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El grupo se plantea los siguientes objetivos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> contribuir al desarrollo de SESPAS como sociedad cient&#237;fica que permita alcanzar una salud &#243;ptima para los ciudadanos y las ciudadanas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> abrir un espacio de discusi&#243;n sobre las desigualdades de g&#233;nero en SESPAS&#44; en nuestra profesi&#243;n y en la sociedad en general&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> llevar a cabo actividades concretas para reducir las desigualdades de g&#233;nero en SESPAS&#44; en nuestra profesi&#243;n y en la sociedad espa&#241;ola en general&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Si bien algunos de los anteriores informes SESPAS hab&#237;an contemplado el tema de las desigualdades&#44; incluidos los cap&#237;tulos sobre las desigualdades socioecon&#243;micas&#44; territoriales o de g&#233;nero&#44; ninguno de ellos se hab&#237;a centrado en ellas&#46; En este marco acogimos con entusiasmo la propuesta de realizar un informe SESPAS que nos permitiera profundizar en el an&#225;lisis de las desigualdades sociales en el &#225;mbito de la salud y&#44; adem&#225;s&#44; avanzar en los objetivos del grupo&#46; As&#237;&#44; nos planteamos en este informe los siguientes objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Describir y actualizar la situaci&#243;n de la salud y del sistema sanitario en el Estado espa&#241;ol&#44; teniendo en cuenta la perspectiva de g&#233;nero y clase social&#44; especialmente el an&#225;lisis de las desigualdades en salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Incorporar otros temas de inter&#233;s y actualidad para los profesionales de la salud p&#250;blica del Estado espa&#241;ol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En este art&#237;culo introductorio pretendemos establecer algunos conceptos fundamentales de los dos ejes de desigualdad analizados en este informe &#40;g&#233;nero y clase social&#41;&#44; describir el proceso realizado para su elaboraci&#243;n y presentar la estructura y los principales contenidos de este informe&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La salud p&#250;blica desde la perspectiva de g&#233;nero y clase social</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios dedicados a las desigualdades sociales en salud han proliferado en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; y han puesto de manifiesto que las mujeres&#44; la poblaci&#243;n de menor nivel socioecon&#243;mico o las &#225;reas con mayor privaci&#243;n material presentan unos indicadores de salud que denotan una peor situaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El concepto de &#171;desigualdad en salud&#187; se refiere a las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en funci&#243;n de su clase social&#44; g&#233;nero&#44; territorio o etnia&#44; lo que indica la peor salud de los colectivos menos favorecidos&#46; El concepto de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud del t&#233;rmino &#171;desigualdad&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;inequity&#41;</span> se refiere a las diferencias en materia de salud que son innecesarias&#44; evitables e injustas&#59; por tanto&#44; incluye una dimensi&#243;n moral o &#233;tica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las desigualdades de g&#233;nero en salud</p><p class="elsevierStylePara"> El desarrollo del llamado &#171;enfoque de g&#233;nero en salud&#187; es un fen&#243;meno reciente&#58; a mediados del siglo xx diversas autoras feministas hablan por primera vez de la construcci&#243;n social de las diferencias sexuales&#46; El t&#233;rmino &#171;g&#233;nero&#187; puede ser definido como un <span class="elsevierStyleItalic">constructo</span> social que pone de manifiesto las convenciones culturales&#44; los roles y los comportamientos sociales que diferencian a las mujeres y los hombres y&#44; por tanto&#44; intenta diferenciar el sexo biol&#243;gico de la forma en que la sociedad construye el &#171;ser hombre&#187; o &#171;ser mujer&#187;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; El concepto de g&#233;nero es relacional&#58; lo que define al enfoque de g&#233;nero es el an&#225;lisis de las relaciones sociales entre hombres y mujeres&#44; teniendo en cuenta que este an&#225;lisis revela la existencia de desigualdades&#46; Por tanto&#44; el enfoque de g&#233;nero en salud trasciende el campo de la &#171;salud de las mujeres&#187;&#46; Una visi&#243;n de g&#233;nero&#44; lejos de olvidar a los hombres&#44; los incluye como elemento esencial en las relaciones de poder y desigualdad que afectan a la salud de todos&#44; tanto hombres como mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las desigualdades de g&#233;nero indican una distribuci&#243;n diferente de los trabajos realizados por parte de las mujeres y los hombres&#44; a pesar de la incorporaci&#243;n de la mujer al trabajo remunerado realizado fuera del hogar<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; existe una desigual distribuci&#243;n del trabajo dom&#233;stico&#44; o en el cuidado de las personas del hogar&#44; que se realiza mayoritariamente por las mujeres<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Por otro lado&#44; las mujeres sufren tambi&#233;n desigualdades en el medio laboral&#58; soportan una tasa de paro m&#225;s alta que los hombres y una mayor proporci&#243;n de contratos laborales temporales o precarios&#46; Otros ejemplos son la segregaci&#243;n que existe en el mercado laboral&#44; tanto vertical &#40;las mujeres ocupan los trabajos menos cualificados&#41; como horizontal &#40;las mujeres se centran en unos pocos sectores de la actividad econ&#243;mica relacionados con el cuidado de las personas&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las diferencias de salud entre hombres y mujeres incluyen las diferencias biol&#243;gicas&#46; As&#237;&#44; los distintos sistemas genitourinarios&#44; as&#237; como las diferencias gen&#233;ticas&#44; hormonales y metab&#243;licas&#44; desempe&#241;an un papel en la morbilidad y la mortalidad diferenciales entre hombres y mujeres<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Algunos