir de 2008, mutando a un esquema PFI a partir de esa fecha, debido a la complejidad de los contratos y a la ausencia de interés por parte de los bancos en asumir los riesgos asociados a la gestión clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. Por lo demás, y trascendiendo el ámbito específico de las fórmulas PFI, los hospitales de titularidad privada no acreditan mejores desempeños que los de titularidad pública. Así se constata en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32–34</a> y Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, donde se manifiesta que, una vez consideradas las dispares características de los pacientes y de la actividad de los hospitales, los privados no son más eficientes que los públicos sino, en todo caso, al contrario.Conclusiones y recomendacionesResulta desalentador constatar que en España aún no se dispone de evaluaciones sistemáticas e independientes de las formas de gestión mencionadas, que permitan orientar las estrategias de organización y gestión futuras. Un botón de muestra elocuente es la comparación de la bibliografía recabada sobre las experiencias españolas (en su mayor parte citas de artículos de opinión e informes) con las referencias empleadas para comentar los casos de otros países. La escasa información disponible en nuestro país y las experiencias internacionales observadas no hacen sino poner de relieve que existen reformas de mucho mayor calado que podrían abordarse para garantizar la solvencia de nuestro SNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,38,39</a>. El excesivo empeño en apuntar a la privatización de la gestión como la piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no sólo no está avalado por datos nacionales ni internacionales, sino que desvía la atención de otras reformas necesarias recurrentemente postergadas.El corolario del repaso realizado en este artículo a las pruebas existentes es que la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública, ni tampoco al contrario. La titularidad, pública o privada, de los centros sanitarios no determina sus resultados, que por el contrario están mediatizados por otros elementos, tales como la calidad institucional, la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisión por parte del financiador. El fomento de la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión) sí podría, sin embargo, ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias. De ahí que tenga interés preguntarse por qué el afán de los decisores en experimentar con distintas fórmulas de gestión no se ha visto acompañado de una preocupación similar por evaluar la idoneidad de las propuestas adoptadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Conviene aclarar que la competencia no puede surgir de manera espontánea, dadas las características de cuasimonopolio espacial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia. Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitación de los servicios (en el caso de la gestión privada) y por la comparación de resultados de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros (incluyendo tanto los de gestión privada como los de gestión pública). Por lo que respecta al proceso de licitación y al contenido de los contratos, si bien la visión de los expertos de otros países ya nos alertaba sobre la estrecha proximidad entre los agentes públicos y las empresas concesionarias en España, y de la excesiva flexibilidad de la relación contractual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, en un reciente informe la Comisión Nacional de la Competencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> apuntaba a la «alarmantemente reducida» participación en los procesos de externalización habidos hasta la fecha (en particular en el caso de las concesiones de gestión de la asistencia sanitaria), así como de «situaciones potencialmente dañinas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados» y que afectan también a los procesos de licitación de fórmulas PFI (construcción y gestión de servicios no sanitarios en bloque).Si bien en este trabajo hemos centrado el análisis en elementos contrastables, otros problemas latentes o identificados (entrada de empresas de capital riesgo en las concesionarias de la gestión, captura del regulador) añaden más incertidumbre a la cuestión tratada, dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables públicos en materia de licitación y evaluación de las experiencias de gestión sanitaria.En consecuencia, conviene abandonar cuanto antes el debate, estrecho de miras, en torno a qué modelo de gestión es superior, para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gestión misma de los servicios sanitarios. La gestión debe ser integradora, abarcando áreas y no meramente centros. La financiación debe responder a una base capitativa, ajustada por el riesgo de la población cubierta inicialmente, controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras áreas y las compensaciones presupuestarias correspondientes, y orientarse a la resolución de los problemas de salud, y no sostener mecánicamente la actividad desempeñada. Pero esto no podrá lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que posibiliten identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan, para intentar replicar sus experiencias. En cuanto a la cuestión del buen gobierno, si de algo está sirviendo la polémica desatada sobre la conveniencia o no de ampliar la externalización de la gestión de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificación de las decisiones adoptadas, la transparencia y la rendición de cuentas a la ciudadanía, la evaluación de las políticas, y la promoción y la defensa de una cultura de integridad, buenas prácticas y ética profesional a todos los niveles de decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Si esta parte estuviera asegurada, posiblemente el debate sobre la naturaleza pública o privada de la gestión perdería gran parte de su relevancia.Predicar (y actuar) como si la privatización de la gestión sanitaria fuese la clave de bóveda que apuntalará la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio, como mínimo, poco sensato. Impulsar medidas carentes del oportuno respaldo científico no es ya una frivolidad sino, empleando el símil médico, un claro ejemplo de mala praxis. Entender que la calidad del gobierno afecta a las políticas de salud, a la gestión de las organizaciones sanitarias y a la propia práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> es el requisito, quizás no suficiente, pero sin duda imprescindible, para avanzar en políticas que favorezcan la solvencia del sistema. Sin cambiar sus normas de gobierno, tal vez los agoreros tengan razón y el SNS no sea sostenible. Pero no nos engañemos: esta afirmación no es una verdad inmutable, sino antes bien el deseo de ver una profecía autocumplida.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Contribuciones de autoríaLos tres autores han colaborado en paridad en el diseño, la búsqueda de información y la escritura del manuscrito inicial. Todos los autores han participado en la revisión y han aprobado el manuscrito final.