Introducción
La evaluación económica de tecnologías sanitarias tiene como finalidad examinar las consecuencias que tiene a corto y largo plazo la utilización de éstas en los individuos y en la sociedad1. Los resultados de las evaluaciones pueden ser útiles para que los profesionales sanitarios, los decisores y los pacientes conozcan cuál es la eficiencia (relación entre costes y efectos) de las distintas intervenciones sanitarias, de forma que puedan seleccionar las opciones más favorables y distribuir de forma más racional unos recursos sanitarios limitados.
En la última década ha habido un auge de los análisis de evaluación económica en el sector sanitario, por diversas razones: en primer lugar, el gasto sanitario no ha dejado de crecer y en el caso particular de España los servicios sanitarios representan algo más de una quinta parte de los gastos sociales2; en segundo lugar, la transición desde un sistema de Seguridad Social a un Sistema Nacional de Salud en la década de los ochenta, con el consiguiente aumento de la población cubierta. Finalmente, deben añadirse otros factores que también afectan a países de nuestro entorno, como el envejecimiento de la población, el cambio del patrón epidemiológico a enfermedades crónicas, la aparición de nuevas enfermedades, y el desarrollo de tecnologías diagnósticas y de tratamientos más eficaces pero también más caros3. Todo ello ha convertido en motivo de preocupación el control del gasto sanitario público y ha hecho que las miradas se vuelvan hacia criterios de racionalidad que se aplican en economía para realizar una asignación de recursos más correcta. La toma de conciencia por parte de cada vez más profesionales sanitarios de la importancia e implicaciones de considerar conceptos económicos como la escasez y el coste de oportunidad en el proceso de toma de decisiones es otro elemento central.
Dentro de este contexto, países como Australia y Canadá, a comienzos de la década de los noventa, comienzan a aplicar los criterios de eficiencia en el proceso de reembolso público de medicamentos4,5. La elaboración, por parte de estos países, de unas directrices para la evaluación económica de productos farmacéuticos sirvió de ejemplo para que países europeos pusieran en marcha iniciativas similares, entre las que se encuentra la reciente creación del National Institute of Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido (www.nice.org.uk), organismo que, entre otras funciones, asesora al National Health Service sobre la eficiencia de las intervenciones sanitarias.
Las tensiones que provoca la realidad de una oferta limitada con las expectativas casi ilimitadas de la sociedad están contribuyendo al aumento de la actividad relacionada con la evaluación económica de las tecnologías sanitarias. Existen algunos trabajos que han señalado la existencia de problemas en relación con la correcta aplicación de los métodos de análisis económicos en la literatura científica6-9. Sin embargo, estos estudios fueron realizados hace varios años y se centraban en el análisis de evaluaciones publicadas en revistas internacionales, generalmente con elevado factor de impacto. El objetivo de este trabajo es revisar las características de las evaluaciones económicas realizadas por autores españoles durante la última década y señalar los principales problemas metodológicos detectados, a la vez que se proponen recomendaciones para su mejora.
Material y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en cuatro bases de datos: Medline (National Library of Medicine), Embase Drugs & Pharmacology (Elsevier), Índice Médico Español (IME; CSIC) y BDLilly (base de datos de publicaciones en castellano elaborada por Laboratorios Lilly). La estrategia de búsqueda varió ligeramente en función del tipo de base de datos consultada. En primer lugar, en la estrategia de búsqueda en Medline y Embase-Drug & Pharmacology, se seleccionaron tres campos de búsqueda: «descriptor, título original y título», seleccionando los siguientes términos como descriptores: «cost effectiveness/cost/cost benefit analysis/drug cost/economics/health economics/medical economics/costs and cost analysis/health care costs/ economic value of life/economics, medical/economics, pharmaceutical». Como palabras del título se seleccionaron: «cost efficacy/cost effect$/cost evalua$/cost utility/cost benefit/pharmacoecon$/econom$», y como palabras del título original, «coste$/costo$/econom$/farmacoeconom$/rentabil$» (el término «$» significa truncado).
La búsqueda se limitó a publicaciones en las que aparecieran los términos «España» o «Spain» o cualquiera de las comunidades autónomas o capitales de provincia españolas.
