La exposición al humo ambiental de tabaco (HAT) causa más de 1,6 millones de muertes al año en población no fumadora1, y se asocia causalmente con nueve enfermedades2,3, destacando el cáncer de pulmón. Esto, unido a las altas prevalencias de exposición, ha llevado a que la exposición poblacional al HAT sea una prioridad en salud pública.

Para conocer la prevalencia poblacional de exposición al HAT se han incluido diferentes preguntas tanto en las encuestas nacionales de salud4,5 como en las encuestas específicas sobre consumo de tabaco6,7. Sin embargo, dada la variabilidad entre las preguntas incluidas, la comparación de las estimaciones derivadas de las diferentes encuestas es difícil. Los estudios indican que esta variabilidad es común en diferentes contextos y que se debe, principalmente, a diferencias cuando se valoran conceptos como el ámbito, la intensidad o la duración de la exposición8–10. En España, las recomendaciones realizadas por expertos en tabaquismo son discrepantes en cuanto a los conceptos y los dominios que se deben considerar al evaluar la exposición poblacional al HAT11. Sin embargo, coinciden en la necesidad de incluir preguntas que diferencien la exposición al HAT ocurrida en distintos ámbitos de exposición, diferenciando lugares interiores y exteriores11.

Hasta la fecha se desconoce cuánto influye en la prevalencia estimada la manera en que se autodeclara la exposición al HAT. El objetivo de este estudio fue analizar cómo influye la formulación de las preguntas en la estimación de la prevalencia de exposición al HAT.

Se recogió información de 2103 personas, de las cuales 1073 (51,0%) eran mujeres. El 18,6% de las personas eran fumadoras, el 45,3% tenían estudios superiores y el 62,2% tenían empleo (Tabla S1 del Material suplementario).

En el ámbito de casa, cuando la exposición se valora a partir de la pregunta sobre frecuencia de exposición (10,9%; IC95%: 9,5-12,3) y evocación del recuerdo (13,8%; IC95%: 12,2-15,4), la diferencia es de tres puntos porcentuales. Sin embargo, cuando la exposición se define a partir de las preguntas basadas en la presencia de fumadores en casa o la convivencia con fumadores, las prevalencias aumentan hasta el 21,1% (IC95%: 19,2-23,0) y el 37,9% (IC95%: 35,6-40,1), respectivamente (tabla 2).

En el ámbito de trabajo o centro de estudios, las prevalencias de exposición al HAT obtenidas a partir de la pregunta sobre frecuencia de exposición en áreas cerradas (8,4%; IC95%: 6,7-10,0) y evocación del recuerdo de exposición en el interior (5,7%; IC95%: 4,4-7,0) difieren en tres puntos porcentuales. Cuando se pregunta por la exposición en el exterior, la prevalencia de exposición al HAT aumenta (41,6%; IC95%: 38,8-44,5) (tabla 2).

La prevalencia de exposición al HAT también aumenta cuando se pregunta por espacios exteriores en el ámbito del ocio o lugares públicos. La prevalencia de exposición al HAT en una terraza o patio exterior de un bar, cafetería o restaurante en los últimos 7 días fue del 54,6% (IC95%: 52,3-57,0). La diferencia en las prevalencias de exposición al valorar las preguntas referidas a la frecuencia de exposición (10,7%; IC95%: 9,2-12,1) y evocación del recuerdo (7,0%; IC95%: 5,8-8,2) es de 3,7 puntos porcentuales (tabla 2).

Las prevalencias obtenidas a partir de las preguntas generales de exposición al HAT son diferentes en función de si se pregunta por la frecuencia (28,4%; IC95%: 26,3-30,5) o la evocación del recuerdo (20,2%; IC95%: 18,3-22,1). Sin embargo, la prevalencia de exposición al HAT disminuye al 22,1% (IC95%: 20,2-24,0) cuando se utiliza la variable combinada sobre frecuencia de exposición, mientras que es similar (21,1%; IC95%: 19,3-23,0) cuando se utiliza la variable combinada sobre evocación del recuerdo (tabla 2).