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesLos autores trabajan en centros de educación superior de titularidad pública. Los autores no consideran que ello condicione sus opiniones sobre el tema tratado." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres344021" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec325551" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres344022" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec325552" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "La privatización en sanidad: concepto y alcance" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Experiencias privatizadoras y evidencia sobre sus resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones y recomendaciones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Contribuciones de autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack84434" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-09-05" "fechaAceptado" => "2014-02-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec325551" "palabras" => array:5 [ 0 => "Privatización" 1 => "Gestión sanitaria" 2 => "Gestión pública" 3 => "Gestión privada" 4 => "Buen gobierno" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec325552" "palabras" => array:5 [ 0 => "Privatization" 1 => "Health care management" 2 => "Public management" 3 => "Private management" 4 => "Good governance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Con frecuencia se asegura que la gestión pública de los centros sanitarios es ineficiente. A partir de esta premisa, no contrastada, se argumenta la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gestión. En este artículo se revisa la evidencia disponible, a escala nacional e internacional, acerca de la aplicación de mecanismos de gestión privada en sistemas predominantemente públicos similares al Sistema Nacional de Salud español. Dicha evidencia sugiere que la gestión privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestión pública, ni tampoco lo contrario. La titularidad, pública o privada, de los centros sanitarios no determina sus resultados. Éstos, por el contrario, están mediatizados por otros elementos, tales como la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisión por parte del financiador. El fomento de la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión) sí podría, sin embargo, ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias. Conviene, por tanto, abandonar cuanto antes el debate, estrecho de miras, en torno a qué modelo de gestión es superior, para concentrar los esfuerzos en mejorar la gestión misma de los servicios sanitarios. Entender que la calidad del gobierno afecta a las políticas de salud, a la gestión de las organizaciones sanitarias y a la propia práctica clínica es el requisito, quizás no suficiente, pero sin duda imprescindible, para avanzar en políticas que favorezcan la solvencia del sistema" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "It is often asserted that public management of healthcare facilities is inefficient. On the basis of that unproven claim, it is argued that privatization schemes are needed. In this article we review the available evidence, in Spain and other countries, on the application of private management mechanisms to publicly funded systems similar to the Spanish national health system. The evidence suggests that private management of healthcare services is not necessarily better than public management, nor vice versa. Ownership—whether public or private—of health care centers does not determine their performance which, on the contrary, depends on other factors, such as the workplace culture or the practice of suitable monitoring by the public payer. Promoting competition among centers (irrespective of the specific legal form of the management arrangements), however, could indeed lead to improvements under some circumstances. Therefore, it is advisable to cease the narrow-minded debate on the superiority of one or other model in order to focus on improving healthcare services management per se. Understanding that good governance affects health policies, the management of health care organizations, and clinical practice is, undoubtedly, an essential requirement but may not necessarily lead to policies that stimulate the solvency of the system." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Minué y Martín<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> y elaboración propia." 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Se señala como una limitación, no obstante, la ausencia de un modelo único de instituto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidades de gestión clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Andalucía, Principado de Asturias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciudadanos y profesionales opinan que el modelo de unidades de gestión clínica es eficaz y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Privatización formal(con personalidad jurídica propia)Entes de derecho público \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sólo vigentes en el ámbito autonómico. Contratación según derecho público; personal laboral (estatutario/funcionario si lo prevé su ley de creación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servei Català de la Salut, Hospitales de Poniente y Costa del Sol (Andalucía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los resultados apuntan una mayor eficacia de los hospitales con personalidad jurídica propia en la gestión de las listas de espera, y una mayor eficiencia asociada a la superior dotación tecnológica y disponibilidad horaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, así como una mayor productividad de los recursos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La calidad asistencial parece ser independiente de la forma jurídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociedades mercantiles públicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contratación según derecho privado; personal laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gispasa (Asturias), Gicaman (Castilla-La Mancha), Giscarmsa (R. de Murcia). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fundaciones sanitarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contratación según derecho privado (contratos de gran cuantía han de someterse al derecho público); personal laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitales de Verín, Barbanza, Cee, Villagarcía de Arosa (Galicia), Manacor Baleares), Calahorra (La Rioja), etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consorcios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contratación según derecho privado (han de respetarse los principios de publicidad y libre concurrencia); personal laboral y estatutario/funcionario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña (Barcelona, Vic, Maresme, etc.), Aragonés de Alta Resolución, Aljarafe (Andalucía), etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestión indirecta(privatización funcional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conciertos sanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conciertos regulados para la prestación de servicios sanitarios o complementarios por parte de proveedores privados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los servicios regionales de salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay evidencia concluyente en España sobre sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, aunque la contratación externa en el ámbito de la atención primaria no parece mejorar la eficiencia en costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contratos con sociedades de profesionalesEntidades de base asociativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sociedades constituidas por profesionales-gestores, propietarios de al menos un 51% del capital social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evidencia de mayor eficiencia en costes, buenos resultados clínicos y mayor satisfacción de los profesionales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colaboraciones público-privadasConcesiones de obra pública (Private Finance Initiative) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concesiones de obra pública para la construcción y gestión del edificio sanitario y la provisión de servicios no sanitarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hospitales de Majadahonda, Vallecas, San Sebastián de los Reyes, Parla, Coslada, Arganda y Aranjuez (C. de Madrid).Hospitales de Burgos (Castilla y Leon), Son Espasses y Can Mises (Baleares), Vigo (Galicia) y Valdecilla (Cantabria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay evaluaciones para España. La evidencia internacional sugiere que los costes de capital son superiores a los del sector público, los costes de transacción elevados, la transferencia de riesgos no siempre se produce y hay un potencial problema de apropiación de rentas por la elite financiera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,23,30</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concesiones administrativas (modelo Alzira) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concesiones administrativas para la construcción y gestión del edificio y la provisión de servicios sanitarios y no sanitarios para una población definida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Departamentos de salud de La Ribera, Torrevieja, Denia, Manises y Vinalopó (C. Valenciana).Hospitales de Valdemoro, Torrejón y Móstoles (C. de Madrid). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de transferencia de riesgos a la UTE del hospital de Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y similar gasto por habitante y calidad asistencial entre concesiones hospitalarias y centros públicos de la Comunitat Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16,17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab510935.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Innovaciones recientes en las formas organizativas y de gestión de los servicios sanitarios en España" ] ] 1 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Ideas clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Bajo el término «privatización» se encuentran fórmulas de gestión muy diferentes. Conviene ser preciso y distinguir entre privatización formal, funcional y material.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•En España apenas existen evaluaciones sobre las distintas fórmulas de gestión privada de centros sanitarios públicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•De la experiencia internacional no se deriva que la gestión privada de centros sanitarios sea más eficiente que la gestión pública.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•El Sistema Nacional de Salud debe dotarse de herramientas de buen gobierno que permitan la evaluación habitual de los resultados de los centros sanitarios, con independencia de la naturaleza de su gestión.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:43 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El sistema sanitario público en España y sus comunidades autónomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "J.M. 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Documento de debate de la Asociación de Economía de la Salud. Barcelona, 2011. (Consultado el 18/08/2013). Disponible en: <a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf">http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La gestión indirecta de la asistencia sanitaria pública. Reflexiones en torno al debate sobre la privatización de la sanidad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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El sector sanitario&#44; siendo uno de los principales destinos del gasto &#40;un 14&#37; del total en 2011&#59; un 22&#37; si se excluyen las pensiones y el desempleo&#41;&#44; no pod&#237;a ser ajeno a estos recortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque muchas de las recientes medidas adoptadas en el &#225;mbito del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; se han justificado con argumentos de eficiencia&#44; existen motivos para dudar de que detr&#225;s exista un proceso meditado de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es sencillo constatar c&#243;mo&#44; en escaso lapso de tiempo&#44; una parte de los mensajes pol&#237;ticos han pasado de un discurso acr&#237;tico hacia el SNS&#44; glosando &#250;nicamente sus bondades&#44; a una sucesi&#243;n de mensajes catastrofistas que dibujan un escenario de despilfarro generalizado&#44; profesionales desmotivados que persiguen su propio inter&#233;s&#44; ciudadanos que utilizan inadecuadamente los servicios sanitarios y&#44; en consecuencia&#44; un sistema sanitario p&#250;blico financieramente insostenible&#46; Sin embargo&#44; tan ilusorio era el primer discurso como este segundo que oculta deliberadamente las fortalezas del SNS&#46; Conviene recordar que la necesidad de abordar reformas ya exist&#237;a antes de la crisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y que&#44; de no haberse retrasado tanto&#44; podr&#237;an haberse emprendido con el necesario sosiego y no con la urgencia impuesta por una coyuntura econ&#243;mica desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los &#225;mbitos en que recurrentemente se invoca el objetivo de mejorar la eficiencia es el de la gesti&#243;n de los centros sanitarios p&#250;blicos&#46; Con frecuencia se argumenta que la gesti&#243;n p&#250;blica es poco flexible y que ello redunda en un gasto superfluo&#46; A partir de estas premisas se aboga por la necesidad de introducir elementos privatizadores en la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#46; As&#237;&#44; quienes defienden esta v&#237;a encuentran en la dif&#237;cil situaci&#243;n presupuestaria de las administraciones