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sobre todo en los campos de la epidemiolog&#237;a y la justicia social&#46; Los determinantes sociales de la salud se refieren a los factores sociales &#40;clase&#44; g&#233;nero&#44; edad&#44; etnia&#46;&#46;&#46;&#41; que&#44; respondiendo a un determinado contexto socioecon&#243;mico y pol&#237;tico &#40;que incluye&#44; entre otros &#225;mbitos&#44; el mercado de trabajo&#44; las pol&#237;ticas macroecon&#243;micas y las pol&#237;ticas del estado de bienestar&#41;&#44; afectan a las desigualdades de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que decir&#44; no obstante&#44; que medicina y &#233;tica nunca se han dado completamente la espalda&#46; En occidente&#44; la &#233;tica m&#233;dica es tan antigua como el viejo c&#243;digo hipocr&#225;tico&#44; cargado de consejos morales para el buen ejercicio de la medicina&#46; Un c&#243;digo que&#44; a lo largo del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; se ha ido ampliando y modificando hasta dar lugar a los llamados principios de la bio&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que hoy d&#237;a representan un l&#237;mite infranqueable de la &#233;tica m&#233;dica&#46; Una medicina sin &#233;tica o deshumanizada no tiene sitio en la moderna medicina&#46; Por otra parte&#44; la investigaci&#243;n m&#233;dica comparte con cualquier otra disciplina cient&#237;fica&#44; desde hace ya tiempo&#44; la discusi&#243;n sobre los l&#237;mites entre la &#233;tica y la epistemolog&#237;a&#46; Cuestiones permanentemente abiertas&#44; como por ejemplo si es posible una investigaci&#243;n cient&#237;fica libre de valores &#40;los que probablemente ponen el investigador&#44; el entorno social y cultural o las pol&#237;ticas de subvenci&#243;n a la investigaci&#243;n&#41;&#44; son habituales e intr&#237;nsecas a la moderna metodolog&#237;a de la ciencia&#46; Cualquier tipo de investigaci&#243;n cient&#237;fica&#44; incluida la m&#233;dica&#44; por muy neutral que se plantee&#44; podr&#237;a incorporar un posible sesgo &#233;tico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la novedad que introducen los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a> en las relaciones entre la m&#233;dicina y la &#233;tica es de una naturaleza diferente&#46; Los determinantes sociales de la salud nos est&#225;n indicando que debemos introducir elementos &#233;ticos&#44; es decir&#44; normativos y no meramente descriptivos&#44; en el an&#225;lisis de las causas de las enfermedades y en su distribuci&#243;n entre los individuos y los grupos sociales&#46; Los determinantes sociales de la salud no s&#243;lo pretenden describir los factores sociales que hay tras la aparici&#243;n de determinadas enfermedades&#59; tambi&#233;n tienen la finalidad de explicar de qu&#233; modo dichos factores se traducen en diferencias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y enfermedades cr&#243;nicas&#59; por ejemplo&#44; de qu&#233; modo influyen en el desarrollo del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; afectando&#44; seg&#250;n el lugar que el individuo ocupe en la jerarqu&#237;a social&#44; a concentraciones desiguales de colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; hipertensi&#243;n o intolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; por un lado&#44; los determinantes sociales de la salud quieren explicar &#171;las causas de las causas&#187; o&#44; dicho con m&#225;s propiedad&#44; las causas sociales de las causas biol&#243;gicas de las enfermedades&#46; Y por otro lado&#44; quieren explicar c&#243;mo se distribuyen las enfermedades entre los individuos y los grupos sociales&#46; En otras palabras&#44; no es posible separar la investigaci&#243;n cient&#237;fica sobre los determinantes sociales de la salud de un prop&#243;sito moral&#44; que no es otro que saber qu&#233; tipo de injusticias se producen en la adquisici&#243;n de las enfermedades y en su distribuci&#243;n entre la poblaci&#243;n&#46; La investigaci&#243;n sobre las causas sociales de las causas naturales de las enfermedades no s&#243;lo est&#225; presidida por la preocupaci&#243;n moral por la salud de los individuos&#59; tambi&#233;n hay un inter&#233;s en desvelar las injusticias sociales que subyacen a la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades&#46; El objetivo descriptivo de buscar una explicaci&#243;n causal acaba coincidiendo con el objetivo normativo de valorar o denunciar la fuente social &#40;incluso pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#41; de esa causalidad&#46; Y eso acaba siendo as&#237; con independencia del punto de vista del investigador en relaci&#243;n a si los objetivos de su investigaci&#243;n est&#225;n o no libres de valores&#44; puesto que lo que est&#225; en juego no es la objetividad del investigador sino el estatuto epistemol&#243;gico de la ciencia de la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no significa que la metodolog&#237;a cient&#237;fica empleada en la investigaci&#243;n vea alterada la pretensi&#243;n de verdad u objetividad en sus resultados&#46; La l&#243;gica interna de la investigaci&#243;n es moralmente neutral&#44; pero su prop&#243;sito u objetivo son claramente &#233;ticos&#46; La investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre los determinantes sociales de la salud se convierte as&#237; en una ciencia instrumental con un prop&#243;sito moral&#44; y no simplemente en una ciencia descriptiva independiente del &#225;mbito de los valores&#46; El an&#225;lisis cient&#237;fico de las causas &#40;de las causas&#41; de las enfermedades tiene como finalidad no s&#243;lo la mejor explicaci&#243;n de la aparici&#243;n de las enfermedades y