En la pasada década, la fecundidad adolescente aumentó en Barcelona1. De manera similar a lo ocurrido en el resto del Estado, el incremento se relacionó en buena medida con el flujo migratorio en ese periodo2. Además de relacionarse con los determinantes sociales de la salud, la fecundidad adolescente se asocia al uso de contracepción, que a su vez presenta desigualdades según sexo, nivel socioeconómico y estatus migratorio2-4.

La prevención del embarazo adolescente debe abordar el comportamiento sexual y sus determinantes sociales5. Se ha recomendado el consejo en adolescentes vulnerables para prevenir los embarazos y las infecciones de transmisión sexual (ITS)6,7, pero falta evidencia sobre su efectividad en el ámbito comunitario8 y en la población inmigrante6.

Con el propósito de reducir las desigualdades en salud reproductiva entre los barrios de Barcelona1 desarrollamos una intervención comunitaria de consejo en adolescentes de zonas con alta proporción de inmigrantes. Este estudio evalúa sus efectos en el uso de contracepción y diversos mediadores según sexo y origen.

Diseño no experimental pre-post, con entrevista basal y 3 meses después. En 2011-2012 se reclutaron chicos y chicas adolescentes no gestantes de 13 a 19 años de tres barrios con alta proporción de inmigración. Se calculó que una muestra de 126 personas permitiría detectar cambios del 10% estimando un uso de contracepción del 80%3 y pérdidas del 25%9.

La participación se ofreció mediante carteles, folletos, entidades y servicios locales. El consejo, de 45 minutos, se realizó por profesionales de salud pública en espacios comunitarios. Basado en la entrevista motivacional10 y la teoría cognitivo-social11, incluía una presentación práctica de métodos, especialmente del preservativo, discusión personalizada12 y entrega de preservativos, un díptico y una tarjeta de transporte multiviaje como incentivo.

El cuestionario, previamente pilotado, se basó en buena parte en el cuestionario FRESC3 y en el cuestionario del programa PRESSEC de la Agència de Salut Pública de Barcelona. Incluía preguntas para recoger información sobre las siguientes variables:

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  Conocimiento de lugares en los que encontrar anticoncepción de emergencia, ayuda en caso de embarazo y preservativos (sí/no).

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  Creencias sobre el preservativo y la fecundidad (grado de acuerdo): a) los jóvenes deben utilizar preservativo; b) evita la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y las ITS; c) evita el embarazo; d) mis amigos creen que se tiene que utilizar preservativo; e) con preservativo se siente menos placer; y f) es mejor tener el primer hijo tras los 20 años.

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  Autoeficacia (sentirse capaz de) sobre el preservativo (grado de acuerdo): a) comprar; b) llevar; c) convencer a la pareja; d) ponerlo; y e) rechazar una relación sin preservativo.

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  Conductas: frecuencia de uso de preservativo (siempre o casi siempre versus resto) y método anticonceptivo utilizado en la última relación sexual.

Se describieron y compararon los participantes seguidos con los perdidos con pruebas de χ2. Los resultados se analizaron según sexo y origen con las pruebas de McNemar para datos apareados y de χ2 con SPSS 17.0.

Los adolescentes o sus tutores firmaron un consentimiento informado. El comité de ética institucional autorizó el estudio.

Participaron 181 adolescentes, de los que 138 completaron el seguimiento (76%). La tabla 1 describe sus características sociodemográficas, sin diferencias entre los que completaron el seguimiento y los que no lo hicieron. El 55% eran chicas, el 85% tenía entre 16 y 19 años de edad, y el 71% era de origen inmigrante. Entre los perdidos, un 62,8% no se localizó tras cinco intentos, un 16,2% cambió de domicilio y el 20,9% no quiso continuar. Del total de la muestra seguida, el 21,7% eran chicas autóctonas, el 33,4% chicas inmigrantes, el 7,2% chicos autóctonos y el 37,7% chicos inmigrantes.