ejemplos de las diferencias biol&#243;gicas que afectan a la salud pueden ser las influencias hormonales en las mujeres sobre la osteoporosis y las fracturas&#44; el c&#225;ncer de mama&#44; las enfermedades relacionadas con el aparato reproductivo y las enfermedades relacionadas con el embarazo y el parto<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El estudio de los determinantes sociales es esencial para entender las desigualdades sociales en salud seg&#250;n el g&#233;nero&#46; As&#237;&#44; se ha puesto de manifiesto que a pesar de tener una esperanza de vida m&#225;s larga&#44; las mujeres suelen presentar un estado de salud peor que el de los hombres<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; hecho que puede cambiar seg&#250;n el tipo de indicador de salud analizado&#44; el grupo de mujeres seleccionadas y el momento del ciclo vital considerado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el Estado espa&#241;ol&#44; el estudio de las desigualdades en salud seg&#250;n el g&#233;nero es todav&#237;a muy incipiente&#44; por lo que disponemos de pocas publicaciones sobre este tema&#46; En las &#250;ltimas dos d&#233;cadas se han publicado algunos trabajos sobre violencia de g&#233;nero y sobre desigualdades en salud&#44; mediante encuestas de salud realizadas en la poblaci&#243;n catalana &#40;&#225;mbitos de Catalu&#241;a&#44; Barcelona&#44; Cornell&#224;&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; que corroboran las desigualdades de salud entre las mujeres y los hombres y la influencia de los distintos roles asumidos &#40;trabajador&#47;a fuera de casa&#44; trabajadora s&#243;lo en casa&#44; tipo de ocupaci&#243;n&#44; condiciones laborales&#44; trabajo realizado en casa&#44; n&#250;mero de personas dependientes en el hogar&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por tanto&#44; observamos que la salud de las mujeres y los hombres es diferente y tambi&#233;n desigual&#58; diferente porque existen factores de tipo biol&#243;gico que tienen distintas implicaciones en la salud&#59; desigual porque hay factores sociales que establecen diferencias injustas y evitables en la salud de los hombres y las mujeres<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las desigualdades socioecon&#243;micas en salud</p><p class="elsevierStylePara"> Tanto la clase social ocupacional como el nivel de estudios de las personas est&#225;n relacionados con una salud peor&#44; expresada tanto en la mortalidad como en la salud percibida o en los indicadores objetivos de salud<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;15</span>&#46; Tambi&#233;n el territorio donde viven las personas influye en la salud&#44; independientemente de la situaci&#243;n socioecon&#243;mica individual&#44; de manera que las que viven en &#225;reas geogr&#225;ficas con mayor privaci&#243;n material &#40;con menos recursos&#44; servicios y comodidades y un peor medio ambiente&#41; presentan un estado de salud m&#225;s deteriorado<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La mayor&#237;a de estudios se&#241;alan que estas desigualdades se incrementan&#44; ya que las personas de clases sociales m&#225;s aventajadas mejoran m&#225;s su estado de salud que las personas de clases desfavorecidas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Una importante aportaci&#243;n al estudio de las desigualdades sociales en salud fue el Informe Black&#44; solicitado en el a&#241;o 1977 por el secretario de Estado de Servicios Sociales del gobierno laborista del Reino Unido a un grupo de expertos&#44; bajo la presidencia de Douglas Black&#46; Los objetivos eran estudiar con profundidad las causas y la magnitud de las desigualdades sociales en el &#225;mbito de la salud en ese pa&#237;s&#44; as&#237; como recomendar las intervenciones necesarias para disminuir estas desigualdades&#46; El informe se public&#243; en 1980<span class="elsevierStyleSup">18</span> y fue actualizado en 1986<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Ha servido de base para muchos pa&#237;ses que&#44; posteriormente&#44; han realizado informes similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Los investigadores de algunos pa&#237;ses europeos &#40;Reino Unido&#44; Pa&#237;ses Bajos y pa&#237;ses escandinavos&#41; y de Estados Unidos han destacado por su avance en el estudio de las desigualdades socioecon&#243;micas en la salud&#46; En este sentido&#44; cabe se&#241;alar las publicaciones basadas en las cohortes Whitehall&#44; estudios de seguimiento de los funcionarios del Ayuntamiento de Londres durante varias d&#233;cadas&#44; que ponen de manifiesto el aumento de las desigualdades socioecon&#243;micas en salud durante los &#250;ltimos a&#241;os del siglo xx y&#44; al mismo tiempo&#44; intentan profundizar en el conocimiento de las causas de estas desigualdades<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En el Estado espa&#241;ol&#44; el a&#241;o 1994 se public&#243; el libro &#171;Diferencias y desigualdades en salud en Espa&#241;a&#187;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; que se&#241;alaba la existencia de desigualdades socioecon&#243;micas en la salud de la poblaci&#243;n&#46; El a&#241;o 1996 se public&#243; el primer informe en nuestro pa&#237;s&#44; encargado por el partido gobernante en ese momento &#40;PSOE&#41;&#44; &#171;Desigualdades sociales en salud en Espa&#241;a&#187;<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; que sali&#243; a la luz ya con el PP en el gobierno&#44; por lo que tuvo muy poca difusi&#243;n y no se ejecutaron las recomendaciones que se inclu&#237;an en &#233;l&#46; No se han realizado otros informes de estas caracter&#237;sticas&#44; a excepci&#243;n del informe &#171;Les desigualtats en salut a Catalunya&#187;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; publicado muy recientemente por una entidad no gubernamental&#46; Otra publicaci&#243;n reciente<span class="elsevierStyleSup">25</span> refleja que las desigualdades en la salud percibida han aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os del siglo xx en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A pesar de ello&#44; en el Estado espa&#241;ol ha aumentado el conocimiento de las desigualdades socioecon&#243;micas en la salud debido a