La prevalencia de exposición autodeclarada al humo ambiental de tabaco (HAT) en España ha ido disminuyendo desde el año 20061, aunque los datos del Eurobarómetro-2021 muestran unos resultados preocupantes, siendo España el país de la Unión Europea con el aumento más importante en cuanto a la prevalencia de exposición al HAT en lugares de ocio, como bares y restaurantes2.

Estimar la prevalencia de exposición al HAT es un reto en cuanto a que no se dispone de una definición consensuada de quién está expuesto. Esto ocasiona que, para valorar la exposición en estudios poblacionales realizados con encuestas, las preguntas varíen, tanto en relación con los ámbitos estudiados como con el periodo al que se evoca el recuerdo de la exposición. Un estudio realizado en 2011 concluyó que en España existía una gran variabilidad en las preguntas orientadas a estimar la exposición al HAT3. Desde entonces, se desconoce si se ha modificado el patrón de preguntas incluidas.

El objetivo de este estudio es describir las preguntas que se emplean para valorar la exposición al HAT en las encuestas de salud generales nacionales y autonómicas que se realizan en España.

Entre noviembre y diciembre de 2022 se identificaron y revisaron las encuestas realizadas en los ámbitos nacional y autonómicos que valoraron la exposición al HAT. Para identificar las encuestas se revisaron las páginas web del Ministerio de Sanidad (www.sanidad.gob.es), Plan Nacional sobre Drogas (www.pnsd.sanidad.gob.es) y de las Consejerías de Sanidad de las comunidades y ciudades autónomas. Cuando había varias ediciones, se identificaron las preguntas en la última encuesta realizada. Se diseñó una tabla de extracción específica en la que se plasmó la información relacionada con los literales de las preguntas sobre exposición al HAT y sus categorías de respuesta, y a continuación, se clasificaron según el lugar de exposición (hogar, trabajo-centro de estudio, tiempo libre, transporte y otros).

En el ámbito nacional se identificaron las Encuestas Nacionales de Salud de España (ENSE) y Europeas de Salud en España (EESE)1, dirigidas a población de 15 y más años; la Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES), dirigida a población de 14 a 18 años; y la Encuesta sobre Alcohol y otras Drogas en España (EDADES), dirigida a población de 15 a 64 años4. Se identificaron nueve ediciones de la ENSE, de las que tres valoraron la exposición al HAT (2006, 2012 y 2017)1, y tres ediciones de la EESE (2009, 2014 y 2020)1, de las que todas incluyeron una valoración de exposición al HAT. Se identificaron 14 ediciones de la encuesta ESTUDES4 y todas valoraron la exposición al HAT. Respecto a EDADES, se identificaron 14 ediciones y solo tres (2009, 2011, 2013)4 valoraron la exposición al HAT, la última en 2013. Los literales de las encuestas analizadas (ENSE 2017, EES 2020 y ESTUDES 2021) se encuentran en la tabla 1, y todas las preguntas incluidas pueden verse en el Apéndice del Material suplementario.

La ENSE 2017 y la EESE 20201 incluyeron una única pregunta valorando la exposición global al HAT en lugares cerrados con el número de horas de exposición. El literal de la pregunta es el mismo en ambas encuestas, pero las categorías de respuesta cambian y no son asimilables. Los literales establecen que se valora la exposición al HAT del encuestado cuando son otras personas las que están fumando.

En la ESTUDES 2021, igual que en 20184, se incluyeron dos preguntas valorando la exposición en casa y en el lugar de estudio. En casa, se pregunta por la convivencia con fumadores diarios, asimilando que si se vive con un fumador diario se está expuesto al HAT. En relación con el lugar de estudio, se pregunta por haber visto fumar a alguien en el recinto educativo, sin diferenciar lugares cerrados o abiertos, ni aproximar la frecuencia. La referencia temporal a la que se evoca el recuerdo es diferente. Así, en casa se refiere a la actualidad y en el lugar de estudio a los últimos 30 días.

En los estudios realizados en las comunidades autónomas, todas excepto Aragón, Murcia, La Rioja y las dos ciudades autónomas disponen de una encuesta de salud propia. Las encuestas de salud de Castilla y León, Navarra, la Comunidad Valenciana y las Islas Baleares no valoran en el último estudio la exposición al HAT. Respecto a las encuestas de Madrid y Cantabria, solo se pudo acceder a informes de resultados. Cataluña en 20225, Galicia en 20186 y el País Vasco en 20187 son las comunidades autónomas que valoran la exposición en más ámbitos (tres, siete y cuatro, respectivamente). Los literales de las preguntas varían entre encuestas, si bien la de Andalucía de 20168 y la de Cataluña de 20225 muestran similitudes en cuanto a las preguntas referidas a fuera de casa/trabajo y casa.

