El protocolo de esta revisión de revisiones sistemáticas con metaanálisis y evaluaciones económicas se registró prospectivamente en Open Science Framework (https://osf.io/u3w2b/). Para la presentación se siguieron las recomendaciones PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Guidelines)16. Las modificaciones realizadas al protocolo pueden verse en el Anexo 1 en Material suplementario.

Se realizaron búsquedas en PubMed/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews y PsycINFO (hasta el 6 de junio de 2024). Las estrategias de búsqueda para las diferentes bases de datos (disponibles en el Anexo 2 en Material suplementario) incluyeron “trastornos somáticos funcionales”, “intervenciones no farmacológicas”, “revisiones sistemáticas” y “evaluaciones económicas”. Las estrategias de búsqueda fueron revisadas por una especialista sénior en documentación científica (VJP) y por un investigador (FCL), siguiendo las recomendaciones PRESS (Peer Review of Electronic Search Strategies)17. Además, se realizó una búsqueda manual en las referencias bibliográficas de los artículos incluidos.

Se incluyeron los estudios que cumplieron los siguientes criterios:

• •

  Diseño y tipo de estudio: revisiones sistemáticas que incluyeran metaanálisis, definiendo revisiones sistemáticas como aquellos trabajos que establecieran explícitamente métodos para identificar estudios, de selección de estudios y de metaanálisis. También se incluyeron evaluaciones económicas completas, del tipo análisis de coste-efectividad y de coste-utilidad.

• •

  Población: personas con trastornos somáticos funcionales (incluyendo diagnósticos alternativos propuestos) independientemente de la edad, el sexo y la comorbilidad.

• •

  Intervenciones y comparadores: cualquier intervención no farmacológica11, incluyendo principalmente terapias psicológicas, terapias físicas y prácticas cuerpo-mente. Como comparadores se consideraron el tratamiento farmacológico habitual, placebo, lista de espera, atención mejorada o estructura, otras terapias psicológicas y otras terapias físicas.

• •

  Variables principales de resultados: se consideraron como variables de efectividad la mejora en los síntomas de los trastornos somáticos funcionales, y como variables de eficiencia o de coste-efectividad la razón coste-efectividad.

• •

  Otros criterios: no se limitó por idioma ni por fecha de publicación.

Se excluyeron los estudios que no consideraran explícitamente las intervenciones establecidas en los criterios de inclusión, las revisiones narrativas (no sistemáticas), las evaluaciones económicas no completas (p. ej., costes de enfermedad, impacto presupuestario), los análisis de coste-beneficio, los comentarios, las comunicaciones a congresos, los artículos de opinión, las cartas científicas y al editor, y los editoriales.

Una investigadora (IBV) realizó la selección de los artículos según los criterios de inclusión y exclusión, con la ayuda de un segundo investigador (FCL) para resolución de dudas. Se utilizó el software Rayyan® (Rayyan Systems Inc., Cambridge, USA).

Una investigadora (IBV) realizó la extracción de datos de los estudios, que incluyó para las revisiones sistemáticas: autor y año de publicación, país del autor de correspondencia, nombre de la revista, número y nombres de las bases de datos utilizadas, existencia de protocolo de revisión (en caso afirmativo, dónde está accesible), instrumento para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, fuentes de financiación, declaración de conflictos de intereses, descripción de las intervenciones y de los comparadores, número y diseño de los estudios, descripción de las características de los estudios incluidos en la revisiones sistemáticas (p. ej., tamaño muestral, criterios de inclusión relacionados con edad, sexo, diagnóstico del trastorno somático funcional), descripción de cualquier tratamiento farmacológico relacionado con el trastorno somático funcional, resultados principales (instrumentos de medida y resultados de mejora en los síntomas), métodos de síntesis empleados en las revisiones sistemáticas (p. ej., modelo de metaanálisis utilizado, si procede, presentación del efecto combinado y su intervalo de confianza del 95%, análisis adicionales) y conclusiones cualitativas presentadas por los autores de las revisiones sistemáticas (p. ej., «favorables» cuando la intervención no farmacológica era claramente la opción efectiva o recomendada, «desfavorables» cuando no se observaban mejoras o beneficios, y «neutros/no concluyentes» cuando se expresaban de manera ambigua o con alto grado de incertidumbre). En las evaluaciones económicas se recogieron también la perspectiva del análisis, el horizonte temporal, el diseño o tipo de evaluación, el tipo de costes incluidos, la unidad de medida de los efectos (resultados clínicos), la presentación de los resultados (costes incrementales por unidad de resultados en salud), el tratamiento de la incertidumbre (p. ej., análisis de sensibilidad) y la tasa de descuento (para costes y resultados).

