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Burocracia que&#44; en suma&#44; ha comportado una notable falta de efectividad y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; la gesti&#243;n p&#250;blica en su conjunto ha sido objeto de una amplia cr&#237;tica y de un intenso replanteamiento&#46; El crecimiento competencial de los gobiernos&#44; principalmente en el desarrollo de las instituciones derivadas del estado del bienestar&#44; con su gran volumen e intensidad de recursos y su complejidad&#44; unido a la justa reivindicaci&#243;n del papel central del ciudadano-usuario&#44; las exigencias de transparencia y participaci&#243;n&#44; y en los &#250;ltimos a&#241;os un entorno de crisis econ&#243;mica&#44; han comportado su cuestionamiento y su comparaci&#243;n con la supuesta mayor efectividad y eficiencia de las organizaciones empresariales del mercado&#46; El dilema p&#250;blico-privado ha surgido con fuerza&#44; en un marco econ&#243;mico y pol&#237;tico favorable&#44; de tal manera que componentes te&#243;ricos como la teor&#237;a de la elecci&#243;n p&#250;blica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">public choice</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la teor&#237;a de los costes de transacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la teor&#237;a de la agencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o la reinvenci&#243;n del gobierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; han construido un potente paradigma en torno a la necesidad de la introducci&#243;n en la gesti&#243;n del sector p&#250;blico de los principios y formas de la gesti&#243;n privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y por consiguiente a reivindicar entornos de mercado en el &#225;mbito de lo hasta ahora puramente p&#250;blico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios de la denominada &#171;nueva gesti&#243;n p&#250;blica&#187; han prendido con fuerza en el sector de la asistencia sanitaria&#44; y son abundantes las experiencias al respecto&#46; No obstante&#44; hay muy pocas referencias bibliogr&#225;ficas referidas a su aplicaci&#243;n en el terreno de la salud p&#250;blica&#44; tanto nacionales como internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno&#44; los nuevos escenarios y oportunidades planteados en la prestaci&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#44; en el marco de recientes iniciativas legislativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; junto con el dur&#237;simo entorno de crisis y restricciones econ&#243;micas actuales&#44; obligan a una reflexi&#243;n al respecto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis sanitarias de finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> y principios del <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> &#40;s&#237;ndrome respiratorio agudo severo&#44; encefalopat&#237;a espongiforme bovina&#44; gripe aviaria&#44; virus del oeste del Nilo&#44; bioterrorismo&#44; gripe A&#8230;&#41; han demostrado que las administraciones cl&#225;sicas de salud p&#250;blica no han sido capaces de responder adecuadamente a los nuevos retos&#46; Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; Reino Unido&#44; la Uni&#243;n Europea&#44; o Espa&#241;a&#44; entre otros&#44; han llevado a cabo procesos de reflexi&#243;n y han planteado nuevas soluciones en el terreno de la organizaci&#243;n y la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo pretendemos plantear alternativas de gesti&#243;n y organizativas&#44; ya contrastadas en la pr&#225;ctica&#44; que permitan superar las rigideces y limitaciones del sistema tradicional de gesti&#243;n de las organizaciones de salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Son aplicables los principios de mercado a las funciones y actividades de la salud p&#250;blica&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los economistas definen una serie de caracter&#237;sticas con la finalidad de distinguir los distintos tipos de bienes&#46; Para ello utilizan conceptos bien conocidos&#44; como la &#171;rivalidad&#187; o la &#171;exclusividad&#187; en el consumo de un bien&#44; o la generaci&#243;n de &#171;externalidades&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Un bien es &#171;no rival&#187; cuando una unidad de &#233;l puede ser consumida por un individuo sin disminuir la posibilidad de consumo de la misma unidad por parte de otras personas&#46; Un bien es &#171;no excluyente&#187; si sus beneficios est&#225;n disponibles para todos una vez suministrado el bien&#44; sin posibilidad de excluir a otros individuos de beneficiarse&#46; Un bien presenta &#171;externalidades&#187; cuando un individuo&#44; como consecuencia de la realizaci&#243;n de una acci&#243;n&#44; no corre exclusivamente con todos los costes &#40;externalidades negativas&#41; ni recibe exclusivamente todos los beneficios &#40;externalidades positivas&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes privados se han definido como aquellos cuya utilidad es percibida por un solo individuo&#44; cuyos beneficios pueden ser negados sin ninguna penalidad para el due&#241;o o el proveedor&#44; y que generan beneficios excluyentes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos&#44; por el contrario&#44; se definen como aquel tipo de bien disponible para todos y cuyo uso por parte de una persona no sustrae de su uso por parte de otros&#44; es decir&#44; el coste marginal de compartir el bien es cero&#46; Los bienes p&#250;blicos se caracterizan por su &#171;no rivalidad&#187;&#44; su &#171;no exclusi&#243;n&#187; y poder presentar &#171;externalidades&#187;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos puros son escasos&#59; en cambio&#44; buena parte de los bienes generalmente utilizados pueden considerarse mixtos al no presentar alguna de las caracter&#237;sticas de no rivalidad o de no exclusividad&#46; Son los denominados bienes cuasip&#250;blicos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay un conjunto de bienes cuyas caracter&#237;sticas de rivalidad y exclusividad los configuran como privados&#46; Sin embargo&#44; en opini&#243;n de las autoridades&#44; estos bienes resultan de importancia vital para el conjunto de la sociedad&#44; ya que el hecho de que todos puedan disfrutarlos comporta un mayor grado de bienestar general para el conjunto de la poblaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; el acceso a ellos y su utilizaci&#243;n debe protegerse&#44; posibilitando que su consumo no dependa exclusivamente de la capacidad adquisitiva individual&#46; Son los llamados bienes tutelares&#44; meritorios o preferentes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;merit goods&#41;&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos bienes no rivales&#44; no exclusivos y que generen externalidades forman parte de lo que los economistas denominan &#171;fallos de mercado&#187; o &#171;quiebras de mercado&#187;&#44; entendiendo este concepto como la generaci&#243;n de ineficiencias en un mercado cl&#225;sico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos&#44; y los no excluyentes en general&#44; tienen costes de producci&#243;n&#44; pero estos costes no pueden ser repercutidos en forma de precios por sus caracter&#237;sticas de no exclusividad ni rivalidad&#46; Adem&#225;s&#44; los bienes p&#250;blicos&#44; por su propia condici&#243;n&#44; generan externalidades&#44; con lo cual no hay posibilidad de evitar que aquellos individuos que no han pagado por ellos se beneficien de su prestaci&#243;n&#44; y por tanto no existen incentivos para pagar por un bien del cual igualmente&#44; aunque no lo pague&#44; se beneficiar&#225;&#46; Es el fen&#243;meno conocido como &#171;del poliz&#243;n&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;free rider&#41;</span>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; el mercado privado no estar&#225; interesado&#44; bajo estas condiciones&#44; en su producci&#243;n&#46; Habitualmente ser&#225; la administraci&#243;n p&#250;blica la que se responsabilice de su provisi&#243;n&#44; financi&#225;ndolos mediante impuestos&#44; aunque no necesariamente deba ser ella misma quien los produzca de manera directa&#46; La actuaci&#243;n del estado tendr&#225; sentido cuando no exista mercado para proveer unos bienes determinados&#44; y cuando los resultados sean dif&#237;ciles de cuantificar&#44; y por tanto de controlar&#44; y si es el caso&#44; de pagar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otra parte&#44; algunos autores consideran que la provisi&#243;n de bienes p&#250;blicos es imprescindible para el bienestar humano y el desarrollo de las capacidades humanas centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de la salud p&#250;blica partimos de un conjunto de funciones esenciales de salud p&#250;blica&#44; y de una serie de acciones para llevarlas a cabo&#46; Las funciones esenciales de salud p&#250;blica describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud p&#250;blica&#44; que es mejorar la salud de las poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si examinamos con detalle este conjunto de funciones esenciales&#44; tienen como caracter&#237;stica mayoritaria el hecho de que no son rivales ni excluyentes&#46; Podr&#237;an catalogarse como bienes p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; si revisamos los cat&#225;logos de servicios de organizaciones proveedoras de salud p&#250;blica constatamos que la mayor parte de las acciones