su posible tratamiento&#44; sino tambi&#233;n la mejor explicaci&#243;n de las injusticias sociales relacionadas con la prevalencia de determinadas enfermedades&#46; Ambas finalidades est&#225;n claramente asociadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinantes sociales de la salud y equidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra importante consecuencia del estudio de los determinantes sociales de la salud es que el acceso a un sistema sanitario de calidad tiene un poder explicativo bajo en relaci&#243;n con las desigualdades sociales en salud&#46; Tales desigualdades obedecen sobre todo a factores sociales&#44; que tienen que ver con las diferencias de estatus y las desigualdades materiales&#46; &#201;sa es la conclusi&#243;n a que se llega tras incorporar los determinantes sociales de la salud a los an&#225;lisis epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#44; conclusi&#243;n que trae consigo al menos dos efectos sobre la equidad&#44; entendida &#233;sta como la eliminaci&#243;n de las diferencias injustas en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o&#44; en t&#233;rminos m&#225;s operacionales&#44; como la ausencia de disparidades sistem&#225;ticas en salud entre grupos con diferentes niveles de ventajas&#47;desventajas ligadas al g&#233;nero&#44; la riqueza&#44; el poder&#44; la etnia&#44; la edad&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El primer efecto es que la relaci&#243;n entre los determinantes sociales de la salud y la equidad se vuelve muy estrecha&#44; y el segundo es que el impacto de los determinantes sociales de la salud deber&#237;a redefinir los objetivos de la misma equidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al primer punto&#44; la preocupaci&#243;n de la equidad por las desigualdades de salud entre los individuos y los grupos sociales est&#225; tambi&#233;n en el coraz&#243;n de la epidemiolog&#237;a social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Ambos &#225;mbitos del conocimiento est&#225;n comprometidos con la explicaci&#243;n de las causas de las enfermedades y su distribuci&#243;n social&#46; As&#237; pues&#44; la preocupaci&#243;n moral por las desigualdades sociales en salud y la hip&#243;tesis de que los determinantes sociales de la salud son el origen de esos patrones de desigualdad crea una gran afinidad&#44; una simetr&#237;a de intereses&#44; entre la equidad en salud y la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre los determinantes sociales de la salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al segundo efecto&#44; los determinantes sociales de la salud deber&#237;an contribuir a redefinir y ampliar las pol&#237;ticas que tradicionalmente se asocian a la equidad en salud&#46; Las explicaciones tradicionales de la desigualdad de salud suelen centrarse en los factores biom&#233;dicos&#44; incluida la atenci&#243;n sanitaria&#44; que son los que mejor dominan los profesionales de la medicina&#44; dejando a un lado los factores sociales de la salud&#44; mucho m&#225;s dif&#237;ciles de detectar&#44; controlar y cambiar por esos mismos profesionales&#46; Quiz&#225; ah&#237; radique una de las razones por las que habitualmente no se ha prestado la atenci&#243;n que merecen los determinantes sociales de la salud&#46; Sin embargo&#44; el acceso a una atenci&#243;n sanitaria de calidad tiene una capacidad explicativa limitada para abordar la desigualdad de salud&#46; La prueba es que &#233;sta persiste incluso en los pa&#237;ses que disponen de una atenci&#243;n sanitaria universal y de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En Reino Unido&#44; por ejemplo&#44; la diferencia en la esperanza de vida entre un barrio rico de Glasgow y uno pobre&#44; pese a la existencia del National Health Service&#44; uno de los m&#225;s progresistas del mundo&#44; puede ser de casi 30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; con un sistema sanitario de acceso universal&#44; si la mortalidad se comportase como lo hace en las zonas m&#225;s ricas del pa&#237;s&#44; morir&#237;an 35&#46;000 personas menos cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; la diferencia en la esperanza de vida puede variar en hasta 3 a&#241;os entre comunidades aut&#243;nomas ricas &#40;como Navarra y Madrid&#41; y comunidades pobres &#40;Andaluc&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en el &#250;ltimo siglo&#44; el acceso universal a la atenci&#243;n sanitaria s&#243;lo explica el 20&#37; de los a&#241;os ganados en la esperanza de vida en los pa&#237;ses que disponen de ella&#46; El resto se ha debido fundamentalmente a las mejoras en las condiciones de vida&#44; sobre todo las higi&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El acceso universal a una asistencia sanitaria de calidad es un requisito necesario&#44; pero insuficiente&#44; para paliar las grandes desigualdades de salud&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El argumento que hay detr&#225;s de la concepci&#243;n de la equidad basada en el acceso a los servicios sanitarios se basa en la justicia social y es el siguiente&#58; el acceso equitativo y universal al sistema sanitario es necesario para asegurar la salud de la poblaci&#243;n&#44; que es uno de los requisitos de la igualdad de oportunidades&#46; Sin embargo&#44; la evidencia de los determinantes sociales de la salud socava ese argumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque sigue siendo cierto que la equidad en el acceso al sistema sanitario de calidad es un requisito de la justicia social&#44; la verdadera equidad en salud no se logra sola ni principalmente con el acceso universal a los servicios sanitarios de calidad&#44; sino sobre todo con una