La educación para la salud ha estado tradicionalmente presente en la escuela, aunque sus objetivos y los métodos empleados para alcanzarlos han ido variando al tiempo que evolucionaba el propio concepto de salud1.

Inicialmente, las intervenciones escolares de salud se basaron en el modelo tradicional de prevención de enfermedades2. Tenían por objetivo la modificación de conductas individuales en temas como el abuso de drogas y alcohol, el tabaco, la alimentación, la actividad física y la salud mental, entre otros3. Las metodologías educativas empleadas, basadas en la transmisión vertical del conocimiento en el contexto del aula, situaban a los niños como receptores pasivos ante las recomendaciones de los expertos4.

En la década de los ochenta, con la formulación del marco teórico de la promoción de la salud en la Carta de Ottawa, empieza a cobrar fuerza una nueva idea de cómo abordar la salud en la escuela5. Las intervenciones dejan de orientarse sólo hacia la prevención de la enfermedad para tratar de incidir también en la mejora de todos los aspectos que pueden determinar la salud en el entorno escolar6.

Desde esta perspectiva, las intervenciones se dirigen a los niños, al conjunto de la comunidad educativa y al propio centro. Se pretende que su impacto trascienda los límites del aula, al considerar que los niños también pueden ser agentes de salud si son formados adecuadamente para ello7. Se considera que mediante la aplicación de metodologías educativas participativas se les puede ayudar a identificar y a adoptar conductas saludables y también a reconocer la influencia que ejerce en la salud su entorno físico y social próximo, aspirando a que sean capaces de intervenir en su mejora8. En este nuevo enfoque, los maestros adquieren un papel protagonista para abordar la salud en la escuela porque sus competencias profesionales les capacitan para alcanzar estos objetivos de manera más eficaz que otros profesionales9.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Unión Europea y el Consejo de Europa propusieron una serie de criterios para incorporar la promoción de la salud en la escuela, con el objetivo de introducir en la comunidad educativa modelos de vida sanos en un ambiente favorable a la salud10.

Posteriormente, estos criterios se han ido especificando en líneas de acción más concretas: el desarrollo de buenas relaciones interpersonales en la escuela; la mejora de la salud y el bienestar del personal del centro; la promoción de la autoestima y autonomía de los niños, facilitando su participación en la vida escolar; el cuidado de los aspectos físicos y organizativos del centro, y la consideración del personal de la escuela como modelo en temas de salud11.

Así pues, tanto el reconocimiento de las dimensiones física, psicológica y social de la salud12, como la incorporación del enfoque de la Promoción de la salud, ha dado lugar a una ampliación de los contenidos de la educación para la salud que pueden ser tratados en la escuela. A los temas preventivos tradicionales se añaden ahora los relacionados con la mejora del propio ambiente escolar13.

Actualmente, la Promoción de la salud en el entorno escolar se reconoce como una forma efectiva de intervención para mejorar la salud de la población infantil y juvenil14. Permite promover en los niños y las niñas no sólo conductas y hábitos saludables, sino también capacitarlos desde edades tempranas a abordar los problemas de salud con una perspectiva crítica y transformadora8. Algunas experiencias llevadas a cabo muestran que los niños, con ayuda de los adultos, son capaces de identificar y proponer alternativas a problemas de salud15-17.

Nuestro país está vinculado a la Red Europea de Escuelas Promotoras de Salud desde 1993 y, desde la Reforma Educativa de 1992, la educación para la salud está integrada como tema transversal en el currículum educativo18. Esto último ha generado condiciones favorables para que el profesorado, junto con la comunidad escolar y la colaboración de profesionales sociosanitarios, pueda abordar la salud en la escuela desde las primeras etapas educativas19.

Sin embargo, parece que el desarrollo de la Promoción de la salud en la escuela es lento. Según la información disponible en el Ministerio de Educación y Ciencia, el número de centros educativos vinculados a la Red no es muy alto y, debido a que las competencias en educación y salud están trasferidas a los gobiernos autonómicos, la situación es muy desigual entre unas comunidades y otras20.

