Los trabajos de cuidados no remunerados dedicados a personas dependientes, ejercidos en gran medida por mujeres dentro de los hogares, constituyen un elemento invisibilizado de los sistemas de protección sociosanitaria en Latinoamérica1,2. En Costa Rica, país que duplicó su cantidad de mayores entre los años 2000 y 2022, y que tiene el mayor ritmo de envejecimiento y la menor tasa de natalidad en la región, este «coste invisible» recae en familiares en un 90% de los casos, y siete de cada diez personas cuidadoras son mujeres. Su edad promedio es de 48 años, el 58,9% cuentan con educación primaria completa y el 73,6% no participan del mercado laboral remunerado3. A pesar de su relevancia socioeconómica y de género, que produce sobrecarga, aislamiento social y limitación educativa y laboral, dicho aporte permanece subvalorado, con escasas políticas redistributivas, reproduciendo la feminización del cuidado4–6.

La creación en 2021 del Sistema Nacional de Cuidados y Apoyos (SINCA), formalizado en abril de 2022 mediante la Ley 10.192, convirtió a Costa Rica en el primer país de Centroamérica y el Caribe en establecer un sistema nacional de cuidados de larga duración progresivamente universal para dependientes de 18 o más años7. El SINCA, alojado en el Ministerio de Desarrollo Humano e Inclusión Social (MDHIS), surgió para superar un escenario sociosanitario fragmentado, con escasos servicios subsidiados y poca oferta privada. Por ello, normativamente, busca reducir la institucionalización, priorizando los servicios en el domicilio8.

Para acceder a servicios, las personas solicitantes deben someterse al Baremo de Valoración de la Dependencia y la Intensidad del Apoyo (BVDIA), que evalúa la necesidad de apoyos en 68 tareas de 13 actividades de la vida diaria. Como resultado, la evaluación clasifica a las personas en grados de dependencia según su puntaje: sin dependencia (0 puntos), leve (entre 1 y 13,5 puntos), moderada (entre 13,6 y 40 puntos) y grave (más de 40 puntos)9. Legalmente, y hasta 2031, el SINCA solo concede prestaciones a moderados y graves, que podrían acceder a una prestación económica y cuatro servicios: residencias de larga estancia, atención domiciliaria para graves, teleasistencia y centros de día para moderados. Hasta agosto de 2024 habían sido aplicados 2703 baremos en todo el país10.

Tras 4 años de implementación, el SINCA enfrenta dos limitaciones. La primera es normativa. A finales de 2023, el gobierno reglamentó la ley SINCA para priorizar la concesión de servicios a personas en pobreza o vulnerabilidad económica, y se añadieron las transferencias monetarias por cuidados en el entorno familiar (TMCF) como sustituto ocasional y excepcional de atención domiciliaria en casos de dependencia grave y pobreza extrema11, acentuando la centralidad de los cuidados informales. La segunda limitación es la escasez de financiamiento. Solo dispone de subsidios previos a su creación, una cifra inferior al 0,1% del producto interior bruto (PIB)12, menor que el promedio del 1,5% (entre lo aportado por el Estado y los gastos del bolsillo) destinado a cuidados de larga duración en la media de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico13. Esto impide desplegar servicios como la atención domiciliaria. En su ausencia, el MDHIS creó un portal web para contratar personas cuidadoras autorregistradas, sin subsidio estatal, denominado «Uber del cuidado». Además, otorgaron TMCF de 172 € a 3700 mujeres cuidadoras de dependientes graves en pobreza14. La cobertura de otros servicios subvencionados tampoco crece. En 2021 hubo 2596 personas en residencias de larga estancia y 1404 en centros de día; en 2024, fueron 2574 y 1599, respectivamente. La teleasistencia solo opera en Heredia (territorio que representa estadísticamente los rasgos demográficos y socioeconómicos del país), atendiendo a 318 personas con fondos municipales15.

Diversos estudios en la literatura internacional han abordado tensiones entre los cuidados formal e informal, así como los desafíos para apuntalar modelos de cuidados de larga duración sostenibles y equitativos16,17, contribuyendo a la discusión del incremento en la financiación de los sistemas de atención a la dependencia mediante la estimación del valor económico del trabajo no remunerado de cuidados de larga duración en entornos familiares18,19.