Por otra parte, en la estrategia de búsqueda en IME/BDLilly se seleccionaron en el campo título los siguientes términos: «coste-eficacia o coste-efectividad o económico? o económica? o coste-utilidad o coste-beneficio o farmacoeconomía o farmacoeconómico? o costo-eficacia o costo-efectividad o costo-beneficio o costo-utilidad o coste-eficiencia o costo-eficiencia o coste-rentabilidad o costo-rentabilidad» (el término «?» significa truncado).
Las referencias encontradas se limitaron a publicaciones aparecidas entre 1990 y 2000 exceptuando editoriales, cartas al editor o noticias. No se han revisado bibliografía gris, comunicaciones ni ponencias presentadas a congresos. En caso de encontrar un artículo repetido en varias publicaciones se revisó el de fecha de publicación más temprana.
Se seleccionaron las evaluaciones económicas completas, es decir aquellas que evaluaban al menos dos tecnologías alternativas, midiendo tanto los costes como los efectos resultantes de su aplicación.
Respecto a la calidad de los estudios, se evaluó la inclusión o no de aspectos recomendados en la bibliografía6,10,11, como el análisis de sensibilidad, el análisis incremental y la aplicación de la tasa de descuento, entre otros. Si bien la calidad de los trabajos no es directamente deducible de la inclusión de estos elementos, su falta sí que la cuestiona. En la tabla 1 se detallan todas las variables analizadas.
Resultados
De los 140 artículos seleccionados inicialmente, sólo 100 cumplieron los criterios de selección (anexo 1). Las razones de las exclusiones fueron que no se comparaban dos o más tecnologías, o no se analizaban los costes y los resultados sanitarios, es decir, no se trataba de evaluaciones completas. De los 100 trabajos revisados, el 67% fue publicado en revistas nacionales y el 33% restante en internacionales. En la tabla 2 se detallan las características de los estudios revisados.
Tipo de tecnología evaluada
En el 65% de los trabajos la tecnología principal evaluada fue un tratamiento, en el 27% de los casos fue un procedimiento preventivo, en el 6% se trató de procedimientos diagnósticos y, por último, en el 2% las tecnologías fueron de naturaleza diferente.
Número de evaluaciones y tipo de análisis
La evolución de los tipos de estudio a lo largo de los años se expone en la figura 1. El análisis coste-efectividad (ACE) fue el tipo de análisis utilizado con más frecuencia en el período de referencia, con un 70% de apariciones en los 100 artículos, seguido por el análisis de minimización de costes (21%), coste-utilidad (ACU; 10%) y coste-beneficio (ACB; 5%).
Figura 1. Evolución de las Evaluaciones Económicas de Tecnologías Sanitarias, 1990-2000. Nota: la suma total no es 100, debido a que en varios artículos se emplea más de un tipo de análisisa.
Análisis de la perspectiva
En 43 artículos la perspectiva aparece señalada de manera explícita, y en éstos se adopta el punto de vista del paciente en 2 casos, en 19 se asume la perspectiva del financiador (en este caso el Sistema Nacional de Salud español), en 14 el punto de vista adoptado es el del proveedor del servicio (hospital o centro de salud correspondiente), mientras que el punto de vista de la sociedad se asume en 12.
Análisis de las alternativas
La comparación con la tecnología más utilizada o prescrita fue la alternativa elegida con más frecuencia (el 48% de los trabajos), seguida de la comparación con todas o un elevado número de las opciones relevantes (29%). En la tabla 2 se detallan las alternativas utilizadas en los estudios.
Análisis de los costes
En la totalidad de los trabajos se mencionó la existencia de costes directos y en todos ellos se realizó su valoración monetaria. Los costes indirectos fueron mencionados en el 42% de los trabajos pero sólo fueron cuantificados en el 11%. En el 21% de los artículos se mencionaron los costes intangibles, no valorándose en ninguno de ellos (tabla 3).
Análisis de los beneficios
Los resultados se expresaron como medidas de eficacia/efectividad en el 96% de los artículos revisados; como medidas de calidad de vida en el 42% (aunque sólo se valoraron en 10% de ellos), y como medidas monetarias en el 10%.
Fuentes de costes y efectos
En lo referido al uso de recursos, las fuentes primarias predominan sobre las secundarias, siendo menos frecuente el recurso a fuentes de datos mixtas. En cuanto a la fuente de la que provienen los datos sobre los resultados sanitarios, se observa un predominio de los trabajos realizados a partir de datos secundarios.