Con el fin de conocer cómo se está produciendo la incorporación de la promoción de la salud y cómo está evolucionando la educación para la salud en el entorno educativo español, este estudio ofrece una primera aproximación basada en la revisión de la investigación sobre la educación y la promoción de la salud en la educación infantil y primaria en el período comprendido entre 1995 y 2005, a través de los resultados publicados en las revistas científicas.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo entre los meses de abril y diciembre de 2005. Se utilizaron las bases de datos internacionales Medline, a través de Pubmed, Cinhal, Eric, Sociological Abstracts, Science Citation Index, y la base de datos nacional Isooc (CSIC). Las ecuaciones de búsqueda fueron: «health promotion and primary school and Spain», «health education and primary school and Spain», «intervention and health education and school and Spain», «intervention and health promotion and school and Spain», «programs and health education and Spain», «programs and health promotion and school and Spain», «programs and school and Spain» y «school programs and Spain». Para la elección de estos términos se utilizó el tesauro de cada una de las bases de datos consultadas o, en su defecto, las listas de vocabulario controlado. Para las bases de datos que no cuentan con esta herramienta, se utilizaron palabras clave combinadas con operadores booleanos.

En la búsqueda inicial se identificaron 346 artículos. Tras su revisión, se seleccionaron 26 para el estudio, excluyendo el resto por no cumplir los criterios de inclusión establecidos (tabla 1).

Del total de artículos seleccionados, 13 (50%) se concentran en los años 2001 (n = 5; 19,2%)21-25, 2000 (n = 4; 15,4%)26-29 y 1997 (n = 4; 15,4%)30-33. Archivos de Bronconeumología (n = 4; 15,4%)22,28,34,35 es la revista que reúne la mayoría de artículos publicados. Le siguen Atención Primaria (n = 3; 11,5%)26,36,37 y Revista Española de Salud Pública (n = 3; 11,5%)38-40. Los autores de los estudios proceden fundamentalmente de las ciencias clínicas (n = 7; 26,9%)26,28,29,34,35,41,42 y de la medicina preventiva (n = 7; 26,9%)22,23,27,31,32,38,39. Las investigaciones parten en su mayoría de la universidad (n = 8; 30,8%)24,25,30,32,38-40,43 y de los hospitales (n = 7; 26,9%)22,27,29,34,35,41, mientras que son escasas las impulsados desde la escuela (n = 2; 7,7%)44,45. Los estudios se llevan a cabo en todo tipo de escuelas, tanto públicas, privadas como concertadas (n = 16; 61,5%)21-23,26-29,31-35,38,39,41,42. Castilla León (n = 6; 23,1%)22,27,29,34,35,41 es la comunidad autónoma que más estudios impulsa, y el tabaco es el principal tema de investigación tratado (n = 11; 42,3%)22,27-29,34,35,38,39,41,43,44.

En cuanto a la metodología de los estudios, los diseños suelen combinar la intervención y la observación (n = 15; 57,7%)21,23,25,26,30,31,33,34,36-38,42,44-46. Son en su mayoría estudios cuantitativos (n = 21; 80,8%)22,29,31,32,34-37,39-45, que utilizan datos primarios (n = 24; 92,3%)22-39,41-46 obtenidos principalmente mediante encuestas (n = 19; 73 1%)21,22,24,25,27-29,31,32,34-36,38,39,41-45

Los niños son objeto de estudio en la mayoría de las investigaciones (n = 18; 53,8%)21,23-26,28,30-34,36-39,43-45. A estos resultados se ha sumado un trabajo, que, aun tomando la escuela como unidad de análisis, evalúa el desarrollo de un programa de educación para la salud llevado a cabo con los niños31. El resto de estudios se centran en los maestros (n = 3; 11,5%)29,42,46, en los directores (n = 4; 15,4%)22,27,35,41 y, uno de ellos, en los libros de texto que incluyen como tema la educación para la salud (n = 1; 3,8%)40.

Por ciclos educativos y edad, en la mayoría de los estudios (n = 16; 61,5%) se incluyen niños de tercer ciclo de primaria (10-12 años)21,23,26,28,30-34,36-39,43-45. También se cuenta con los del segundo ciclo de primaria (8-10 años) (n = 12; 46,2%)21,23,25,26,30,32,33,36-39,45. Sin embargo, los niños del primer ciclo de infantil (6-8 años) (n = 5; 19,2%)21,23,26,37,45 y el segundo ciclo de infantil (3-6 años) (n = 2; 7,7%)24,45 se incluyen en los estudios con menos frecuencia.