Se evaluó la calidad metodológica o riesgo de sesgos de las revisiones sistemáticas utilizando la herramienta AMSTAR-2 (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews, version 2)18, y la de las evaluaciones económicas utilizando QHES (Quality of Health Economic Analysis)19.

Se llevó a cabo una síntesis narrativa sin metaanálisis. Para describir la información de cada estudio (p. ej., características metodológicas, pacientes, intervenciones y comparadores, resultados) se utilizaron tablas de evidencia, así como análisis descriptivos mediante recuento de frecuencias y porcentajes.

Se identificaron 1554 registros, se eliminaron 258 duplicados y se excluyeron 1088 por considerarse irrelevantes tras la lectura de título y resumen. Se evaluaron 199 artículos mediante lectura del texto completo y de ellos se seleccionaron 32, siendo 27 revisiones sistemáticas11,14,15,20–43 y 5 evaluaciones económicas44–48 (Fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo para la selección de los estudios.

(0.55MB).

Las características de las revisiones sistemáticas se presentan en las tablas 1 y 2 (véanse también los Anexos 3 a 5 en Material suplementario).

Todas las revisiones sistemáticas mencionan las bases de datos consultadas (rango: 2-24 bases de datos). De ellas, 18 (67%) disponían de protocolo en acceso público11,14,15,20–22,24,25,28,29,34,36–39,41–43. Evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos 24 (89%)11,14,15,20–31,34,36–43, utilizando principalmente la herramienta Cochrane (n=21; 78%). Todas las revisiones sistemáticas incluyeron ensayos aleatorizados (rango: 6-151 estudios), mientras que 2 también incluyeron estudios no aleatorizados23,27. Once revisiones sistemáticas (41%) presentaron la proporción de mujeres incluidas (rango: 30-100%)11,20–22,24,28,30–32,39,40. Incluyeron población adulta 12 (44%)11,14,15,22,26,29,31,37–40,43, población infantil 8 (33%)20,21,23,24,34,36,41,42, mayores de 6 años solo una35 y no se especificó la edad en 6 (22%)25,27,28,30,32,33. Doce revisiones sistemáticas (44%) incluyeron personas con trastornos funcionales gastrointestinales (según los criterios de Roma I-IV)20,21,30,31,33,34,36–38,40–42. Siete (26%) definieron el diagnóstico como síntomas físicos no explicados por patología orgánica15,23,24,26,28,29,43 y 4 (15%) definieron el diagnóstico según criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales o de la Clasificación Internacional de Enfermedades para trastornos somatomorfos11,14,22,27. Dos revisiones sistemáticas (7%) trataron sobre síntomas cardiovasculares sin patología orgánica subyacente25,39, y otras 2 (7%) sobre fibromialgia y síndrome de fatiga crónica32,35. En cuanto a las intervenciones, 10 (37%) evaluaron terapias psicológicas20–29, siendo la psicoterapia más investigada la terapia cognitivo-conductual (n=5)20–23,25. En 6 (22%) se aunaron distintas terapias, como psicoterapia, ejercicio físico y terapias cuerpo-mente11,15,33–36. Otras revisiones sistemáticas evaluaron el mindfulness14,30–32 y diferentes intervenciones fueron recogidas por sendas revisiones, como acupuntura37, medicina herbaria38, ambas39, hipnosis40, probióticos41, intervenciones dietéticas42 y una intervención basada en una carta del psiquiatra al médico de atención primaria43 (véase el Anexo 5 en Material suplementario). En 20 (74%) se incluyeron metaanálisis con modelos de efectos aleatorios11,14,15,20–24,26–28,30,33–36,38,40–42, en 5 (18%) modelos de efectos fijos y aleatorios25,31,37,39,43, en 1 (4%) de efectos fijos32 y en 1 (4%) no se especificó el tipo de modelo para el metaanálisis29 (véase el Anexo 5 en Material suplementario).

Las características de las evaluaciones económicas incluidas44–48 se presentan en la tabla 3 (véase también el Anexo 6 en Material suplementario). Las 5 evaluaciones económicas fueron análisis de coste-utilidad en el contexto de un ensayo aleatorizado. Todas se realizaron en países europeos: 2 en los Países Bajos, 1 en Dinamarca, 1 en el Reino Unido y 1 en Francia. El horizonte temporal fue de al menos 1 año en todas ellas. La perspectiva más utilizada fue la de la sociedad (n=4 estudios)44–46,48. Incluyeron personas con trastorno somatomorfo indiferenciado (n=2)45,48, trastorno multisomatoforme47 (n=1), subtipo grave multiórgano de síndrome de angustia corporal (n=1)46 y síndrome de fatiga crónica (n=1)44. Las intervenciones evaluadas fueron terapias psicológicas (n=3)45–47, mindfulness (n=1)48 y ejercicio físico (n=1)44. En todas, el comparador fue la práctica habitual o mejorada.

