Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipificable son dos patógenos causantes de enfermedades respiratorias principalmente en la población pediátrica, en las personas de edad avanzada y en inmunodeprimidos, que pueden tener complicaciones graves.

Las enfermedades relacionadas con S. pneumoniae pueden ser invasoras (enfermedad neumocócica invasora [ENI]), como la meningitis y la bacteriemia, o no invasoras, de vías respiratorias bajas como la neumonía, o de vías respiratorias altas incluyendo la otitis media aguda (OMA).

La OMA es una enfermedad de gran incidencia en la infancia y uno de los principales motivos de prescripción de antibióticos y de consultas ambulatorias1.

A pesar de que se han identificado más de 90 serotipos de S. pneumoniae, la mayoría de las infecciones neumocócicas se deben a un grupo reducido de ellos2.

Respecto a H. influenzae no tipificable, estudios epidemiológicos nacionales recientemente publicados destacan su incremento como causa de episodios de OMA recurrente3, y en la actualidad es causa de hasta el 42% de los casos.

Desde el año 2001 está disponible en España la vacuna antineumocócica conjugada 7-valente (Prevenar®), que incluye los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. En fechas recientes han sido autorizadas por la Agencia Europea del Medicamento dos nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas: la vacuna 10-valente conjugada con la proteína D de H. influenzae no tipificable (Synflorix®) y la vacuna 13-valente conjugada con toxina diftérica CRM197 (Prevenar13®).

Synflorix® es una vacuna 10-valente que incluye tres serotipos adicionales a los de Prevenar® (1, 5 y 7F), y utiliza la proteína D de H. influenzae no tipificable para conjugar 8 de los 10 serotipos incluidos. Está indicada para la inmunización activa frente a ENI y OMA causadas por S. pneumoniae en lactantes y niños a partir de 6 semanas de edad y hasta los 2 años de edad. Ensayos clínicos aleatorizados demostraron que Synflorix® es eficaz en la prevención de los episodios de OMA producidos por H. influenzae no tipificable4.

Por su parte, Prevenar13® incorpora 6 serotipos adicionales respecto a Prevenar® (1, 5, 7F, 3, 6A y 19A), conjugados con toxina diftérica CRM197.

El objetivo de este trabajo es comparar mediante una modelización económica los resultados en salud y los costes esperados de dos intervenciones sanitarias, en este caso dos nuevas vacunas, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.

Se empleó un modelo desarrollado para evaluar el impacto de la vacunación antineumocócica en Canadá5 y que posteriormente fue adaptado para Reino Unido6. Se trata de un modelo determinístico poblacional en forma de árbol de decisión con un horizonte temporal de 1 año. La figura 1 muestra la estructura básica del modelo. Para la adaptación del modelo se siguieron las guías nacionales de evaluación económica de intervenciones sanitarias7.

Figura 1.

Estructura del modelo.

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Todos los costes se expresaron en euros del año 2010.

Para la selección y la validación de los datos necesarios en el análisis (datos epidemiológicos, eficacia de las vacunas y costes sanitarios asociados a las enfermedades) se contó con un panel de expertos clínicos formado por dos pediatras (atención primaria y hospital) y un microbiólogo.

En aquellos casos en que se dispuso de dos o más fuentes para la obtención de algún dato, se seleccionaron siempre los que ofreciesen una aproximación más conservadora para el análisis.

A continuación se detallan los principales datos de entrada requeridos por el modelo.

Las nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas, Synflorix® y Prevenar13®, ofrecen una mayor cobertura de las distintas enfermedades gracias a la inclusión de más serotipos de neumococo. De acuerdo con el modelo económico empleado, la estrategia de vacunación de los niños españoles de entre 2 y 13 meses de edad con Synflorix® podría suponer un menor coste y una mayor efectividad expresada como número de AVAC, con respecto a la vacunación con Prevenar13®, por lo que resulta una intervención coste-efectiva desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.

La elevada incidencia de OMA en la población infantil, junto a la mayor protección frente a ella que puede proporcionar Synflorix® al estar conjugada con la proteína D de H. influenzae no tipificable, resultaría en potenciales ahorros de costes por enfermedad además de en una mayor efectividad.

Como ya se ha comentado, los estudios epidemiológicos nacionales destacan el aumento de los episodios de OMA recurrentes causados por H. influenzae no tipificable3, otorgando a este patógeno hasta el 42% de los casos. Así pues, la asunción empleada en el modelo (32% de OMA causadas por H. influenzae no tipificable) puede considerarse conservadora.