En los 15 estudios que incluyen intervención, es mayor el porcentaje que contiene una descripción detallada de ésta (n = 9; 34,6%)21-25,30,33,36,38,44-46 que el de los estudios que ofrecen una información poco descriptiva (n = 6; 23,1%)23,26,31,34,37,42. Es muy poca la diferencia encontrada entre las intervenciones puntuales (n = 7; 26,9%)25,31,36-38,42,46 y las que tienen continuidad en el tiempo (n = 8; 30,8%)21,23,26,30,33,34,44,45. En la mayoría de los estudios no se informa del marco teórico que fundamenta la intervención de educación para la salud (n = 11; 42,3%)23,25,26,33,34,36,37,42,44-46. En los estudios que lo explicitan (n = 4; 15,4%)21,30,31,38, el aprendizaje social es el más utilizado (n = 3; 11,5%)21,22,29-31,38. Las metodologías de enseñanza más frecuentes son las que combinan las expositivas y las participativas (n = 7; 26,9%)21,25,30,34,38,45,46 o sólo estas últimas (n = 4; 15,4)31,33,36,44. Los objetivos se relacionan en su mayoría con el incremento de información y la adquisición de habilidades (n = 9; 4,6%)23,25,26,30,33,34,38,44,46, mientras que son menos los que además capacitan para la acción (n = 4; 15,4)21,33,44,46. El papel activo en las intervenciones lo desempeña la comunidad escolar (n = 7; 26,9%)21,25,30,33,38,42,45 o los niños, conjuntamente con padres y maestros (n = 3; 1 1,5)34,36,37.

Son pocos los estudios (n = 5; 19,2%)21,30,31,33,45 en que las intervenciones cumplen todos los criterios de promoción de salud establecidos por la OMS. Del resto, también son pocas (n = 3; 11,5%)31,34,45 las intervenciones que incorporan la educación para la salud en el currículum y/o trabajan los valores y actitudes en el ambiente escolar (n = 3; 15,4%)25,38,46. La extensión de las intervenciones a la familia y la comunidad es el criterio más frecuente, aunque apenas se contempla en la mitad de ellas (n = 7; 26,9%)23,25,26,34,36,38,42.

Los resultados de este estudio sugieren que la mayoría de las intervenciones de salud en la escuela en las etapas de infantil y primaria continúan basándose más en el modelo de prevención de enfermedades que en el de promoción de la salud. Asimismo, el protagonismo del profesorado en el impulso de la promoción de la salud en la escuela es menor que el de las instituciones sanitarias en la implementación y la difusión de los programas.

El abordaje de la educación para la salud, aunque participativo, se centra en programas donde los temas y los objetivos continúan orientados hacia el cambio de la conducta individual, y no hacia la adquisición de competencias en salud que promuevan cambios individuales y sociales. En nuestra opinión, esta situación puede constituir una limitación para conseguir la mejora de la salud en el entorno escolar.

En el presente estudio se han incorporado variables relacionadas con los criterios que caracterizan a las escuelas promotoras de salud. Esto nos ha permitido analizar su desarrollo en nuestro contexto educativo, concretamente en las etapas de infantil y primaria.

Según los resultados de nuestro trabajo, los proyectos de promoción de la salud generalmente no se incluyen en el currículum, no se trabaja la salud del propio ambiente escolar y, aunque las intervenciones se extienden a la familia y a la comunidad educativa, se desarrollan fundamentalmente en el aula.

En España, un estudio de revisión similar al nuestro analiza las intervenciones de promoción de la salud, dirigidas a jóvenes españoles, entre los años 1995 y 200047. En él se presenta una descripción general de los proyectos publicados, el ámbito de aplicación, los temas tratados, la metodología empleada, los diseños de evaluación y los resultados obtenidos. Algunos de los resultados de este estudio coinciden con los del nuestro, en particular, que el número de estudios obtenidos es menor conforme disminuye la edad del grupo de intervención, es decir, en las etapas de infantil y primaria, y que los trabajos recuperados a través de Medline son llamativamente escasos. Sin embargo, este trabajo difiere tanto en el hecho de haber estudiado sólo las etapas de infantil y primaria, como de haberse centrado en la escuela, entendida como un entorno para la promoción de la salud, y haber incorporado en el análisis criterios que permiten valorar su desarrollo en el ámbito educativo.

Es posible que la recuperación de toda la información disponible para nuestro estudio se haya visto sesgada por haber incluido sólo artículos publicados en revistas indexadas. Dado que muchas de las intervenciones son impulsadas desde las Administraciones públicas de las comunidades autónomas, puede que éstas estén descritas en la literatura gris, en forma de informes institucionales o en revistas que no están catalogadas en las bases de datos consultadas. También es posible que la información más exhaustiva sobre la manera en que se trabaja la salud en el aula se encuentre disponible en las programaciones escolares, las cuales no han sido objeto de estudio en este trabajo.

El hecho de que los trabajos analizados partan mayoritariamente de las instituciones sanitarias y de la universidad parece indicar que los maestros, aunque participan en los programas, no están suficientemente integrados en los equipos responsables de la investigación. El escaso protagonismo que tienen en los procesos les sitúa a menudo como simples receptores de los programas, lo que no favorece que se integren en las políticas internas de los centros y en el propio entorno escolar los resultados de las investigaciones.