La tabla 2 muestra que, tras la intervención, aumentaron los conocimientos. Las creencias no se modificaron. Las chicas incrementaron un 11,9% (p=0,049) y un 18,5% (p=0,009) su autoeficacia de comprar y llevar preservativos. Los chicos aumentaron un 9,9% su autoeficacia de ponerlos (p=0,031), los autóctonos un 20% la de llevarlos (p=0,039) y los inmigrantes un 10,2% (p=0,041) la de rechazar relaciones sin preservativo. El uso frecuente de preservativo aumentó un 8,2% entre los chicos (p<0,001) y un 6,3% en los inmigrantes (p<0,001). El uso de contracepción aumentó significativamente en todos los grupos. En la muestra total, el uso de preservativo en la última relación sexual aumentó un 5,4% (p<0,001), un 9,3% en las chicas (p<0,001) y un 7,4% en inmigrantes (p<0,001). El uso de coitus interruptus aumentó en todos los grupos: un 9,1% en los autóctonos y un 3,3% en la muestra total. La proporción que no utilizó ningún método en la última relación sexual se redujo en todos los grupos, con un 7,7% (p<0,001) en la muestra total. El grupo inmigrante es el que experimentó más cambios significativos en el conjunto de variables analizadas.

Los resultados sugieren que la intervención evaluada mejoraría el uso de métodos y modificaría diversos determinantes psicosociales en adolescentes de barrios desfavorecidos, especialmente entre inmigrantes.

Esta intervención de una sola sesión, sólidamente basada en modelos teóricos, obtuvo resultados similares a los de intervenciones multisesión6. Con el consejo los conocimientos aumentaron considerablemente, aunque las creencias no se modificaron, posiblemente debido al efecto techo y a que su modificación, de acuerdo con el modelo teórico, requeriría varias sesiones11. Como en otros estudios, mejoraron diversas autoeficacias13. El uso del preservativo aumentó y la proporción de adolescentes que no utilizó ningún método se redujo. El aumento del uso de coitus interruptus mejoró el perfil contraceptivo, porque aunque este método no evita las ITS, es cuatro veces más efectivo en la prevención del embarazo que la ausencia de método14.

Este es uno de los primeros estudios que estima la efectividad de una intervención en los determinantes psicosociales y las conductas de adolescentes inmigrantes. La retención, del 77% a los 3 meses, fue la esperada9–15. Aunque los participantes constituían el 19% de la población local del mismo grupo de edad, hay que valorar la posibilidad de que exista un sesgo de selección. Por otra parte, el pequeño tamaño de la muestra impidió el análisis estratificado por sexo y por origen autóctono e inmigrante.

La principal limitación del estudio radica en el diseño no experimental que, al carecer de grupo de comparación, no permite descartar ciertas amenazas a la validez interna. Sin embargo, el periodo dilatado de reclutamiento, la ausencia de intervenciones simultáneas y la magnitud de la mejora llevan a considerar que los cambios se deben a la intervención. Finalmente, se recomienda realizar estudios experimentales o cuasiexperimentales para estimar su efectividad e impacto.

M. Felicitas Domínguez-Berjón.

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

El estudio recibió financiación del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS 05/2727): «Promoción de la salud reproductiva en mujeres inmigrantes mediante acercamiento y visitas domiciliarias. Un ensayo clínico aleatorizado». También se financió parcialmente por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS MD 07/285): «Desarrollo de un modelo en salud pública para reducir las desigualdades sociales en salud en núcleos urbanos de Barcelona que requieren atención especial».

L. Nebot y E. Díez desarrollaron la concepción y el diseño del trabajo, y contribuyeron al análisis y la interpretación de los datos, la escritura y la revisión del artículo. L. Nebot, E. Díez, L. Estruga, S. Martín, J. Ramon Villalbí, G. Pérez, M.G. Carrasco y M.J. López colaboraron en la interpretación de los resultados, la escritura del artículo y su revisión crítica. L. Nebot, E. Díez, L. Estruga, S. Martín, J.R. Villalbí, G. Pérez, M.G. Carrasco y M.J. López aprobaron el documento final para su publicación.

M.J. López y G. Pérez son miembros del comité editorial de Gaceta Sanitaria, pero no han participado en el proceso editorial del manuscrito.