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Burocracia que&#44; en suma&#44; ha comportado una notable falta de efectividad y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; la gesti&#243;n p&#250;blica en su conjunto ha sido objeto de una amplia cr&#237;tica y de un intenso replanteamiento&#46; El crecimiento competencial de los gobiernos&#44; principalmente en el desarrollo de las instituciones derivadas del estado del bienestar&#44; con su gran volumen e intensidad de recursos y su complejidad&#44; unido a la justa reivindicaci&#243;n del papel central del ciudadano-usuario&#44; las exigencias de transparencia y participaci&#243;n&#44; y en los &#250;ltimos a&#241;os un entorno de crisis econ&#243;mica&#44; han comportado su cuestionamiento y su comparaci&#243;n con la supuesta mayor efectividad y eficiencia de las organizaciones empresariales del mercado&#46; El dilema p&#250;blico-privado ha surgido con fuerza&#44; en un marco econ&#243;mico y pol&#237;tico favorable&#44; de tal manera que componentes te&#243;ricos como la teor&#237;a de la elecci&#243;n p&#250;blica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">public choice</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la teor&#237;a de los costes de transacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la teor&#237;a de la agencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o la reinvenci&#243;n del gobierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; han construido un potente paradigma en torno a la necesidad de la introducci&#243;n en la gesti&#243;n del sector p&#250;blico de los principios y formas de la gesti&#243;n privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y por consiguiente a reivindicar entornos de mercado en el &#225;mbito de lo hasta ahora puramente p&#250;blico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios de la denominada &#171;nueva gesti&#243;n p&#250;blica&#187; han prendido con fuerza en el sector de la asistencia sanitaria&#44; y son abundantes las experiencias al respecto&#46; No obstante&#44; hay muy pocas referencias bibliogr&#225;ficas referidas a su aplicaci&#243;n en el terreno de la salud p&#250;blica&#44; tanto nacionales como internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno&#44; los nuevos escenarios y oportunidades planteados en la prestaci&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#44; en el marco de recientes iniciativas legislativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; junto con el dur&#237;simo entorno de crisis y restricciones econ&#243;micas actuales&#44; obligan a una reflexi&#243;n al respecto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis sanitarias de finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> y principios del <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> &#40;s&#237;ndrome respiratorio agudo severo&#44; encefalopat&#237;a espongiforme bovina&#44; gripe aviaria&#44; virus del oeste del Nilo&#44; bioterrorismo&#44; gripe A&#8230;&#41; han demostrado que las administraciones cl&#225;sicas de salud p&#250;blica no han sido capaces de responder adecuadamente a los nuevos retos&#46; Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; Reino Unido&#44; la Uni&#243;n Europea&#44; o Espa&#241;a&#44; entre otros&#44; han llevado a cabo procesos de reflexi&#243;n y han planteado nuevas soluciones en el terreno de la organizaci&#243;n y la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo pretendemos plantear alternativas de gesti&#243;n y organizativas&#44; ya contrastadas en la pr&#225;ctica&#44; que permitan superar las rigideces y limitaciones del sistema tradicional de gesti&#243;n de las organizaciones de salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Son aplicables los principios de mercado a las funciones y actividades de la salud p&#250;blica&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los economistas definen una serie de caracter&#237;sticas con la finalidad de distinguir los distintos tipos de bienes&#46; Para ello utilizan conceptos bien conocidos&#44; como la &#171;rivalidad&#187; o la &#171;exclusividad&#187; en el consumo de un bien&#44; o la generaci&#243;n de &#171;externalidades&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Un bien es &#171;no rival&#187; cuando una unidad de &#233;l puede ser consumida por un individuo sin disminuir la posibilidad de consumo de la misma unidad por parte de otras personas&#46; Un bien es &#171;no excluyente&#187; si sus beneficios est&#225;n disponibles para todos una vez suministrado el bien&#44; sin posibilidad de excluir a otros individuos de beneficiarse&#46; Un bien presenta &#171;externalidades&#187; cuando un individuo&#44; como consecuencia de la realizaci&#243;n de una acci&#243;n&#44; no corre exclusivamente con todos los costes &#40;externalidades negativas&#41; ni recibe exclusivamente todos los beneficios &#40;externalidades positivas&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes privados se han definido como aquellos cuya utilidad es percibida por un solo individuo&#44; cuyos beneficios pueden ser negados sin ninguna penalidad para el due&#241;o o el proveedor&#44; y que generan beneficios excluyentes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos&#44; por el contrario&#44; se definen como aquel tipo de bien disponible para todos y cuyo uso por parte de una persona no sustrae de su uso por parte de otros&#44; es decir&#44; el coste marginal de compartir el bien es cero&#46; Los bienes p&#250;blicos se caracterizan por su &#171;no rivalidad&#187;&#44; su &#171;no exclusi&#243;n&#187; y poder presentar &#171;externalidades&#187;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos puros son escasos&#59; en cambio&#44; buena parte de los bienes generalmente utilizados pueden considerarse mixtos al no presentar alguna de las caracter&#237;sticas de no rivalidad o de no exclusividad&#46; Son los denominados bienes cuasip&#250;blicos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay un conjunto de bienes cuyas caracter&#237;sticas de rivalidad y exclusividad los configuran como privados&#46; Sin embargo&#44; en opini&#243;n de las autoridades&#44; estos bienes resultan de importancia vital para el conjunto de la sociedad&#44; ya que el hecho de que todos puedan disfrutarlos comporta un mayor grado de bienestar general para el conjunto de la poblaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; el acceso a ellos y su utilizaci&#243;n debe protegerse&#44; posibilitando que su consumo no dependa exclusivamente de la capacidad adquisitiva individual&#46; Son los llamados bienes tutelares&#44; meritorios o preferentes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;merit goods&#41;&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos bienes no rivales&#44; no exclusivos y que generen externalidades forman parte de lo que los economistas denominan &#171;fallos de mercado&#187; o &#171;quiebras de mercado&#187;&#44; entendiendo este