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sobre todo en los campos de la epidemiolog&#237;a y la justicia social&#46; Los determinantes sociales de la salud se refieren a los factores sociales &#40;clase&#44; g&#233;nero&#44; edad&#44; etnia&#46;&#46;&#46;&#41; que&#44; respondiendo a un determinado contexto socioecon&#243;mico y pol&#237;tico &#40;que incluye&#44; entre otros &#225;mbitos&#44; el mercado de trabajo&#44; las pol&#237;ticas macroecon&#243;micas y las pol&#237;ticas del estado de bienestar&#41;&#44; afectan a las desigualdades de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que decir&#44; no obstante&#44; que medicina y &#233;tica nunca se han dado completamente la espalda&#46; En occidente&#44; la &#233;tica m&#233;dica es tan antigua como el viejo c&#243;digo hipocr&#225;tico&#44; cargado de consejos morales para el buen ejercicio de la medicina&#46; Un c&#243;digo que&#44; a lo largo del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; se ha ido ampliando y modificando hasta dar lugar a los llamados principios de la bio&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que hoy d&#237;a representan un l&#237;mite infranqueable de la &#233;tica m&#233;dica&#46; Una medicina sin &#233;tica o deshumanizada no tiene sitio en la moderna medicina&#46; Por otra parte&#44; la investigaci&#243;n m&#233;dica comparte con cualquier otra disciplina cient&#237;fica&#44; desde hace ya tiempo&#44; la discusi&#243;n sobre los l&#237;mites entre la &#233;tica y la epistemolog&#237;a&#46; Cuestiones permanentemente abiertas&#44; como por ejemplo si es posible una investigaci&#243;n cient&#237;fica libre de valores &#40;los que probablemente ponen el investigador&#44; el entorno social y cultural o las pol&#237;ticas de subvenci&#243;n a la investigaci&#243;n&#41;&#44; son habituales e intr&#237;nsecas a la moderna metodolog&#237;a de la ciencia&#46; Cualquier tipo de investigaci&#243;n cient&#237;fica&#44; incluida la m&#233;dica&#44; por muy neutral que se plantee&#44; podr&#237;a incorporar un posible sesgo &#233;tico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la novedad que introducen los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a> en las relaciones entre la m&#233;dicina y la &#233;tica es de una naturaleza diferente&#46; Los determinantes sociales de la salud nos est&#225;n indicando que debemos introducir elementos &#233;ticos&#44; es decir&#44; normativos y no meramente descriptivos&#44; en el an&#225;lisis de las causas de las enfermedades y en su distribuci&#243;n entre los individuos y los grupos sociales&#46; Los determinantes sociales de la salud no s&#243;lo pretenden describir los factores sociales que hay tras la aparici&#243;n de determinadas enfermedades&#59; tambi&#233;n tienen la finalidad de explicar de qu&#233; modo dichos factores se traducen en diferencias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y enfermedades cr&#243;nicas&#59; por ejemplo&#44; de qu&#233; modo influyen en el desarrollo del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; afectando&#44; seg&#250;n el lugar que el individuo ocupe en la jerarqu&#237;a social&#44; a concentraciones desiguales de colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; hipertensi&#243;n o intolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; por un lado&#44; los determinantes sociales de la salud quieren explicar &#171;las causas de las causas&#187; o&#44; dicho con m&#225;s propiedad&#44; las causas sociales de las causas biol&#243;gicas de las enfermedades&#46; Y por otro lado&#44; quieren explicar c&#243;mo se distribuyen las enfermedades entre los individuos y los grupos sociales&#46; En otras palabras&#44; no es posible separar la investigaci&#243;n cient&#237;fica sobre los determinantes sociales de la salud de un prop&#243;sito moral&#44; que no es otro que saber qu&#233; tipo de injusticias se producen en la adquisici&#243;n de las enfermedades y en su distribuci&#243;n entre la poblaci&#243;n&#46; La investigaci&#243;n sobre las causas sociales de las causas naturales de las enfermedades no s&#243;lo est&#225; presidida por la preocupaci&#243;n moral por la salud de los individuos&#59; tambi&#233;n hay un inter&#233;s en desvelar las injusticias sociales que subyacen a la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades&#46; El objetivo descriptivo de buscar una explicaci&#243;n causal acaba coincidiendo con el objetivo normativo de valorar o denunciar la fuente social &#40;incluso pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#41; de esa causalidad&#46; Y eso acaba siendo as&#237; con independencia del punto de vista del investigador en relaci&#243;n a si los objetivos de su investigaci&#243;n est&#225;n o no libres de valores&#44; puesto que lo que est&#225; en juego no es la objetividad del investigador sino el estatuto epistemol&#243;gico de la ciencia de la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no significa que la metodolog&#237;a cient&#237;fica empleada en la investigaci&#243;n vea alterada la pretensi&#243;n de verdad u objetividad en sus resultados&#46; La l&#243;gica interna de la investigaci&#243;n es moralmente neutral&#44; pero su prop&#243;sito u objetivo son claramente &#233;ticos&#46; La investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre los determinantes sociales de la salud se convierte as&#237; en una ciencia instrumental con un prop&#243;sito moral&#44; y no simplemente en una ciencia descriptiva independiente del &#225;mbito de los valores&#46; El an&#225;lisis cient&#237;fico de las causas &#40;de las causas&#41; de las enfermedades tiene como finalidad no s&#243;lo la mejor explicaci&#243;n de la aparici&#243;n de las enfermedades y su posible tratamiento&#44; sino tambi&#233;n la mejor explicaci&#243;n de las injusticias sociales relacionadas con la prevalencia de determinadas enfermedades&#46; Ambas finalidades est&#225;n claramente asociadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinantes sociales de la salud y equidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra importante consecuencia del estudio de los determinantes sociales de la salud es que el acceso a un sistema sanitario de calidad tiene un poder explicativo bajo en relaci&#243;n con las desigualdades sociales en salud&#46; Tales desigualdades obedecen sobre todo a factores sociales&#44; que tienen que ver con las diferencias de estatus y las desigualdades materiales&#46; &#201;sa es la conclusi&#243;n a que se llega tras incorporar los determinantes sociales de la salud a los an&#225;lisis epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#44; conclusi&#243;n que trae consigo al menos dos efectos sobre la equidad&#44; entendida &#233;sta como la eliminaci&#243;n de las diferencias injustas en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o&#44; en t&#233;rminos m&#225;s operacionales&#44; como la ausencia de disparidades sistem&#225;ticas en salud entre grupos con diferentes niveles de ventajas&#47;desventajas ligadas al g&#233;nero&#44; la riqueza&#44; el poder&#44; la etnia&#44; la edad&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El primer efecto es que la relaci&#243;n entre los determinantes sociales de la salud y la equidad se vuelve muy estrecha&#44; y el segundo es que el impacto de los determinantes sociales de la salud deber&#237;a redefinir los objetivos de la misma equidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al primer punto&#44; la preocupaci&#243;n de la equidad por las desigualdades de salud entre los individuos y los grupos sociales est&#225; tambi&#233;n en el coraz&#243;n de la epidemiolog&#237;a social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Ambos &#225;mbitos del conocimiento est&#225;n comprometidos con la explicaci&#243;n de las causas de las enfermedades y su distribuci&#243;n social&#46; As&#237; pues&#44; la preocupaci&#243;n moral por las desigualdades sociales en salud y la hip&#243;tesis de que los determinantes sociales de la salud son el origen de esos patrones de desigualdad crea una gran afinidad&#44; una simetr&#237;a de intereses&#44; entre la equidad en salud y la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre los determinantes sociales de la salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al segundo efecto&#44; los determinantes sociales de la salud deber&#237;an contribuir a redefinir y ampliar las pol&#237;ticas que tradicionalmente se asocian a la equidad en salud&#46; Las explicaciones tradicionales de la desigualdad de salud suelen centrarse en los factores biom&#233;dicos&#44; incluida la atenci&#243;n sanitaria&#44; que son los que mejor dominan los profesionales de la medicina&#44; dejando a un lado los factores sociales de la salud&#44; mucho m&#225;s dif&#237;ciles de detectar&#44; controlar y cambiar por esos mismos profesionales&#46; Quiz&#225; ah&#237; radique una de las razones por las que habitualmente no se ha prestado la atenci&#243;n que merecen los determinantes sociales de la salud&#46; Sin embargo&#44; el acceso a una atenci&#243;n sanitaria de calidad tiene una capacidad explicativa limitada para abordar la desigualdad de salud&#46; La prueba es que &#233;sta persiste incluso en los pa&#237;ses que disponen de una atenci&#243;n sanitaria universal y de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En Reino Unido&#44; por ejemplo&#44; la diferencia en la esperanza de vida entre un barrio rico de Glasgow y uno pobre&#44; pese a la existencia del National Health Service&#44; uno de los m&#225;s progresistas del mundo&#44; puede ser de casi 30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; con un sistema sanitario de acceso universal&#44; si la mortalidad se comportase como lo hace en las zonas m&#225;s ricas del pa&#237;s&#44; morir&#237;an 35&#46;000 personas menos cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; la diferencia en la esperanza de vida puede variar en hasta 3 a&#241;os entre comunidades aut&#243;nomas ricas &#40;como Navarra y Madrid&#41; y comunidades pobres &#40;Andaluc&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en el &#250;ltimo siglo&#44; el acceso universal a la atenci&#243;n sanitaria s&#243;lo explica el 20&#37; de los a&#241;os ganados en la esperanza de vida en los pa&#237;ses que disponen de ella&#46; El resto se ha debido fundamentalmente a las mejoras en las condiciones de vida&#44; sobre todo las higi&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El acceso universal a una asistencia sanitaria de calidad es un requisito necesario&#44; pero insuficiente&#44; para paliar las grandes desigualdades de salud&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El argumento que hay detr&#225;s de la concepci&#243;n de la equidad basada en el acceso a los servicios sanitarios se basa en la justicia social y es el siguiente&#58; el acceso equitativo y universal al sistema sanitario es necesario para asegurar la salud de la poblaci&#243;n&#44; que es uno de los requisitos de la igualdad de oportunidades&#46; Sin embargo&#44; la evidencia de los determinantes sociales de la salud socava ese argumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque sigue siendo cierto que la equidad en el acceso al sistema sanitario de calidad es un requisito de la justicia social&#44; la verdadera equidad en salud no se logra sola ni principalmente con el acceso universal a los servicios sanitarios de calidad&#44; sino sobre todo con una redistribuci&#243;n justa de los determinantes sociales de la salud&#46; Adem&#225;s de los medios materiales de subsistencia&#44; los determinantes sociales de la salud incluyen factores psicosociales&#44; como son el control y la autonom&#237;a sobre el trabajo y la propia vida&#44; el apoyo social &#40;a trav&#233;s&#44; b&#225;sicamente&#44; de las redes sociales de la familia&#44; los amigos y los vecinos&#41;&#44; y la ausencia de ansiedad y estr&#233;s causados por la falta o la escasez de reconocimiento