p&#250;blicas el perfecto caldo de cultivo para elevar sus argumentos a la categor&#237;a de verdad cient&#237;fica&#46; Al tiempo&#44; los responsables pol&#237;ticos&#44; presionados por la necesidad de cumplir con los objetivos de d&#233;ficit acordados en el marco del proceso de consolidaci&#243;n fiscal&#44; creen ver en la privatizaci&#243;n una v&#225;lvula de escape con la cual aliviar unos maltrechos presupuestos p&#250;blicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es revisar los conceptos esenciales relacionados con las diferentes modalidades de privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los servicios sanitarios p&#250;blicos&#44; as&#237; como la experiencia nacional e internacional de aplicaci&#243;n de mecanismos de gesti&#243;n privada en sistemas predominantemente p&#250;blicos similares al espa&#241;ol&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">La privatizaci&#243;n en sanidad&#58; concepto y alcance</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el t&#233;rmino &#171;privatizaci&#243;n&#187;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">lato sensu</span>&#44; se engloban distintas f&#243;rmulas de titularidad y gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#46; As&#237;&#44; atendiendo a una taxonom&#237;a cl&#225;sica de &#237;ndole jur&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; cabe distinguir entre privatizaci&#243;n formal&#44; funcional y material&#46; La primera de estas modalidades consiste en la gesti&#243;n de los servicios de salud por parte de las administraciones p&#250;blicas &#40;gesti&#243;n directa&#41; a trav&#233;s de entidades de titularidad p&#250;blica sometidas al derecho privado&#46; La privatizaci&#243;n funcional implica&#44; por el contrario&#44; la gesti&#243;n indirecta de los servicios p&#250;blicos mediante la contrataci&#243;n de su provisi&#243;n con entidades privadas&#44; con o sin &#225;nimo de lucro&#46; Finalmente&#44; la privatizaci&#243;n material supone la transferencia plena al sector privado de la competencia en la prestaci&#243;n de los servicios&#44; de suerte que el aseguramiento y la provisi&#243;n de la asistencia sanitaria pasan a manos de compa&#241;&#237;as privadas&#46; No teniendo cabida en el marco constitucional espa&#241;ol esta tercera forma de privatizaci&#243;n&#44; el debate actual se centra en las otras dos modalidades&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presupuesto que subyace a las estrategias de privatizaci&#243;n es que resulta posible mejorar la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#44; y con ello su nivel de eficiencia asignativa&#44; introduciendo en el sistema p&#250;blico elementos propios del mercado&#46; De un lado&#44; la gesti&#243;n empresarial orientada hacia la medici&#243;n y la evaluaci&#243;n de objetivos y resultados&#44; la atribuci&#243;n de responsabilidades y la gesti&#243;n profesional&#58; los denominados modelos &#171;gerencialistas&#187;&#46; De otra parte&#44; la competencia entre proveedores y la transferencia de riesgos en la gesti&#243;n&#44; lo que exige la separaci&#243;n efectiva de las funciones de compra y prestaci&#243;n de los servicios&#46; Finalmente&#44; la sujeci&#243;n de la actividad de las entidades encargadas de la prestaci&#243;n de los servicios al derecho privado&#44; tanto en lo que ata&#241;e a su r&#233;gimen de compra de bienes y contrataci&#243;n de servicios como por lo que respecta al r&#233;gimen laboral de su personal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples las experiencias habidas en Espa&#241;a en el &#250;ltimo cuarto de siglo en el &#225;mbito de las formas organizativas y de gesti&#243;n de los servicios de salud&#46; En el marco de la gesti&#243;n directa&#44; junto a la incorporaci&#243;n de innovaciones de corte gerencialista &#40;unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica e institutos cl&#237;nicos&#41;&#44; se ha ensayado la v&#237;a de privatizaci&#243;n formal mediante el recurso a todo tipo de entidades p&#250;blicas con personalidad jur&#237;dica diferenciada&#44; al amparo de la Ley 15&#47;1997&#44; de 25 de abril&#44; de Habilitaci&#243;n de Nuevas Formas de Gesti&#243;n del Sistema Nacional de Salud&#58; organismos aut&#243;nomos&#44; entes p&#250;blicos&#44; entidades p&#250;blicas empresariales&#44; fundaciones y sociedades mercantiles&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la esfera de la privatizaci&#243;n funcional &#40;gesti&#243;n indirecta&#41;&#44; a los tradicionales conciertos y convenios para la prestaci&#243;n de servicios sanitarios se unen experiencias singulares&#44; particularmente en Catalu&#241;a&#44; como las entidades de base asociativa participadas mayoritariamente por profesionales sanitarios encargados de prestar servicios de atenci&#243;n primaria con o sin &#225;nimo de lucro&#44; y los consorcios sanitarios&#44; entidades sin &#225;nimo de lucro sometidas al derecho privado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el principal objeto del debate actual se centra en un conjunto de modalidades de gesti&#243;n indirecta de los servicios sanitarios que tienen en com&#250;n estar basadas en un acuerdo contractual entre el financiador p&#250;blico y un proveedor privado con &#225;nimo de lucro&#44; en virtud del cual tiene lugar una gesti&#243;n com&#250;n de los recursos y un cierto grado de reparto de los riesgos vinculados a la actividad&#44; y que se engloban bajo la denominaci&#243;n gen&#233;rica de &#171;colaboraciones p&#250;blico-privadas&#187; &#40;CPP&#41;&#46; Dentro de esta categor&#237;a pueden distinguirse&#44; a su vez&#44; dos modelos&#58; el de concesi&#243;n de obra p&#250;blica&#44; conocido por sus siglas en ingl&#233;s PFI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Private Finance Initiatives&#41;</span>&#44; y el de concesi&#243;n administrativa para la gesti&#243;n integral del servicio p&#250;blico&#44; que en nuestro pa&#237;s se conoce por el nombre de la comarca valenciana donde se implant&#243; por primera vez&#58; &#171;modelo Alzira&#187;&#46; La diferencia entre ambas modalidades de CPP radica en que la primera se limita a la construcci&#243;n de una infraestructura sanitaria por parte de la entidad concesionaria a cambio de la gesti&#243;n de los servicios no asistenciales &#40;limpieza&#44; lavander&#237;a&#44; etc&#46;&#41;&#44; mientras que en la segunda la concesi&#243;n alcanza tambi&#233;n la prestaci&#243;n de los servicios de asistencia sanitaria a la poblaci&#243;n adscrita al &#225;rea correspondiente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Experiencias privatizadoras y evidencia sobre sus resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los intentos de mejorar la eficiencia de los servicios sanitarios a trav&#233;s de innovaciones en la gesti&#243;n arrancan en el SNS a inicios de la d&#233;cada de 1990 con los llamados contratos-programa&#44; que nacen con la finalidad de separar las funciones de financiaci&#243;n&#44; compra