la existencia de algunos grupos que han investigado y publicado sobre ello en revistas especializadas<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#44; bas&#225;ndose&#44; sobre todo&#44; en el an&#225;lisis de la mortalidad y las encuestas de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; es necesario se&#241;alar que el conocimiento adquirido en las &#250;ltimas d&#233;cadas sobre la existencia de desigualdades sociales en materia de salud en nuestro pa&#237;s no se ha reflejado en cambios en la pol&#237;tica sanitaria&#46; La mayor&#237;a de los planes de salud de las comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41; no incluyen los objetivos destinados a disminuir las desigualdades en salud&#44; y existen muy pocos ejemplos de intervenciones que las tengan en cuenta<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Las desigualdades en salud seg&#250;n el g&#233;nero y la clase social</p><p class="elsevierStylePara"> Los estudios sobre las desigualdades socioecon&#243;micas en salud se han ocupado m&#225;s del sexo masculino&#44; mientras que las mujeres se han investigado seg&#250;n las funciones familiares que desempe&#241;an &#40;esposa&#44; madre&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Por ello&#44; con frecuencia&#44; los estudios sobre las desigualdades en salud seg&#250;n el g&#233;nero se han realizado de forma paralela a los estudios de &#233;stas seg&#250;n el nivel socioecon&#243;mico&#44; sin un punto de vista que integre ambas l&#237;neas de trabajo&#46; S&#243;lo recientemente&#44; algunos autores han empezado a tener en cuenta simult&#225;neamente los dos ejes de desigualdad<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; As&#237;&#44; se ha comenzado a analizar el impacto en la salud de los m&#250;ltiples roles de las mujeres y c&#243;mo var&#237;a su repercusi&#243;n en funci&#243;n de la posici&#243;n socioecon&#243;mica y de la privaci&#243;n material de la mujer<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro medio&#44; s&#243;lo muy recientemente empiezan a publicarse algunos estudios que intentan integrar los dos ejes de desigualdad&#46; Son fundamentalmente estudios que analizan la salud de mujeres y hombres seg&#250;n la clase social&#44; teniendo en cuenta distintos grupos de an&#225;lisis en funci&#243;n de la situaci&#243;n laboral&#44; los trabajos realizados&#44; el estado civil o las demandas familiares&#46; Veamos dos ejemplos&#58; Primero&#44; en un estudio realizado en personas trabajadoras de Catalu&#241;a&#44; de 25 a 64 a&#241;os de edad&#44; que viv&#237;an en pareja&#44; las demandas familiares no se relacionaron con los indicadores de salud ni en los hombres ni en las mujeres de clases sociales aventajadas&#46; En cambio&#44; en las trabajadoras manuales exist&#237;a una relaci&#243;n entre las demandas familiares &#40;n&#250;mero de personas en el hogar&#41; y el mal estado de salud percibido&#44; la limitaci&#243;n cr&#243;nica de la actividad y la presencia de trastornos cr&#243;nicos<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Segundo&#44; un trabajo realizado en poblaci&#243;n ocupada de Barcelona analiza las desigualdades en la salud percibida&#44; seg&#250;n la clase social neomarxista propuesta por Wright&#44; y describe los factores mediadores que explican esta relaci&#243;n&#46; Tanto en hombres como en mujeres&#44; los trabajadores manuales presentan peor salud percibida&#46; Mientras en los hombres la relaci&#243;n entre la salud percibida y la clase social se explica principalmente por factores relacionados con la organizaci&#243;n en el trabajo&#44; en las mujeres se explica&#44; adem&#225;s&#44; por los est&#225;ndares materiales existentes en el hogar y por el trabajo dom&#233;stico realizado<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Proceso de elaboraci&#243;n del informe</span></p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de que la Junta Directiva de SESPAS nos encargara la coordinaci&#243;n del informe&#44; las editoras y el editor presentamos un primer gui&#243;n en febrero de 2002&#46; Propusimos realizar una consulta a informadores clave&#44; igual que se hizo en la elaboraci&#243;n del Informe SESPAS de 1998<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; para la elecci&#243;n de los autores y autoras y obtener temas de inter&#233;s que tratar en el informe&#46; Con este fin&#44; solicitamos 10 informadores clave a cada una de las sociedades federadas en SESPAS&#59; adem&#225;s&#44; incluimos a los editores de los anteriores informes&#44; los miembros de la Junta Directiva&#44; algunos miembros del Grupo de G&#233;nero y Salud P&#250;blica de SESPAS y a otros informadores clave propuestos por los editores&#46; En total&#44; contactamos con unas 100 personas a trav&#233;s de correo electr&#243;nico entre marzo y abril de 2002&#44; de las que respondieron 31&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> A partir del primer gui&#243;n realizado por los editores y la consulta de informadores clave&#44; elaboramos el gui&#243;n definitivo&#46; Adem&#225;s&#44; se confeccion&#243; una primera lista de autores y autoras responsables de los art&#237;culos&#44; as&#237; como de los coordinadores de cada cap&#237;tulo&#46; Con esta propuesta&#44; se hicieron los contactos con los autores y coordinadores y&#44; una vez aceptaron la responsabilidad&#44; se les hizo el encargo formal mediante una carta donde se les explicaba el proceso y las tareas concretas a realizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cada autor envi&#243; un gui&#243;n de su art&#237;culo en julio de 2002&#44; que fue comentado posteriormente por los editores y coordinadores&#46; A partir de marzo de 2003 se empez&#243; a recibir las primeras versiones de los art&#237;culos&#44; que fueron revisadas por los editores y coordinadores del informe entre una y tres veces m&#225;s&#44; seg&#250;n el art&#237;culo&#44; antes de que fueran aceptados como definitivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Es necesario se&#241;alar que hubo dos art&#237;culos &#40;&#171;El impacto sobre la salud de la cat&#225;strofe del <span class="elsevierStyleItalic"> Prestige</span>&#187; y &#171;Valoraci&#243;n del impacto de la ola de calor del verano de 2003 sobre la