social<span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;28</span></a>&#46; Estos factores explican que las sociedades con mayor desigualdad social sean tambi&#233;n aquellas con mayor desigualdad de salud&#46; Esto no quiere decir que la desigualdad social cause directamente la desigualdad de salud&#44; ya que las causas podr&#237;an estar en los factores asociados a aqu&#233;lla&#46; Por otra parte&#44; no hay que olvidar que la causaci&#243;n no se deriva autom&#225;ticamente de la correlaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; la mejor estrategia para reducir las desigualdades de salud&#44; es decir&#44; para aumentar la equidad en la salud de la poblaci&#243;n&#44; se logra cuando la exposici&#243;n a la enfermedad es igual desde un punto de vista social&#44; y no s&#243;lo cuando se iguala el acceso a los tratamientos m&#233;dicos de calidad&#46; La raz&#243;n es que&#44; a pesar de que el acceso al sistema sanitario sea justo&#44; los determinantes sociales de la salud demuestran que puede que los individuos lleguen ya enfermos a &#233;l por razones &#171;socialmente injustas&#187; que no tienen que ver s&#243;lo con la exposici&#243;n a agentes externos t&#243;xicos&#44; sino con el impacto de la estructura social desigual en la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades&#46; Si los determinantes sociales de la salud no se distribuyen equitativamente entre la poblaci&#243;n&#44; el poder de la equidad en el acceso al sistema sanitario se limita a no aumentar a&#250;n m&#225;s esa injusticia previa&#44; pero no puede eliminar&#44; ni siquiera reducir&#44; dicha injusticia&#46; El resultado es que&#44; a pesar de que el acceso al sistema sanitario se realice por necesidad sanitaria y no&#44; por ejemplo&#44; por capacidad de pago de los individuos&#44; la poblaci&#243;n que m&#225;s padece las desigualdades sociales no tiene garantizada la equidad en salud ni la igualdad de oportunidades&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinantes sociales de la salud y bio&#233;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consecuencia del impacto de los determinantes sociales de la salud en la equidad afecta a la redefinici&#243;n de las prioridades de la bio&#233;tica&#46; El origen de la bio&#233;tica est&#225; estrechamente ligado a la reivindicaci&#243;n del principio de autonom&#237;a del enfermo&#46; La tremenda conmoci&#243;n que supuso el descubrimiento de las atrocidades de la medicina experimental nazi&#44; y los casos judiciales que en los a&#241;os 1970 se produjeron en Estados Unidos sobre peticiones de autonom&#237;a de los pacientes&#44; llevaron al replanteamiento de las bases de la &#233;tica m&#233;dica y al nacimiento de la bio&#233;tica moderna como disciplina acad&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Hoy d&#237;a&#44; la bio&#233;tica se ense&#241;a en todas las facultades de medicina avanzadas y es parte de la formaci&#243;n imprescindible y de calidad de los profesionales de la sanidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; con la irrupci&#243;n de las evidencias que aportan los determinantes sociales de la salud&#44; la bio&#233;tica tiene que reorientar sus objetivos&#46; El sesgo autonomista de la bio&#233;tica&#44; que sigue dominando todav&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> pese a destacadas excepciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; deber&#237;a compensarse en favor de una mayor investigaci&#243;n sobre la justicia social y la igualdad de oportunidades en salud&#46; La justicia ha de coger el relevo de la autonom&#237;a en las prioridades de la bio&#233;tica&#46; La raz&#243;n es doble&#46; Por una parte&#44; si tenemos en cuenta la magnitud de los hechos&#44; los principales retos de la bio&#233;tica actual no pasan por una mayor reivindicaci&#243;n del respeto a la autonom&#237;a de los pacientes&#44; sino por la urgencia y la necesidad de afrontar las cuestiones de justicia&#44; tanto de &#225;mbito local o nacional como global&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto a la autonom&#237;a de los pacientes&#44; ya sea en la medicina cl&#237;nica o en la experimental&#44; est&#225; cada vez m&#225;s y mejor recogido en las legislaciones de los pa&#237;ses democr&#225;ticos&#44; y aunque no siempre las viejas actitudes de excesivo paternalismo de algunos profesionales van de la mano de los avances legislativos&#44; el camino est&#225; bien trazado&#46; Esto no quiere decir que el conflicto entre la autonom&#237;a y la beneficencia pueda resolverse siempre con facilidad&#46; Hay temas y casos especialmente dif&#237;ciles&#44; como por ejemplo la eutanasia&#44; la dificultad de saber cu&#225;ndo un enfermo es realmente capaz o competente para decidir&#44; o determinados aspectos de la confidencialidad&#44; que no tienen una soluci&#243;n sencilla desde el punto de vista de una &#233;tica p&#250;blica&#44; lo que obliga a prestarles una atenci&#243;n especial y continuada&#46; Pero el paso m&#225;s importante en la reivindicaci&#243;n de la autonom&#237;a ya hace tiempo que se ha dado&#58; el reconocimiento de su incuestionable valor en todos los &#225;mbitos de la medicina&#44; desde el legislativo hasta el de las virtudes m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el principio de justicia est&#225; a&#250;n muy lejos de ser respetado&#46; Pese a que la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud declara&#44; en su texto constituyente&#44; que &#171;el goce del grado m&#225;ximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinci&#243;n de raza&#44; religi&#243;n&#44; ideolog&#237;a pol&#237;tica o condici&#243;n econ&#243;mica o social&#187;&#44; lo cierto es que ese derecho dista mucho de cumplirse en casi todo el mundo&#46; Las desigualdades de salud son enormes&#46; Por ejemplo&#44; un espa&#241;ol o un japon&#233;s&#44; al nacer&#44; pueden esperar cumplir los 80 a&#241;os&#44; el doble que un