concepto como la generaci&#243;n de ineficiencias en un mercado cl&#225;sico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos&#44; y los no excluyentes en general&#44; tienen costes de producci&#243;n&#44; pero estos costes no pueden ser repercutidos en forma de precios por sus caracter&#237;sticas de no exclusividad ni rivalidad&#46; Adem&#225;s&#44; los bienes p&#250;blicos&#44; por su propia condici&#243;n&#44; generan externalidades&#44; con lo cual no hay posibilidad de evitar que aquellos individuos que no han pagado por ellos se beneficien de su prestaci&#243;n&#44; y por tanto no existen incentivos para pagar por un bien del cual igualmente&#44; aunque no lo pague&#44; se beneficiar&#225;&#46; Es el fen&#243;meno conocido como &#171;del poliz&#243;n&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;free rider&#41;</span>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; el mercado privado no estar&#225; interesado&#44; bajo estas condiciones&#44; en su producci&#243;n&#46; Habitualmente ser&#225; la administraci&#243;n p&#250;blica la que se responsabilice de su provisi&#243;n&#44; financi&#225;ndolos mediante impuestos&#44; aunque no necesariamente deba ser ella misma quien los produzca de manera directa&#46; La actuaci&#243;n del estado tendr&#225; sentido cuando no exista mercado para proveer unos bienes determinados&#44; y cuando los resultados sean dif&#237;ciles de cuantificar&#44; y por tanto de controlar&#44; y si es el caso&#44; de pagar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otra parte&#44; algunos autores consideran que la provisi&#243;n de bienes p&#250;blicos es imprescindible para el bienestar humano y el desarrollo de las capacidades humanas centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de la salud p&#250;blica partimos de un conjunto de funciones esenciales de salud p&#250;blica&#44; y de una serie de acciones para llevarlas a cabo&#46; Las funciones esenciales de salud p&#250;blica describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud p&#250;blica&#44; que es mejorar la salud de las poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si examinamos con detalle este conjunto de funciones esenciales&#44; tienen como caracter&#237;stica mayoritaria el hecho de que no son rivales ni excluyentes&#46; Podr&#237;an catalogarse como bienes p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; si revisamos los cat&#225;logos de servicios de organizaciones proveedoras de salud p&#250;blica constatamos que la mayor parte de las acciones mediante las cuales son implementadas las funciones esenciales de salud p&#250;blica presentan caracter&#237;sticas que las podr&#237;an incluir dentro del grupo de los bienes cuasip&#250;blicos o en el de los bienes tutelares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la l&#243;gica econ&#243;mica ha hecho que los servicios de salud p&#250;blica hayan sido hist&#243;ricamente asumidos desde la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; con todos los problemas que ello implica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran dificultad que comportar&#237;a el repercutir directamente sobre los usuarios los costes de producci&#243;n de buena parte de las actuaciones de salud p&#250;blica&#44; dadas sus caracter&#237;sticas&#44; ha conducido a la inexistencia de inter&#233;s en su producci&#243;n por parte del mercado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es el mercado libre la alternativa&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#44; los modelos alternativos son limitados&#46; Podemos hablar de la creaci&#243;n de mercados reales&#44; de la provisi&#243;n p&#250;blica directa desde la administraci&#243;n&#44; o de formas mixtas relacionadas con la creaci&#243;n de mercados simulados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de entornos de &#171;mercado real&#187; implica el pago por servicio&#44; la capacidad de elecci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; la libre competencia entre proveedores privados&#46; En salud p&#250;blica ha habido algunas experiencias&#44; totales o parciales&#44; de establecimiento de mercados reales con nefastas consecuencias&#44; como el descontrol de la malaria en Nicaragua en los a&#241;os 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o las consecuencias sobre las coberturas de inmunizaci&#243;n en Zambia y Uganda en la misma d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al hablar de bienes p&#250;blicos y cuasip&#250;blicos hemos visto la pr&#225;ctica inexistencia de incentivos para la producci&#243;n de servicios por parte del sector privado&#44; al ser muy dif&#237;cil repercutir los gastos en forma de precios sobre los clientes&#46; La denominada &#171;paradoja de Rose&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> comporta la dificultad para el potencial cliente de valorar la utilidad que puede comportarle la adquisici&#243;n de un determinado servicio de salud p&#250;blica&#44; al no repercutirle necesariamente de forma individual&#44; en t&#233;rminos de salud&#44; el beneficio de la acci&#243;n o el servicio&#46; En el mismo terreno econ&#243;mico&#44; la gran elasticidad de los servicios de salud p&#250;blica &#40;relaci&#243;n entre la variaci&#243;n de demanda de un bien y su precio&#41;&#44; que en la pr&#225;ctica se comportan como bienes de lujo &#40;a m&#225;s precio&#44; menor demanda&#41;&#44; hace que no sea recomendable su planteamiento desde un punto de vista de mercado puro&#44; ya que&#44; por otra parte&#44; los servicios de salud p&#250;blica en general son los que&#44; en el entorno sanitario&#44; presentan un mejor cociente de coste-efectividad y por tanto son m&#225;s eficientes&#46; La dificultad que generalmente comporta la objetivizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">outputs</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> en los servicios de salud p&#250;blica supone una dificultad a&#241;adida para el establecimiento de precios&#44; y en el mismo sentido&#44; el predominio del medio y largo plazo en el resultado de sus acciones dificulta la reversi&#243;n de las inversiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque no menos importante&#44; una serie de consideraciones &#233;ticas tienen un peso importante como para sustraer del mercado puro a los servicios de salud p&#250;blica&#46; Aspectos propios de la salud p&#250;blica&#44; como la confidencialidad de sus actuaciones y registros&#44; la autoridad sanitaria y la coerci&#243;n cuando es necesario&#44; o las acciones de pol&#237;ticas tutelares asim&#233;tricas&#44; dirigidas a corregir o limitar el comportamiento individual&#44; as&#237; como la prioridad del inter&#233;s com&#250;n sobre el individual&#44; no son&#44; en forma alguna&#44; delegables en el mercado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya hemos comentado los problemas en general ligados a la provisi&#243;n directa cl&#225;sica por parte de la administraci&#243;n&#46; La