mortalidad&#187;&#41; que fueron encargados con posterioridad al resto&#44; debido a la relevancia de ambos temas durante la elaboraci&#243;n del informe&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estructura y contenido del informe</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este informe consta de dos partes&#46; La primera parte &#40;&#171;La salud y el sistema sanitario desde la perspectiva de g&#233;nero y clase social&#187;&#41; tiene por objetivo hacer una &#171;fotograf&#237;a&#187; de la salud&#44; sus determinantes&#44; la atenci&#243;n sanitaria y las pol&#237;ticas en el Estado espa&#241;ol desde la perspectiva de las desigualdades de g&#233;nero y de clase social&#46; El primer cap&#237;tulo ofrece&#44; por primera vez en un informe SESPAS&#44; una descripci&#243;n de los determinantes demogr&#225;ficos y sociales de la salud&#44; lo que refleja los cambios profundos que est&#225; sufriendo la sociedad espa&#241;ola desde la transici&#243;n democr&#225;tica&#44; con el envejecimiento progresivo de la poblaci&#243;n&#44; el incremento de la poblaci&#243;n inmigrante y la incorporaci&#243;n de las mujeres al trabajo productivo&#44; a pesar de seguir realizando la mayor&#237;a del trabajo dom&#233;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> El segundo cap&#237;tulo describe la salud de la poblaci&#243;n teniendo en cuenta las desigualdades de g&#233;nero y clase social&#46; Los problemas de salud y sus determinantes se describen en la poblaci&#243;n seg&#250;n 4 grupos etarios&#58; los ni&#241;os&#47;as&#44; los adolescentes y j&#243;venes&#44; los adultos&#47;as y los ancianos&#47;as&#46; El tercer cap&#237;tulo describe la atenci&#243;n a la salud&#44; sobre todo desde el punto de vista de las desigualdades socioecon&#243;micas y de g&#233;nero&#46; Se tratan temas relevantes&#44; como la oferta de servicios en las CCAA&#44; el impacto de la financiaci&#243;n y de las nuevas formas de gesti&#243;n en las desigualdades&#44; la utilizaci&#243;n de los servicios sanitarios seg&#250;n el sexo y la clase social&#44; la pr&#225;ctica profesional en atenci&#243;n primaria y especializada&#44; los servicios de protecci&#243;n a la dependencia&#44; el sistema informal de cuidados y el pluralismo asistencial o la utilizaci&#243;n de servicios no convencionales&#46; El cuarto cap&#237;tulo trata sobre el estado de las pol&#237;ticas para disminuir las desigualdades&#58; la situaci&#243;n de las pol&#237;ticas p&#250;blicas destinadas a mantener el Estado del Bienestar y las intervenciones concretas para disminuir las desigualdades de g&#233;nero y clase social&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> La segunda parte del informe &#40;&#171;Temas actuales de salud p&#250;blica&#187;&#41; consta de dos cap&#237;tulos&#46; El primero incluye 8 temas relevantes de la salud p&#250;blica desde la perspectiva de g&#233;nero y clase social&#58; la salud reproductiva&#44; la salud mental&#44; la violencia de g&#233;nero&#44; las profesiones sanitarias&#44; las demandas sanitarias de las familias&#44; la prensa diaria&#44; la inmigraci&#243;n&#44; y la cooperaci&#243;n internacional&#46; Estos temas no han sido tratados en la parte primera del informe por no adaptarse a la estructura propuesta inicialmente por los editores&#46; El segundo cap&#237;tulo incluye algunos temas de relevancia en el &#225;rea de protecci&#243;n de la salud&#58; los riesgos tradicionales y los nuevos riesgos&#44; los campos electromagn&#233;ticos&#44; las alertas alimentarias&#44; el impacto en la salud de la cat&#225;strofe del <span class="elsevierStyleItalic">Prestige</span> y el estudio del impacto en la mortalidad de la ola de calor del verano de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Por &#250;ltimo&#44; queremos se&#241;alar que el proceso de trabajo y elaboraci&#243;n del informe ha sido estimulante&#44; rico y productivo&#44; ya que nos ha obligado a enfocar los temas actuales de la salud p&#250;blica en nuestro pa&#237;s para descubrir y analizar las desigualdades de g&#233;nero y clase social existentes en el &#225;mbito de la salud&#46; No siempre ha sido posible conseguir este objetivo y a menudo los autores&#47;as se han encontrado con la escasez de informaci&#243;n analizada desde esta perspectiva&#44; e incluso con la ausencia de datos recogidos sobre las variables fundamentales que permitir&#237;an hacer este an&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; han sido grandes el esfuerzo e inter&#233;s desplegados por todas las personas que han colaborado en la elaboraci&#243;n de este informe&#44; as&#237; como la b&#250;squeda&#44; el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de la informaci&#243;n existente en clave de desigualdad&#46; Gracias al trabajo de los autores y las autoras de los diferentes art&#237;culos ha sido posible llevar a buen t&#233;rmino este informe&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara"> A Maribel Urgell&#233;s&#44; por haber participado en la edici&#243;n de los manuscritos&#59; a la Junta directiva de SESPAS&#44; por haber depositado su confianza en nosotros&#59; a Joan Benach&#44; Izabella Rohlfs y Carmela Moya&#44; por su labor como coordinadores de un cap&#237;tulo&#44; y a todos los autores&#44; por haber respondido a nuestras repetidas demandas&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> &#42;Los objetivos y actividades del Grupo de G&#233;nero y Salud P&#250;blica de SESPAS se pueden consultar en la p&#225;gina web de SESPAS &#40;www&#46;sespas&#46;es&#41;&#46;</p>"
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INFORME SESPAS 2004:LA SALUD PÚBLICA DESDE LA PERSPECTIVA DE GÉNERO Y CLASE SOCIAL
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La salud pública desde la perspectiva de género y clase social
Public health from the perspective of gender and social class
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1885
Carme Borrella, María del Mar García-Calventeb, José Vicente Martí-Boscàc
a Agència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona. España.
b Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España.
c Direcció General de Salut Pública. Generalitat Valenciana. Valencia. España.
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Introducción