swaziland&#233;s&#46; Y cabe a&#241;adir que tales desigualdades se ceban sobre todo en las mujeres y los ni&#241;os&#46; As&#237;&#44; una mujer que da a luz en &#193;frica subsahariana tiene 100 veces m&#225;s probabilidades de morir en el parto que si lo hace en un pa&#237;s industrializado&#44; y un ni&#241;o que nace en Angola tiene una probabilidad de morir antes de los 5 a&#241;os de edad 73 veces mayor que si naciese en Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; M&#225;s de 11 millones de ni&#241;os mueren cada a&#241;o en el mundo por enfermedades tratables con &#233;xito&#44; como la diarrea o la malaria&#46; S&#243;lo la tubercolosis mata al a&#241;o casi a dos millones de personas en los pa&#237;ses pobres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Con estos datos sobre la mesa&#44; ni que decir tiene que las cuestiones de justicia son y deben ser una prioridad de la bio&#233;tica de ahora en adelante&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda raz&#243;n que justifica la prioridad de la justicia en la bio&#233;tica del futuro la proporciona la evidencia que se extrae de los determinantes sociales de la salud&#46; &#201;stos nos muestran que su distribuci&#243;n social es tremendamente injusta&#44; que los factores sociales que determinan la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades no est&#225;n repartidos con igualdad ni obedecen a un patr&#243;n distributivo justo&#46; En un modelo epidemiol&#243;gico cl&#225;sico o biologicista&#44; las diferencias de salud se explican por factores que no pueden ser justos ni injustos&#46; Al fin y al cabo&#44; la naturaleza biol&#243;gica de cada individuo no obedece a patrones morales&#46; Sin embargo&#44; con la constataci&#243;n de que la salud y la enfermedad tienen mucho que ver con la acci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; cuya distribuci&#243;n entre la poblaci&#243;n es claramente desigual sin que los principales individuos y grupos sociales afectados sean responsables directos de ella&#44; los problemas de justicia se hacen evidentes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no significa que resulte f&#225;cil identificar a los responsables de la injusticia en la desigual distribuci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; ni las pol&#237;ticas adecuadas para resolver o reducir significativamente dicha injusticia&#46; Pero &#233;sa es una m&#225;s de las razones para sugerir que la bio&#233;tica&#44; junto a la epidemiolog&#237;a y otras disciplinas cient&#237;ficas enormemente afectadas por la irrupci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; como la econom&#237;a de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; debe incluir el estudio de la justicia entre sus prioridades para el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#46; Si la epidemiolog&#237;a tiene una base &#233;tica y un prop&#243;sito moral&#44; a pesar de ser una ciencia&#44; la bio&#233;tica&#44; en su preocupaci&#243;n por la justicia social en relaci&#243;n con la salud&#44; necesita a su vez del conocimiento que aporta la epidemiolog&#237;a&#46; En otras palabras&#44; si queremos hacer buena epidemiolog&#237;a&#44; social o de otro tipo&#44; y si queremos comprender en qu&#233; consiste la justicia social&#44; hay que situar las preocupaciones morales y cient&#237;ficas por la salud humana en el centro de la teor&#237;a y la pr&#225;ctica de la justicia social&#46; &#171;La epidemiolog&#237;a est&#225; indefectiblemente unida a las preocupaciones &#233;ticas por la salud de la gente&#44; y ninguna concepci&#243;n de la justicia social se puede considerar completa si no tiene en cuenta las bases sociales de las enfermedades y la mortalidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin un razonamiento que combine &#233;tica y ciencia no ser&#225; posible construir una teor&#237;a general de la salud que tenga en cuenta todas las causas&#44; niveles y consecuencias de las enfermedades&#44; y el tipo de respuesta social que deber&#237;a ofrecerse&#46; Los determinantes sociales de la salud ponen de manifiesto que la filosof&#237;a y la medicina&#44; la &#233;tica y la epidemiolog&#237;a&#44; est&#225;n condenadas a trabajar juntas y a entenderse bajo un objetivo compartido&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Puyol es el &#250;nico autor&#44; a todos los efectos&#44; del manuscrito presentado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyecto de Investigaci&#243;n Batista i Roca PBR2009-0006&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Just&#237;cia&#44; Igualtat i Globalitzaci&#243;</span>&#44; del AGAUR &#40;Generalitat de Catalunya&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Ética, equidad y determinantes sociales de la salud
Ethics, equity and social determinants of health
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Ángel Puyol
Departamento de Filosofía, Universitat Autònoma de Barcelona; Comité de Ética Asistencial, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Las evidencias aportadas por los estudios sobre los determinantes sociales de la salud modifican la relación entre la ética y la medicina, entre lo normativo y lo descriptivo en el estudio de la salud pública. También modifican la concepción tradicional de la equidad, las políticas sanitarias necesarias y el futuro de la bioética. Más concretamente: 1) la frontera entre la medicina y la ética se vuelve mucho más difusa, sobre todo en el campo de la epidemiología, cuyos objetivos son ahora inseparables de consideraciones éticas; 2) la concepción de la equidad en salud definida tradicionalmente a partir del acceso al sistema sanitario debe corregirse o ampliarse para incorporar las desigualdades injustas de salud que se producen antes de que los enfermos lleguen al sistema sanitario; y 3) el tradicional sesgo autonomista de la bioética debe sustituirse por una preocupación prioritaria por la justicia social y su relación con la salud.