rigidez del entorno institucional comporta importantes limitaciones en la efectividad y la adecuaci&#243;n de la capacidad de respuesta de muchas de las actuaciones de salud p&#250;blica&#46; No obstante&#44; hay otras alternativas para la provisi&#243;n directa de los servicios de salud p&#250;blica por parte de la administraci&#243;n&#46; Estas alternativas buscan conseguir una mayor efectividad estableciendo unos l&#237;mites m&#225;s amplios de autonom&#237;a de gesti&#243;n&#44; normalmente mediante su adscripci&#243;n al &#225;mbito del derecho privado&#44; pese a su titularidad p&#250;blica&#46; En este sentido&#44; una opci&#243;n es la creaci&#243;n de organismos tales como los denominados &#171;organismos aut&#243;nomos administrativos&#187; o institutos&#44; relativamente habituales en los entornos municipales&#44; que pese a estar adscritos a derecho p&#250;blico y sometidos a r&#237;gidos sistemas de intervenci&#243;n&#44; pueden llegar a un importante grado de capacidad gestora&#46; Otra forma organizativa&#44; muy utilizada en el entorno sanitario asistencial pero ya aplicada en el campo de los servicios de salud p&#250;blica&#44; consiste en la creaci&#243;n de &#171;consorcios&#187; o entes de tipo consorcial&#44; mediante los cuales diversas administraciones con competencias en un mismo &#225;mbito unen sus recursos&#46; Un ejemplo al respecto puede ser la Ag&#232;ncia de Salut P&#250;blica de Barcelona&#44; adscrita al Consorci Sanitari de Barcelona&#44; constituido por el Ayuntamiento de Barcelona y la Generalitat de Catalunya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El mismo modelo se ha empleado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; Canad&#225; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y no es fundamentalmente diferente de los estadounidenses Centers for Disease Control and Prevention<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra legislaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;34&#8211;37</span></a> es muy concreta respecto a la titularidad de la autoridad sanitaria y los tipos de agentes de la autoridad sanitaria&#44; y en consecuencia sobre la gesti&#243;n de la autoridad sanitaria&#44; elemento clave para la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#46; La titularidad p&#250;blica de las formas de gesti&#243;n antes mencionadas posibilita la delegaci&#243;n del ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; ya que todo o parte del personal adscrito a dichas formas organizativas ostenta la categor&#237;a de funcionario&#44; condici&#243;n indispensable para el ejercicio como agente de la autoridad sanitaria&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tercera opci&#243;n consiste en la provisi&#243;n indirecta de los servicios de salud p&#250;blica mediante la creaci&#243;n de &#171;mercados simulados&#187;&#44; es decir&#44; la creaci&#243;n de un cierto nivel de competencia controlada&#44; abierta tanto a proveedores p&#250;blicos como privados&#46; Puesto que no existe un incentivo en el mercado real para invertir en bienes p&#250;blicos&#44; cuasip&#250;blicos ni tutelares&#44; es la administraci&#243;n la que financia los servicios&#44; y son otros distintos los que los producen&#46; Se trata de la separaci&#243;n entre las funciones de financiaci&#243;n&#44; compra y provisi&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las diversas modalidades existentes consiste en la forma jur&#237;dica de la &#171;concesi&#243;n&#187;&#44; mediante la cual la administraci&#243;n otorga&#44; de forma p&#250;blica y competitiva&#44; a una organizaci&#243;n&#44; generalmente privada&#44; el disfrute de un dominio p&#250;blico o la prestaci&#243;n de un servicio p&#250;blico durante un periodo determinado&#44; asumiendo el concesionario el riesgo financiero&#44; con contrapartidas econ&#243;micas consistentes en el establecimiento de tarifas pactadas con la administraci&#243;n&#44; el pago de un canon por parte del concesionario y la posibilidad de la concesi&#243;n de subvenciones por parte de la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta&#44; frecuentemente utilizada en nuestro sistema sanitario asistencial&#44; es el establecimiento de &#171;conciertos&#187; o &#171;contratos-programa&#187;&#44; equivalentes en la pr&#225;ctica a un contrato entre la administraci&#243;n y una organizaci&#243;n ajena a ella&#46; Consisten en la compra por parte de la administraci&#243;n de bienes o servicios antes producidos por el sector p&#250;blico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; As&#237;&#44; la administraci&#243;n mantiene el control y la potestad&#44; y puede obtener mejores condiciones financieras y&#44; por tanto&#44; un mayor grado de eficiencia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos estos casos estamos hablando de &#171;externalizaci&#243;n&#187;&#44; de mayor o menor envergadura&#44; de la gesti&#243;n de servicios de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; igual que en la creaci&#243;n de mercados reales y en las concesiones&#44; persiste el problema del ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; a la cual la administraci&#243;n no puede renunciar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que el establecimiento de contratos sea realmente efectivo&#44; es necesaria la competencia entre potenciales proveedores de los servicios a externalizar&#44; ya que de lo contrario nos hallar&#237;amos ante una situaci&#243;n de monopolio que anular&#237;a las posibles ventajas de la operaci&#243;n&#44; en especial en el terreno de la eficiencia y de la mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de incentivos ligados a la actividad o al cumplimiento de objetivos es otra de las herramientas a aplicar en cualquiera de las modalidades expuestas&#46; Si deseamos que determinadas actividades se cumplan consiguiendo ciertos est&#225;ndares&#44; una opci&#243;n es asociar al cumplimiento de dichos est&#225;ndares un premio de dimensi&#243;n financiera &#40;incentivo&#41;&#44; que puede ser individual o colectivo&#46; Hay experiencias altamente positivas en el terreno asistencial&#44; pero en salud p&#250;blica han sido&#44; hasta el momento&#44; negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Y los motivos son evidentes&#46; Conseguir un objetivo&#44; un est&#225;ndar&#44; implica dimensionarlo de forma objetiva&#46; Como ya hemos dicho&#44; uno de los problemas principales en las actividades de salud p&#250;blica est&#225; justamente en su objetivizaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; el establecimiento de incentivos implica moverse en el corto plazo&#44; mientras que las funciones y actividades de salud p&#250;blica lo hacen en el medio y largo plazo&#44; y el incentivo debe ligarse a un objetivo espec&#237;fico que debe estar relacionado con una actividad concreta que proporcione resultados concretos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Outputs</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> en