redistribuci&#243;n justa de los determinantes sociales de la salud&#46; Adem&#225;s de los medios materiales de subsistencia&#44; los determinantes sociales de la salud incluyen factores psicosociales&#44; como son el control y la autonom&#237;a sobre el trabajo y la propia vida&#44; el apoyo social &#40;a trav&#233;s&#44; b&#225;sicamente&#44; de las redes sociales de la familia&#44; los amigos y los vecinos&#41;&#44; y la ausencia de ansiedad y estr&#233;s causados por la falta o la escasez de reconocimiento social<span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;28</span></a>&#46; Estos factores explican que las sociedades con mayor desigualdad social sean tambi&#233;n aquellas con mayor desigualdad de salud&#46; Esto no quiere decir que la desigualdad social cause directamente la desigualdad de salud&#44; ya que las causas podr&#237;an estar en los factores asociados a aqu&#233;lla&#46; Por otra parte&#44; no hay que olvidar que la causaci&#243;n no se deriva autom&#225;ticamente de la correlaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; la mejor estrategia para reducir las desigualdades de salud&#44; es decir&#44; para aumentar la equidad en la salud de la poblaci&#243;n&#44; se logra cuando la exposici&#243;n a la enfermedad es igual desde un punto de vista social&#44; y no s&#243;lo cuando se iguala el acceso a los tratamientos m&#233;dicos de calidad&#46; La raz&#243;n es que&#44; a pesar de que el acceso al sistema sanitario sea justo&#44; los determinantes sociales de la salud demuestran que puede que los individuos lleguen ya enfermos a &#233;l por razones &#171;socialmente injustas&#187; que no tienen que ver s&#243;lo con la exposici&#243;n a agentes externos t&#243;xicos&#44; sino con el impacto de la estructura social desigual en la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades&#46; Si los determinantes sociales de la salud no se distribuyen equitativamente entre la poblaci&#243;n&#44; el poder de la equidad en el acceso al sistema sanitario se limita a no aumentar a&#250;n m&#225;s esa injusticia previa&#44; pero no puede eliminar&#44; ni siquiera reducir&#44; dicha injusticia&#46; El resultado es que&#44; a pesar de que el acceso al sistema sanitario se realice por necesidad sanitaria y no&#44; por ejemplo&#44; por capacidad de pago de los individuos&#44; la poblaci&#243;n que m&#225;s padece las desigualdades sociales no tiene garantizada la equidad en salud ni la igualdad de oportunidades&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinantes sociales de la salud y bio&#233;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consecuencia del impacto de los determinantes sociales de la salud en la equidad afecta a la redefinici&#243;n de las prioridades de la bio&#233;tica&#46; El origen de la bio&#233;tica est&#225; estrechamente ligado a la reivindicaci&#243;n del principio de autonom&#237;a del enfermo&#46; La tremenda conmoci&#243;n que supuso el descubrimiento de las atrocidades de la medicina experimental nazi&#44; y los casos judiciales que en los a&#241;os 1970 se produjeron en Estados Unidos sobre peticiones de autonom&#237;a de los pacientes&#44; llevaron al replanteamiento de las bases de la &#233;tica m&#233;dica y al nacimiento de la bio&#233;tica moderna como disciplina acad&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Hoy d&#237;a&#44; la bio&#233;tica se ense&#241;a en todas las facultades de medicina avanzadas y es parte de la formaci&#243;n imprescindible y de calidad de los profesionales de la sanidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; con la irrupci&#243;n de las evidencias que aportan los determinantes sociales de la salud&#44; la bio&#233;tica tiene que reorientar sus objetivos&#46; El sesgo autonomista de la bio&#233;tica&#44; que sigue dominando todav&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> pese a destacadas excepciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; deber&#237;a compensarse en favor de una mayor investigaci&#243;n sobre la justicia social y la igualdad de oportunidades en salud&#46; La justicia ha de coger el relevo de la autonom&#237;a en las prioridades de la bio&#233;tica&#46; La raz&#243;n es doble&#46; Por una parte&#44; si tenemos en cuenta la magnitud de los hechos&#44; los principales retos de la bio&#233;tica actual no pasan por una mayor reivindicaci&#243;n del respeto a la autonom&#237;a de los pacientes&#44; sino por la urgencia y la necesidad de afrontar las cuestiones de justicia&#44; tanto de &#225;mbito local o nacional como global&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto a la autonom&#237;a de los pacientes&#44; ya sea en la medicina cl&#237;nica o en la experimental&#44; est&#225; cada vez m&#225;s y mejor recogido en las legislaciones de los pa&#237;ses democr&#225;ticos&#44; y aunque no siempre las viejas actitudes de excesivo paternalismo de algunos profesionales van de la mano de los avances legislativos&#44; el camino est&#225; bien trazado&#46; Esto no quiere decir que el conflicto entre la autonom&#237;a y la beneficencia pueda resolverse siempre con facilidad&#46; Hay temas y casos especialmente dif&#237;ciles&#44; como por ejemplo la eutanasia&#44; la dificultad de saber cu&#225;ndo un enfermo es realmente capaz o competente para decidir&#44; o determinados aspectos de la confidencialidad&#44; que no tienen una soluci&#243;n sencilla desde el punto de vista de una &#233;tica p&#250;blica&#44; lo que obliga a prestarles una atenci&#243;n especial y continuada&#46; Pero el paso m&#225;s importante en la reivindicaci&#243;n de la autonom&#237;a ya hace tiempo que se ha dado&#58; el reconocimiento de su incuestionable valor en todos los &#225;mbitos de la medicina&#44; desde