No obstante, aunque Costa Rica ofrece un caso pionero para analizar los dilemas de los sistemas de cuidados de larga duración incipientes en países caracterizados por restricciones fiscales, envejecimiento acelerado y desigualdades persistentes, aún no existe esta pieza en el estado del conocimiento. Con el propósito de subsanar este vacío en la literatura y en el debate de políticas públicas, el presente artículo tiene por objetivo cuantificar la brecha entre el ahorro estatal derivado de los trabajos de cuidados no remunerados realizados por personas cuidadoras informales en Costa Rica y la inversión actual; es decir, la inversión que correspondería erogar al Estado si la población dependiente recibiera los servicios previstos por la ley según su grado de dependencia.

En este estudio se emplearon diversas técnicas para estimar los recursos requeridos por la población con falta de autonomía personal desde una perspectiva social. El análisis consideró simultáneamente los costes directos no sanitarios, correspondientes a los servicios formales de atención, y los costes indirectos, asociados al tiempo de cuidado informal no remunerado brindado por familiares o redes comunitarias.

Por un lado, los servicios formales (residencias de larga estancia, centros de día y teleasistencia) se valoraron mediante un enfoque de estimación de costes tipo top-down, dentro del marco del cost-of-illness, siguiendo la metodología propuesta por Drummond et al.20 con la información agregada sobre el gasto promedio mensual por persona usuaria. Por otro lado, el cuidado informal domiciliario fue valorado aplicando el método del coste de sustitución o reemplazo (Proxy Good Method)21, que asigna un valor monetario al tiempo del trabajo no remunerado de las personas cuidadoras informales, tomando como referencia los precios de mercado21–23.

Si bien existen diversos métodos para la estimación del valor o ahorro económico de los cuidados informales24,25, la elección metodológica responde al objeto de la investigación26.

Análisis estadístico

Se realizó en cinco etapas: 1) cálculo del número de personas dependientes y su distribución según el grado de dependencia y la situación socioeconómica; 2) asignación por gravedad al tipo de servicio correspondiente según la normativa del SINCA; 3) determinación de los costes unitarios promedio de servicios formales, y del valor horario para el cuidado informal; 4) cálculo de las horas de atención domiciliaria según tres escenarios de sensibilidad; y 5) multiplicación del número estimado de usuarios por el coste unitario correspondiente en cada modalidad, obteniendo el valor económico bajo enfoque de prevalencia.

Las estimaciones se calcularon mediante la siguiente expresión:

donde i corresponde a cada modalidad de cuidado, Ni es el número de beneficiarios estimados para la modalidad i, y Ci es el costo unitario proxy o valor top-down, representativo del valor de mercado equivalente de servicio o tiempo de cuidado informal, ajustado por servicios o escenarios de horas de cuidado.

La demanda de cuidados de larga duración se definió desde el enfoque de prevalencia como el número de personas que requieren apoyo intenso o prolongado de otra para realizar sus actividades básicas o instrumentales de la vida diaria. Tras explotar la ENADIS (2023), la prevalencia de la dependencia se calculó en 188.084 personas de 18 años o más, equivalente al 3,48% del total de la población, de las cuales siete de cada diez tienen 65 o más años. Según su distribución socioeconómica y funcional, cerca del 20% viven en situación de pobreza o vulnerabilidad. El 59,3% son dependientes leves, el 27,1% dependientes moderados y el 13,5% dependientes graves (tabla 1).

Los criterios de asignación de servicios establecidos por la ley del SINCA son: 1) para personas dependientes graves, un 80% atención domiciliaria y un 20% residencias de larga estancia; 2) para personas dependientes moderadas, un 70% a centros de día y el 100% a teleasistencia; y 3) las personas dependientes leves no reciben servicios. La tabla 2 muestra la distribución de personas dependientes, según su grado y servicio asociado por ley.

Se utilizaron los costos unitarios promedios mensuales para los servicios formales con información aportada por parte de proveedores subsidiados y privados. En los centros de día, el costo promedio mensual fue de 550 € por persona en instituciones subsidiadas y de 890 € en centros de día privados. En residencias de larga estancia subsidiadas, el costo promedio reportado fue de 1400 € mensuales por persona, y de 2100 € en las privadas. En teleasistencia se usó el coste pagado por el proveedor único: 18 € al mes. Para reducir la variabilidad entre proveedores y homogenizar los valores, se utilizó la media ponderada para cada modalidad de atención (tabla 3).