salud p&#250;blica son dif&#237;cilmente relacionables con una sola causa o actividad&#46; Como mencionan Ort&#250;n y Del Llano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58; &#171;los determinantes de la salud son m&#250;ltiples&#44; de manera que resulta dif&#237;cil cuantificar con precisi&#243;n operativa el efecto de las intervenciones estrictamente sanitarias sobre la salud&#187;&#46; A ello hay que a&#241;adir el hecho de que si los incentivos son individuales y competitivos pueden dificultar el trabajo en equipo y la colaboraci&#243;n&#44; imprescindibles en las actividades de salud p&#250;blica&#46; Un &#250;ltimo problema que puede asociarse a las pol&#237;ticas de incentivos&#44; ya sean individuales o colectivas&#44; es la tendencia a centrarse en los objetivos m&#225;s claramente dimensionables&#44; justo por su objetividad y sencillez&#44; y a abandonar o postergar el resto de las funciones y actividades menos tangibles&#46; Este mismo problema es aplicable a los contratos-programa mediante los cuales se establecen objetivos concretos&#44; en general ligados a incentivos colectivos o empresariales&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquiera de las modalidades citadas&#44; la contrataci&#243;n externa de actividades y servicios es una buena herramienta para la mejora de la eficiencia de los servicios de salud p&#250;blica&#46; Permite conservar la direcci&#243;n de la estrategia y de la producci&#243;n de las actividades de salud p&#250;blica por parte de la administraci&#243;n o ente p&#250;blico responsable de los servicios de salud p&#250;blica &#40;agencias&#41;&#44; sin intervenir en la provisi&#243;n de ellas&#44; pudiendo conseguir unas mayores efectividad y eficiencia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la externalizaci&#243;n de servicios no siempre es factible o aconsejable&#46; Para que pueda ser positiva&#44; son necesarios proveedores efectivos y eficientes que puedan competir entre s&#237;&#44; y que los productos o servicios externalizables sean plenamente tangibles&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos aumentar el grado de eficiencia de la organizaci&#243;n compradora utilizando la competencia entre posibles proveedores&#44; relacionando los pagos con resultados objetivables&#44; consiguiendo inversiones sin gasto p&#250;blico y utilizando las ventajas de la experiencia y de la especializaci&#243;n de los proveedores en beneficio del sector p&#250;blico&#46; Aspectos potencialmente negativos a tener en cuenta son la posible afectaci&#243;n&#44; a la baja&#44; de las condiciones laborales que los proveedores externos puedan imponer a sus trabajadores&#44; los costes de transacci&#243;n relacionados con la externalizaci&#243;n&#44; la dependencia de la duraci&#243;n preestablecida del contrato y la posible dependencia del proveedor&#44; en caso de que realmente no haya otros proveedores que puedan competir con el ganador de la externalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas econ&#243;micas y sociales de la salud p&#250;blica hacen que no sea adecuada la asunci&#243;n de su plena gesti&#243;n por parte del mercado&#46; Sus dimensiones de bienes p&#250;blicos o cuasip&#250;blicos&#44; junto con sus aspectos &#233;ticos y los imperativos de nuestra legislaci&#243;n&#44; lo imposibilitan&#46; Sin embargo&#44; la gesti&#243;n directa por parte de las administraciones ha demostrado ser poco efectiva&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la introducci&#243;n de visiones m&#225;s empresariales en la gesti&#243;n de nuestras organizaciones puede contribuir a flexibilizar notablemente la prestaci&#243;n de servicios&#46; Pero no podemos&#44; legalmente ni &#233;ticamente&#44; renunciar a la titularidad y al ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; esencial e inherente a la efectividad de las acciones de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos compatibilizar&#44; y la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demuestra que es factible&#44; elementos procedentes de ambos mundos&#44; el de la gesti&#243;n empresarial y el de la administraci&#243;n&#44; para mejorar nuestra efectividad&#46; La creaci&#243;n de organizaciones p&#250;blicas flexibles&#44; gestionadas y no meramente administradas&#44; no desligadas de las responsabilidades p&#250;blicas&#44; mediante elementos de externalizaci&#243;n concretados en productos y servicios espec&#237;ficos&#44; bajo la planificaci&#243;n y el control de dichos organismos p&#250;blicos&#44; entre otros recursos que las organizaciones empresariales nos proporcionan&#44; puede ser un modo adecuado de dar respuesta a las necesidades y demandas que la poblaci&#243;n reclama de los servicios de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de que la incorporaci&#243;n de estas herramientas a nuestro arsenal no resolver&#225; todos los problemas&#46; No es imaginable la salud p&#250;blica del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> sin pensar en la participaci&#243;n y la acci&#243;n comunitaria&#44; el trabajo multidisciplinario&#44; transversal y multisectorial &#40;salud en todas las pol&#237;ticas&#44; ciudades saludables&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; en redes&#44; con m&#250;ltiples actores y roles diversificados&#44; con una gesti&#243;n basada en el compromiso y el cambio&#44; en la comunicaci&#243;n y la informaci&#243;n&#44; un liderazgo decidido y claro&#44; una mejor adecuaci&#243;n profesional de los recursos humanos&#44; y una nueva y amplia utilizaci&#243;n de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46; En resumen&#44; se trata de actuar localmente de manera efectiva y eficiente&#44; a partir de estrategias comunes de amplio alcance&#44; utilizando todo aquello que nos puede ser &#250;til&#44; sin por ello renunciar al car&#225;cter esencialmente p&#250;blico de nuestra actuaci&#243;n como salubristas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor ha realizado la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; el esquema y la redacci&#243;n del estudio&#44; as&#237; como la elaboraci&#243;n de la bibliograf&#237;a y la tabla adjuntas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Monitorizaci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y an&#225;lisis del estado de salud de la poblaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Aseguramiento de la participaci&#243;n social en la salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Formulaci&#243;n de las pol&#237;ticas y la capacidad institucional de reglamentaci&#243;n y cumplimiento en la salud p&#250;blica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Fortalecimiento de la capacidad institucional de planificaci&#243;n y el manejo en la salud p&#250;blica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Evaluaci&#243;n y promoci&#243;n del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo de opinión