el legislativo hasta el de las virtudes m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el principio de justicia est&#225; a&#250;n muy lejos de ser respetado&#46; Pese a que la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud declara&#44; en su texto constituyente&#44; que &#171;el goce del grado m&#225;ximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinci&#243;n de raza&#44; religi&#243;n&#44; ideolog&#237;a pol&#237;tica o condici&#243;n econ&#243;mica o social&#187;&#44; lo cierto es que ese derecho dista mucho de cumplirse en casi todo el mundo&#46; Las desigualdades de salud son enormes&#46; Por ejemplo&#44; un espa&#241;ol o un japon&#233;s&#44; al nacer&#44; pueden esperar cumplir los 80 a&#241;os&#44; el doble que un swaziland&#233;s&#46; Y cabe a&#241;adir que tales desigualdades se ceban sobre todo en las mujeres y los ni&#241;os&#46; As&#237;&#44; una mujer que da a luz en &#193;frica subsahariana tiene 100 veces m&#225;s probabilidades de morir en el parto que si lo hace en un pa&#237;s industrializado&#44; y un ni&#241;o que nace en Angola tiene una probabilidad de morir antes de los 5 a&#241;os de edad 73 veces mayor que si naciese en Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; M&#225;s de 11 millones de ni&#241;os mueren cada a&#241;o en el mundo por enfermedades tratables con &#233;xito&#44; como la diarrea o la malaria&#46; S&#243;lo la tubercolosis mata al a&#241;o casi a dos millones de personas en los pa&#237;ses pobres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Con estos datos sobre la mesa&#44; ni que decir tiene que las cuestiones de justicia son y deben ser una prioridad de la bio&#233;tica de ahora en adelante&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda raz&#243;n que justifica la prioridad de la justicia en la bio&#233;tica del futuro la proporciona la evidencia que se extrae de los determinantes sociales de la salud&#46; &#201;stos nos muestran que su distribuci&#243;n social es tremendamente injusta&#44; que los factores sociales que determinan la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades no est&#225;n repartidos con igualdad ni obedecen a un patr&#243;n distributivo justo&#46; En un modelo epidemiol&#243;gico cl&#225;sico o biologicista&#44; las diferencias de salud se explican por factores que no pueden ser justos ni injustos&#46; Al fin y al cabo&#44; la naturaleza biol&#243;gica de cada individuo no obedece a patrones morales&#46; Sin embargo&#44; con la constataci&#243;n de que la salud y la enfermedad tienen mucho que ver con la acci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; cuya distribuci&#243;n entre la poblaci&#243;n es claramente desigual sin que los principales individuos y grupos sociales afectados sean responsables directos de ella&#44; los problemas de justicia se hacen evidentes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no significa que resulte f&#225;cil identificar a los responsables de la injusticia en la desigual distribuci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; ni las pol&#237;ticas adecuadas para resolver o reducir significativamente dicha injusticia&#46; Pero &#233;sa es una m&#225;s de las razones para sugerir que la bio&#233;tica&#44; junto a la epidemiolog&#237;a y otras disciplinas cient&#237;ficas enormemente afectadas por la irrupci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; como la econom&#237;a de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; debe incluir el estudio de la justicia entre sus prioridades para el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#46; Si la epidemiolog&#237;a tiene una base &#233;tica y un prop&#243;sito moral&#44; a pesar de ser una ciencia&#44; la bio&#233;tica&#44; en su preocupaci&#243;n por la justicia social en relaci&#243;n con la salud&#44; necesita a su vez del conocimiento que aporta la epidemiolog&#237;a&#46; En otras palabras&#44; si queremos hacer buena epidemiolog&#237;a&#44; social o de otro tipo&#44; y si queremos comprender en qu&#233; consiste la justicia social&#44; hay que situar las preocupaciones morales y cient&#237;ficas por la salud humana en el centro de la teor&#237;a y la pr&#225;ctica de la justicia social&#46; &#171;La epidemiolog&#237;a est&#225; indefectiblemente unida a las preocupaciones &#233;ticas por la salud de la gente&#44; y ninguna concepci&#243;n de la justicia social se puede considerar completa si no tiene en cuenta las bases sociales de las enfermedades y la mortalidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin un razonamiento que combine &#233;tica y ciencia no ser&#225; posible construir una teor&#237;a general de la salud que tenga en cuenta todas las causas&#44; niveles y consecuencias de las enfermedades&#44; y el tipo de respuesta social que deber&#237;a ofrecerse&#46; Los determinantes sociales de la salud ponen de manifiesto que la filosof&#237;a y la medicina&#44; la &#233;tica y la epidemiolog&#237;a&#44; est&#225;n condenadas a trabajar juntas y a entenderse bajo un objetivo compartido&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Puyol es el &#250;nico autor&#44; a todos los efectos&#44; del manuscrito presentado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyecto de Investigaci&#243;n Batista i Roca PBR2009-0006&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Just&#237;cia&#44; Igualtat i Globalitzaci&#243;</span>&#44; del AGAUR &#40;Generalitat de Catalunya&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Artículo especial
Ética, equidad y determinantes sociales de la salud
Ethics, equity and social determinants of health
Ángel Puyol
Departamento de Filosofía, Universitat Autònoma de Barcelona; Comité de Ética Asistencial, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España