Análisis de los resultados
Se utilizó el coste-efectividad medio en el 84% de los estudios. De los 64 trabajos en los que se podría haber realizado un análisis incremental, éste se llevó a cabo en 31 ocasiones (el 48% de las potencialmente aplicables). En seis casos no se expuso explícitamente ningún resultado medio ni incremental.
El horizonte temporal fue superior a un año en el 41% de los trabajos. De ellos, se utilizó tasa de descuento en 36 estudios (el 88% de aquellos estudios donde el horizonte considerado fue superior a un año), de los que se descontaron los costes en 36 y se aplicó una tasa de descuento tanto a costes como a resultados en 29.
Análisis de sensibilidad
Se realizó en el 68% de los artículos.
Fuente de financiación
En el 63% de los estudios no se especificó la fuente de financiación. Para los estudios en los que consta explícitamente la fuente de financiación, la relación entre estudios financiados con dinero público y estudios financiados desde el sector privado es de 1:2 (12 frente a 24).
Discusión
En los últimos años se ha producido un fuerte aumento en el número de artículos de evaluación económica publicados por autores españoles, lo que denota el interés creciente por este tema y concuerda con los resultados de trabajos nacionales12-14 e internacionales6-9. Existe un estudio reciente14 que ha analizado las evaluaciones económicas realizadas en España en los últimos 20 años, aunque en dicho trabajo los criterios de selección empleados (se analizaron 87 trabajos, incluyendo informes de agencias de evaluación y trabajos presentados en jornadas y congresos que no han llegado a ser publicados por revistas científicas) y los aspectos evaluados difieren de los de este estudio, por lo que ambos trabajos pueden considerarse complementarios.
En las dos terceras partes de los trabajos revisados, las tecnologías evaluadas fueron los tratamientos, lo que concuerda con otras revisiones6-9,14 y pone de manifiesto el mayor interés por parte de los autores por evaluar intervenciones farmacológicas. Algo más de las dos terceras partes de los trabajos fueron publicadas en revistas españolas. En la selección, no se excluyeron artículos por el hecho de que estuvieran publicados en revistas sin proceso de revisión por pares con el objetivo de que los resultados reflejasen mejor la calidad de las evaluaciones realizadas en España.
Los ACE dominan claramente al resto de análisis de evaluación económica. Pese a su sólida implantación en otras áreas de la evaluación económica, el peso del ACB en la evaluación de tecnologías sanitarias es muy inferior al de los ACE/ACU. Este resultado es consistente con el resto de las revisiones citadas anteriormente. Una de las posibles razones de esta preponderancia de los ACE es que, con frecuencia, las evaluaciones económicas se realizan en paralelo a estudios clínicos, siendo los investigadores profesionales sanitarios (médicos o farmacéuticos) y lo más sencillo es plantear análisis que utilicen los mismos resultados sanitarios (eficacia/efectividad) que emplean en los estudios clínicos. Por otra parte, éstos son los resultados con los que están mucho más familiarizados los clínicos. Si convenimos en que el sentido de las evaluaciones económicas es generar información relevante para los decisores, es lógico que las medidas de resultado utilizadas con más frecuencia sean las relacionadas con su trabajo diario.
Llama la atención el bajo número ACU en relación con los datos de otros países con mayor tradición evaluadora, como por ejemplo Canadá, donde estos análisis son recomendados por parte de los decisores sanitarios15, ya que la expresión de los resultados de eficacia como años de vida ajustados por calidad (AVAC) permite tener en cuenta la utilidad de las intervenciones al tiempo que facilita la comparación entre intervenciones de distinto tipo (p. ej., elegir entre una determinada campaña de cribado o la implantación de un método diagnóstico). Es de esperar que la tendencia internacional haga que este tipo de análisis cobre mayor importancia en los próximos años.
Respecto a la calidad de los estudios, aunque no se ha realizado una evaluación rigurosa de la misma, la inclusión o no de determinados elementos, considerados importantes por los expertos, puede orientarnos sobre cuál es la calidad global de los estudios que se realizan en España. Como aspectos positivos destacan el alto número de estudios en los que las alternativas empleadas en la comparación fueron todas o las más utilizadas y el relativamente alto número de estudios en los que se empleó la tasa de descuento cuando el horizonte temporal era superior a un año. Por el contrario, sigue siendo preocupante el elevado número de estudios en los que no se define explícitamente la perspectiva utilizada y no se emplea el análisis de sensibilidad, no se realiza un análisis incremental o no se especifica la fuente de financiación. Estos problemas podrían subsanarse fácilmente mejorando los procesos de revisión de las revistas que los publican.