Salud pública y mercado
Public health and the market
Joan Guix Oliver
Servei Regional al Camp de Tarragona, Agència de Protecció de la Salut de Catalunya; Unitat de Medicina Preventiva i Salut Pública, Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universitat Rovira i Virgili, Reus; Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, Reus (Tarragona), España
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Burocracia que&#44; en suma&#44; ha comportado una notable falta de efectividad y eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; la gesti&#243;n p&#250;blica en su conjunto ha sido objeto de una amplia cr&#237;tica y de un intenso replanteamiento&#46; El crecimiento competencial de los gobiernos&#44; principalmente en el desarrollo de las instituciones derivadas del estado del bienestar&#44; con su gran volumen e intensidad de recursos y su complejidad&#44; unido a la justa reivindicaci&#243;n del papel central del ciudadano-usuario&#44; las exigencias de transparencia y participaci&#243;n&#44; y en los &#250;ltimos a&#241;os un entorno de crisis econ&#243;mica&#44; han comportado su cuestionamiento y su comparaci&#243;n con la supuesta mayor efectividad y eficiencia de las organizaciones empresariales del mercado&#46; El dilema p&#250;blico-privado ha surgido con fuerza&#44; en un marco econ&#243;mico y pol&#237;tico favorable&#44; de tal manera que componentes te&#243;ricos como la teor&#237;a de la elecci&#243;n p&#250;blica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">public choice</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; la teor&#237;a de los costes de transacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; la teor&#237;a de la agencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o la reinvenci&#243;n del gobierno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; han construido un potente paradigma en torno a la necesidad de la introducci&#243;n en la gesti&#243;n del sector p&#250;blico de los principios y formas de la gesti&#243;n privada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y por consiguiente a reivindicar entornos de mercado en el &#225;mbito de lo hasta ahora puramente p&#250;blico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios de la denominada &#171;nueva gesti&#243;n p&#250;blica&#187; han prendido con fuerza en el sector de la asistencia sanitaria&#44; y son abundantes las experiencias al respecto&#46; No obstante&#44; hay muy pocas referencias bibliogr&#225;ficas referidas a su aplicaci&#243;n en el terreno de la salud p&#250;blica&#44; tanto nacionales como internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro entorno&#44; los nuevos escenarios y oportunidades planteados en la prestaci&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#44; en el marco de recientes iniciativas legislativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; junto con el dur&#237;simo entorno de crisis y restricciones econ&#243;micas actuales&#44; obligan a una reflexi&#243;n al respecto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las crisis sanitarias de finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> y principios del <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> &#40;s&#237;ndrome respiratorio agudo severo&#44; encefalopat&#237;a espongiforme bovina&#44; gripe aviaria&#44; virus del oeste del Nilo&#44; bioterrorismo&#44; gripe A&#8230;&#41; han demostrado que las administraciones cl&#225;sicas de salud p&#250;blica no han sido capaces de responder adecuadamente a los nuevos retos&#46; Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; Reino Unido&#44; la Uni&#243;n Europea&#44; o Espa&#241;a&#44; entre otros&#44; han llevado a cabo procesos de reflexi&#243;n y han planteado nuevas soluciones en el terreno de la organizaci&#243;n y la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo pretendemos plantear alternativas de gesti&#243;n y organizativas&#44; ya contrastadas en la pr&#225;ctica&#44; que permitan superar las rigideces y limitaciones del sistema tradicional de gesti&#243;n de las organizaciones de salud p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Son aplicables los principios de mercado a las funciones y actividades de la salud p&#250;blica&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los economistas definen una serie de caracter&#237;sticas con la finalidad de distinguir los distintos tipos de bienes&#46; Para ello utilizan conceptos bien conocidos&#44; como la &#171;rivalidad&#187; o la &#171;exclusividad&#187; en el consumo de un bien&#44; o la generaci&#243;n de &#171;externalidades&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Un bien es &#171;no rival&#187; cuando una unidad de &#233;l puede ser consumida por un individuo sin disminuir la posibilidad de consumo de la misma unidad por parte de otras personas&#46; Un bien es &#171;no excluyente&#187; si sus beneficios est&#225;n disponibles para todos una vez suministrado el bien&#44; sin posibilidad de excluir a otros individuos de beneficiarse&#46; Un bien presenta &#171;externalidades&#187; cuando un individuo&#44; como consecuencia de la realizaci&#243;n de una acci&#243;n&#44; no corre exclusivamente con todos los costes &#40;externalidades negativas&#41; ni recibe exclusivamente todos los beneficios &#40;externalidades positivas&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes privados se han definido como aquellos cuya utilidad es percibida por un solo individuo&#44; cuyos beneficios pueden ser negados sin ninguna penalidad para el due&#241;o o el proveedor&#44; y que generan beneficios excluyentes&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos&#44; por el contrario&#44; se definen como aquel tipo de bien disponible para todos y cuyo uso por parte de una persona no sustrae de su uso por parte de otros&#44; es decir&#44; el coste marginal de compartir el bien es cero&#46; Los bienes p&#250;blicos se caracterizan por su &#171;no rivalidad&#187;&#44; su &#171;no exclusi&#243;n&#187; y poder presentar &#171;externalidades&#187;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos puros son escasos&#59; en cambio&#44; buena parte de los bienes generalmente utilizados pueden considerarse mixtos al no presentar alguna de las caracter&#237;sticas de no rivalidad o de no exclusividad&#46; Son los denominados bienes cuasip&#250;blicos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; hay un conjunto de bienes cuyas caracter&#237;sticas de rivalidad y exclusividad los configuran como privados&#46; Sin embargo&#44; en opini&#243;n de las autoridades&#44; estos bienes resultan de importancia vital para el conjunto de la sociedad&#44; ya que el hecho de que todos puedan disfrutarlos comporta un mayor grado de bienestar general para el conjunto de la poblaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; el acceso a ellos y su utilizaci&#243;n debe protegerse&#44; posibilitando que su consumo no dependa exclusivamente de la capacidad adquisitiva