Palabras clave:
Determinantes sociales de la salud
Epidemiología
Desigualdades de salud
Justicia social
Equidad en salud
Ética de la salud pública
Filosofía
Abstract

The evidence shown by studies on the social determinants of health has changed the relationship between ethics and medicine. The evidence shown by studies on the social determinants of health has changed the relationship between ethics and medicine, and between a normative and a descriptive approach. Studies on the social determinants of health have also modified the traditional concept of equity, necessary health policies and the future of bioethics. More specifically: 1) the boundary between medicine and ethics has become much fuzzier, especially in the field of epidemiology, whose objectives are now inseparable from ethical considerations; 2) the concept of health equity traditionally defined as access to healthcare should be corrected or expanded to incorporate unfair health inequalities that occur before patients reach the healthcare system; and 3) the traditional autonomy bias of bioethics should be replaced by a primary concern for social justice and its relationship with health.

Keywords:
Social determinants of health
Epidemiology
Health inequalities
Social justice
Health equity
Public health ethics
Philosophy
Texto completo
Medicina, ética y determinantes sociales de la salud

Suele pensarse que la medicina y la ética son esferas separadas del conocimiento, pertenecientes a campos bien diferenciados. La medicina, en su concepción moderna y occidental, es una rama de la ciencia natural, usa el método experimental y sus explicaciones se basan en la observación y el análisis objetivo de los hechos, mientras que la ética es una rama de las humanidades, su método de conocimiento es mucho más especulativo y no tiene como finalidad describir ni explicar los hechos, sino valorarlos. Sin embargo, la aparición de los determinantes sociales de la salud está contribuyendo a difuminar esa frontera, sobre todo en los campos de la epidemiología y la justicia social. Los determinantes sociales de la salud se refieren a los factores sociales (clase, género, edad, etnia...) que, respondiendo a un determinado contexto socioeconómico y político (que incluye, entre otros ámbitos, el mercado de trabajo, las políticas macroeconómicas y las políticas del estado de bienestar), afectan a las desigualdades de salud1.

Hay que decir, no obstante, que medicina y ética nunca se han dado completamente la espalda. En occidente, la ética médica es tan antigua como el viejo código hipocrático, cargado de consejos morales para el buen ejercicio de la medicina. Un código que, a lo largo del siglo xx, se ha ido ampliando y modificando hasta dar lugar a los llamados principios de la bioética2, que hoy día representan un límite infranqueable de la ética médica. Una medicina sin ética o deshumanizada no tiene sitio en la moderna medicina. Por otra parte, la investigación médica comparte con cualquier otra disciplina científica, desde hace ya tiempo, la discusión sobre los límites entre la ética y la epistemología. Cuestiones permanentemente abiertas, como por ejemplo si es posible una investigación científica libre de valores (los que probablemente ponen el investigador, el entorno social y cultural o las políticas de subvención a la investigación), son habituales e intrínsecas a la moderna metodología de la ciencia. Cualquier tipo de investigación científica, incluida la médica, por muy neutral que se plantee, podría incorporar un posible sesgo ético.

Sin embargo, la novedad que introducen los determinantes sociales de la salud3–6 en las relaciones entre la médicina y la ética es de una naturaleza diferente. Los determinantes sociales de la salud nos están indicando que debemos introducir elementos éticos, es decir, normativos y no meramente descriptivos, en el análisis de las causas de las enfermedades y en su distribución entre los individuos y los grupos sociales. Los determinantes sociales de la salud no sólo pretenden describir los factores sociales que hay tras la aparición de determinadas enfermedades; también tienen la finalidad de explicar de qué modo dichos factores se traducen en diferencias biológicas7 y enfermedades crónicas; por ejemplo, de qué modo influyen en el desarrollo del síndrome metabólico, afectando, según el lugar que el individuo ocupe en la jerarquía social, a concentraciones desiguales de colesterol, triglicéridos, hipertensión o intolerancia a la glucosa8.