En relación con la perspectiva empleada, existen artículos en los que los autores no manifiestan a priori cuál es la perspectiva utilizada, aunque ésta puede adivinarse por el tipo de costes incluidos. Sin embargo, las recomendaciones internacionales ponen mucho énfasis en la necesidad de que la perspectiva se explicite desde el principio, ya que, de lo contrario, puede suceder que no sea posible conocer si se están incluyendo o no todos los costes relevantes desde dicha perspectiva.
Sólo en el 68% de los estudios se realizó un análisis de sensibilidad. En este sentido, aún estamos lejos de la situación óptima, ya que todas las directrices internacionales señalan que el análisis de sensibilidad es uno de los requisitos indispensables de una buena evaluación económica16,17. De igual manera, en todo estudio debería constar si existió o no financiación para llevarlo a cabo y, en caso afirmativo, su fuente, ya que pueden existir conflictos de intereses latentes que deben hacerse constar18,19.
Es sabido que los resultados de los estudios de evaluación económica no se deben reducir a ordenaciones más o menos acertadas de diferentes cocientes coste-efectividad o de coste-utilidad20,21. Estos cocientes por sí solos pueden resultar inútiles en el proceso de toma de decisiones si no son complementados por análisis incrementales, ya que a los decisores no sólo les debería interesar el coste de alcanzar un determinado resultado en salud, sino también el coste adicional por cada unidad adicional de efectividad que se obtendría aplicando la tecnología más cara pero de mayor efectividad.
También destaca que sólo en el 11% de los trabajos se valoran monetariamente los costes indirectos. En la actualidad no existe un acuerdo generalizado entre los investigadores acerca de la valoración monetaria y la metodología que se debe seguir en el caso de los costes indirectos. En España se recomienda la realización de los análisis sin y, opcionalmente, con éstos22. En países de nuestro entorno se ha tomado conciencia de la importancia de este tipo de costes, recomendándose cada vez en un mayor número de ellos su incorporación en los estudios de evaluación económica23. Los resultados encontrados coinciden con los de otros trabajos que han descrito un bajísimo porcentaje de evaluaciones económicas que incluyeran la valoración del tiempo remunerado dentro de los costes contemplados en el estudio24,25.
Una de las limitaciones de este trabajo es la posible existencia de sesgos de publicación. Como en otros campos de investigación puede existir una tendencia a publicar estudios con resultados favorables, algo que ya ha sido señalado por algunos autores26. Sin embargo, en el caso de las evaluaciones económicas hay que tener en cuenta que el término «favorable» dependerá de los intereses del patrocinador del estudio, pudiendo variar si el patrocinador es una entidad privada, interesada en la implantación de una nueva intervención o si se trata de entidades que puedan estar interesadas en contener el gasto sanitario27.
Parece claro, dadas las disponibilidades del sistema sanitario y el constante aumento de la demanda sanitaria, que el criterio de eficiencia y las evaluaciones económicas desempeñarían un papel cada vez más relevante en los procesos de toma de decisiones sanitarias28-30. Este trabajo demuestra que el número de evaluaciones económicas publicadas en España durante los últimos años está creciendo, aunque es aún muy pequeño. En comparación con revisiones anteriores se aprecia un mejor conocimiento de la metodología en el campo de la evaluación económica. En todo caso, aún queda un largo camino por recorrer31-34. Desde el punto de vista metodológico, la poca claridad en la perspectiva utilizada, el escaso uso del análisis de sensibilidad y del análisis incremental, y la mayor transparencia en cuanto a la fuente de financiación son algunos de los aspectos que deben mejorarse. Junto a ello, el mayor papel que deben cobrar estos estudios en la toma de decisiones sanitarias es la gran asignatura pendiente para los años venideros.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a Lilly, S.A. por la ayuda concedida para la realización del presente trabajo así como a Ángeles Flores y a todo el equipo de documentación de Lilly por su apoyo y paciencia durante la revisión bibliográfica. Asimismo, agradecemos los comentarios de los evaluadores anónimos de Gaceta Sanitaria que han ayudado a mejorar este trabajo.