mediante las cuales son implementadas las funciones esenciales de salud p&#250;blica presentan caracter&#237;sticas que las podr&#237;an incluir dentro del grupo de los bienes cuasip&#250;blicos o en el de los bienes tutelares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la l&#243;gica econ&#243;mica ha hecho que los servicios de salud p&#250;blica hayan sido hist&#243;ricamente asumidos desde la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; con todos los problemas que ello implica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran dificultad que comportar&#237;a el repercutir directamente sobre los usuarios los costes de producci&#243;n de buena parte de las actuaciones de salud p&#250;blica&#44; dadas sus caracter&#237;sticas&#44; ha conducido a la inexistencia de inter&#233;s en su producci&#243;n por parte del mercado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es el mercado libre la alternativa&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#44; los modelos alternativos son limitados&#46; Podemos hablar de la creaci&#243;n de mercados reales&#44; de la provisi&#243;n p&#250;blica directa desde la administraci&#243;n&#44; o de formas mixtas relacionadas con la creaci&#243;n de mercados simulados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de entornos de &#171;mercado real&#187; implica el pago por servicio&#44; la capacidad de elecci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; la libre competencia entre proveedores privados&#46; En salud p&#250;blica ha habido algunas experiencias&#44; totales o parciales&#44; de establecimiento de mercados reales con nefastas consecuencias&#44; como el descontrol de la malaria en Nicaragua en los a&#241;os 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o las consecuencias sobre las coberturas de inmunizaci&#243;n en Zambia y Uganda en la misma d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al hablar de bienes p&#250;blicos y cuasip&#250;blicos hemos visto la pr&#225;ctica inexistencia de incentivos para la producci&#243;n de servicios por parte del sector privado&#44; al ser muy dif&#237;cil repercutir los gastos en forma de precios sobre los clientes&#46; La denominada &#171;paradoja de Rose&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> comporta la dificultad para el potencial cliente de valorar la utilidad que puede comportarle la adquisici&#243;n de un determinado servicio de salud p&#250;blica&#44; al no repercutirle necesariamente de forma individual&#44; en t&#233;rminos de salud&#44; el beneficio de la acci&#243;n o el servicio&#46; En el mismo terreno econ&#243;mico&#44; la gran elasticidad de los servicios de salud p&#250;blica &#40;relaci&#243;n entre la variaci&#243;n de demanda de un bien y su precio&#41;&#44; que en la pr&#225;ctica se comportan como bienes de lujo &#40;a m&#225;s precio&#44; menor demanda&#41;&#44; hace que no sea recomendable su planteamiento desde un punto de vista de mercado puro&#44; ya que&#44; por otra parte&#44; los servicios de salud p&#250;blica en general son los que&#44; en el entorno sanitario&#44; presentan un mejor cociente de coste-efectividad y por tanto son m&#225;s eficientes&#46; La dificultad que generalmente comporta la objetivizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">outputs</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> en los servicios de salud p&#250;blica supone una dificultad a&#241;adida para el establecimiento de precios&#44; y en el mismo sentido&#44; el predominio del medio y largo plazo en el resultado de sus acciones dificulta la reversi&#243;n de las inversiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque no menos importante&#44; una serie de consideraciones &#233;ticas tienen un peso importante como para sustraer del mercado puro a los servicios de salud p&#250;blica&#46; Aspectos propios de la salud p&#250;blica&#44; como la confidencialidad de sus actuaciones y registros&#44; la autoridad sanitaria y la coerci&#243;n cuando es necesario&#44; o las acciones de pol&#237;ticas tutelares asim&#233;tricas&#44; dirigidas a corregir o limitar el comportamiento individual&#44; as&#237; como la prioridad del inter&#233;s com&#250;n sobre el individual&#44; no son&#44; en forma alguna&#44; delegables en el mercado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya hemos comentado los problemas en general ligados a la provisi&#243;n directa cl&#225;sica por parte de la administraci&#243;n&#46; La rigidez del entorno institucional comporta importantes limitaciones en la efectividad y la adecuaci&#243;n de la capacidad de respuesta de muchas de las actuaciones de salud p&#250;blica&#46; No obstante&#44; hay otras alternativas para la provisi&#243;n directa de los servicios de salud p&#250;blica por parte de la administraci&#243;n&#46; Estas alternativas buscan conseguir una mayor efectividad estableciendo unos l&#237;mites m&#225;s amplios de autonom&#237;a de gesti&#243;n&#44; normalmente mediante su adscripci&#243;n al &#225;mbito del derecho privado&#44; pese a su titularidad p&#250;blica&#46; En este sentido&#44; una opci&#243;n es la creaci&#243;n de organismos tales como los denominados &#171;organismos aut&#243;nomos administrativos&#187; o institutos&#44; relativamente habituales en los entornos municipales&#44; que pese a estar adscritos a derecho p&#250;blico y sometidos a r&#237;gidos sistemas de intervenci&#243;n&#44; pueden llegar a un importante grado de capacidad gestora&#46; Otra forma organizativa&#44; muy utilizada en el entorno sanitario asistencial pero ya aplicada en el campo de los servicios de salud p&#250;blica&#44; consiste en la creaci&#243;n de &#171;consorcios&#187; o entes de tipo consorcial&#44; mediante los cuales diversas administraciones con competencias en un mismo &#225;mbito unen sus recursos&#46; Un ejemplo al respecto puede ser la Ag&#232;ncia de Salut P&#250;blica de Barcelona&#44; adscrita al Consorci Sanitari de Barcelona&#44; constituido por el Ayuntamiento de Barcelona y la Generalitat de Catalunya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El mismo modelo se ha empleado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; Canad&#225; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y no es fundamentalmente diferente de los estadounidenses Centers for Disease Control and Prevention<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra legislaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;34&#8211;37</span></a> es muy concreta respecto a la titularidad de la autoridad sanitaria y los tipos de agentes de la autoridad sanitaria&#44; y en consecuencia sobre la gesti&#243;n de la autoridad sanitaria&#44; elemento clave para la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#46; La titularidad p&#250;blica de las formas de gesti&#243;n antes mencionadas posibilita la delegaci&#243;n del ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; ya que todo o parte del personal adscrito a dichas formas organizativas ostenta la categor&#237;a de funcionario&#44; condici&#243;n indispensable para el ejercicio como agente de la autoridad sanitaria&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tercera opci&#243;n consiste en la provisi&#243;n indirecta de los servicios de salud p&#250;blica mediante la creaci&#243;n de &#171;mercados simulados&#187;&#44; es decir&#44; la creaci&#243;n de un cierto nivel de competencia controlada&#44; abierta tanto a proveedores p&#250;blicos como privados&#46; Puesto que no existe un incentivo en el mercado real para invertir en bienes p&#250;blicos&#44; cuasip&#250;blicos ni tutelares&#44; es la administraci&#243;n la que financia los servicios&#44; y son otros distintos los que los producen&#46; Se trata de la separaci&#243;n entre las funciones de financiaci&#243;n&#44; compra y provisi&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las diversas modalidades existentes consiste en la forma jur&#237;dica de la &#171;concesi&#243;n&#187;&#44; mediante la cual la administraci&#243;n otorga&#44; de forma p&#250;blica y competitiva&#44; a una organizaci&#243;n&#44; generalmente privada&#44; el disfrute de un dominio p&#250;blico o la prestaci&#243;n de un servicio p&#250;blico durante un periodo determinado&#44; asumiendo el concesionario el riesgo financiero&#44; con contrapartidas econ&#243;micas consistentes en el establecimiento de tarifas pactadas con la administraci&#243;n&#44; el pago de un canon por parte del concesionario y la posibilidad de la concesi&#243;n de subvenciones por parte de la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta&#44; frecuentemente utilizada en nuestro sistema sanitario asistencial&#44; es el establecimiento de &#171;conciertos&#187; o &#171;contratos-programa&#187;&#44; equivalentes en la pr&#225;ctica a un contrato entre la administraci&#243;n y una organizaci&#243;n ajena a ella&#46; Consisten en la compra por parte de la administraci&#243;n de bienes o servicios antes producidos por el sector p&#250;blico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; As&#237;&#44; la administraci&#243;n mantiene el control y la potestad&#44; y puede obtener mejores condiciones financieras y&#44; por tanto&#44; un mayor grado de eficiencia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos estos casos estamos hablando de &#171;externalizaci&#243;n&#187;&#44; de mayor o menor envergadura&#44; de la gesti&#243;n de servicios de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; igual que en la creaci&#243;n de mercados reales y en las