Así pues, por un lado, los determinantes sociales de la salud quieren explicar «las causas de las causas» o, dicho con más propiedad, las causas sociales de las causas biológicas de las enfermedades. Y por otro lado, quieren explicar cómo se distribuyen las enfermedades entre los individuos y los grupos sociales. En otras palabras, no es posible separar la investigación científica sobre los determinantes sociales de la salud de un propósito moral, que no es otro que saber qué tipo de injusticias se producen en la adquisición de las enfermedades y en su distribución entre la población. La investigación sobre las causas sociales de las causas naturales de las enfermedades no sólo está presidida por la preocupación moral por la salud de los individuos; también hay un interés en desvelar las injusticias sociales que subyacen a la aparición y el desarrollo de las enfermedades. El objetivo descriptivo de buscar una explicación causal acaba coincidiendo con el objetivo normativo de valorar o denunciar la fuente social (incluso política9,10) de esa causalidad. Y eso acaba siendo así con independencia del punto de vista del investigador en relación a si los objetivos de su investigación están o no libres de valores, puesto que lo que está en juego no es la objetividad del investigador sino el estatuto epistemológico de la ciencia de la salud pública.

Esto no significa que la metodología científica empleada en la investigación vea alterada la pretensión de verdad u objetividad en sus resultados. La lógica interna de la investigación es moralmente neutral, pero su propósito u objetivo son claramente éticos. La investigación epidemiológica sobre los determinantes sociales de la salud se convierte así en una ciencia instrumental con un propósito moral, y no simplemente en una ciencia descriptiva independiente del ámbito de los valores. El análisis científico de las causas (de las causas) de las enfermedades tiene como finalidad no sólo la mejor explicación de la aparición de las enfermedades y su posible tratamiento, sino también la mejor explicación de las injusticias sociales relacionadas con la prevalencia de determinadas enfermedades. Ambas finalidades están claramente asociadas.

Determinantes sociales de la salud y equidad

Otra importante consecuencia del estudio de los determinantes sociales de la salud es que el acceso a un sistema sanitario de calidad tiene un poder explicativo bajo en relación con las desigualdades sociales en salud. Tales desigualdades obedecen sobre todo a factores sociales, que tienen que ver con las diferencias de estatus y las desigualdades materiales. Ésa es la conclusión a que se llega tras incorporar los determinantes sociales de la salud a los análisis epidemiológicos11–14, conclusión que trae consigo al menos dos efectos sobre la equidad, entendida ésta como la eliminación de las diferencias injustas en salud15 o, en términos más operacionales, como la ausencia de disparidades sistemáticas en salud entre grupos con diferentes niveles de ventajas/desventajas ligadas al género, la riqueza, el poder, la etnia, la edad, etcétera16. El primer efecto es que la relación entre los determinantes sociales de la salud y la equidad se vuelve muy estrecha, y el segundo es que el impacto de los determinantes sociales de la salud debería redefinir los objetivos de la misma equidad.

Respecto al primer punto, la preocupación de la equidad por las desigualdades de salud entre los individuos y los grupos sociales está también en el corazón de la epidemiología social17–19. Ambos ámbitos del conocimiento están comprometidos con la explicación de las causas de las enfermedades y su distribución social. Así pues, la preocupación moral por las desigualdades sociales en salud y la hipótesis de que los determinantes sociales de la salud son el origen de esos patrones de desigualdad crea una gran afinidad, una simetría de intereses, entre la equidad en salud y la investigación epidemiológica sobre los determinantes sociales de la salud.

En relación al segundo efecto, los determinantes sociales de la salud deberían contribuir a redefinir y ampliar las políticas que tradicionalmente se asocian a la equidad en salud. Las explicaciones tradicionales de la desigualdad de salud suelen centrarse en los factores biomédicos, incluida la atención sanitaria, que son los que mejor dominan los profesionales de la medicina, dejando a un lado los factores sociales de la salud, mucho más difíciles de detectar, controlar y cambiar por esos mismos profesionales. Quizá ahí radique una de las razones por las que habitualmente no se ha prestado la atención que merecen los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, el acceso a una atención sanitaria de calidad tiene una capacidad explicativa limitada para abordar la desigualdad de salud. La prueba es que ésta persiste incluso en los países que disponen de una atención sanitaria universal y de calidad20. En Reino Unido, por ejemplo, la diferencia en la esperanza de vida entre un barrio rico de Glasgow y uno pobre, pese a la existencia del National Health Service, uno de los más progresistas del mundo, puede ser de casi 30 años21. En España, con un sistema sanitario de acceso universal, si la mortalidad se comportase como lo hace en las zonas más ricas del país, morirían 35.000 personas menos cada año22; además, la diferencia en la esperanza de vida puede variar en hasta 3 años entre comunidades autónomas ricas (como Navarra y Madrid) y comunidades pobres (Andalucía)1. Por otra parte, en el último siglo, el acceso universal a la atención sanitaria sólo explica el 20% de los años ganados en la esperanza de vida en los países que disponen de ella. El resto se ha debido fundamentalmente a las mejoras en las condiciones de vida, sobre todo las higiénicas23. El acceso universal a una asistencia sanitaria de calidad es un requisito necesario, pero insuficiente, para paliar las grandes desigualdades de salud.