Los resultados de un reciente estudio internacional48 coinciden con los de nuestro trabajo en que son pocas las intervenciones que incorporan todos los criterios de promoción de la salud en la escuela, aunque valoran positivamente cómo se están desarrollando. Los autores de este trabajo observan que se han ido produciendo cambios en las estructuras organizativas y en las políticas de los centros escolares, que varios proyectos integran la promoción de la salud en el currículum, y que tanto los padres como la comunidad local participan en la planificación y el desarrollo de los programas. Además, la mayoría de estos programas se llevan a cabo por el propio profesorado.

Coinciden también, en este sentido, los resultados presentados por la OMS49, en un informe reciente sobre la evidencia y la efectividad de la promoción de la salud en la escuela. Al igual que en nuestro trabajo, se observa que la mayoría de las intervenciones todavía se desarrollan en el aula y tienen por objetivo el desarrollo de conocimientos y habilidades. Sin embargo, el informe concluye que, aunque es menor el número de programas que incorporan todos los criterios de escuelas saludables, sus resultados son más efectivos.

El análisis de nuestros resultados confirma que en las intervenciones de educación para la salud se suele utilizar una metodología participativa. También que el marco teórico en que se basan estas intervenciones, aunque pocas veces explícito, es el aprendizaje social. Ambas cuestiones son valoradas positivamente en otro estudio de revisión de promoción de salud en la escuela50, porque parece haber evidencias de que favorecen resultados eficaces en relación con el cambio de conducta. Sin embargo, este estudio coincide con las conclusiones de los estudios anteriores en que, si junto con los aspectos individuales y conductuales no se trabajan los de promoción de salud –ambiente escolar, familia y comunidad–, el impacto sobre la salud no es consistente en el tiempo.

Por otra parte, en nuestro estudio la prevención del hábito tabáquico es el tema más tratado con los escolares de primaria, mientras que, según los resultados del estudio de revisión español mencionado anteriormente47, en el caso de los jóvenes y adolescentes, las drogas ilegales es el tema más estudiado. En cualquier caso, ambos temas se centran en la prevención de la enfermedad y en el cambio de conductas individuales. También en el informe de la OMS49, el abuso de drogas, alcohol y tabaco, junto con los programas de nutrición y ejercicio físico, son los temas más frecuentes; los temas relacionados con la mejora de la salud mental son menos habituales. Sin embargo, los resultados de las revisiones sistemáticas analizadas en dicho informe ponen de manifiesto una mayor efectividad en los programas de mejora de la salud mental, la comida sana y la actividad física que en los de prevención del abuso de sustancias, la promoción de sexo seguro y la salud bucodental.

La investigación sobre el desarrollo de la promoción de la salud en la escuela en las primeras etapas educativas es escasa. El objeto de estudio de la investigación no suele ser los criterios de escuelas saludables, sino la eficacia de los programas de educación para la salud en relación con la modificación de conductas individuales. Tampoco suele ser objeto de estudio la intervención educativa del profesorado ni su implicación en la producción de cambios en la política del centro escolar, a pesar de que se valore como figura clave en ambos procesos.

Asimismo, parece que la incorporación de la educación para la salud como tema transversal en el currículum educativo de nuestro país no ha sido suficiente para que ésta se integre de forma sistemática y generalizada en los proyectos curriculares de todas las escuelas.

La participación de los padres y de la comunidad en general en las actividades preventivas parece que va aumentando; sin embargo, se dispone de poca información acerca de su participación en las actividades relacionadas con los cambios de las políticas de las escuelas o las cuestiones organizativas que influyen en la mejora de la salud del centro.

Para obtener más información sobre cómo se está desarrollando la promoción de la salud en las primeras etapas educativas, sería necesario realizar una exploración que no se limitara a las revistas científicas incluidas en las bases de datos internacionales. Especialmente, sería interesante indagar en las programaciones de aula para obtener una información más exacta sobre las intervenciones que se llevan a cabo en cada escuela y conocer cómo se adecuan a sus necesidades.

También aportaría información relevante una investigación que tuviese como objeto de estudio la opinión de los maestros sobre la promoción de la salud. Podrían identificarse las barreras y las oportunidades que los propios maestros reconocen a la hora de incorporar la promoción de la salud en el entorno escolar. Conocer su interpretación acerca de la promoción de la salud puede ayudar a comprender el modo en que afrontan su incorporación a la escuela. Por otra parte, partir de la opinión de los protagonistas es clave para definir nuevas estrategias que contribuyan a aumentar el número de escuelas promotoras de salud en nuestro país.