concesiones&#44; persiste el problema del ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; a la cual la administraci&#243;n no puede renunciar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que el establecimiento de contratos sea realmente efectivo&#44; es necesaria la competencia entre potenciales proveedores de los servicios a externalizar&#44; ya que de lo contrario nos hallar&#237;amos ante una situaci&#243;n de monopolio que anular&#237;a las posibles ventajas de la operaci&#243;n&#44; en especial en el terreno de la eficiencia y de la mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de incentivos ligados a la actividad o al cumplimiento de objetivos es otra de las herramientas a aplicar en cualquiera de las modalidades expuestas&#46; Si deseamos que determinadas actividades se cumplan consiguiendo ciertos est&#225;ndares&#44; una opci&#243;n es asociar al cumplimiento de dichos est&#225;ndares un premio de dimensi&#243;n financiera &#40;incentivo&#41;&#44; que puede ser individual o colectivo&#46; Hay experiencias altamente positivas en el terreno asistencial&#44; pero en salud p&#250;blica han sido&#44; hasta el momento&#44; negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Y los motivos son evidentes&#46; Conseguir un objetivo&#44; un est&#225;ndar&#44; implica dimensionarlo de forma objetiva&#46; Como ya hemos dicho&#44; uno de los problemas principales en las actividades de salud p&#250;blica est&#225; justamente en su objetivizaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; el establecimiento de incentivos implica moverse en el corto plazo&#44; mientras que las funciones y actividades de salud p&#250;blica lo hacen en el medio y largo plazo&#44; y el incentivo debe ligarse a un objetivo espec&#237;fico que debe estar relacionado con una actividad concreta que proporcione resultados concretos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Outputs</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> en salud p&#250;blica son dif&#237;cilmente relacionables con una sola causa o actividad&#46; Como mencionan Ort&#250;n y Del Llano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58; &#171;los determinantes de la salud son m&#250;ltiples&#44; de manera que resulta dif&#237;cil cuantificar con precisi&#243;n operativa el efecto de las intervenciones estrictamente sanitarias sobre la salud&#187;&#46; A ello hay que a&#241;adir el hecho de que si los incentivos son individuales y competitivos pueden dificultar el trabajo en equipo y la colaboraci&#243;n&#44; imprescindibles en las actividades de salud p&#250;blica&#46; Un &#250;ltimo problema que puede asociarse a las pol&#237;ticas de incentivos&#44; ya sean individuales o colectivas&#44; es la tendencia a centrarse en los objetivos m&#225;s claramente dimensionables&#44; justo por su objetividad y sencillez&#44; y a abandonar o postergar el resto de las funciones y actividades menos tangibles&#46; Este mismo problema es aplicable a los contratos-programa mediante los cuales se establecen objetivos concretos&#44; en general ligados a incentivos colectivos o empresariales&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquiera de las modalidades citadas&#44; la contrataci&#243;n externa de actividades y servicios es una buena herramienta para la mejora de la eficiencia de los servicios de salud p&#250;blica&#46; Permite conservar la direcci&#243;n de la estrategia y de la producci&#243;n de las actividades de salud p&#250;blica por parte de la administraci&#243;n o ente p&#250;blico responsable de los servicios de salud p&#250;blica &#40;agencias&#41;&#44; sin intervenir en la provisi&#243;n de ellas&#44; pudiendo conseguir unas mayores efectividad y eficiencia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la externalizaci&#243;n de servicios no siempre es factible o aconsejable&#46; Para que pueda ser positiva&#44; son necesarios proveedores efectivos y eficientes que puedan competir entre s&#237;&#44; y que los productos o servicios externalizables sean plenamente tangibles&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos aumentar el grado de eficiencia de la organizaci&#243;n compradora utilizando la competencia entre posibles proveedores&#44; relacionando los pagos con resultados objetivables&#44; consiguiendo inversiones sin gasto p&#250;blico y utilizando las ventajas de la experiencia y de la especializaci&#243;n de los proveedores en beneficio del sector p&#250;blico&#46; Aspectos potencialmente negativos a tener en cuenta son la posible afectaci&#243;n&#44; a la baja&#44; de las condiciones laborales que los proveedores externos puedan imponer a sus trabajadores&#44; los costes de transacci&#243;n relacionados con la externalizaci&#243;n&#44; la dependencia de la duraci&#243;n preestablecida del contrato y la posible dependencia del proveedor&#44; en caso de que realmente no haya otros proveedores que puedan competir con el ganador de la externalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas econ&#243;micas y sociales de la salud p&#250;blica hacen que no sea adecuada la asunci&#243;n de su plena gesti&#243;n por parte del mercado&#46; Sus dimensiones de bienes p&#250;blicos o cuasip&#250;blicos&#44; junto con sus aspectos &#233;ticos y los imperativos de nuestra legislaci&#243;n&#44; lo imposibilitan&#46; Sin embargo&#44; la gesti&#243;n directa por parte de las administraciones ha demostrado ser poco efectiva&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la introducci&#243;n de visiones m&#225;s empresariales en la gesti&#243;n de nuestras organizaciones puede contribuir a flexibilizar notablemente la prestaci&#243;n de servicios&#46; Pero no podemos&#44; legalmente ni &#233;ticamente&#44; renunciar a la titularidad y al ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; esencial e inherente a la efectividad de las acciones de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos compatibilizar&#44; y la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demuestra que es factible&#44; elementos procedentes de ambos mundos&#44; el de la gesti&#243;n empresarial y el de la administraci&#243;n&#44; para mejorar nuestra efectividad&#46; La creaci&#243;n de organizaciones p&#250;blicas flexibles&#44; gestionadas y no meramente administradas&#44; no desligadas de las responsabilidades p&#250;blicas&#44; mediante elementos de externalizaci&#243;n concretados en productos y servicios espec&#237;ficos&#44; bajo la planificaci&#243;n y el control de dichos organismos p&#250;blicos&#44; entre otros recursos que las organizaciones empresariales nos proporcionan&#44; puede ser un modo adecuado de dar respuesta a las necesidades y demandas que la poblaci&#243;n reclama de los servicios de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de que la incorporaci&#243;n de estas herramientas a nuestro arsenal no resolver&#225; todos los problemas&#46; No es imaginable la salud p&#250;blica del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> sin pensar en la participaci&#243;n y la acci&#243;n comunitaria&#44; el trabajo multidisciplinario&#44; transversal y multisectorial &#40;salud en todas las pol&#237;ticas&#44; ciudades saludables&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; en redes&#44; con m&#250;ltiples actores y roles diversificados&#44; con una gesti&#243;n basada en el compromiso y el cambio&#44; en la comunicaci&#243;n y la informaci&#243;n&#44; un liderazgo decidido y claro&#44; una mejor adecuaci&#243;n profesional de los recursos humanos&#44; y una nueva y amplia utilizaci&#243;n de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46; En resumen&#44; se trata de actuar localmente de manera efectiva y eficiente&#44; a partir de estrategias comunes de amplio alcance&#44; utilizando todo aquello que nos puede ser &#250;til&#44; sin por ello renunciar al car&#225;cter esencialmente p&#250;blico de nuestra actuaci&#243;n como salubristas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor ha realizado la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; el esquema y la redacci&#243;n del estudio&#44; as&#237; como la elaboraci&#243;n de la bibliograf&#237;a y la tabla adjuntas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Monitorizaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y an&#225;lisis del estado de salud de la poblaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Aseguramiento de la participaci&#243;n social en la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Formulaci&#243;n de las pol&#237;ticas y la capacidad institucional de reglamentaci&#243;n y cumplimiento en la salud p&#250;blica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Fortalecimiento de la capacidad institucional de planificaci&#243;n y el manejo en la salud p&#250;blica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Evaluaci&#243;n y promoci&#243;n del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Salud pública y mercado
Public health and the market
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Joan Guix Oliver
Servei Regional al Camp de Tarragona, Agència de Protecció de la Salut de Catalunya; Unitat de Medicina Preventiva i Salut Pública, Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universitat Rovira i Virgili, Reus; Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, Reus (Tarragona), España
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Tabla 1. Funciones esenciales de salud pública18
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La crisis de la gestión tradicional de la salud pública