El argumento que hay detrás de la concepción de la equidad basada en el acceso a los servicios sanitarios se basa en la justicia social y es el siguiente: el acceso equitativo y universal al sistema sanitario es necesario para asegurar la salud de la población, que es uno de los requisitos de la igualdad de oportunidades. Sin embargo, la evidencia de los determinantes sociales de la salud socava ese argumento24. Aunque sigue siendo cierto que la equidad en el acceso al sistema sanitario de calidad es un requisito de la justicia social, la verdadera equidad en salud no se logra sola ni principalmente con el acceso universal a los servicios sanitarios de calidad, sino sobre todo con una redistribución justa de los determinantes sociales de la salud. Además de los medios materiales de subsistencia, los determinantes sociales de la salud incluyen factores psicosociales, como son el control y la autonomía sobre el trabajo y la propia vida, el apoyo social (a través, básicamente, de las redes sociales de la familia, los amigos y los vecinos), y la ausencia de ansiedad y estrés causados por la falta o la escasez de reconocimiento social8,25,26,28. Estos factores explican que las sociedades con mayor desigualdad social sean también aquellas con mayor desigualdad de salud. Esto no quiere decir que la desigualdad social cause directamente la desigualdad de salud, ya que las causas podrían estar en los factores asociados a aquélla. Por otra parte, no hay que olvidar que la causación no se deriva automáticamente de la correlación27.

En consecuencia, la mejor estrategia para reducir las desigualdades de salud, es decir, para aumentar la equidad en la salud de la población, se logra cuando la exposición a la enfermedad es igual desde un punto de vista social, y no sólo cuando se iguala el acceso a los tratamientos médicos de calidad. La razón es que, a pesar de que el acceso al sistema sanitario sea justo, los determinantes sociales de la salud demuestran que puede que los individuos lleguen ya enfermos a él por razones «socialmente injustas» que no tienen que ver sólo con la exposición a agentes externos tóxicos, sino con el impacto de la estructura social desigual en la aparición y el desarrollo de las enfermedades. Si los determinantes sociales de la salud no se distribuyen equitativamente entre la población, el poder de la equidad en el acceso al sistema sanitario se limita a no aumentar aún más esa injusticia previa, pero no puede eliminar, ni siquiera reducir, dicha injusticia. El resultado es que, a pesar de que el acceso al sistema sanitario se realice por necesidad sanitaria y no, por ejemplo, por capacidad de pago de los individuos, la población que más padece las desigualdades sociales no tiene garantizada la equidad en salud ni la igualdad de oportunidades.

Determinantes sociales de la salud y bioética

Otra consecuencia del impacto de los determinantes sociales de la salud en la equidad afecta a la redefinición de las prioridades de la bioética. El origen de la bioética está estrechamente ligado a la reivindicación del principio de autonomía del enfermo. La tremenda conmoción que supuso el descubrimiento de las atrocidades de la medicina experimental nazi, y los casos judiciales que en los años 1970 se produjeron en Estados Unidos sobre peticiones de autonomía de los pacientes, llevaron al replanteamiento de las bases de la ética médica y al nacimiento de la bioética moderna como disciplina académica28. Hoy día, la bioética se enseña en todas las facultades de medicina avanzadas y es parte de la formación imprescindible y de calidad de los profesionales de la sanidad.

Sin embargo, con la irrupción de las evidencias que aportan los determinantes sociales de la salud, la bioética tiene que reorientar sus objetivos. El sesgo autonomista de la bioética, que sigue dominando todavía29,30 pese a destacadas excepciones31,32, debería compensarse en favor de una mayor investigación sobre la justicia social y la igualdad de oportunidades en salud. La justicia ha de coger el relevo de la autonomía en las prioridades de la bioética. La razón es doble. Por una parte, si tenemos en cuenta la magnitud de los hechos, los principales retos de la bioética actual no pasan por una mayor reivindicación del respeto a la autonomía de los pacientes, sino por la urgencia y la necesidad de afrontar las cuestiones de justicia, tanto de ámbito local o nacional como global.

El respeto a la autonomía de los pacientes, ya sea en la medicina clínica o en la experimental, está cada vez más y mejor recogido en las legislaciones de los países democráticos, y aunque no siempre las viejas actitudes de excesivo paternalismo de algunos profesionales van de la mano de los avances legislativos, el camino está bien trazado. Esto no quiere decir que el conflicto entre la autonomía y la beneficencia pueda resolverse siempre con facilidad. Hay temas y casos especialmente difíciles, como por ejemplo la eutanasia, la dificultad de saber cuándo un enfermo es realmente capaz o competente para decidir, o determinados aspectos de la confidencialidad, que no tienen una solución sencilla desde el punto de vista de una ética pública, lo que obliga a prestarles una atención especial y continuada. Pero el paso más importante en la reivindicación de la autonomía ya hace tiempo que se ha dado: el reconocimiento de su incuestionable valor en todos los ámbitos de la medicina, desde el legislativo hasta el de las virtudes médicas.