Para los cuidados informales de atención domiciliaria se valoró el costo por hora de persona cuidadora profesional, considerando la demanda total de cuidado. Las tarifas reportadas variaron entre 3 € y 5 € por hora, por lo que se utilizó el valor promedio de 4 € por hora como referencia. La estimación se realizó bajo tres escenarios de sensibilidad: bajo (4 horas/día), base (8 horas/día) y alto (16 horas/día); se convirtieron las horas diarias a semanales (por 5 días) y mensuales (multiplicando por semanas del año) (tabla 4).

Los resultados indican que el valor económico anual de los cuidados de larga duración requeridos para la cobertura universal de las personas adultas en situación de dependencia grave y moderada en Costa Rica suma 503.900.000 € anuales para el escenario bajo, 581.900.000 € anuales para el escenario base y 737.900.000 € anuales para el escenario alto, equivalentes aproximadamente al 0,57%, el 0,66% y el 0,84% del PIB costarricense de 2024, según cifras del Banco Central de Costa Rica29.

Respecto a la demanda y la cobertura actual en servicios formales y TMCF (5,9%), hay una amplia brecha que, según los costos promedio por usuario de servicios formales (tabla 3), equivale a 358.000.000 € anuales (tabla 5), los cuales, sumados a los cuidados informales según el escenario bajo (tabla 4), ascienden a 436.000.000 € (0,49% del PIB), reflejando así el ahorro estatal y la inversión adicional necesaria. Asimismo, al restar la cifra del escenario más conservador se estima la inversión pública actual en un 0,08%.

Por otra parte, según la nueva normativa, que priorizara solo a personas dependientes moderadas y graves en situación de pobreza básica o extrema (tabla 1), el coste anual sería de 31.000.000 € anuales, equivalente al 0,035% del PIB de 2024 (tabla 6).

Este estudio cuantifica por primera vez el ahorro estatal derivado de los trabajos de cuidados no remunerados realizados por personas cuidadoras informales en Costa Rica y estima la inversión que correspondería erogar al Estado si la población recibiera los servicios previstos por la ley según su grado de dependencia.

Hay un antecedente en la literatura institucional costarricense, aunque con otro enfoque y sin sensibilizar por grado ni servicios de atención a la dependencia. El Banco Central de Costa Rica elabora cada 5 años una cuenta satélite de Contabilización del aporte del Trabajo Doméstico No Remunerado. Ha presentado dos informes, en 2019 y 2024, y en ambos utilizó el enfoque de coste de reemplazo. Calcula, con las Encuestas Nacionales de Uso de Tiempo (2017 y 2023), la cantidad de horas destinadas a diversos trabajos domésticos no remunerados, incluyendo cuidados de personas dependientes de 12 o más años, y asigna un valor estándar a todas las horas de trabajo con la Clasificación de Ocupaciones de Costa Rica de 2011. En 2017, los cuidados de personas dependientes representaron el 0,9% del PIB, y en 2024 el 0,7%29.

El presente estudio, por otra parte, cuantificó entre un 0,49% y un 0,76% del PIB el ahorro estatal derivado de los trabajos de cuidados no remunerados realizados por personas cuidadoras informales en Costa Rica a personas de 18 o más años, estratificando los datos por grado de dependencia y servicio al que por ley tienen derecho.

Las estimaciones realizadas en otros contextos, utilizando el método de coste de sustitución, con diversos calados, muestran cifras comparativamente mayores. En Europa, el valor de los cuidados informales en los Países Bajos estaba entre el 2,15% y el 3,71% del PIB en 201930, y en España una parte se calcula entre el 2,3% y el 3,8% del PIB en 200821. En Norteamérica, en 2019, se estimó entre el 4,2% y el 4,9% para Canadá31, y para los Estados Unidos el 2,6% del PIB32. En Latinoamérica se ha calculado en Chile, siendo comparable con esta investigación tras estimarse en un 0,73% del PIB19.