individual&#46; Son los llamados bienes tutelares&#44; meritorios o preferentes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;merit goods&#41;&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos bienes no rivales&#44; no exclusivos y que generen externalidades forman parte de lo que los economistas denominan &#171;fallos de mercado&#187; o &#171;quiebras de mercado&#187;&#44; entendiendo este concepto como la generaci&#243;n de ineficiencias en un mercado cl&#225;sico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bienes p&#250;blicos&#44; y los no excluyentes en general&#44; tienen costes de producci&#243;n&#44; pero estos costes no pueden ser repercutidos en forma de precios por sus caracter&#237;sticas de no exclusividad ni rivalidad&#46; Adem&#225;s&#44; los bienes p&#250;blicos&#44; por su propia condici&#243;n&#44; generan externalidades&#44; con lo cual no hay posibilidad de evitar que aquellos individuos que no han pagado por ellos se beneficien de su prestaci&#243;n&#44; y por tanto no existen incentivos para pagar por un bien del cual igualmente&#44; aunque no lo pague&#44; se beneficiar&#225;&#46; Es el fen&#243;meno conocido como &#171;del poliz&#243;n&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;free rider&#41;</span>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; el mercado privado no estar&#225; interesado&#44; bajo estas condiciones&#44; en su producci&#243;n&#46; Habitualmente ser&#225; la administraci&#243;n p&#250;blica la que se responsabilice de su provisi&#243;n&#44; financi&#225;ndolos mediante impuestos&#44; aunque no necesariamente deba ser ella misma quien los produzca de manera directa&#46; La actuaci&#243;n del estado tendr&#225; sentido cuando no exista mercado para proveer unos bienes determinados&#44; y cuando los resultados sean dif&#237;ciles de cuantificar&#44; y por tanto de controlar&#44; y si es el caso&#44; de pagar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otra parte&#44; algunos autores consideran que la provisi&#243;n de bienes p&#250;blicos es imprescindible para el bienestar humano y el desarrollo de las capacidades humanas centrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de la salud p&#250;blica partimos de un conjunto de funciones esenciales de salud p&#250;blica&#44; y de una serie de acciones para llevarlas a cabo&#46; Las funciones esenciales de salud p&#250;blica describen el espectro de competencias y acciones necesarias por parte de los sistemas de salud para alcanzar el objetivo central de la salud p&#250;blica&#44; que es mejorar la salud de las poblaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si examinamos con detalle este conjunto de funciones esenciales&#44; tienen como caracter&#237;stica mayoritaria el hecho de que no son rivales ni excluyentes&#46; Podr&#237;an catalogarse como bienes p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; si revisamos los cat&#225;logos de servicios de organizaciones proveedoras de salud p&#250;blica constatamos que la mayor parte de las acciones mediante las cuales son implementadas las funciones esenciales de salud p&#250;blica presentan caracter&#237;sticas que las podr&#237;an incluir dentro del grupo de los bienes cuasip&#250;blicos o en el de los bienes tutelares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; la l&#243;gica econ&#243;mica ha hecho que los servicios de salud p&#250;blica hayan sido hist&#243;ricamente asumidos desde la administraci&#243;n p&#250;blica&#44; con todos los problemas que ello implica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran dificultad que comportar&#237;a el repercutir directamente sobre los usuarios los costes de producci&#243;n de buena parte de las actuaciones de salud p&#250;blica&#44; dadas sus caracter&#237;sticas&#44; ha conducido a la inexistencia de inter&#233;s en su producci&#243;n por parte del mercado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Es el mercado libre la alternativa&#63;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el terreno de la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#44; los modelos alternativos son limitados&#46; Podemos hablar de la creaci&#243;n de mercados reales&#44; de la provisi&#243;n p&#250;blica directa desde la administraci&#243;n&#44; o de formas mixtas relacionadas con la creaci&#243;n de mercados simulados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El establecimiento de entornos de &#171;mercado real&#187; implica el pago por servicio&#44; la capacidad de elecci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; la libre competencia entre proveedores privados&#46; En salud p&#250;blica ha habido algunas experiencias&#44; totales o parciales&#44; de establecimiento de mercados reales con nefastas consecuencias&#44; como el descontrol de la malaria en Nicaragua en los a&#241;os 1990<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o las consecuencias sobre las coberturas de inmunizaci&#243;n en Zambia y Uganda en la misma d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al hablar de bienes p&#250;blicos y cuasip&#250;blicos hemos visto la pr&#225;ctica inexistencia de incentivos para la producci&#243;n de servicios por parte del sector privado&#44; al ser muy dif&#237;cil repercutir los gastos en forma de precios sobre los clientes&#46; La denominada &#171;paradoja de Rose&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> comporta la dificultad para el potencial cliente de valorar la utilidad que puede comportarle la adquisici&#243;n de un determinado servicio de salud p&#250;blica&#44; al no repercutirle necesariamente de forma individual&#44; en t&#233;rminos de salud&#44; el beneficio de la acci&#243;n o el servicio&#46; En el mismo terreno econ&#243;mico&#44; la gran elasticidad de los servicios de salud p&#250;blica &#40;relaci&#243;n entre la variaci&#243;n de demanda de un bien y su precio&#41;&#44; que en la pr&#225;ctica se comportan como bienes de lujo &#40;a m&#225;s precio&#44; menor demanda&#41;&#44; hace que no sea recomendable su planteamiento desde un punto de vista de mercado puro&#44; ya que&#44; por otra parte&#44; los servicios de salud p&#250;blica en general son los que&#44; en el entorno sanitario&#44; presentan un mejor cociente de coste-efectividad y por tanto son m&#225;s eficientes&#46; La dificultad que generalmente comporta la objetivizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">outputs</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> en los servicios de salud p&#250;blica supone una dificultad a&#241;adida para el establecimiento de precios&#44; y en el mismo sentido&#44; el predominio del medio y largo plazo en el resultado de sus acciones dificulta la reversi&#243;n de las inversiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque no menos importante&#44; una serie de consideraciones &#233;ticas tienen un peso importante como para sustraer del mercado puro a los servicios de salud p&#250;blica&#46; Aspectos propios de la salud