y provisi&#243;n&#46; Estos primeros intentos fracasaron en t&#233;rminos generales&#44; debido entre otras causas a la ausencia real de la transferencia de riesgos y la competencia entre proveedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de la misma d&#233;cada comienzan a surgir experiencias en el &#225;mbito de la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; a lo largo del territorio nacional&#44; en forma de institutos cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En la actualidad&#44; algunos servicios regionales de salud&#44; como los de Andaluc&#237;a y el Principado de Asturias&#44; han dado un impulso a la configuraci&#243;n de su estructura asistencial sobre la base de unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica&#59; experiencias que las opiniones de usuarios y profesionales parecen avalar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de lo que hemos denominado privatizaci&#243;n formal &#40;gesti&#243;n directa a trav&#233;s de entidades con personalidad jur&#237;dica diferenciada&#41;&#44; los servicios regionales de salud han puesto en pr&#225;ctica&#44; desde la aprobaci&#243;n de la Ley 15&#47;1997 y del Real Decreto 29&#47;2000&#44; de 14 de enero&#44; que la desarrolla&#44; casi todas las f&#243;rmulas jur&#237;dicas que&#44; sin &#225;nimo de exhaustividad&#44; enumera el citado Real Decreto&#58; entes de derecho p&#250;blico&#44; consorcios sanitarios &#40;principalmente localizados en Catalu&#241;a&#41;&#44; fundaciones sanitarias&#44; sin &#225;nimo de lucro y de naturaleza p&#250;blica o privada&#44; as&#237; como sociedades mercantiles p&#250;blicas&#44; para la gesti&#243;n de infraestructuras sanitarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es mucho lo que cabe decir en cuanto al desempe&#241;o diferencial de estas modalidades de gesti&#243;n&#44; algunas evaluaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se&#241;alan que la calidad asistencial no difiere apreciablemente en funci&#243;n de la forma jur&#237;dica&#44; si bien se ponen de manifiesto ciertas ventajas de los centros con personalidad jur&#237;dica propia en la gesti&#243;n de las listas de espera quir&#250;rgicas &#40;tal vez debido a un mayor recurso a la cirug&#237;a mayor ambulatoria&#41; y en la mayor eficiencia derivada de la superior dotaci&#243;n tecnol&#243;gica y disponibilidad horaria&#44; lo que se asocia a una cartera de servicios m&#225;s amplia y recursos m&#225;s ajustados a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de la gesti&#243;n indirecta es norma general en Espa&#241;a la ausencia de evaluaciones independientes que contrasten el desempe&#241;o de estas formas de gesti&#243;n&#46; Fuera del &#225;mbito hospitalario&#44; una excepci&#243;n a esta regla la constituyen las entidades de base asociativa&#44; gracias en parte a su dilatada trayectoria dentro del sistema de salud p&#250;blico catal&#225;n&#46; Los estudios disponibles muestran resultados favorables&#44; con matices&#44; a esta modalidad de gesti&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a las f&#243;rmulas CPP&#44; el modelo PFI se ha aplicado en siete hospitales de la Comunidad de Madrid y en algunos de otras comunidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El m&#225;s reciente&#44; el de Valdecilla en Cantabria&#44; se ha adjudicado provisionalmente tras un proceso de di&#225;logo competitivo&#44; in&#233;dito hasta la fecha en el &#225;mbito de la provisi&#243;n de infraestructuras hospitalarias&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que ata&#241;e a las concesiones administrativas&#44; desde la iniciativa pionera que supuso la adjudicaci&#243;n de la asistencia sanitaria especializada para la comarca de La Ribera al hospital de Alzira&#44; se ha extendido a otros cuatro departamentos de salud de la Comunidad Valenciana &#40;Torrevieja&#44; Denia&#44; Manises y Vinalop&#243;&#41;&#44; abarcando la gesti&#243;n integral de la asistencia primaria y especializada&#46; En la Comunidad de Madrid&#44; el modelo de concesi&#243;n se ha limitado hasta la fecha a la asistencia hospitalaria&#44; y se han adscrito a esta modalidad de gesti&#243;n indirecta los hospitales de Valdemoro&#44; Torrej&#243;n y M&#243;stoles&#46; Recientemente&#44; el gobierno regional madrile&#241;o renunci&#243; al proyecto de externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n sanitaria de seis de los hospitales PFI consignados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; una vez celebrado el concurso de adjudicaci&#243;n y despu&#233;s de que el Tribunal Superior de Justicia de Madrid suspendiese cautelarmente&#44; en dos ocasiones&#44; el proceso&#59; todo ello en un contexto de fuerte contestaci&#243;n por parte de los profesionales sanitarios y la opini&#243;n p&#250;blica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamentablemente&#44; los estudios realizados en Espa&#241;a para evaluar el funcionamiento de las iniciativas CPP son pr&#225;cticamente inexistentes&#46; No obstante&#44; debemos mencionar el informe de Iasist<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que desde el &#225;mbito de la consultor&#237;a privada compar&#243;&#44; con datos de 2010&#44; la estructura&#44; la actividad y los resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de gesti&#243;n directa y personal estatutario &#40;&#171;hospitales de gesti&#243;n directa administrativa&#187; &#91;GDA&#93;&#41; con los de un segundo grupo de 37 hospitales con distintas f&#243;rmulas organizativas y personal laboral&#44; que el informe denomina gen&#233;ricamente &#171;hospitales con otras formas de gesti&#243;n&#187; &#40;OFG&#41;&#46; El estudio concluye que los hospitales tipo OFG son m&#225;s eficientes&#44; desde un punto de vista funcional y econ&#243;mico&#44; que los de la categor&#237;a GDA&#44; con una mayor diferencia entre ambos grupos en el &#225;mbito de la productividad de los recursos humanos&#46; Aunque se han querido interpretar los resultados de este informe como un respaldo a la mayor eficiencia de los centros gestionados privadamente&#44; esta conclusi&#243;n es cuando menos sesgada&#44; por varias razones&#46; Se&#241;alaremos aqu&#237; &#250;nicamente que dentro del grupo de OFG se incluyen fundaciones&#44; empresas p&#250;blicas y hospitales en r&#233;gimen de concesi&#243;n&#44; por lo que no resulta posible distinguir en qu&#233; grado las diferencias observadas pueden deberse a la titularidad de los centros hospitalarios&#46; Asimismo&#44; algunos de los hospitales de gesti&#243;n directa se sit&#250;an entre los m&#225;s eficientes de los analizados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los escasos estudios emp&#237;ricos realizados en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> se muestra que los menores costes por ingreso de varios de los hospitales en r&#233;gimen de concesi&#243;n de la Comunidad Valenciana se corresponden con una mayor tasa de ingresos &#40;que permite dividir los costes fijos entre