Afinales del año 2001, la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) nos encomendó, como miembros del grupo de Género y Salud Pública de dicha sociedad, la realización del VI Informe SESPAS. El grupo de Género y Salud Pública se constituye formalmente en el año 1999 para agrupar a los socios de SESPAS interesados en contribuir a reducir las desigualdades de género. Partimos de la existencia de desigualdades de género en salud y de que en nuestro medio profesional también se produce una desigualdad real para las mujeres. Asimismo, tenemos el convencimiento de que SESPAS es un entorno especialmente idóneo para realizar acciones en este sentido, como espacio de encuentro destacado de los profesionales de la salud pública en el Estado español. El grupo se plantea los siguientes objetivos: a) contribuir al desarrollo de SESPAS como sociedad científica que permita alcanzar una salud óptima para los ciudadanos y las ciudadanas; b) abrir un espacio de discusión sobre las desigualdades de género en SESPAS, en nuestra profesión y en la sociedad en general, y c) llevar a cabo actividades concretas para reducir las desigualdades de género en SESPAS, en nuestra profesión y en la sociedad española en general*.

Si bien algunos de los anteriores informes SESPAS habían contemplado el tema de las desigualdades, incluidos los capítulos sobre las desigualdades socioeconómicas, territoriales o de género, ninguno de ellos se había centrado en ellas. En este marco acogimos con entusiasmo la propuesta de realizar un informe SESPAS que nos permitiera profundizar en el análisis de las desigualdades sociales en el ámbito de la salud y, además, avanzar en los objetivos del grupo. Así, nos planteamos en este informe los siguientes objetivos:

1. Describir y actualizar la situación de la salud y del sistema sanitario en el Estado español, teniendo en cuenta la perspectiva de género y clase social, especialmente el análisis de las desigualdades en salud.

2. Incorporar otros temas de interés y actualidad para los profesionales de la salud pública del Estado español.

En este artículo introductorio pretendemos establecer algunos conceptos fundamentales de los dos ejes de desigualdad analizados en este informe (género y clase social), describir el proceso realizado para su elaboración y presentar la estructura y los principales contenidos de este informe.

La salud pública desde la perspectiva de género y clase social

Los estudios dedicados a las desigualdades sociales en salud han proliferado en las últimas décadas, y han puesto de manifiesto que las mujeres, la población de menor nivel socioeconómico o las áreas con mayor privación material presentan unos indicadores de salud que denotan una peor situación1,2.

El concepto de «desigualdad en salud» se refiere a las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en función de su clase social, género, territorio o etnia, lo que indica la peor salud de los colectivos menos favorecidos. El concepto de la Organización Mundial de la Salud del término «desigualdad» (inequity) se refiere a las diferencias en materia de salud que son innecesarias, evitables e injustas; por tanto, incluye una dimensión moral o ética3.

Las desigualdades de género en salud

El desarrollo del llamado «enfoque de género en salud» es un fenómeno reciente: a mediados del siglo xx diversas autoras feministas hablan por primera vez de la construcción social de las diferencias sexuales. El término «género» puede ser definido como un constructo social que pone de manifiesto las convenciones culturales, los roles y los comportamientos sociales que diferencian a las mujeres y los hombres y, por tanto, intenta diferenciar el sexo biológico de la forma en que la sociedad construye el «ser hombre» o «ser mujer»4,5. El concepto de género es relacional: lo que define al enfoque de género es el análisis de las relaciones sociales entre hombres y mujeres, teniendo en cuenta que este análisis revela la existencia de desigualdades. Por tanto, el enfoque de género en salud trasciende el campo de la «salud de las mujeres». Una visión de género, lejos de olvidar a los hombres, los incluye como elemento esencial en las relaciones de poder y desigualdad que afectan a la salud de todos, tanto hombres como mujeres.

Las desigualdades de género indican una distribución diferente de los trabajos realizados por parte de las mujeres y los hombres, a pesar de la incorporación de la mujer al trabajo remunerado realizado fuera del hogar6. Así, por ejemplo, existe una desigual distribución del trabajo doméstico, o en el cuidado de las personas del hogar, que se realiza mayoritariamente por las mujeres7,8. Por otro lado, las mujeres sufren también desigualdades en el medio laboral: soportan una tasa de paro más alta que los hombres y una mayor proporción de contratos laborales temporales o precarios. Otros ejemplos son la segregación que existe en el mercado laboral, tanto vertical (las mujeres ocupan los trabajos menos cualificados) como horizontal (las mujeres se centran en unos pocos sectores de la actividad económica relacionados con el cuidado de las personas)9.

Las diferencias de salud entre hombres y mujeres incluyen las diferencias biológicas. Así, los distintos sistemas genitourinarios, así como las diferencias genéticas, hormonales y metabólicas, desempeñan un papel en la morbilidad y la mortalidad diferenciales entre hombres y mujeres10. Algunos ejemplos de las diferencias biológicas que afectan a la salud pueden ser las influencias hormonales en las mujeres sobre la osteoporosis y las fracturas, el cáncer de mama, las enfermedades relacionadas con el aparato reproductivo y las enfermedades relacionadas con el embarazo y el parto11.

El estudio de los determinantes sociales es esencial para entender las desigualdades sociales en salud según el género. Así, se ha puesto de manifiesto que a pesar de tener una esperanza de vida más larga, las mujeres suelen presentar un estado de salud peor que el de los hombres12, hecho que puede cambiar según el tipo de indicador de salud analizado, el grupo de mujeres seleccionadas y el momento del ciclo vital considerado.

En el Estado español, el estudio de las desigualdades en salud según el género es todavía muy incipiente, por lo que disponemos de pocas publicaciones sobre este tema. En las últimas dos décadas se han publicado algunos trabajos sobre violencia de género y sobre desigualdades en salud, mediante encuestas de salud realizadas en la población catalana (ámbitos de Cataluña, Barcelona, Cornellà, etc.)13, que corroboran las desigualdades de salud entre las mujeres y los hombres y la influencia de los distintos roles asumidos (trabajador/a fuera de casa, trabajadora sólo en casa, tipo de ocupación, condiciones laborales, trabajo realizado en casa, número de personas dependientes en el hogar, etc.).

Por tanto, observamos que la salud de las mujeres y los hombres es diferente y también desigual: diferente porque existen factores de tipo biológico que tienen distintas implicaciones en la salud; desigual porque hay factores sociales que establecen diferencias injustas y evitables en la salud de los hombres y las mujeres5,14.

Las desigualdades socioeconómicas en salud

Tanto la clase social ocupacional como el nivel de estudios de las personas están relacionados con una salud peor, expresada tanto en la mortalidad como en la salud percibida o en los indicadores objetivos de salud1,2,15. También el territorio donde viven las personas influye en la salud, independientemente de la situación socioeconómica individual, de manera que las que viven en áreas geográficas con mayor privación material (con menos recursos, servicios y comodidades y un peor medio ambiente) presentan un estado de salud más deteriorado16. La mayoría de estudios señalan que estas desigualdades se incrementan, ya que las personas de clases sociales más aventajadas mejoran más su estado de salud que las personas de clases desfavorecidas17.