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sobre todo en los campos de la epidemiolog&#237;a y la justicia social&#46; Los determinantes sociales de la salud se refieren a los factores sociales &#40;clase&#44; g&#233;nero&#44; edad&#44; etnia&#46;&#46;&#46;&#41; que&#44; respondiendo a un determinado contexto socioecon&#243;mico y pol&#237;tico &#40;que incluye&#44; entre otros &#225;mbitos&#44; el mercado de trabajo&#44; las pol&#237;ticas macroecon&#243;micas y las pol&#237;ticas del estado de bienestar&#41;&#44; afectan a las desigualdades de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que decir&#44; no obstante&#44; que medicina y &#233;tica nunca se han dado completamente la espalda&#46; En occidente&#44; la &#233;tica m&#233;dica es tan antigua como el viejo c&#243;digo hipocr&#225;tico&#44; cargado de consejos morales para el buen ejercicio de la medicina&#46; Un c&#243;digo que&#44; a lo largo del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; se ha ido ampliando y modificando hasta dar lugar a los llamados principios de la bio&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que hoy d&#237;a representan un l&#237;mite infranqueable de la &#233;tica m&#233;dica&#46; Una medicina sin &#233;tica o deshumanizada no tiene sitio en la moderna medicina&#46; Por otra parte&#44; la investigaci&#243;n m&#233;dica comparte con cualquier otra disciplina cient&#237;fica&#44; desde hace ya tiempo&#44; la discusi&#243;n sobre los l&#237;mites entre la &#233;tica y la epistemolog&#237;a&#46; Cuestiones permanentemente abiertas&#44; como por ejemplo si es posible una investigaci&#243;n cient&#237;fica libre de valores &#40;los que probablemente ponen el investigador&#44; el entorno social y cultural o las pol&#237;ticas de subvenci&#243;n a la investigaci&#243;n&#41;&#44; son habituales e intr&#237;nsecas a la moderna metodolog&#237;a de la ciencia&#46; Cualquier tipo de investigaci&#243;n cient&#237;fica&#44; incluida la m&#233;dica&#44; por muy neutral que se plantee&#44; podr&#237;a incorporar un posible sesgo &#233;tico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la novedad que introducen los determinantes sociales de la salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a> en las relaciones entre la m&#233;dicina y la &#233;tica es de una naturaleza diferente&#46; Los determinantes sociales de la salud nos est&#225;n indicando que debemos introducir elementos &#233;ticos&#44; es decir&#44; normativos y no meramente descriptivos&#44; en el an&#225;lisis de las causas de las enfermedades y en su distribuci&#243;n entre los individuos y los grupos sociales&#46; Los determinantes sociales de la salud no s&#243;lo pretenden describir los factores sociales que hay tras la aparici&#243;n de determinadas enfermedades&#59; tambi&#233;n tienen la finalidad de explicar de qu&#233; modo dichos factores se traducen en diferencias biol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y enfermedades cr&#243;nicas&#59; por ejemplo&#44; de qu&#233; modo influyen en el desarrollo del s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; afectando&#44; seg&#250;n el lugar que el individuo ocupe en la jerarqu&#237;a social&#44; a concentraciones desiguales de colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; hipertensi&#243;n o intolerancia a la glucosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; por un lado&#44; los determinantes sociales de la salud quieren explicar &#171;las causas de las causas&#187; o&#44; dicho con m&#225;s propiedad&#44; las causas sociales de las causas biol&#243;gicas de las enfermedades&#46; Y por otro lado&#44; quieren explicar c&#243;mo se distribuyen las enfermedades entre los individuos y los grupos sociales&#46; En otras palabras&#44; no es posible separar la investigaci&#243;n cient&#237;fica sobre los determinantes sociales de la salud de un prop&#243;sito moral&#44; que no es otro que saber qu&#233; tipo de injusticias se producen en la adquisici&#243;n de las enfermedades y en su distribuci&#243;n entre la poblaci&#243;n&#46; La investigaci&#243;n sobre las causas sociales de las causas naturales de las enfermedades no s&#243;lo est&#225; presidida por la preocupaci&#243;n moral por la salud de los individuos&#59; tambi&#233;n hay un inter&#233;s en desvelar las injusticias sociales que subyacen a la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades&#46; El objetivo descriptivo de buscar una explicaci&#243;n causal acaba coincidiendo con el objetivo normativo de valorar o denunciar la fuente social &#40;incluso pol&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#41; de esa causalidad&#46; Y eso acaba siendo as&#237; con independencia del punto de vista del investigador en relaci&#243;n a si los objetivos de su investigaci&#243;n est&#225;n o no libres de valores&#44; puesto que lo que est&#225; en juego no es la objetividad del investigador sino el estatuto epistemol&#243;gico de la ciencia de la salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no significa que la metodolog&#237;a cient&#237;fica empleada en la investigaci&#243;n vea alterada la pretensi&#243;n de verdad u objetividad en sus resultados&#46; La l&#243;gica interna de la investigaci&#243;n es moralmente neutral&#44; pero su prop&#243;sito u objetivo son claramente &#233;ticos&#46; La investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre los determinantes sociales de la salud se convierte as&#237; en una ciencia instrumental con un prop&#243;sito moral&#44; y no simplemente en una ciencia descriptiva independiente del &#225;mbito de los valores&#46; El an&#225;lisis cient&#237;fico de las causas &#40;de las causas&#41; de las