un n&#250;mero mayor de unidades&#41;&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas en el gasto hospitalario por habitante de estos centros frente a los de gesti&#243;n directa&#46; Ello&#44; unido a la comparaci&#243;n de los indicadores de calidad asistencial &#40;insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&#44; ces&#225;reas&#44; etc&#46;&#41;&#44; lleva a los autores a concluir que la gesti&#243;n privada de los hospitales p&#250;blicos no garantiza una mayor eficiencia&#44; pero tampoco una peor calidad asistencial&#44; y a la inversa&#44; que la gesti&#243;n p&#250;blica no garantiza una mayor calidad&#44; pero tampoco una peor eficiencia&#46; En cambio&#44; s&#237; se subrayan las enormes variaciones en t&#233;rminos de eficiencia y calidad que se dan dentro de cada tipo de modelo&#46; Otro estudio emp&#237;rico reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con una fuente de datos distinta&#44; concluye que&#44; una vez excluidos del an&#225;lisis algunos departamentos de salud <span class="elsevierStyleItalic">outliers</span>&#44; el gasto sanitario per c&#225;pita es algo inferior &#40;un 9&#37;&#41; en los departamentos gestionados en r&#233;gimen de concesi&#243;n que en los de gesti&#243;n directa&#44; si bien m&#225;s de la cuarta parte de los incluidos en este &#250;ltimo grupo tienen un volumen de gasto por habitante inferior a la media de los departamentos con gesti&#243;n privada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la escasez de estudios realizados en nuestro pa&#237;s&#44; resulta obligado revisar la experiencia acumulada en otras latitudes&#44; en particular en Reino Unido&#44; donde las CPP &#40;y en particular el modelo PFI&#41; gozan de una cierta tradici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una primera conclusi&#243;n de la experiencia brit&#225;nica es que estas formas de CPP pueden entra&#241;ar un coste global superior al que resultar&#237;a de recurrir al endeudamiento p&#250;blico&#44; debido a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados y al margen de beneficio de &#233;stos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; Los mayores costes se asocian&#44; en ocasiones&#44; a una menor calidad y flexibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otro problema relevante identificado en la literatura es la ausencia real de transferencia de riesgos al sector privado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Esta ausencia ha desembocado en no pocas operaciones de &#171;rescate&#187; financiero de las concesiones brit&#225;nicas&#59; pr&#225;cticas que tambi&#233;n han tenido lugar en Espa&#241;a&#44; no s&#243;lo en hospitales modelo PFI &#40;en 2010 en la Comunidad de Madrid&#41;&#44; sino tambi&#233;n en el primer experimento de gesti&#243;n integral mediante concesi&#243;n realizado en Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuesti&#243;n que no conviene olvidar es que el financiador debe evitar la selecci&#243;n de riesgos por parte de los centros&#46; Es decir&#44; hay que impedir que un hospital derive los casos m&#225;s complejos a otros centros si no existen razones asistenciales&#44; e incluso en este segundo caso debe quedar claro c&#243;mo afecta ello a la financiaci&#243;n de los hospitales y a las posibles compensaciones intercentros&#46; Uno de los elementos detectados en Reino Unido es que los hospitales de gesti&#243;n p&#250;blica atienden un perfil de paciente m&#225;s complejo que los hospitales de gesti&#243;n privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n se constata que introducir f&#243;rmulas de competencia entre centros estimula su productividad y mejora su calidad asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; siendo este fen&#243;meno especialmente intenso en los centros de gesti&#243;n p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses europeos tampoco se encuentran resultados que respalden las supuestas bondades de la estrategia PFI&#46; Por ejemplo&#44; en Italia se han documentado rendimientos privados vinculados a estas f&#243;rmulas muy superiores a los esperables en un entorno competitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; lo cual sugiere que el sector privado se est&#225; apropiando de rentas potencialmente &#171;socializables&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En Portugal&#44; donde ha tenido lugar el programa de privatizaci&#243;n sanitaria de mayor alcance relativo de Europa&#44; tras el desarrollado en Reino Unido&#44; el modelo seguido en la primera oleada de privatizaciones&#44; que inclu&#237;a la externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los servicios sanitarios&#44; fue abandonado a partir de 2008&#44; mutando a un esquema PFI a partir de esa fecha&#44; debido a la complejidad de los contratos y a la ausencia de inter&#233;s por parte de los bancos en asumir los riesgos asociados a la gesti&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Por lo dem&#225;s&#44; y trascendiendo el &#225;mbito espec&#237;fico de las f&#243;rmulas PFI&#44; los hospitales de titularidad privada no acreditan mejores desempe&#241;os que los de titularidad p&#250;blica&#46; As&#237; se constata en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;34</span></a> y Francia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; donde se manifiesta que&#44; una vez consideradas las dispares caracter&#237;sticas de los pacientes y de la actividad de los hospitales&#44; los privados no son m&#225;s eficientes que los p&#250;blicos sino&#44; en todo caso&#44; al contrario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta desalentador constatar que en Espa&#241;a a&#250;n no se dispone de evaluaciones sistem&#225;ticas e independientes de las formas de gesti&#243;n mencionadas&#44; que permitan orientar las estrategias de organizaci&#243;n y gesti&#243;n futuras&#46; Un bot&#243;n de muestra elocuente es la comparaci&#243;n de la bibliograf&#237;a recabada sobre las experiencias espa&#241;olas &#40;en su mayor parte citas de art&#237;culos de opini&#243;n e informes&#41; con las referencias empleadas para comentar los casos de otros pa&#237;ses&#46; La escasa informaci&#243;n disponible en nuestro pa&#237;s y las experiencias internacionales observadas no hacen sino poner de relieve que existen reformas de mucho mayor calado que podr&#237;an abordarse para garantizar la solvencia de nuestro SNS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;38&#44;39</span></a>&#46; El excesivo empe&#241;o en apuntar a la privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n como la piedra angular para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario no s&#243;lo no est&#225; avalado por datos nacionales ni internacionales&#44; sino que desv&#237;a la atenci&#243;n de otras reformas necesarias recurrentemente postergadas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El corolario del repaso realizado en este art&#237;culo a las pruebas existentes es que la gesti&#243;n privada