En las encuestas autonómicas, el ámbito más valorado es la vivienda, que se incluye de forma específica en todas excepto en la de Castilla-La Mancha9. Esta exposición se valora preguntando por el número de horas de exposición (Canarias10 y Galicia6), el número de personas que fuman dentro de casa (Cataluña5), la frecuencia de exposición (País Vasco7 y Asturias11) o si alguien de la familia fuma en casa (Andalucía8). La encuesta de Castilla-La Mancha9 es la única que pregunta por la exposición sin diferenciar ámbitos, y la de Galicia6 es la única que incluye una referencia temporal para evocar el recuerdo. Los literales de las preguntas se encuentran en la tabla 2.

Los resultados de nuestro estudio muestran que en España se dispone de diferentes encuestas que tanto en el ámbito nacional como en los autonómicos permiten estimar la prevalencia autodeclarada de exposición al HAT. No obstante, dada la gran variabilidad en las preguntas incluidas, no es posible saber si las diferencias en las prevalencias entre estudios se deben a cambios en la forma de preguntar o a cambios en la prevalencia. El ámbito de exposición más estudiado es la vivienda, y las exposiciones en otros ámbitos, como el transporte, se valoran de forma aislada.

Se objetiva que las encuestas siguen valorando la exposición al HAT de manera global o en ámbitos concretos, como fuera de casa y del trabajo; este aspecto no se corresponde con las propuestas de la Organización Mundial de la Salud, que en encuestas como la Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos (GATS)12 valora la exposición al HAT en ámbitos específicos. Detallar los ámbitos de exposición permite obtener información precisa y facilita la evaluación de las leyes de control del tabaquismo. Los estudios de finales de los años 80 concluían que la valoración de la exposición al HAT a partir de cuestionarios subestimaba la exposición real, ya que estos solo se centraban en la exposición en lugares concretos13. Por ello, es de importancia preguntar de manera detallada por la exposición en los distintos ambientes donde se puede producir.

La variación entre las preguntas que valoran la exposición al HAT en las encuestas había sido señalada previamente por Nebot et al.3 y en otros estudios realizados en el ámbito internacional14. Nuestros resultados indican que este hecho se mantiene. El uso de las mismas preguntas para la valoración de la exposición al HAT es importante, ya que permite identificar tendencias o comparar resultados de estudios realizados en diferentes lugares. Esto permite, aunque sea con error, la monitorización de la prevalencia de la exposición al HAT.

La ENSE y la EESE, a pesar de que mantienen el mismo literal, cambian la estructura de las categorías de respuesta, lo que limita la comparabilidad. El establecimiento de categorías de respuesta cerradas cuando se pregunta por el tiempo de exposición es frecuente. Este aspecto debe ser motivo de reflexión, en cuanto a que no hay un umbral seguro de exposición al HAT ni una categorización del tiempo de exposición que permita graduar el riesgo para la salud. Establecer categorías en variables numéricas puede limitar el análisis de los datos.

Una de las potenciales limitaciones de este estudio es que no se hayan identificado algunas encuestas, no haber podido acceder a los cuestionarios de todas las encuestas o no incluir encuestas locales. Es importante hacer públicos los instrumentos empleados para valorar la exposición, ya que esto es fundamental para la contextualización de los resultados. Una de las fortalezas del estudio es la extracción de los literales de las encuestas a disposición pública, que proporcionan información muy valiosa para los investigadores, profesionales o planificadores en salud pública.

En resumen, los resultados muestran que la medición de la exposición al HAT en las encuestas de salud de España y de sus comunidades autónomas a través de cuestionarios es heterogénea. Es necesario, por tanto, disponer de un conjunto estándar de preguntas orientadas a obtener información comparable que permita estimar la prevalencia autodeclarada de exposición al HAT.

El material utilizado para la realización de este estudio se encuentra incluido en el Material suplementario. Los cuestionarios completos de las encuestas utilizadas son de acceso público.

Miguel Ángel Negrín Hernández.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

A. Blanco-Ferreiro: interpretación de datos del estudio, redacción del borrador original, edición. L. Varela-Lema: conceptualización, interpretación de datos del estudio y revisión crítica del manuscrito. J. Rey-Brandariz y C. Candal-Pedreira: interpretación de datos del estudio y revisión crítica del manuscrito. A. Ruano-Ravina: conceptualización, interpretación de datos del estudio y revisión crítica del manuscrito. A. Teijeiro y C. Guerra-Tort: conceptualización, análisis de datos y revisión crítica del manuscrito. M.J. López y N. Mourino: interpretación de datos del estudio y revisión crítica del manuscrito. M. Pérez-Ríos: conceptualización, obtención de financiación, redacción del borrador original y edición. Todas las personas firmantes han leído y aprobado el artículo final.

El presente trabajo ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (Referencia: PI22/00727) y cofinanciado por la Unión Europea.

Ninguno.