p&#250;blica&#44; como la confidencialidad de sus actuaciones y registros&#44; la autoridad sanitaria y la coerci&#243;n cuando es necesario&#44; o las acciones de pol&#237;ticas tutelares asim&#233;tricas&#44; dirigidas a corregir o limitar el comportamiento individual&#44; as&#237; como la prioridad del inter&#233;s com&#250;n sobre el individual&#44; no son&#44; en forma alguna&#44; delegables en el mercado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya hemos comentado los problemas en general ligados a la provisi&#243;n directa cl&#225;sica por parte de la administraci&#243;n&#46; La rigidez del entorno institucional comporta importantes limitaciones en la efectividad y la adecuaci&#243;n de la capacidad de respuesta de muchas de las actuaciones de salud p&#250;blica&#46; No obstante&#44; hay otras alternativas para la provisi&#243;n directa de los servicios de salud p&#250;blica por parte de la administraci&#243;n&#46; Estas alternativas buscan conseguir una mayor efectividad estableciendo unos l&#237;mites m&#225;s amplios de autonom&#237;a de gesti&#243;n&#44; normalmente mediante su adscripci&#243;n al &#225;mbito del derecho privado&#44; pese a su titularidad p&#250;blica&#46; En este sentido&#44; una opci&#243;n es la creaci&#243;n de organismos tales como los denominados &#171;organismos aut&#243;nomos administrativos&#187; o institutos&#44; relativamente habituales en los entornos municipales&#44; que pese a estar adscritos a derecho p&#250;blico y sometidos a r&#237;gidos sistemas de intervenci&#243;n&#44; pueden llegar a un importante grado de capacidad gestora&#46; Otra forma organizativa&#44; muy utilizada en el entorno sanitario asistencial pero ya aplicada en el campo de los servicios de salud p&#250;blica&#44; consiste en la creaci&#243;n de &#171;consorcios&#187; o entes de tipo consorcial&#44; mediante los cuales diversas administraciones con competencias en un mismo &#225;mbito unen sus recursos&#46; Un ejemplo al respecto puede ser la Ag&#232;ncia de Salut P&#250;blica de Barcelona&#44; adscrita al Consorci Sanitari de Barcelona&#44; constituido por el Ayuntamiento de Barcelona y la Generalitat de Catalunya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El mismo modelo se ha empleado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; Canad&#225; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y no es fundamentalmente diferente de los estadounidenses Centers for Disease Control and Prevention<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra legislaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;34&#8211;37</span></a> es muy concreta respecto a la titularidad de la autoridad sanitaria y los tipos de agentes de la autoridad sanitaria&#44; y en consecuencia sobre la gesti&#243;n de la autoridad sanitaria&#44; elemento clave para la gesti&#243;n de los servicios de salud p&#250;blica&#46; La titularidad p&#250;blica de las formas de gesti&#243;n antes mencionadas posibilita la delegaci&#243;n del ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; ya que todo o parte del personal adscrito a dichas formas organizativas ostenta la categor&#237;a de funcionario&#44; condici&#243;n indispensable para el ejercicio como agente de la autoridad sanitaria&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una tercera opci&#243;n consiste en la provisi&#243;n indirecta de los servicios de salud p&#250;blica mediante la creaci&#243;n de &#171;mercados simulados&#187;&#44; es decir&#44; la creaci&#243;n de un cierto nivel de competencia controlada&#44; abierta tanto a proveedores p&#250;blicos como privados&#46; Puesto que no existe un incentivo en el mercado real para invertir en bienes p&#250;blicos&#44; cuasip&#250;blicos ni tutelares&#44; es la administraci&#243;n la que financia los servicios&#44; y son otros distintos los que los producen&#46; Se trata de la separaci&#243;n entre las funciones de financiaci&#243;n&#44; compra y provisi&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las diversas modalidades existentes consiste en la forma jur&#237;dica de la &#171;concesi&#243;n&#187;&#44; mediante la cual la administraci&#243;n otorga&#44; de forma p&#250;blica y competitiva&#44; a una organizaci&#243;n&#44; generalmente privada&#44; el disfrute de un dominio p&#250;blico o la prestaci&#243;n de un servicio p&#250;blico durante un periodo determinado&#44; asumiendo el concesionario el riesgo financiero&#44; con contrapartidas econ&#243;micas consistentes en el establecimiento de tarifas pactadas con la administraci&#243;n&#44; el pago de un canon por parte del concesionario y la posibilidad de la concesi&#243;n de subvenciones por parte de la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra herramienta&#44; frecuentemente utilizada en nuestro sistema sanitario asistencial&#44; es el establecimiento de &#171;conciertos&#187; o &#171;contratos-programa&#187;&#44; equivalentes en la pr&#225;ctica a un contrato entre la administraci&#243;n y una organizaci&#243;n ajena a ella&#46; Consisten en la compra por parte de la administraci&#243;n de bienes o servicios antes producidos por el sector p&#250;blico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; As&#237;&#44; la administraci&#243;n mantiene el control y la potestad&#44; y puede obtener mejores condiciones financieras y&#44; por tanto&#44; un mayor grado de eficiencia&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos estos casos estamos hablando de &#171;externalizaci&#243;n&#187;&#44; de mayor o menor envergadura&#44; de la gesti&#243;n de servicios de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; igual que en la creaci&#243;n de mercados reales y en las concesiones&#44; persiste el problema del ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; a la cual la administraci&#243;n no puede renunciar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que el establecimiento de contratos sea realmente efectivo&#44; es necesaria la competencia entre potenciales proveedores de los servicios a externalizar&#44; ya que de lo contrario nos hallar&#237;amos ante una situaci&#243;n de monopolio que anular&#237;a las posibles ventajas de la operaci&#243;n&#44; en especial en el terreno de la eficiencia y de la mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de incentivos ligados a la actividad o al cumplimiento de objetivos es otra de las herramientas a aplicar en cualquiera de las modalidades expuestas&#46; Si deseamos que determinadas actividades se cumplan consiguiendo ciertos est&#225;ndares&#44; una opci&#243;n es asociar al cumplimiento de dichos est&#225;ndares un premio de dimensi&#243;n financiera &#40;incentivo&#41;&#44; que puede ser individual o colectivo&#46; Hay experiencias altamente positivas en el terreno asistencial&#44; pero en salud p&#250;blica han sido&#44; hasta el momento&#44; negativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Y los motivos son evidentes&#46; Conseguir un objetivo&#44; un est&#225;ndar&#44; implica dimensionarlo de