Sin embargo, el principio de justicia está aún muy lejos de ser respetado. Pese a que la Organización Mundial de la Salud declara, en su texto constituyente, que «el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social», lo cierto es que ese derecho dista mucho de cumplirse en casi todo el mundo. Las desigualdades de salud son enormes. Por ejemplo, un español o un japonés, al nacer, pueden esperar cumplir los 80 años, el doble que un swazilandés. Y cabe añadir que tales desigualdades se ceban sobre todo en las mujeres y los niños. Así, una mujer que da a luz en África subsahariana tiene 100 veces más probabilidades de morir en el parto que si lo hace en un país industrializado, y un niño que nace en Angola tiene una probabilidad de morir antes de los 5 años de edad 73 veces mayor que si naciese en Noruega21. Más de 11 millones de niños mueren cada año en el mundo por enfermedades tratables con éxito, como la diarrea o la malaria. Sólo la tubercolosis mata al año casi a dos millones de personas en los países pobres33. Con estos datos sobre la mesa, ni que decir tiene que las cuestiones de justicia son y deben ser una prioridad de la bioética de ahora en adelante.

La segunda razón que justifica la prioridad de la justicia en la bioética del futuro la proporciona la evidencia que se extrae de los determinantes sociales de la salud. Éstos nos muestran que su distribución social es tremendamente injusta, que los factores sociales que determinan la aparición y el desarrollo de las enfermedades no están repartidos con igualdad ni obedecen a un patrón distributivo justo. En un modelo epidemiológico clásico o biologicista, las diferencias de salud se explican por factores que no pueden ser justos ni injustos. Al fin y al cabo, la naturaleza biológica de cada individuo no obedece a patrones morales. Sin embargo, con la constatación de que la salud y la enfermedad tienen mucho que ver con la acción de los determinantes sociales de la salud, cuya distribución entre la población es claramente desigual sin que los principales individuos y grupos sociales afectados sean responsables directos de ella, los problemas de justicia se hacen evidentes.

Esto no significa que resulte fácil identificar a los responsables de la injusticia en la desigual distribución de los determinantes sociales de la salud, ni las políticas adecuadas para resolver o reducir significativamente dicha injusticia. Pero ésa es una más de las razones para sugerir que la bioética, junto a la epidemiología y otras disciplinas científicas enormemente afectadas por la irrupción de los determinantes sociales de la salud, como la economía de la salud34, debe incluir el estudio de la justicia entre sus prioridades para el siglo xxi. Si la epidemiología tiene una base ética y un propósito moral, a pesar de ser una ciencia, la bioética, en su preocupación por la justicia social en relación con la salud, necesita a su vez del conocimiento que aporta la epidemiología. En otras palabras, si queremos hacer buena epidemiología, social o de otro tipo, y si queremos comprender en qué consiste la justicia social, hay que situar las preocupaciones morales y científicas por la salud humana en el centro de la teoría y la práctica de la justicia social. «La epidemiología está indefectiblemente unida a las preocupaciones éticas por la salud de la gente, y ninguna concepción de la justicia social se puede considerar completa si no tiene en cuenta las bases sociales de las enfermedades y la mortalidad»35. Sin un razonamiento que combine ética y ciencia no será posible construir una teoría general de la salud que tenga en cuenta todas las causas, niveles y consecuencias de las enfermedades, y el tipo de respuesta social que debería ofrecerse. Los determinantes sociales de la salud ponen de manifiesto que la filosofía y la medicina, la ética y la epidemiología, están condenadas a trabajar juntas y a entenderse bajo un objetivo compartido.

¿Que se sabe sobre el tema?

Se sabe que la aparición de los determinates sociales de la salud implica una visión menos biologicista y más social de la epidemiología y la salud pública, pero no se ha reflexionado lo suficiente sobre el impacto de los determinantes sociales de la salud en la ética pública y cómo ésta, a su vez, se introduce en los estudios científicos sobre salud pública.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

Las evidencias mostradas por los estudios sobre los determinantes sociales de la salud estrechan la relación entre la ética pública y la medicina, entre lo normativo y lo descriptivo en el estudio científico de las causas de las enfermedades y su distribución social. Esto tiene importantes implicaciones en la investigación sobre salud pública, la aplicación de la equidad a la salud, las políticas sanitarias que se derivan de todo ello y el futuro de la bioética.

Contribuciones de autoría

A. Puyol es el único autor, a todos los efectos, del manuscrito presentado.

Financiación

Proyecto de Investigación Batista i Roca PBR2009-0006, Justícia, Igualtat i Globalització, del AGAUR (Generalitat de Catalunya).

Conflictos de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

El autor desea expresar su agradecimiento a Marc Antoni Broggi, Marisol Rodríguez y tres revisores anónimos de Gaceta Sanitaria por sus valiosos comentarios a la primera versión del artículo.

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