Desde sus mismos orígenes en el siglo xviii, los servicios de salud pública han estado íntimamente ligados a la administración1,2, lo cual ha comportado que, en general, su funcionamiento se haya desarrollado de lleno en el terreno de la gestión pública tradicional, cuando no de la mera y simple administración. Rigidez, centralización, dependencia de la política, falta de capacidad de respuesta, inadecuación de los recursos humanos y de las infraestructuras, multiplicidad de controles de carácter formal obsesivamente garantistas… Burocracia que, en suma, ha comportado una notable falta de efectividad y eficiencia3.

Al mismo tiempo, la gestión pública en su conjunto ha sido objeto de una amplia crítica y de un intenso replanteamiento. El crecimiento competencial de los gobiernos, principalmente en el desarrollo de las instituciones derivadas del estado del bienestar, con su gran volumen e intensidad de recursos y su complejidad, unido a la justa reivindicación del papel central del ciudadano-usuario, las exigencias de transparencia y participación, y en los últimos años un entorno de crisis económica, han comportado su cuestionamiento y su comparación con la supuesta mayor efectividad y eficiencia de las organizaciones empresariales del mercado. El dilema público-privado ha surgido con fuerza, en un marco económico y político favorable, de tal manera que componentes teóricos como la teoría de la elección pública (public choice)4, la teoría de los costes de transacción5, la teoría de la agencia6 o la reinvención del gobierno7, han construido un potente paradigma en torno a la necesidad de la introducción en la gestión del sector público de los principios y formas de la gestión privada8, y por consiguiente a reivindicar entornos de mercado en el ámbito de lo hasta ahora puramente público.