Los resultados no muestran diferencias relevantes entre hombres y mujeres con respecto a las estimaciones globales (Tabla S2 del Material suplementario). En el análisis estratificado por nivel educativo se observan diferencias en las prevalencias, pero sin apreciar un gradiente claro (Tabla S3 del Material suplementario).

Los porcentajes de acuerdo entre las prevalencias globales ponderadas son superiores al 75%. Los índices kappa son superiores a 0,41 (acuerdo moderado o superior). Las preguntas que valoran la exposición al HAT a partir de la evocación del recuerdo comparando la variable que valora la exposición al HAT como combinación de la frecuencia de exposición en los diferentes ámbitos en los últimos 7 días y la pregunta general presentan el porcentaje de acuerdo más alto (90,6%; IC95%: 89,2-91,9), con un índice kappa de 0,71 (IC95%: 0,67-0,75), indicativo de un acuerdo sustancial (tabla 3). En el análisis estratificado por sexo y por nivel de estudios, los porcentajes de acuerdo son superiores al 77% y los índices kappa varían entre 0,39 (acuerdo aceptable) y 0,72 (acuerdo sustancial) (Tablas S4 y S5 del Material suplementario).

Este estudio es el primero en analizar cómo afecta la formulación de las preguntas a la estimación de la prevalencia de exposición al HAT en una muestra representativa de la población. Los resultados objetivan diferencias en las prevalencias autodeclaradas de exposición al HAT en función de la formulación de las preguntas empleadas. En el ámbito de casa, preguntar por la convivencia con personas fumadoras produce la prevalencia de exposición más alta. En los ámbitos de trabajo o centro de estudios y ocio o lugares públicos se observan importantes diferencias en las prevalencias cuando se distingue si la exposición se produjo en espacios interiores o exteriores. Las prevalencias obtenidas con preguntas que valoran la frecuencia de exposición o la evocación del recuerdo (últimos 7 días) aportan resultados similares. La concordancia en los resultados derivados de preguntas que se centran en valorar la exposición en general y la combinación de aquellas preguntas que diferencian la exposición por ámbitos es alta.

La casa es el ámbito donde más se estudia la exposición al HAT9. Se observa que la prevalencia de exposición al HAT es menor cuando se pregunta exclusivamente por la frecuencia de exposición o evocación del recuerdo de exposición referido a los últimos 7 días. Sin embargo, la prevalencia se duplica cuando se pregunta por la presencia de fumadores, y se triplica si la pregunta se refiere a la convivencia con fumadores. Estos resultados sugieren que las preguntas sobre la presencia o la convivencia con fumadores no capturan la misma dimensión de exposición que aquellas que valoran la exposición referida a un periodo temporal. Mientras que las preguntas sobre frecuencia o evocación del recuerdo se orientan a medir exposiciones recientes, la convivencia con fumadores puede reflejar exposiciones de mayor duración o identificar un entorno potencial de riesgo. Sin embargo, al interpretar los resultados sobre la pregunta de convivencia se debe tener en cuenta que convivir con una persona fumadora no implica necesariamente que esta fume en presencia de la persona encuestada, ni que lo haga en espacios interiores de la vivienda. Este matiz no es captado por las preguntas utilizadas. En consecuencia, cuando la convivencia con fumadores se utiliza como un equivalente a la exposición al HAT en el hogar, se podría estar sobreestimando la exposición. Este aspecto es importante tenerlo en cuenta porque estudios previos han señalado que la presencia de fumadores en el hogar es el ítem que con más frecuencia se ha utilizado para valorar la exposición al HAT en el ámbito de casa9,10. Además, los expertos han destacado la convivencia con fumadores como un factor a tener en cuenta para valorar la exposición al HAT en casa11.