enfermedades tiene como finalidad no s&#243;lo la mejor explicaci&#243;n de la aparici&#243;n de las enfermedades y su posible tratamiento&#44; sino tambi&#233;n la mejor explicaci&#243;n de las injusticias sociales relacionadas con la prevalencia de determinadas enfermedades&#46; Ambas finalidades est&#225;n claramente asociadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinantes sociales de la salud y equidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra importante consecuencia del estudio de los determinantes sociales de la salud es que el acceso a un sistema sanitario de calidad tiene un poder explicativo bajo en relaci&#243;n con las desigualdades sociales en salud&#46; Tales desigualdades obedecen sobre todo a factores sociales&#44; que tienen que ver con las diferencias de estatus y las desigualdades materiales&#46; &#201;sa es la conclusi&#243;n a que se llega tras incorporar los determinantes sociales de la salud a los an&#225;lisis epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#44; conclusi&#243;n que trae consigo al menos dos efectos sobre la equidad&#44; entendida &#233;sta como la eliminaci&#243;n de las diferencias injustas en salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> o&#44; en t&#233;rminos m&#225;s operacionales&#44; como la ausencia de disparidades sistem&#225;ticas en salud entre grupos con diferentes niveles de ventajas&#47;desventajas ligadas al g&#233;nero&#44; la riqueza&#44; el poder&#44; la etnia&#44; la edad&#44; etc&#233;tera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El primer efecto es que la relaci&#243;n entre los determinantes sociales de la salud y la equidad se vuelve muy estrecha&#44; y el segundo es que el impacto de los determinantes sociales de la salud deber&#237;a redefinir los objetivos de la misma equidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al primer punto&#44; la preocupaci&#243;n de la equidad por las desigualdades de salud entre los individuos y los grupos sociales est&#225; tambi&#233;n en el coraz&#243;n de la epidemiolog&#237;a social<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; Ambos &#225;mbitos del conocimiento est&#225;n comprometidos con la explicaci&#243;n de las causas de las enfermedades y su distribuci&#243;n social&#46; As&#237; pues&#44; la preocupaci&#243;n moral por las desigualdades sociales en salud y la hip&#243;tesis de que los determinantes sociales de la salud son el origen de esos patrones de desigualdad crea una gran afinidad&#44; una simetr&#237;a de intereses&#44; entre la equidad en salud y la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica sobre los determinantes sociales de la salud&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al segundo efecto&#44; los determinantes sociales de la salud deber&#237;an contribuir a redefinir y ampliar las pol&#237;ticas que tradicionalmente se asocian a la equidad en salud&#46; Las explicaciones tradicionales de la desigualdad de salud suelen centrarse en los factores biom&#233;dicos&#44; incluida la atenci&#243;n sanitaria&#44; que son los que mejor dominan los profesionales de la medicina&#44; dejando a un lado los factores sociales de la salud&#44; mucho m&#225;s dif&#237;ciles de detectar&#44; controlar y cambiar por esos mismos profesionales&#46; Quiz&#225; ah&#237; radique una de las razones por las que habitualmente no se ha prestado la atenci&#243;n que merecen los determinantes sociales de la salud&#46; Sin embargo&#44; el acceso a una atenci&#243;n sanitaria de calidad tiene una capacidad explicativa limitada para abordar la desigualdad de salud&#46; La prueba es que &#233;sta persiste incluso en los pa&#237;ses que disponen de una atenci&#243;n sanitaria universal y de calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En Reino Unido&#44; por ejemplo&#44; la diferencia en la esperanza de vida entre un barrio rico de Glasgow y uno pobre&#44; pese a la existencia del National Health Service&#44; uno de los m&#225;s progresistas del mundo&#44; puede ser de casi 30 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; con un sistema sanitario de acceso universal&#44; si la mortalidad se comportase como lo hace en las zonas m&#225;s ricas del pa&#237;s&#44; morir&#237;an 35&#46;000 personas menos cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; la diferencia en la esperanza de vida puede variar en hasta 3 a&#241;os entre comunidades aut&#243;nomas ricas &#40;como Navarra y Madrid&#41; y comunidades pobres &#40;Andaluc&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en el &#250;ltimo siglo&#44; el acceso universal a la atenci&#243;n sanitaria s&#243;lo explica el 20&#37; de los a&#241;os ganados en la esperanza de vida en los pa&#237;ses que disponen de ella&#46; El resto se ha debido fundamentalmente a las mejoras en las condiciones de vida&#44; sobre todo las higi&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El acceso universal a una asistencia sanitaria de calidad es un requisito necesario&#44; pero insuficiente&#44; para paliar las grandes desigualdades de salud&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El argumento que hay detr&#225;s de la concepci&#243;n de la equidad basada en el acceso a los servicios sanitarios se basa en la justicia social y es el siguiente&#58; el acceso equitativo y universal al sistema sanitario es necesario para asegurar la salud de la poblaci&#243;n&#44; que es uno de los requisitos de la igualdad de oportunidades&#46; Sin embargo&#44; la evidencia de los determinantes sociales de la salud socava ese argumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque sigue siendo cierto que la equidad en el acceso al sistema sanitario de calidad es un requisito de la justicia social&#44; la