forma objetiva&#46; Como ya hemos dicho&#44; uno de los problemas principales en las actividades de salud p&#250;blica est&#225; justamente en su objetivizaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; el establecimiento de incentivos implica moverse en el corto plazo&#44; mientras que las funciones y actividades de salud p&#250;blica lo hacen en el medio y largo plazo&#44; y el incentivo debe ligarse a un objetivo espec&#237;fico que debe estar relacionado con una actividad concreta que proporcione resultados concretos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Outputs</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> en salud p&#250;blica son dif&#237;cilmente relacionables con una sola causa o actividad&#46; Como mencionan Ort&#250;n y Del Llano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58; &#171;los determinantes de la salud son m&#250;ltiples&#44; de manera que resulta dif&#237;cil cuantificar con precisi&#243;n operativa el efecto de las intervenciones estrictamente sanitarias sobre la salud&#187;&#46; A ello hay que a&#241;adir el hecho de que si los incentivos son individuales y competitivos pueden dificultar el trabajo en equipo y la colaboraci&#243;n&#44; imprescindibles en las actividades de salud p&#250;blica&#46; Un &#250;ltimo problema que puede asociarse a las pol&#237;ticas de incentivos&#44; ya sean individuales o colectivas&#44; es la tendencia a centrarse en los objetivos m&#225;s claramente dimensionables&#44; justo por su objetividad y sencillez&#44; y a abandonar o postergar el resto de las funciones y actividades menos tangibles&#46; Este mismo problema es aplicable a los contratos-programa mediante los cuales se establecen objetivos concretos&#44; en general ligados a incentivos colectivos o empresariales&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquiera de las modalidades citadas&#44; la contrataci&#243;n externa de actividades y servicios es una buena herramienta para la mejora de la eficiencia de los servicios de salud p&#250;blica&#46; Permite conservar la direcci&#243;n de la estrategia y de la producci&#243;n de las actividades de salud p&#250;blica por parte de la administraci&#243;n o ente p&#250;blico responsable de los servicios de salud p&#250;blica &#40;agencias&#41;&#44; sin intervenir en la provisi&#243;n de ellas&#44; pudiendo conseguir unas mayores efectividad y eficiencia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; la externalizaci&#243;n de servicios no siempre es factible o aconsejable&#46; Para que pueda ser positiva&#44; son necesarios proveedores efectivos y eficientes que puedan competir entre s&#237;&#44; y que los productos o servicios externalizables sean plenamente tangibles&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos aumentar el grado de eficiencia de la organizaci&#243;n compradora utilizando la competencia entre posibles proveedores&#44; relacionando los pagos con resultados objetivables&#44; consiguiendo inversiones sin gasto p&#250;blico y utilizando las ventajas de la experiencia y de la especializaci&#243;n de los proveedores en beneficio del sector p&#250;blico&#46; Aspectos potencialmente negativos a tener en cuenta son la posible afectaci&#243;n&#44; a la baja&#44; de las condiciones laborales que los proveedores externos puedan imponer a sus trabajadores&#44; los costes de transacci&#243;n relacionados con la externalizaci&#243;n&#44; la dependencia de la duraci&#243;n preestablecida del contrato y la posible dependencia del proveedor&#44; en caso de que realmente no haya otros proveedores que puedan competir con el ganador de la externalizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas econ&#243;micas y sociales de la salud p&#250;blica hacen que no sea adecuada la asunci&#243;n de su plena gesti&#243;n por parte del mercado&#46; Sus dimensiones de bienes p&#250;blicos o cuasip&#250;blicos&#44; junto con sus aspectos &#233;ticos y los imperativos de nuestra legislaci&#243;n&#44; lo imposibilitan&#46; Sin embargo&#44; la gesti&#243;n directa por parte de las administraciones ha demostrado ser poco efectiva&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la introducci&#243;n de visiones m&#225;s empresariales en la gesti&#243;n de nuestras organizaciones puede contribuir a flexibilizar notablemente la prestaci&#243;n de servicios&#46; Pero no podemos&#44; legalmente ni &#233;ticamente&#44; renunciar a la titularidad y al ejercicio de la autoridad sanitaria&#44; esencial e inherente a la efectividad de las acciones de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos compatibilizar&#44; y la experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> demuestra que es factible&#44; elementos procedentes de ambos mundos&#44; el de la gesti&#243;n empresarial y el de la administraci&#243;n&#44; para mejorar nuestra efectividad&#46; La creaci&#243;n de organizaciones p&#250;blicas flexibles&#44; gestionadas y no meramente administradas&#44; no desligadas de las responsabilidades p&#250;blicas&#44; mediante elementos de externalizaci&#243;n concretados en productos y servicios espec&#237;ficos&#44; bajo la planificaci&#243;n y el control de dichos organismos p&#250;blicos&#44; entre otros recursos que las organizaciones empresariales nos proporcionan&#44; puede ser un modo adecuado de dar respuesta a las necesidades y demandas que la poblaci&#243;n reclama de los servicios de salud p&#250;blica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de que la incorporaci&#243;n de estas herramientas a nuestro arsenal no resolver&#225; todos los problemas&#46; No es imaginable la salud p&#250;blica del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xxi</span> sin pensar en la participaci&#243;n y la acci&#243;n comunitaria&#44; el trabajo multidisciplinario&#44; transversal y multisectorial &#40;salud en todas las pol&#237;ticas&#44; ciudades saludables&#46;&#46;&#46;&#41;&#44; en redes&#44; con m&#250;ltiples actores y roles diversificados&#44; con una gesti&#243;n basada en el compromiso y el cambio&#44; en la comunicaci&#243;n y la informaci&#243;n&#44; un liderazgo decidido y claro&#44; una mejor adecuaci&#243;n profesional de los recursos humanos&#44; y una nueva y amplia utilizaci&#243;n de las tecnolog&#237;as de la informaci&#243;n y la comunicaci&#243;n&#46; En resumen&#44; se trata de actuar localmente de manera efectiva y eficiente&#44; a partir de estrategias comunes de amplio alcance&#44; utilizando todo aquello que nos puede ser &#250;til&#44; sin por ello renunciar al car&#225;cter esencialmente p&#250;blico de nuestra actuaci&#243;n como salubristas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor ha realizado la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; el esquema y la redacci&#243;n del estudio&#44; as&#237; como la elaboraci&#243;n de la bibliograf&#237;a y la tabla adjuntas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02139111
Idioma original: Español
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