• 1)

  Terapias psicológicas

  En las 13 revisiones sistemáticas que presentaron resultados sobre terapias psicológicas11,20–29,34,36 se observan mejoras en todas las comparaciones, salvo en 3 revisiones sistemáticas11,24,28. Por ejemplo, en una revisión Cochrane11 sobre intervenciones no farmacológicas se observaron resultados favorables para la comparación de terapias psicológicas frente a atención habitual o lista de espera, pero frente a atención mejorada no fueron concluyentes. En la revisión de Bonvanie et al.24, la comparación de terapias psicológicas frente a control fue no concluyente en población pediátrica. En una revisión Cochrane28 sobre intervenciones de mejora de la atención por parte de médicos de atención primaria se observó una heterogeneidad considerable, por lo que no se informó ninguna medida general del efecto. En un análisis posterior, los resultados de los dos estudios con intervenciones más intensivas parecen indicar que la intervención podría tener un efecto cuando se administra por protocolo a grupos bien definidos de pacientes con trastornos funcionales28.

• 2)

  Mindfulness

  Cuatro revisiones sistemáticas evaluaron terapias basadas en mindfulness14,30–32. De ellas, tres presentaron resultados favorables respecto al comparador14,31,32 y en una fueron neutros/no concluyentes por alta heterogeneidad30.

• 3)

  Múltiples terapias

  Tres revisiones sistemáticas15,33,35 obtuvieron resultados favorables para varias intervenciones (p. ej., psicoterapia, fuerza, resistencia, estiramiento, terapias cuerpo-mente). En otra, los resultados fueron neutros/no concluyentes para el yoga en la reducción de la intensidad, y para la autoexpresión escrita en la reducción de la frecuencia del dolor36.

• 4)

  Acupuntura y medicina herbaria

  En una revisión sistemática39 se observaron mejoras frente al comparador en todas las comparaciones de medicina herbaria. En una revisión Cochrane38, la medicina herbaria fue favorable frente a placebo en pacientes con dispepsia funcional, excepto en tres comparaciones. Una revisión sistemática39 mostró mejoras con la acupuntura en pacientes con neurosis cardiaca, y en una revisión Cochrane37 la acupuntura fue neutra/no concluyente en pacientes con dispepsia funcional.

• 5)

  Otras intervenciones

  Se incluyeron tres revisiones Cochrane41–43. En una de ellas41 se evaluaron la eficacia y la seguridad de los probióticos en el tratamiento de los trastornos de dolor abdominal funcional en niños. Los resultados parecen indicar que los probióticos podrían ser más eficaces que el placebo para lograr el éxito del tratamiento, pero con una confianza baja en la evidencia41. En otra revisión sobre intervenciones dietéticas en niños con dolor abdominal recurrente42, los resultados parecen ser favorables para los probióticos frente a placebo o no tratamiento, pero no para la fibra o la dieta restringida en fructosa, que presentaron resultados neutros/no concluyentes. En la tercera revisión43 se encontró evidencia limitada de que una carta de consulta puede ser efectiva en términos de coste médico y mejora del funcionamiento físico de los pacientes con síntomas físicos médicamente inexplicables en atención primaria. La comparación de consulta conjunta de psiquiatra y médico o carta de consulta frente a práctica habitual resultó ser eficaz en disminuir la gravedad de los síntomas43.

• 1)

  Terapia cognitivo-conductual

  En dos evaluaciones económicas45,46 que compararon la terapia cognitivo-conductual frente a la practica habitual, la intervención resultó ser coste-efectiva (con razones de coste-efectividad incremental dominantes) (Tabla 3).

• 2)

  Otras intervenciones

  En las tres evaluaciones económicas restantes44,47,48, las intervenciones resultaron ser más caras, aunque podrían ser más efectivas que el comparador, con conclusiones neutras/no concluyentes. Por ejemplo, desde una perspectiva social, la combinación de un programa de ejercicio físico autogestionado junto a práctica médica especializada frente a solo esta presentó una razón coste-efectividad de 4.802 £ por año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado44. Desde una perspectiva social, el mindfulness frente a la práctica habitual mejorada tuvo una razón coste-efectividad incremental de 56.637 € por AVAC ganado48. Por otro lado, desde una perspectiva de seguro médico obligatorio, la psicoterapia psicodinámica interpersonal frente a la práctica habitual mejorada tuvo una razón coste-efectividad incremental de 41.840 € por AVAC ganado47.

En cuanto a la evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas, 2 tuvieron calidad moderada20,28, 5 baja11,25,36,42,43 y 20 críticamente baja14,15,21–24,26,27,29–35,37–41 (véase el Anexo 7 en Material suplementario). Las 5 evaluaciones económicas presentaron calidad alta de acuerdo con la herramienta QHES (véase el Anexo 8 en Material suplementario).