verdadera equidad en salud no se logra sola ni principalmente con el acceso universal a los servicios sanitarios de calidad&#44; sino sobre todo con una redistribuci&#243;n justa de los determinantes sociales de la salud&#46; Adem&#225;s de los medios materiales de subsistencia&#44; los determinantes sociales de la salud incluyen factores psicosociales&#44; como son el control y la autonom&#237;a sobre el trabajo y la propia vida&#44; el apoyo social &#40;a trav&#233;s&#44; b&#225;sicamente&#44; de las redes sociales de la familia&#44; los amigos y los vecinos&#41;&#44; y la ausencia de ansiedad y estr&#233;s causados por la falta o la escasez de reconocimiento social<span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;28</span></a>&#46; Estos factores explican que las sociedades con mayor desigualdad social sean tambi&#233;n aquellas con mayor desigualdad de salud&#46; Esto no quiere decir que la desigualdad social cause directamente la desigualdad de salud&#44; ya que las causas podr&#237;an estar en los factores asociados a aqu&#233;lla&#46; Por otra parte&#44; no hay que olvidar que la causaci&#243;n no se deriva autom&#225;ticamente de la correlaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; la mejor estrategia para reducir las desigualdades de salud&#44; es decir&#44; para aumentar la equidad en la salud de la poblaci&#243;n&#44; se logra cuando la exposici&#243;n a la enfermedad es igual desde un punto de vista social&#44; y no s&#243;lo cuando se iguala el acceso a los tratamientos m&#233;dicos de calidad&#46; La raz&#243;n es que&#44; a pesar de que el acceso al sistema sanitario sea justo&#44; los determinantes sociales de la salud demuestran que puede que los individuos lleguen ya enfermos a &#233;l por razones &#171;socialmente injustas&#187; que no tienen que ver s&#243;lo con la exposici&#243;n a agentes externos t&#243;xicos&#44; sino con el impacto de la estructura social desigual en la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades&#46; Si los determinantes sociales de la salud no se distribuyen equitativamente entre la poblaci&#243;n&#44; el poder de la equidad en el acceso al sistema sanitario se limita a no aumentar a&#250;n m&#225;s esa injusticia previa&#44; pero no puede eliminar&#44; ni siquiera reducir&#44; dicha injusticia&#46; El resultado es que&#44; a pesar de que el acceso al sistema sanitario se realice por necesidad sanitaria y no&#44; por ejemplo&#44; por capacidad de pago de los individuos&#44; la poblaci&#243;n que m&#225;s padece las desigualdades sociales no tiene garantizada la equidad en salud ni la igualdad de oportunidades&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinantes sociales de la salud y bio&#233;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra consecuencia del impacto de los determinantes sociales de la salud en la equidad afecta a la redefinici&#243;n de las prioridades de la bio&#233;tica&#46; El origen de la bio&#233;tica est&#225; estrechamente ligado a la reivindicaci&#243;n del principio de autonom&#237;a del enfermo&#46; La tremenda conmoci&#243;n que supuso el descubrimiento de las atrocidades de la medicina experimental nazi&#44; y los casos judiciales que en los a&#241;os 1970 se produjeron en Estados Unidos sobre peticiones de autonom&#237;a de los pacientes&#44; llevaron al replanteamiento de las bases de la &#233;tica m&#233;dica y al nacimiento de la bio&#233;tica moderna como disciplina acad&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Hoy d&#237;a&#44; la bio&#233;tica se ense&#241;a en todas las facultades de medicina avanzadas y es parte de la formaci&#243;n imprescindible y de calidad de los profesionales de la sanidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; con la irrupci&#243;n de las evidencias que aportan los determinantes sociales de la salud&#44; la bio&#233;tica tiene que reorientar sus objetivos&#46; El sesgo autonomista de la bio&#233;tica&#44; que sigue dominando todav&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> pese a destacadas excepciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; deber&#237;a compensarse en favor de una mayor investigaci&#243;n sobre la justicia social y la igualdad de oportunidades en salud&#46; La justicia ha de coger el relevo de la autonom&#237;a en las prioridades de la bio&#233;tica&#46; La raz&#243;n es doble&#46; Por una parte&#44; si tenemos en cuenta la magnitud de los hechos&#44; los principales retos de la bio&#233;tica actual no pasan por una mayor reivindicaci&#243;n del respeto a la autonom&#237;a de los pacientes&#44; sino por la urgencia y la necesidad de afrontar las cuestiones de justicia&#44; tanto de &#225;mbito local o nacional como global&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto a la autonom&#237;a de los pacientes&#44; ya sea en la medicina cl&#237;nica o en la experimental&#44; est&#225; cada vez m&#225;s y mejor recogido en las legislaciones de los pa&#237;ses democr&#225;ticos&#44; y aunque no siempre las viejas actitudes de excesivo paternalismo de algunos profesionales van de la mano de los avances legislativos&#44; el camino est&#225; bien trazado&#46; Esto no quiere decir que el conflicto entre la autonom&#237;a y la beneficencia pueda resolverse siempre con facilidad&#46; Hay temas y casos especialmente dif&#237;ciles&#44; como por ejemplo la eutanasia&#44; la dificultad de saber cu&#225;ndo un enfermo es realmente capaz o competente para decidir&#44; o determinados aspectos de la confidencialidad&#44; que no tienen una soluci&#243;n sencilla desde el punto de vista de una &#233;tica p&#250;blica&#44; lo que obliga a prestarles una atenci&#243;n especial y continuada&#46; Pero el paso m&#225;s importante en la