La prevalencia de exposición poblacional al HAT aumenta cuando se pregunta por la exposición en espacios exteriores, aspecto también observado en estudios previos13,14. Sin embargo, la mayoría de los estudios que estiman la prevalencia de exposición al HAT se centran en espacios interiores14. La mayor prevalencia de exposición al HAT en espacios exteriores puede explicarse, en gran parte, por las diferencias legislativas entre ambos espacios15. En España, las medidas legislativas orientadas al control del consumo de tabaco en lugares exteriores están escasamente desarrolladas, a pesar del gran apoyo social por parte de la población española en el endurecimiento de las medidas en este ámbito16. Además, el endurecimiento de las medidas de control del consumo de tabaco en los espacios interiores puede haber provocado un desplazamiento del consumo hacia las zonas exteriores. Estudios realizados en Francia y en España observaron un aumento del número de fumadores en los espacios exteriores de los establecimientos hosteleros17–19. A la vista de los resultados de este estudio, resulta imprescindible diferenciar adecuadamente los espacios interiores y exteriores cuando se pregunta por la exposición al HAT11. Además, esta diferencia debe tenerse en cuenta en los futuros cuestionarios estandarizados para no subestimar la exposición al HAT.

Otro resultado interesante es la similitud en las prevalencias de exposición al HAT obtenidas con la pregunta que valora la frecuencia de exposición y con la que valora si la persona percibe que estuvo expuesta al HAT en los últimos 7 días. Esta similitud contradice la opinión de los expertos en tabaquismo, quienes reconocieron la importancia de que cuando se valora la exposición al HAT se debe hacer referencia a un periodo reciente para captar las exposiciones habituales y reducir el sesgo de recuerdo11.

La concordancia entre las preguntas que valoran la exposición al HAT en general y las que valoran la exposición combinada en ámbitos específicos fue alta. Esto sugiere que preguntar por la exposición al HAT en general en lugares cerrados refleja adecuadamente la exposición valorada de forma específica en espacios interiores en los diferentes ámbitos, como casa, trabajo y ocio. Este resultado es relevante en el contexto de las encuestas de salud, donde el espacio disponible para incluir preguntas es limitado y son pocas las encuestas de ámbito nacional o supranacional que valoran la exposición en distintos ámbitos20. Este resultado se contradice con lo señalado en estudios previos, en los que se plantea que preguntar por la exposición global podría no reflejar adecuadamente la exposición al HAT9,21. De hecho, en un estudio realizado en España en el que se compararon las prevalencias de exposición al HAT obtenidas a partir de la ENSE (exposición combinada en lugares cerrados) con las de dos encuestas autonómicas (exposición diferenciada por ámbitos) se observó que estas últimas estimaban una mayor prevalencia cuando se combinaban las exposiciones en los diferentes ámbitos22.

La variabilidad observada entre las preguntas sobre exposición al HAT en los cuestionarios realizados en España ha sido descrita previamente por Nebot et al.8, quienes señalaron la necesidad de disponer de preguntas estandarizadas. Nuestro estudio muestra cómo la variabilidad en las preguntas influye en las prevalencias estimadas, por lo que urge adoptar un consenso reclamado históricamente para futuras encuestas.

Este estudio presenta ciertas limitaciones, siendo la principal el hecho de incluir solo preguntas procedentes de la ENSE/EESE y de expertos en tabaquismo11. Sin embargo, consideramos que las preguntas seleccionadas pueden ser un buen proxy de las preguntas utilizadas en diferentes estudios epidemiológicos. Además, este estudio se basa en medidas autodeclaradas de exposición al HAT, lo que puede introducir cierta imprecisión en la estimación de la exposición real. Aunque avanzar en la armonización de la formulación de las preguntas sobre HAT es necesario, también es importante considerar su validez frente a medidas objetivas de exposición. Los estudios que han comparado preguntas similares a las utilizadas en este estudio (por ejemplo, exposición al HAT en el hogar en los últimos 7 días) con biomarcadores como la cotinina sérica han mostrado una correlación moderada entre ambas medidas23,24. La interpretación del índice kappa debe hacerse con cautela, ya que es sensible a la prevalencia del evento (paradoja de la prevalencia). Esto puede explicar la discrepancia observada entre los altos porcentajes de concordancia y los valores moderados de kappa. Por ello, se incluyeron tanto el porcentaje de acuerdo como el índice kappa en los resultados.