Ésta es la primera evaluación económica sanitaria que compara directamente el impacto de las nuevas vacunas antineumocócicas en España, y por lo tanto no es posible comparar nuestros resultados con los de otros trabajos. Sin embargo, recientemente se publicó un análisis de coste-utilidad de la incorporación de estas nuevas vacunas conjugadas al programa de vacunación de la Comunidad de Madrid33. Dicho análisis evalúa el impacto de las vacunas exclusivamente sobre la ENI y en la Comunidad de Madrid, y sus resultados indican que la incorporación de Prevenar13® aportaría 224 AVAC frente a 70 AVAC con Synflorix®, con un coste incremental de 16.908 €/AVAC ganado. El análisis concluye que la inclusión de Prevenar13® resultaría una estrategia coste-efectiva frente a Synflorix®. No es posible comparar los resultados del trabajo de Picazo et al33 con el presente estudio debido a que nuestro análisis incluye el impacto de la vacunación antineumocócica tanto sobre la ENI como sobre la enfermedad no invasora (OMA, sus complicaciones, consumo de recursos y costes asociados), y hace una aproximación desde la perspectiva nacional.

Algunas limitaciones de nuestro análisis provienen de la ausencia de datos registrados sobre casos ambulatorios de neumonía y OMA. En estos casos, de los cuales no se disponía de datos nacionales o bien se tuvo que recurrir a varias fuentes, se contó con la validación por parte de un panel de expertos compuesto por dos pediatras (atención primaria y hospital) y un microbiólogo. Además, cuando se dispuso de dos o más datos para una misma variable del estudio se optó siempre por la que ofreciese una aproximación más conservadora al análisis.

De esta forma, finalmente los datos ambulatorios para la neumonía se tomaron de un registro de casos ambulatorios del Sistema Nacional de Salud de Francia, mientras que para la OMA la información se obtuvo de un estudio retrospectivo llevado a cabo en niños de la Comunidad Valenciana1.

El presente estudio asume que Synflorix® ofrece una protección adicional frente a la OMA causada por H. influenzae no tipificable, tal como se recoge en el European Public Assessment Report emitido por la Agencia Europea del Medicamento34 en el momento de la autorización de la vacuna. Se han realizado estudios clínicos en los cuales se ha observado este efecto4, y actualmente se están llevando a cabo más estudios clínicos que buscan evaluar esta protección de Synflorix® frente a las infecciones producidas por H. influenzae no tipificable35.

La eficacia de Synflorix® en la prevención de episodios de OMA por H. influenzae no tipificable es uno de los datos que más influyeron en los resultados del análisis. Por ello se incluyó este valor en el análisis de sensibilidad probabilístico, con la intención de evaluar la robustez de los resultados del análisis de coste-efectividad si se considerasen otros valores para dicha variable. El análisis de sensibilidad realizó múltiples simulaciones del modelo alterando el valor de eficacia frente a la OMA por H. influenzae no tipificable entre los intervalos de confianza inferior y superior del ensayo clínico de Synflorix® del cual se tomó el valor del caso base. Los resultados de dicho análisis mostraron que la mayoría de las simulaciones se mantuvieron en una relación de coste-efectividad incremental favorable a Synflorix®, tal como se aprecia en la figura 2.

Figura 2.

Resultados del análisis de sensibilidad probabilístico.

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Por último, cabe mencionar que el presente estudio no incluye el efecto de la protección de grupo (o de rebaño), que es como se conoce a la protección que tiene lugar en la población no inmunizada por el hecho de vacunar a un determinado grupo debido a la disminución del número de portadores del patógeno. Puesto que el presente estudio pretendía evaluar el impacto directo de las vacunas en la población infantil, este efecto de grupo no se incluyó. No obstante, la misma herramienta de modelización había sido utilizada previamente para analizar el coste-efectividad de la vacunación con Synflorix® frente a un escenario de no vacunación, teniendo en cuenta la protección de grupo sobre toda la población36. Los resultados de aquel análisis concluyeron que la vacunación con Synflorix® frente a la estrategia de no vacunar resultaría coste-efectiva desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.

El presente trabajo adapta al entorno español un modelo de evaluación económica con el objetivo de estimar el impacto de las nuevas vacunas antineumocócicas conjugadas, tanto sobre los costes como sobre los resultados en salud. De acuerdo con el análisis de coste-efectividad llevado a cabo, la vacunación con Synflorix® podría tener una mayor efectividad, medida como número de AVAC, y a un menor coste que la vacunación con Prevenar13®, por lo que resultaría una intervención coste-efectiva desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud.

Considerando la constante evolución de los patrones epidemiológicos relacionados con la enfermedad neumocócica en nuestro país, sería conveniente actualizar el presente análisis conforme vaya surgiendo nueva evidencia al respecto.

F. Pérez y M. Brosa desarrollaron el estudio y adaptaron la herramienta de modelización económica al entorno nacional. F. Pérez y M. Brosa obtuvieron los datos y realizaron los análisis. R. Morano e I. Pérez Escolano contribuyeron en la interpretación de los resultados y revisaron los borradores del manuscrito. Todos los autores aprobaron la versión final del manuscrito.

El presente estudio ha contado con la financiación de GlaxoSmithKline S.A. para su realización. El análisis lo realizó una empresa consultora independiente contratada por GlaxoSmithKline S.A. con ese fin.

R. Morano e I. Pérez-Escolano son empleados de GlaxoSmithKline España, empresa comercializadora de Synflorix®. F. Pérez y M. Brosa son empleados de Oblikue Consulting S.L., consultora independiente contratada para la realización del estudio.