Los principios de la denominada «nueva gestión pública» han prendido con fuerza en el sector de la asistencia sanitaria, y son abundantes las experiencias al respecto. No obstante, hay muy pocas referencias bibliográficas referidas a su aplicación en el terreno de la salud pública, tanto nacionales como internacionales9–12.

En nuestro entorno, los nuevos escenarios y oportunidades planteados en la prestación de los servicios de salud pública, en el marco de recientes iniciativas legislativas13,14, junto con el durísimo entorno de crisis y restricciones económicas actuales, obligan a una reflexión al respecto.

Las crisis sanitarias de finales del siglo xx y principios del xxi (síndrome respiratorio agudo severo, encefalopatía espongiforme bovina, gripe aviaria, virus del oeste del Nilo, bioterrorismo, gripe A…) han demostrado que las administraciones clásicas de salud pública no han sido capaces de responder adecuadamente a los nuevos retos. Canadá15, Reino Unido, la Unión Europea, o España, entre otros, han llevado a cabo procesos de reflexión y han planteado nuevas soluciones en el terreno de la organización y la gestión de los servicios de salud pública9,11.

En este trabajo pretendemos plantear alternativas de gestión y organizativas, ya contrastadas en la práctica, que permitan superar las rigideces y limitaciones del sistema tradicional de gestión de las organizaciones de salud pública.

¿Son aplicables los principios de mercado a las funciones y actividades de la salud pública?

Los economistas definen una serie de características con la finalidad de distinguir los distintos tipos de bienes. Para ello utilizan conceptos bien conocidos, como la «rivalidad» o la «exclusividad» en el consumo de un bien, o la generación de «externalidades». Un bien es «no rival» cuando una unidad de él puede ser consumida por un individuo sin disminuir la posibilidad de consumo de la misma unidad por parte de otras personas. Un bien es «no excluyente» si sus beneficios están disponibles para todos una vez suministrado el bien, sin posibilidad de excluir a otros individuos de beneficiarse. Un bien presenta «externalidades» cuando un individuo, como consecuencia de la realización de una acción, no corre exclusivamente con todos los costes (externalidades negativas) ni recibe exclusivamente todos los beneficios (externalidades positivas).

Los bienes privados se han definido como aquellos cuya utilidad es percibida por un solo individuo, cuyos beneficios pueden ser negados sin ninguna penalidad para el dueño o el proveedor, y que generan beneficios excluyentes.

Los bienes públicos, por el contrario, se definen como aquel tipo de bien disponible para todos y cuyo uso por parte de una persona no sustrae de su uso por parte de otros, es decir, el coste marginal de compartir el bien es cero. Los bienes públicos se caracterizan por su «no rivalidad», su «no exclusión» y poder presentar «externalidades».

Los bienes públicos puros son escasos; en cambio, buena parte de los bienes generalmente utilizados pueden considerarse mixtos al no presentar alguna de las características de no rivalidad o de no exclusividad. Son los denominados bienes cuasipúblicos.

Por último, hay un conjunto de bienes cuyas características de rivalidad y exclusividad los configuran como privados. Sin embargo, en opinión de las autoridades, estos bienes resultan de importancia vital para el conjunto de la sociedad, ya que el hecho de que todos puedan disfrutarlos comporta un mayor grado de bienestar general para el conjunto de la población. Por tanto, el acceso a ellos y su utilización debe protegerse, posibilitando que su consumo no dependa exclusivamente de la capacidad adquisitiva individual. Son los llamados bienes tutelares, meritorios o preferentes (merit goods).

Aquellos bienes no rivales, no exclusivos y que generen externalidades forman parte de lo que los economistas denominan «fallos de mercado» o «quiebras de mercado», entendiendo este concepto como la generación de ineficiencias en un mercado clásico.

Los bienes públicos, y los no excluyentes en general, tienen costes de producción, pero estos costes no pueden ser repercutidos en forma de precios por sus características de no exclusividad ni rivalidad. Además, los bienes públicos, por su propia condición, generan externalidades, con lo cual no hay posibilidad de evitar que aquellos individuos que no han pagado por ellos se beneficien de su prestación, y por tanto no existen incentivos para pagar por un bien del cual igualmente, aunque no lo pague, se beneficiará. Es el fenómeno conocido como «del polizón» (free rider).

En consecuencia, el mercado privado no estará interesado, bajo estas condiciones, en su producción. Habitualmente será la administración pública la que se responsabilice de su provisión, financiándolos mediante impuestos, aunque no necesariamente deba ser ella misma quien los produzca de manera directa. La actuación del estado tendrá sentido cuando no exista mercado para proveer unos bienes determinados, y cuando los resultados sean difíciles de cuantificar, y por tanto de controlar, y si es el caso, de pagar16. Por otra parte, algunos autores consideran que la provisión de bienes públicos es imprescindible para el bienestar humano y el desarrollo de las capacidades humanas centrales17,18.

En el terreno de la salud pública partimos de un conjunto de funciones esenciales de salud pública, y de una serie de acciones para llevarlas a cabo. Las funciones esenciales de salud pública describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud pública, que es mejorar la salud de las poblaciones19,20 (tabla 1).

Tabla 1.