Una importante aportación al estudio de las desigualdades sociales en salud fue el Informe Black, solicitado en el año 1977 por el secretario de Estado de Servicios Sociales del gobierno laborista del Reino Unido a un grupo de expertos, bajo la presidencia de Douglas Black. Los objetivos eran estudiar con profundidad las causas y la magnitud de las desigualdades sociales en el ámbito de la salud en ese país, así como recomendar las intervenciones necesarias para disminuir estas desigualdades. El informe se publicó en 198018 y fue actualizado en 198619. Ha servido de base para muchos países que, posteriormente, han realizado informes similares.

Los investigadores de algunos países europeos (Reino Unido, Países Bajos y países escandinavos) y de Estados Unidos han destacado por su avance en el estudio de las desigualdades socioeconómicas en la salud. En este sentido, cabe señalar las publicaciones basadas en las cohortes Whitehall, estudios de seguimiento de los funcionarios del Ayuntamiento de Londres durante varias décadas, que ponen de manifiesto el aumento de las desigualdades socioeconómicas en salud durante los últimos años del siglo xx y, al mismo tiempo, intentan profundizar en el conocimiento de las causas de estas desigualdades20,21.

En el Estado español, el año 1994 se publicó el libro «Diferencias y desigualdades en salud en España»22, que señalaba la existencia de desigualdades socioeconómicas en la salud de la población. El año 1996 se publicó el primer informe en nuestro país, encargado por el partido gobernante en ese momento (PSOE), «Desigualdades sociales en salud en España»23, que salió a la luz ya con el PP en el gobierno, por lo que tuvo muy poca difusión y no se ejecutaron las recomendaciones que se incluían en él. No se han realizado otros informes de estas características, a excepción del informe «Les desigualtats en salut a Catalunya»24, publicado muy recientemente por una entidad no gubernamental. Otra publicación reciente25 refleja que las desigualdades en la salud percibida han aumentado en los últimos años del siglo xx en nuestro país.

A pesar de ello, en el Estado español ha aumentado el conocimiento de las desigualdades socioeconómicas en la salud debido a la existencia de algunos grupos que han investigado y publicado sobre ello en revistas especializadas26-28, basándose, sobre todo, en el análisis de la mortalidad y las encuestas de salud.

Por último, es necesario señalar que el conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre la existencia de desigualdades sociales en materia de salud en nuestro país no se ha reflejado en cambios en la política sanitaria. La mayoría de los planes de salud de las comunidades autónomas (CCAA) no incluyen los objetivos destinados a disminuir las desigualdades en salud, y existen muy pocos ejemplos de intervenciones que las tengan en cuenta29.

Las desigualdades en salud según el género y la clase social

Los estudios sobre las desigualdades socioeconómicas en salud se han ocupado más del sexo masculino, mientras que las mujeres se han investigado según las funciones familiares que desempeñan (esposa, madre, etc.)10. Por ello, con frecuencia, los estudios sobre las desigualdades en salud según el género se han realizado de forma paralela a los estudios de éstas según el nivel socioeconómico, sin un punto de vista que integre ambas líneas de trabajo. Sólo recientemente, algunos autores han empezado a tener en cuenta simultáneamente los dos ejes de desigualdad30,31. Así, se ha comenzado a analizar el impacto en la salud de los múltiples roles de las mujeres y cómo varía su repercusión en función de la posición socioeconómica y de la privación material de la mujer32.

En nuestro medio, sólo muy recientemente empiezan a publicarse algunos estudios que intentan integrar los dos ejes de desigualdad. Son fundamentalmente estudios que analizan la salud de mujeres y hombres según la clase social, teniendo en cuenta distintos grupos de análisis en función de la situación laboral, los trabajos realizados, el estado civil o las demandas familiares. Veamos dos ejemplos: Primero, en un estudio realizado en personas trabajadoras de Cataluña, de 25 a 64 años de edad, que vivían en pareja, las demandas familiares no se relacionaron con los indicadores de salud ni en los hombres ni en las mujeres de clases sociales aventajadas. En cambio, en las trabajadoras manuales existía una relación entre las demandas familiares (número de personas en el hogar) y el mal estado de salud percibido, la limitación crónica de la actividad y la presencia de trastornos crónicos33. Segundo, un trabajo realizado en población ocupada de Barcelona analiza las desigualdades en la salud percibida, según la clase social neomarxista propuesta por Wright, y describe los factores mediadores que explican esta relación. Tanto en hombres como en mujeres, los trabajadores manuales presentan peor salud percibida. Mientras en los hombres la relación entre la salud percibida y la clase social se explica principalmente por factores relacionados con la organización en el trabajo, en las mujeres se explica, además, por los estándares materiales existentes en el hogar y por el trabajo doméstico realizado34.

Proceso de elaboración del informe

Después de que la Junta Directiva de SESPAS nos encargara la coordinación del informe, las editoras y el editor presentamos un primer guión en febrero de 2002. Propusimos realizar una consulta a informadores clave, igual que se hizo en la elaboración del Informe SESPAS de 199835, para la elección de los autores y autoras y obtener temas de interés que tratar en el informe. Con este fin, solicitamos 10 informadores clave a cada una de las sociedades federadas en SESPAS; además, incluimos a los editores de los anteriores informes, los miembros de la Junta Directiva, algunos miembros del Grupo de Género y Salud Pública de SESPAS y a otros informadores clave propuestos por los editores. En total, contactamos con unas 100 personas a través de correo electrónico entre marzo y abril de 2002, de las que respondieron 31.