de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gesti&#243;n p&#250;blica&#44; ni tampoco al contrario&#46; La titularidad&#44; p&#250;blica o privada&#44; de los centros sanitarios no determina sus resultados&#44; que por el contrario est&#225;n mediatizados por otros elementos&#44; tales como la calidad institucional&#44; la cultura de los centros o el ejercicio de una adecuada supervisi&#243;n por parte del financiador&#46; El fomento de la competencia entre centros &#40;con independencia de la forma jur&#237;dica de gesti&#243;n&#41; s&#237; podr&#237;a&#44; sin embargo&#44; ofrecer mejoras bajo determinadas circunstancias&#46; De ah&#237; que tenga inter&#233;s preguntarse por qu&#233; el af&#225;n de los decisores en experimentar con distintas f&#243;rmulas de gesti&#243;n no se ha visto acompa&#241;ado de una preocupaci&#243;n similar por evaluar la idoneidad de las propuestas adoptadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene aclarar que la competencia no puede surgir de manera espont&#225;nea&#44; dadas las caracter&#237;sticas de cuasimonopolio espacial que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia&#46; Dicha competencia debe ser generada en el mismo momento de la licitaci&#243;n de los servicios &#40;en el caso de la gesti&#243;n privada&#41; y por la comparaci&#243;n de resultados de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros &#40;incluyendo tanto los de gesti&#243;n privada como los de gesti&#243;n p&#250;blica&#41;&#46; Por lo que respecta al proceso de licitaci&#243;n y al contenido de los contratos&#44; si bien la visi&#243;n de los expertos de otros pa&#237;ses ya nos alertaba sobre la estrecha proximidad entre los agentes p&#250;blicos y las empresas concesionarias en Espa&#241;a&#44; y de la excesiva flexibilidad de la relaci&#243;n contractual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; en un reciente informe la Comisi&#243;n Nacional de la Competencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> apuntaba a la &#171;alarmantemente reducida&#187; participaci&#243;n en los procesos de externalizaci&#243;n habidos hasta la fecha &#40;en particular en el caso de las concesiones de gesti&#243;n de la asistencia sanitaria&#41;&#44; as&#237; como de &#171;situaciones potencialmente da&#241;inas para la existencia de una competencia efectiva suficiente en los mercados&#187; y que afectan tambi&#233;n a los procesos de licitaci&#243;n de f&#243;rmulas PFI &#40;construcci&#243;n y gesti&#243;n de servicios no sanitarios en bloque&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en este trabajo hemos centrado el an&#225;lisis en elementos contrastables&#44; otros problemas latentes o identificados &#40;entrada de empresas de capital riesgo en las concesionarias de la gesti&#243;n&#44; captura del regulador&#41; a&#241;aden m&#225;s incertidumbre a la cuesti&#243;n tratada&#44; dada la escasa diligencia demostrada por parte de los responsables p&#250;blicos en materia de licitaci&#243;n y evaluaci&#243;n de las experiencias de gesti&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; conviene abandonar cuanto antes el debate&#44; estrecho de miras&#44; en torno a qu&#233; modelo de gesti&#243;n es superior&#44; para concentrar los esfuerzos en mejorar el buen gobierno y la gesti&#243;n misma de los servicios sanitarios&#46; La gesti&#243;n debe ser integradora&#44; abarcando &#225;reas y no meramente centros&#46; La financiaci&#243;n debe responder a una base capitativa&#44; ajustada por el riesgo de la poblaci&#243;n cubierta inicialmente&#44; controlando las derivaciones de pacientes a centros de otras &#225;reas y las compensaciones presupuestarias correspondientes&#44; y orientarse a la resoluci&#243;n de los problemas de salud&#44; y no sostener mec&#225;nicamente la actividad desempe&#241;ada&#46; Pero esto no podr&#225; lograrse sin disponer de los pertinentes indicadores de salud poblacional y de calidad asistencial que posibiliten identificar aquellas organizaciones que mejores resultados obtengan&#44; para intentar replicar sus experiencias&#46; En cuanto a la cuesti&#243;n del buen gobierno&#44; si de algo est&#225; sirviendo la pol&#233;mica desatada sobre la conveniencia o no de ampliar la externalizaci&#243;n de la gesti&#243;n de los centros sanitarios es para revelar algunos de los peores rasgos de nuestro sistema y la absoluta necesidad de introducir y afianzar normas como son la justificaci&#243;n de las decisiones adoptadas&#44; la transparencia y la rendici&#243;n de cuentas a la ciudadan&#237;a&#44; la evaluaci&#243;n de las pol&#237;ticas&#44; y la promoci&#243;n y la defensa de una cultura de integridad&#44; buenas pr&#225;cticas y &#233;tica profesional a todos los niveles de decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Si esta parte estuviera asegurada&#44; posiblemente el debate sobre la naturaleza p&#250;blica o privada de la gesti&#243;n perder&#237;a gran parte de su relevancia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predicar &#40;y actuar&#41; como si la privatizaci&#243;n de la gesti&#243;n sanitaria fuese la clave de b&#243;veda que apuntalar&#225; la estabilidad del edificio del SNS es un ejercicio&#44; como m&#237;nimo&#44; poco sensato&#46; Impulsar medidas carentes del oportuno respaldo cient&#237;fico no es ya una frivolidad sino&#44; empleando el s&#237;mil m&#233;dico&#44; un claro ejemplo de mala praxis&#46; Entender que la calidad del gobierno afecta a las pol&#237;ticas de salud&#44; a la gesti&#243;n de las organizaciones sanitarias y a la propia pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> es el requisito&#44; quiz&#225;s no suficiente&#44; pero sin duda imprescindible&#44; para avanzar en pol&#237;ticas que favorezcan la solvencia del sistema&#46; Sin cambiar sus normas de gobierno&#44; tal vez los agoreros tengan raz&#243;n y el SNS no sea sostenible&#46; Pero no nos enga&#241;emos&#58; esta afirmaci&#243;n no es una verdad inmutable&#44; sino antes bien el deseo de ver una profec&#237;a autocumplida&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres autores han colaborado en paridad en el dise&#241;o&#44; la b&#250;squeda de informaci&#243;n y la escritura del manuscrito inicial&#46; Todos los autores han participado en la revisi&#243;n y han aprobado el manuscrito final&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores trabajan en centros de educaci&#243;n superior de titularidad p&#250;blica&#46; Los autores no consideran que ello condicione sus opiniones sobre el tema tratado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modalidad de gesti&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Formas organizativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos en el SNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia sobre resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Modelos gerencialistas</span><span class="elsevierStyleItalic">Institutos cl&#237;nicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modelos organizativos