Por su estructura basada en el sector social, el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia español ofrece una referencia metodológica adecuada con esta investigación para comparaciones top-down. Así, el coste público de los servicios de cuidados de larga duración sociales se estima en el 0,9% del PIB en 201933. En otros países, agregando los costes de diferentes modalidades de atención de cuidados de larga duración social (de base domiciliar y residencial) y la inversión pública en 2019, se ha estimado en el 1,5% del PIB en Alemania, el 1,8% en Japón, el 0,7% en Corea del Sur y el 3,2% en Suecia34. Tales diferencias pueden deberse a cuatro motivos: 1) la mayoría de estos países tienen una oferta más robusta de servicios de cuidados de larga duración; 2) comúnmente los países desarrollados atienden todos los grados de dependencia, mientras que Costa Rica excluye los leves hasta el año 2031; 3) en los países comparados, la dependencia es más prevalente por estar demográficamente más envejecidos30–34; y 4) la metodología del presente estudio es mixta.

Este estudio tiene tres limitaciones. La primera es que las entrevistas con administradores de centros de día, residencias de larga estancia y prestadores individuales o empresariales de atención domiciliaria pueden presentar un sesgo derivado de la naturaleza subjetiva de los datos, y la imposibilidad de verificación documental limita la corroboración de la exactitud. La segunda es que la estimación no puede contemplar plenamente los aportes provenientes de copagos no regulados o sumergidos, lo cual podría subestimar el valor total de los servicios de cuidados de larga duración subsidiados. Y la tercera es que, al haber utilizado una metodología mixta, los resultados deben tomarse con cautela.

Al cuantificar el ahorro estatal derivado de los trabajos de cuidados no remunerados realizados por personas cuidadoras informales en Costa Rica, esta investigación estimó la magnitud de la inversión pública adicional necesaria para cumplir con la cobertura legal de los servicios de cuidados de larga duración. La escasa financiación genera tres fracturas al SINCA:

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  Escasa cobertura: sumando todos los servicios y TMCF actuales, el SINCA solo cubre el 5,9% de la demanda nacional. Según la ley, ya deberían haberse habilitado en residencias de larga estancia 2504 nuevos cupos y en centros de día 34.081, y deberían estar recibiendo teleasistencia al menos 50.654 personas.

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  No crear servicios formales y en su lugar conceder TMCF a personas cuidadoras pobres: esto refuerza la feminización de los cuidados, creando un escenario similar al español durante la crisis de 2008, cuando las TMCF eran algo más de la mitad del total entre servicios y prestaciones del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia español, aletargando la formalización de empleos en el sector35.

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  La nueva normativa de priorización de concesión de servicios de cuidados de larga duración a personas dependientes pobres: es un contrasentido, ya que la inversión pública actual (0,08% del PIB) es algo más del doble de lo requerido para atenderlas (0,035% del PIB). Por tanto, arriesga y castiga a las dependientes fuera de la pobreza, creando un embudo donde el enfoque pro-poor, lejos de reducirlas, terminará multiplicándolas2,6,16.

Esta investigación incorpora el coste del SINCA en la agenda pública sociosanitaria. Sin nuevo financiamiento, no habrá sistema, y sin él, el puzzle del bienestar seguirá incompleto. Se requerirán más estudios para financiar al SINCA, considerando la creación de empleo, seguros, uso eficiente de la sanidad pública y aumento potencial de ingresos fiscales35. La suma es la operación aritmética de la democracia: decidir favorablemente por todas las personas dependientes y sus cuidadoras es impostergable.

Los datos han sido depositados en acceso abierto en Open Science Framework: https://osf.io/37rsc/overview.

Salvador Peiró.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

A. Chaverri-Carvajal diseñó el estudio. Ambas personas autoras realizaron la recogida de datos, su análisis e interpretación, así como la escritura y la revisión del texto, y aprobaron la versión final para su publicación.

A Iñaki Permanyer por la revisión del manuscrito. A todas las personas revisoras que con su orientación mejoraron la calidad del estudio, y a las personas y organizaciones que con su información permitieron hacerlo.

A. Chaverri Carvajal recibe una ayuda JDC2023-050418-I financiada por MICIU/AEI /10.13039/501100011033 y por el FSE+. X. Alvarenga Fournier disfruta de una Beca Paulo Freire+de la Organización de Estados Iberoamericanos.

Ninguno.