reivindicaci&#243;n de la autonom&#237;a ya hace tiempo que se ha dado&#58; el reconocimiento de su incuestionable valor en todos los &#225;mbitos de la medicina&#44; desde el legislativo hasta el de las virtudes m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el principio de justicia est&#225; a&#250;n muy lejos de ser respetado&#46; Pese a que la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud declara&#44; en su texto constituyente&#44; que &#171;el goce del grado m&#225;ximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinci&#243;n de raza&#44; religi&#243;n&#44; ideolog&#237;a pol&#237;tica o condici&#243;n econ&#243;mica o social&#187;&#44; lo cierto es que ese derecho dista mucho de cumplirse en casi todo el mundo&#46; Las desigualdades de salud son enormes&#46; Por ejemplo&#44; un espa&#241;ol o un japon&#233;s&#44; al nacer&#44; pueden esperar cumplir los 80 a&#241;os&#44; el doble que un swaziland&#233;s&#46; Y cabe a&#241;adir que tales desigualdades se ceban sobre todo en las mujeres y los ni&#241;os&#46; As&#237;&#44; una mujer que da a luz en &#193;frica subsahariana tiene 100 veces m&#225;s probabilidades de morir en el parto que si lo hace en un pa&#237;s industrializado&#44; y un ni&#241;o que nace en Angola tiene una probabilidad de morir antes de los 5 a&#241;os de edad 73 veces mayor que si naciese en Noruega<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; M&#225;s de 11 millones de ni&#241;os mueren cada a&#241;o en el mundo por enfermedades tratables con &#233;xito&#44; como la diarrea o la malaria&#46; S&#243;lo la tubercolosis mata al a&#241;o casi a dos millones de personas en los pa&#237;ses pobres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Con estos datos sobre la mesa&#44; ni que decir tiene que las cuestiones de justicia son y deben ser una prioridad de la bio&#233;tica de ahora en adelante&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda raz&#243;n que justifica la prioridad de la justicia en la bio&#233;tica del futuro la proporciona la evidencia que se extrae de los determinantes sociales de la salud&#46; &#201;stos nos muestran que su distribuci&#243;n social es tremendamente injusta&#44; que los factores sociales que determinan la aparici&#243;n y el desarrollo de las enfermedades no est&#225;n repartidos con igualdad ni obedecen a un patr&#243;n distributivo justo&#46; En un modelo epidemiol&#243;gico cl&#225;sico o biologicista&#44; las diferencias de salud se explican por factores que no pueden ser justos ni injustos&#46; Al fin y al cabo&#44; la naturaleza biol&#243;gica de cada individuo no obedece a patrones morales&#46; Sin embargo&#44; con la constataci&#243;n de que la salud y la enfermedad tienen mucho que ver con la acci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; cuya distribuci&#243;n entre la poblaci&#243;n es claramente desigual sin que los principales individuos y grupos sociales afectados sean responsables directos de ella&#44; los problemas de justicia se hacen evidentes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no significa que resulte f&#225;cil identificar a los responsables de la injusticia en la desigual distribuci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; ni las pol&#237;ticas adecuadas para resolver o reducir significativamente dicha injusticia&#46; Pero &#233;sa es una m&#225;s de las razones para sugerir que la bio&#233;tica&#44; junto a la epidemiolog&#237;a y otras disciplinas cient&#237;ficas enormemente afectadas por la irrupci&#243;n de los determinantes sociales de la salud&#44; como la econom&#237;a de la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; debe incluir el estudio de la justicia entre sus prioridades para el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span>&#46; Si la epidemiolog&#237;a tiene una base &#233;tica y un prop&#243;sito moral&#44; a pesar de ser una ciencia&#44; la bio&#233;tica&#44; en su preocupaci&#243;n por la justicia social en relaci&#243;n con la salud&#44; necesita a su vez del conocimiento que aporta la epidemiolog&#237;a&#46; En otras palabras&#44; si queremos hacer buena epidemiolog&#237;a&#44; social o de otro tipo&#44; y si queremos comprender en qu&#233; consiste la justicia social&#44; hay que situar las preocupaciones morales y cient&#237;ficas por la salud humana en el centro de la teor&#237;a y la pr&#225;ctica de la justicia social&#46; &#171;La epidemiolog&#237;a est&#225; indefectiblemente unida a las preocupaciones &#233;ticas por la salud de la gente&#44; y ninguna concepci&#243;n de la justicia social se puede considerar completa si no tiene en cuenta las bases sociales de las enfermedades y la mortalidad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Sin un razonamiento que combine &#233;tica y ciencia no ser&#225; posible construir una teor&#237;a general de la salud que tenga en cuenta todas las causas&#44; niveles y consecuencias de las enfermedades&#44; y el tipo de respuesta social que deber&#237;a ofrecerse&#46; Los determinantes sociales de la salud ponen de manifiesto que la filosof&#237;a y la medicina&#44; la &#233;tica y la epidemiolog&#237;a&#44; est&#225;n condenadas a trabajar juntas y a entenderse bajo un objetivo compartido&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#46; Puyol es el &#250;nico autor&#44; a todos los efectos&#44; del manuscrito presentado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proyecto de Investigaci&#243;n Batista i Roca PBR2009-0006&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Just&#237;cia&#44; Igualtat i Globalitzaci&#243;</span>&#44; del AGAUR &#40;Generalitat de Catalunya&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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