A partir del primer guión realizado por los editores y la consulta de informadores clave, elaboramos el guión definitivo. Además, se confeccionó una primera lista de autores y autoras responsables de los artículos, así como de los coordinadores de cada capítulo. Con esta propuesta, se hicieron los contactos con los autores y coordinadores y, una vez aceptaron la responsabilidad, se les hizo el encargo formal mediante una carta donde se les explicaba el proceso y las tareas concretas a realizar.

Cada autor envió un guión de su artículo en julio de 2002, que fue comentado posteriormente por los editores y coordinadores. A partir de marzo de 2003 se empezó a recibir las primeras versiones de los artículos, que fueron revisadas por los editores y coordinadores del informe entre una y tres veces más, según el artículo, antes de que fueran aceptados como definitivos.

Es necesario señalar que hubo dos artículos («El impacto sobre la salud de la catástrofe del Prestige» y «Valoración del impacto de la ola de calor del verano de 2003 sobre la mortalidad») que fueron encargados con posterioridad al resto, debido a la relevancia de ambos temas durante la elaboración del informe.

Estructura y contenido del informe

Este informe consta de dos partes. La primera parte («La salud y el sistema sanitario desde la perspectiva de género y clase social») tiene por objetivo hacer una «fotografía» de la salud, sus determinantes, la atención sanitaria y las políticas en el Estado español desde la perspectiva de las desigualdades de género y de clase social. El primer capítulo ofrece, por primera vez en un informe SESPAS, una descripción de los determinantes demográficos y sociales de la salud, lo que refleja los cambios profundos que está sufriendo la sociedad española desde la transición democrática, con el envejecimiento progresivo de la población, el incremento de la población inmigrante y la incorporación de las mujeres al trabajo productivo, a pesar de seguir realizando la mayoría del trabajo doméstico.

El segundo capítulo describe la salud de la población teniendo en cuenta las desigualdades de género y clase social. Los problemas de salud y sus determinantes se describen en la población según 4 grupos etarios: los niños/as, los adolescentes y jóvenes, los adultos/as y los ancianos/as. El tercer capítulo describe la atención a la salud, sobre todo desde el punto de vista de las desigualdades socioeconómicas y de género. Se tratan temas relevantes, como la oferta de servicios en las CCAA, el impacto de la financiación y de las nuevas formas de gestión en las desigualdades, la utilización de los servicios sanitarios según el sexo y la clase social, la práctica profesional en atención primaria y especializada, los servicios de protección a la dependencia, el sistema informal de cuidados y el pluralismo asistencial o la utilización de servicios no convencionales. El cuarto capítulo trata sobre el estado de las políticas para disminuir las desigualdades: la situación de las políticas públicas destinadas a mantener el Estado del Bienestar y las intervenciones concretas para disminuir las desigualdades de género y clase social.

La segunda parte del informe («Temas actuales de salud pública») consta de dos capítulos. El primero incluye 8 temas relevantes de la salud pública desde la perspectiva de género y clase social: la salud reproductiva, la salud mental, la violencia de género, las profesiones sanitarias, las demandas sanitarias de las familias, la prensa diaria, la inmigración, y la cooperación internacional. Estos temas no han sido tratados en la parte primera del informe por no adaptarse a la estructura propuesta inicialmente por los editores. El segundo capítulo incluye algunos temas de relevancia en el área de protección de la salud: los riesgos tradicionales y los nuevos riesgos, los campos electromagnéticos, las alertas alimentarias, el impacto en la salud de la catástrofe del Prestige y el estudio del impacto en la mortalidad de la ola de calor del verano de 2003.

Por último, queremos señalar que el proceso de trabajo y elaboración del informe ha sido estimulante, rico y productivo, ya que nos ha obligado a enfocar los temas actuales de la salud pública en nuestro país para descubrir y analizar las desigualdades de género y clase social existentes en el ámbito de la salud. No siempre ha sido posible conseguir este objetivo y a menudo los autores/as se han encontrado con la escasez de información analizada desde esta perspectiva, e incluso con la ausencia de datos recogidos sobre las variables fundamentales que permitirían hacer este análisis. Sin embargo, han sido grandes el esfuerzo e interés desplegados por todas las personas que han colaborado en la elaboración de este informe, así como la búsqueda, el análisis y la interpretación de la información existente en clave de desigualdad. Gracias al trabajo de los autores y las autoras de los diferentes artículos ha sido posible llevar a buen término este informe.

Agradecimientos

A Maribel Urgellés, por haber participado en la edición de los manuscritos; a la Junta directiva de SESPAS, por haber depositado su confianza en nosotros; a Joan Benach, Izabella Rohlfs y Carmela Moya, por su labor como coordinadores de un capítulo, y a todos los autores, por haber respondido a nuestras repetidas demandas.


*Los objetivos y actividades del Grupo de Género y Salud Pública de SESPAS se pueden consultar en la página web de SESPAS (www.sespas.es).

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