sin atribuci&#243;n de personalidad jur&#237;dica diferenciada&#44; consistentes en el agrupamiento de diferentes especialidades regidas seg&#250;n los principios de autonom&#237;a de los profesionales sanitarios en la gesti&#243;n de los recursos y de atenci&#243;n integral focalizada en el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a digestiva del Hospital Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;Cantabria&#41;&#44; Cardiovascular del Hospital Cl&#237;nico de Valladolid&#44; Cardiolog&#237;a del Hospital Ram&#243;n y Cajal &#40;Madrid&#41;&#44; Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gestores y personal sanitario consideran que los institutos cl&#237;nicos ofrecen ventajas en t&#233;rminos de incentivaci&#243;n&#44; continuidad asistencial y orientaci&#243;n al cliente&#46; Se se&#241;ala como una limitaci&#243;n&#44; no obstante&#44; la ausencia de un modelo &#250;nico de instituto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Andaluc&#237;a&#44; Principado de Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciudadanos y profesionales opinan que el modelo de unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica es eficaz y eficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Privatizaci&#243;n formal</span><span class="elsevierStyleItalic">&#40;con personalidad jur&#237;dica propia&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">Entes de derecho p&#250;blico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#243;lo vigentes en el &#225;mbito auton&#243;mico&#46; Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho p&#250;blico&#59; personal laboral &#40;estatutario&#47;funcionario si lo prev&#233; su ley de creaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Servei Catal&#224; de la Salut&#44; Hospitales de Poniente y Costa del Sol &#40;Andaluc&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los resultados apuntan una mayor eficacia de los hospitales con personalidad jur&#237;dica propia en la gesti&#243;n de las listas de espera&#44; y una mayor eficiencia asociada a la superior dotaci&#243;n tecnol&#243;gica y disponibilidad horaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como una mayor productividad de los recursos humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La calidad asistencial parece ser independiente de la forma jur&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sociedades mercantiles p&#250;blicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado&#59; personal laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gispasa &#40;Asturias&#41;&#44; Gicaman &#40;Castilla-La Mancha&#41;&#44; Giscarmsa &#40;R&#46; de Murcia&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fundaciones sanitarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado &#40;contratos de gran cuant&#237;a han de someterse al derecho p&#250;blico&#41;&#59; personal laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospitales de Ver&#237;n&#44; Barbanza&#44; Cee&#44; Villagarc&#237;a de Arosa &#40;Galicia&#41;&#44; Manacor Baleares&#41;&#44; Calahorra &#40;La Rioja&#41;&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consorcios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contrataci&#243;n seg&#250;n derecho privado &#40;han de respetarse los principios de publicidad y libre concurrencia&#41;&#59; personal laboral y estatutario&#47;funcionario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a &#40;Barcelona&#44; Vic&#44; Maresme&#44; etc&#46;&#41;&#44; Aragon&#233;s de Alta Resoluci&#243;n&#44; Aljarafe &#40;Andaluc&#237;a&#41;&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gesti&#243;n indirecta&#40;privatizaci&#243;n funcional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Conciertos sanitarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conciertos regulados para la prestaci&#243;n de servicios sanitarios o complementarios por parte de proveedores privados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los servicios regionales de salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay evidencia concluyente en Espa&#241;a sobre sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque la contrataci&#243;n externa en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria no parece mejorar la eficiencia en costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contratos con sociedades de profesionales</span><span class="elsevierStyleItalic">Entidades de base asociativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sociedades constituidas por profesionales-gestores&#44; propietarios de al menos un 51&#37; del capital social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evidencia de mayor eficiencia en costes&#44; buenos resultados cl&#237;nicos y mayor satisfacci&#243;n de los profesionales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Colaboraciones p&#250;blico-privadas</span><span class="elsevierStyleItalic">Concesiones de obra p&#250;blica &#40;Private Finance Initiative&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concesiones de obra p&#250;blica para la construcci&#243;n y gesti&#243;n del edificio sanitario y la provisi&#243;n de servicios no sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hospitales de Majadahonda&#44; Vallecas&#44; San Sebasti&#225;n de los Reyes&#44; Parla&#44; Coslada&#44; Arganda y Aranjuez &#40;C&#46; de Madrid&#41;&#46;Hospitales de Burgos &#40;Castilla y Leon&#41;&#44; Son Espasses y Can Mises &#40;Baleares&#41;&#44; Vigo &#40;Galicia&#41; y Valdecilla &#40;Cantabria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay evaluaciones para Espa&#241;a&#46; La evidencia internacional sugiere que los costes de capital son superiores a los del sector p&#250;blico&#44; los costes de transacci&#243;n elevados&#44; la transferencia de riesgos no siempre se produce y hay un potencial problema de apropiaci&#243;n de rentas por la elite financiera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#44;30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Concesiones administrativas &#40;modelo Alzira&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concesiones administrativas para la construcci&#243;n y gesti&#243;n del edificio y la provisi&#243;n de servicios sanitarios y no sanitarios para una poblaci&#243;n definida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Departamentos de salud de La Ribera&#44; Torrevieja&#44; Denia&#44; Manises y Vinalop&#243; &#40;C&#46; Valenciana&#41;&#46;Hospitales de Valdemoro&#44; Torrej&#243;n y M&#243;stoles &#40;C&#46; de Madrid&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausencia de transferencia de riesgos a la UTE del hospital de Alzira<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y similar gasto por habitante y calidad asistencial entre concesiones hospitalarias y centros p&#250;blicos de la Comunitat Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;17</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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