Funciones esenciales de salud pública18

1. Monitorización, evaluación y análisis del estado de salud de la población. 
2. Vigilancia, investigación y control de los riesgos y las amenazas para la salud pública. 
3. Promoción de la salud. 
4. Aseguramiento de la participación social en la salud. 
5. Formulación de las políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la salud pública. 
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la salud pública. 
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios. 
8. Capacitación y desarrollo de los recursos humanos necesarios. 
9. Seguridad de la calidad en los servicios de salud. 
10. Investigación en salud pública. 
11. Reducción de la repercusión de las emergencias y los desastres en la salud pública. 

Si examinamos con detalle este conjunto de funciones esenciales, tienen como característica mayoritaria el hecho de que no son rivales ni excluyentes. Podrían catalogarse como bienes públicos12. Por otra parte, si revisamos los catálogos de servicios de organizaciones proveedoras de salud pública constatamos que la mayor parte de las acciones mediante las cuales son implementadas las funciones esenciales de salud pública presentan características que las podrían incluir dentro del grupo de los bienes cuasipúblicos o en el de los bienes tutelares21–23. Así pues, la lógica económica ha hecho que los servicios de salud pública hayan sido históricamente asumidos desde la administración pública, con todos los problemas que ello implica.

La gran dificultad que comportaría el repercutir directamente sobre los usuarios los costes de producción de buena parte de las actuaciones de salud pública, dadas sus características, ha conducido a la inexistencia de interés en su producción por parte del mercado.

¿Es el mercado libre la alternativa?

En el terreno de la gestión de los servicios de salud pública, los modelos alternativos son limitados. Podemos hablar de la creación de mercados reales, de la provisión pública directa desde la administración, o de formas mixtas relacionadas con la creación de mercados simulados.

El establecimiento de entornos de «mercado real» implica el pago por servicio, la capacidad de elección y, consecuentemente, la libre competencia entre proveedores privados. En salud pública ha habido algunas experiencias, totales o parciales, de establecimiento de mercados reales con nefastas consecuencias, como el descontrol de la malaria en Nicaragua en los años 199024 o las consecuencias sobre las coberturas de inmunización en Zambia y Uganda en la misma década25.

Al hablar de bienes públicos y cuasipúblicos hemos visto la práctica inexistencia de incentivos para la producción de servicios por parte del sector privado, al ser muy difícil repercutir los gastos en forma de precios sobre los clientes. La denominada «paradoja de Rose»26 comporta la dificultad para el potencial cliente de valorar la utilidad que puede comportarle la adquisición de un determinado servicio de salud pública, al no repercutirle necesariamente de forma individual, en términos de salud, el beneficio de la acción o el servicio. En el mismo terreno económico, la gran elasticidad de los servicios de salud pública (relación entre la variación de demanda de un bien y su precio), que en la práctica se comportan como bienes de lujo (a más precio, menor demanda), hace que no sea recomendable su planteamiento desde un punto de vista de mercado puro, ya que, por otra parte, los servicios de salud pública en general son los que, en el entorno sanitario, presentan un mejor cociente de coste-efectividad y por tanto son más eficientes. La dificultad que generalmente comporta la objetivización de outputs y outcomes en los servicios de salud pública supone una dificultad añadida para el establecimiento de precios, y en el mismo sentido, el predominio del medio y largo plazo en el resultado de sus acciones dificulta la reversión de las inversiones.

Por último, aunque no menos importante, una serie de consideraciones éticas tienen un peso importante como para sustraer del mercado puro a los servicios de salud pública. Aspectos propios de la salud pública, como la confidencialidad de sus actuaciones y registros, la autoridad sanitaria y la coerción cuando es necesario, o las acciones de políticas tutelares asimétricas, dirigidas a corregir o limitar el comportamiento individual, así como la prioridad del interés común sobre el individual, no son, en forma alguna, delegables en el mercado27,28.

Ya hemos comentado los problemas en general ligados a la provisión directa clásica por parte de la administración. La rigidez del entorno institucional comporta importantes limitaciones en la efectividad y la adecuación de la capacidad de respuesta de muchas de las actuaciones de salud pública. No obstante, hay otras alternativas para la provisión directa de los servicios de salud pública por parte de la administración. Estas alternativas buscan conseguir una mayor efectividad estableciendo unos límites más amplios de autonomía de gestión, normalmente mediante su adscripción al ámbito del derecho privado, pese a su titularidad pública. En este sentido, una opción es la creación de organismos tales como los denominados «organismos autónomos administrativos» o institutos, relativamente habituales en los entornos municipales, que pese a estar adscritos a derecho público y sometidos a rígidos sistemas de intervención, pueden llegar a un importante grado de capacidad gestora. Otra forma organizativa, muy utilizada en el entorno sanitario asistencial pero ya aplicada en el campo de los servicios de salud pública, consiste en la creación de «consorcios» o entes de tipo consorcial, mediante los cuales diversas administraciones con competencias en un mismo ámbito unen sus recursos. Un ejemplo al respecto puede ser la Agència de Salut Pública de Barcelona, adscrita al Consorci Sanitari de Barcelona, constituido por el Ayuntamiento de Barcelona y la Generalitat de Catalunya11. El mismo modelo se ha empleado en Reino Unido29, Canadá 30 y la Unión Europea31, y no es fundamentalmente diferente de los estadounidenses Centers for Disease Control and Prevention32,33.

Nuestra legislación13,14,34–37 es muy concreta respecto a la titularidad de la autoridad sanitaria y los tipos de agentes de la autoridad sanitaria, y en consecuencia sobre la gestión de la autoridad sanitaria, elemento clave para la gestión de los servicios de salud pública. La titularidad pública de las formas de gestión antes mencionadas posibilita la delegación del ejercicio de la autoridad sanitaria, ya que todo o parte del personal adscrito a dichas formas organizativas ostenta la categoría de funcionario, condición indispensable para el ejercicio como agente de la autoridad sanitaria.

Una tercera opción consiste en la provisión indirecta de los servicios de salud pública mediante la creación de «mercados simulados», es decir, la creación de un cierto nivel de competencia controlada, abierta tanto a proveedores públicos como privados. Puesto que no existe un incentivo en el mercado real para invertir en bienes públicos, cuasipúblicos ni tutelares, es la administración la que financia los servicios, y son otros distintos los que los producen. Se trata de la separación entre las funciones de financiación, compra y provisión.