Otra de las limitaciones está relacionada con el diseño del estudio. A pesar de que se empleó un muestreo aleatorio, la mayor participación de personas con nivel educativo alto podría condicionar los resultados obtenidos, ya que podrían diferir en recuerdo o en el tipo de exposición. Esto puede haber dado lugar a una infraestimación en la prevalencia de exposición al HAT. La mayor participación de personas con nivel educativo alto es un fenómeno descrito en los estudios basados en encuestas, en los que la población con menor nivel educativo suele estar infrarrepresentada25,26. Además, el trabajo de campo se realizó durante los meses de octubre a diciembre, aspecto que podría haber influido en los resultados del estudio, especialmente en la exposición en espacios exteriores. Sin embargo, el objetivo de este estudio no es estimar la prevalencia de exposición al HAT en España, sino analizar cómo varía esta prevalencia según la formulación de las preguntas.

Este estudio también presenta fortalezas. La principal es que, por primera vez, se analiza en una misma población el impacto de la formulación de distintas preguntas sobre la estimación de la exposición al HAT, incluyendo preguntas extraídas de una encuesta de salud nacional, utilizadas en un contexto real, y preguntas formuladas a partir de las recomendaciones de expertos en salud pública y epidemiología del tabaquismo. Por otro lado, la muestra es representativa de la población en estudio, lo que aporta validez a los resultados.

La formulación de las preguntas en las encuestas influye en la estimación de la prevalencia de exposición al HAT. Destacan las diferencias observadas en el ámbito de casa, donde la prevalencia varía notablemente según se pregunte por la presencia o la convivencia con fumadores o por la frecuencia o la evocación del recuerdo de la exposición. Las futuras encuestas deberían evitar el uso de la convivencia con fumadores como proxy de la exposición real intradomiciliaria, y se recomienda su complementación con medidas basadas en la frecuencia de exposición. La alta concordancia entre las preguntas generales y aquellas que combinan exposiciones específicas en distintos ámbitos sugiere que las preguntas generales reflejan de manera adecuada la exposición al HAT en lugares cerrados. Sin embargo, la elevada prevalencia de exposición observada en espacios exteriores indica que la evaluación exclusiva de la exposición en lugares cerrados o interiores infraestima la exposición poblacional al HAT. Resulta fundamental continuar avanzando en el diseño de instrumentos que permitan homogeneizar la evaluación de la exposición al HAT.

Los datos estarán disponibles previa solicitud razonable al autor de correspondencia.

Alberto Lana.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

J. Rey-Brandariz: adquisición de los datos, interpretación de los resultados, redacción, edición y revisión crítica del manuscrito. A. Blanco-Ferreiro: interpretación de los resultados, edición y revisión crítica del manuscrito. L. de-Luis-Cid: interpretación de los resultados, edición y revisión crítica del manuscrito. M.I. Santiago-Pérez: interpretación de los resultados, edición y revisión crítica del manuscrito. L. Rodríguez-Loureiro: análisis de los datos, interpretación de los resultados, edición y revisión crítica del manuscrito. G. García: edición y revisión crítica del manuscrito. C. Guerra-Tort: edición y revisión crítica del manuscrito. A. Teijeiro: edición y revisión crítica del manuscrito. M. Pérez-Ríos: concepción de la idea, adquisición de los datos, interpretación de los resultados, edición y revisión crítica del manuscrito, y obtención de la financiación.

El Instituto de Salud Carlos III financió el presente trabajo (referencia PI22/00727), que cofinanció la Unión Europea.

Ninguno.