Una de las diversas modalidades existentes consiste en la forma jurídica de la «concesión», mediante la cual la administración otorga, de forma pública y competitiva, a una organización, generalmente privada, el disfrute de un dominio público o la prestación de un servicio público durante un periodo determinado, asumiendo el concesionario el riesgo financiero, con contrapartidas económicas consistentes en el establecimiento de tarifas pactadas con la administración, el pago de un canon por parte del concesionario y la posibilidad de la concesión de subvenciones por parte de la administración.

Otra herramienta, frecuentemente utilizada en nuestro sistema sanitario asistencial, es el establecimiento de «conciertos» o «contratos-programa», equivalentes en la práctica a un contrato entre la administración y una organización ajena a ella. Consisten en la compra por parte de la administración de bienes o servicios antes producidos por el sector público38. Así, la administración mantiene el control y la potestad, y puede obtener mejores condiciones financieras y, por tanto, un mayor grado de eficiencia.

En todos estos casos estamos hablando de «externalización», de mayor o menor envergadura, de la gestión de servicios de salud pública.

No obstante, igual que en la creación de mercados reales y en las concesiones, persiste el problema del ejercicio de la autoridad sanitaria, a la cual la administración no puede renunciar12.

Para que el establecimiento de contratos sea realmente efectivo, es necesaria la competencia entre potenciales proveedores de los servicios a externalizar, ya que de lo contrario nos hallaríamos ante una situación de monopolio que anularía las posibles ventajas de la operación, en especial en el terreno de la eficiencia y de la mejora de la calidad38,39.

La incorporación de incentivos ligados a la actividad o al cumplimiento de objetivos es otra de las herramientas a aplicar en cualquiera de las modalidades expuestas. Si deseamos que determinadas actividades se cumplan consiguiendo ciertos estándares, una opción es asociar al cumplimiento de dichos estándares un premio de dimensión financiera (incentivo), que puede ser individual o colectivo. Hay experiencias altamente positivas en el terreno asistencial, pero en salud pública han sido, hasta el momento, negativas12. Y los motivos son evidentes. Conseguir un objetivo, un estándar, implica dimensionarlo de forma objetiva. Como ya hemos dicho, uno de los problemas principales en las actividades de salud pública está justamente en su objetivización. Por otra parte, el establecimiento de incentivos implica moverse en el corto plazo, mientras que las funciones y actividades de salud pública lo hacen en el medio y largo plazo, y el incentivo debe ligarse a un objetivo específico que debe estar relacionado con una actividad concreta que proporcione resultados concretos. Outputs y outcomes en salud pública son difícilmente relacionables con una sola causa o actividad. Como mencionan Ortún y Del Llano39: «los determinantes de la salud son múltiples, de manera que resulta difícil cuantificar con precisión operativa el efecto de las intervenciones estrictamente sanitarias sobre la salud». A ello hay que añadir el hecho de que si los incentivos son individuales y competitivos pueden dificultar el trabajo en equipo y la colaboración, imprescindibles en las actividades de salud pública. Un último problema que puede asociarse a las políticas de incentivos, ya sean individuales o colectivas, es la tendencia a centrarse en los objetivos más claramente dimensionables, justo por su objetividad y sencillez, y a abandonar o postergar el resto de las funciones y actividades menos tangibles. Este mismo problema es aplicable a los contratos-programa mediante los cuales se establecen objetivos concretos, en general ligados a incentivos colectivos o empresariales.

En cualquiera de las modalidades citadas, la contratación externa de actividades y servicios es una buena herramienta para la mejora de la eficiencia de los servicios de salud pública. Permite conservar la dirección de la estrategia y de la producción de las actividades de salud pública por parte de la administración o ente público responsable de los servicios de salud pública (agencias), sin intervenir en la provisión de ellas, pudiendo conseguir unas mayores efectividad y eficiencia.

No obstante, la externalización de servicios no siempre es factible o aconsejable. Para que pueda ser positiva, son necesarios proveedores efectivos y eficientes que puedan competir entre sí, y que los productos o servicios externalizables sean plenamente tangibles.

Podemos aumentar el grado de eficiencia de la organización compradora utilizando la competencia entre posibles proveedores, relacionando los pagos con resultados objetivables, consiguiendo inversiones sin gasto público y utilizando las ventajas de la experiencia y de la especialización de los proveedores en beneficio del sector público. Aspectos potencialmente negativos a tener en cuenta son la posible afectación, a la baja, de las condiciones laborales que los proveedores externos puedan imponer a sus trabajadores, los costes de transacción relacionados con la externalización, la dependencia de la duración preestablecida del contrato y la posible dependencia del proveedor, en caso de que realmente no haya otros proveedores que puedan competir con el ganador de la externalización.

Conclusión

Las características económicas y sociales de la salud pública hacen que no sea adecuada la asunción de su plena gestión por parte del mercado. Sus dimensiones de bienes públicos o cuasipúblicos, junto con sus aspectos éticos y los imperativos de nuestra legislación, lo imposibilitan. Sin embargo, la gestión directa por parte de las administraciones ha demostrado ser poco efectiva.

Sabemos que la introducción de visiones más empresariales en la gestión de nuestras organizaciones puede contribuir a flexibilizar notablemente la prestación de servicios. Pero no podemos, legalmente ni éticamente, renunciar a la titularidad y al ejercicio de la autoridad sanitaria, esencial e inherente a la efectividad de las acciones de salud pública.

Debemos compatibilizar, y la experiencia11 demuestra que es factible, elementos procedentes de ambos mundos, el de la gestión empresarial y el de la administración, para mejorar nuestra efectividad. La creación de organizaciones públicas flexibles, gestionadas y no meramente administradas, no desligadas de las responsabilidades públicas, mediante elementos de externalización concretados en productos y servicios específicos, bajo la planificación y el control de dichos organismos públicos, entre otros recursos que las organizaciones empresariales nos proporcionan, puede ser un modo adecuado de dar respuesta a las necesidades y demandas que la población reclama de los servicios de salud pública.

Somos conscientes de que la incorporación de estas herramientas a nuestro arsenal no resolverá todos los problemas. No es imaginable la salud pública del siglo xxi sin pensar en la participación y la acción comunitaria, el trabajo multidisciplinario, transversal y multisectorial (salud en todas las políticas, ciudades saludables...), en redes, con múltiples actores y roles diversificados, con una gestión basada en el compromiso y el cambio, en la comunicación y la información, un liderazgo decidido y claro, una mejor adecuación profesional de los recursos humanos, y una nueva y amplia utilización de las tecnologías de la información y la comunicación. En resumen, se trata de actuar localmente de manera efectiva y eficiente, a partir de estrategias comunes de amplio alcance, utilizando todo aquello que nos puede ser útil, sin por ello renunciar al carácter esencialmente público de nuestra actuación como salubristas.

Contribuciones de autoría

El autor ha realizado la búsqueda bibliográfica, el esquema y la redacción del estudio, así como la elaboración de la bibliografía y la tabla adjuntas.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía
[1]
G. Rosen.
Siglo XXI, (1985),
[2]
M. Foucault.
Siglo XXI, (2007),
[3]
PAHO. Evaluación de las funciones esenciales de salud pública. Washington: PAHO. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/DPM/SHD/HP/FESP.htm.
[4]
D.C. Mueller.
Public choice II. A revised edition of public choice.
Cambridge University Press, (1989),
[5]
R. McMaster, J. Sawkis.
The contract state, trust distortion and efficiency.
Review of Social Economy, 54 (1996), pp. 145-167
[6]
A. Gimeno Ruiz.
La descentralización de la gestión pública. Implicaciones contables.
Actualidad Financiera, 2 (1997), pp. 44-50
[7]
D. Osborne, T. Gaebler.
La reinvención del gobierno. La influencia del espíritu empresarial en el sector público.
Paidos, (1997),
[8]
Ch. Hood.
A public management for all seasons?.
Public Administration, 69 (1991), pp. 3-19
[9]
R. Manzanera, A. Segura, J.M. Fernández Díaz.
La organización de la salud pública: su reforma en las reformas.
Informe Sespas 1998. La salud pública y el futuro del estado del bienestar,
[10]
A. Segura, J.R. Villalbí, E. Mata, et al.
Las estructuras de salud pública en España: un panorama cambiante.
Gac Sanit, 13 (1999), pp. 218-225
[11]
J. Guix, J.R. Villalbí, R. Armengol, et al.
Innovar en la gestión de servicios de salud pública: la experiencia de la Agencia de Salud Pública de Barcelona.
Gac Sanit, 22 (2008), pp. 267-274
[12]
Khaleghian P, Das Gupta M. Public management and the essential public health functions. Washington: World Bank Policy Research Working Paper 3220; 2004. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://wwwwds.worldbank.org/servlet/WDSContentServer/WDSP/IB/2004/04/21/000009486_20040421095725/Rendered/PDF/wps3220Publicmgt.pdf.
[13]
Llei de Salut Pública de Catalunya. 18/2009, de 22 d’octubre. DOGC núm. 5495-30/10/2009.
[14]
Ministerio de Sanidad y Consumo. Anteproyecto de Ley General de Salud Pública. (Consultado: 24/10/2010.) Disponible en: http://www.msps.es/normativa/docs/LGSP.pdf.
[15]
The Standing Senate Committee on Social Affairs, Science and Technology Reforming Health Protection and Promotion in Canada: time to act. 2003. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.parl.gc.ca/37/2/parlbus/commbus/senate/com-e/soci-e/repe/repfinnov03-e.htm.
[16]
G. López Casasnovas, J. Puig-Junoy, J.J. Ganuza, et al.
Los nuevos instrumentos de la gestión pública.
Colección Estudios Económicos 31, La Caixa, (2003),
[17]
A. Sen.
Choice, welfare and measurement.
Basil Blackwell, (1982),
[18]
M. Nussbaum.
Human capabilities, female human beings.
Women, culture and development: a study of human capabilities,
[19]
PAHO. Essential Public Health Functions – EPHFs. Washington: PAHO (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.lachealthsys.org/index.php?option=com_content&task=view&id=286&Itemid=354.
[20]
CDC. National Public Health Performance Standards Program. Atlanta: CDC. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.cdc.gov/od/ocphp/nphpsp/essentialpublichealthservices.htm.
[21]
CDC. CDC organization. Atlanta: CDC. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.cdc.gov/about/organization/cio.htm.
[22]
Agència de Salut Pública de Barcelona. Què fem. Barcelona: ASPB. (Consultado el 24/10/2010.). Disponible en: http://www.aspb.cat/quefem/.
[23]
Agència de Protecció de la Salut de Catalunya. Catàleg de serveis. Barcelona: APSC; 2008. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/premsa/aspcatserv.pdf.
[24]
R. Garfield.
Malaria control in Nicaragua: social and political influences on disease transmission and control activities.
[25]
WHO.
Report of a meeting on health sector reform and priority health interventions: the case of immunization services.
World Health Organization, (1999),
[26]
G. Rose.
Sick individuals and sick populations.
Int J Epidemiol, 14 (1985), pp. 32-38
[27]
J.R. Repullo.
Políticas tutelares asimétricas: conciliando preferencias individuales y sociales en salud pública.
Gac Sanit, 13 (2009), pp. 342-347
[28]
R. Mass.
Ethique et santé publique: enjeux, valeurs et normativité.
Presses de l’Universite, (2003),
[29]
Health Protection Agency. London: HPA. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.hpa.org.uk/.
[30]
Public Health Agency of Canada. Otawa: PHAC. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.phac-aspc.gc.ca/index-eng.php.
[31]
European Center for Disease Prevention and Control. Stockholm: ECDC. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx.
[32]
Centers for Disease Prevention and Control. Atlanta: CDC. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.cdc.gov/.
[33]
J.R. Villalbí, J. Guix.
La organización de la salud pública en un contexto federal. Aportaciones desde la perspectiva de Estados Unidos.
Gac Sanit, 20 (2006), pp. 72-80
[34]
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. BOE núm. 102 de 29/4/1986:15207-24.
[35]
Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública. BOE núm.102 de 29/4/1986:15207-1520.
[36]
Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. BOE núm. 285 de 27/11/1992:40300-19.
[37]
J.R. Villalbí, M. Cusí, J.A. Caylà, et al.
El ejercicio de la autoridad sanitaria: los principios, lo reglamentado y la incertidumbre.
Gac Sanit, 21 (2007), pp. 172-175
[38]
Ortún V. Gestión pública. Madrid: Fundación Banco Bilbao Vizcaya, 1993. Documentos del Centro de Estudios de Economía del Sector Público de la Fundación BBV.
[39]
Ortun V, Del Llano J. Estado y mercado en sanidad. Barcelona: UPF. (Consultado el 24/10/2010.) Disponible en: http://www.econ.upf.edu/∼ortun/publicacions/paper15.pdf.
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