Introducción
A pesar de sus notables contribuciones pretéritas en el desarrollo de la salud humana, en la actualidad, la salud pública ocupa una posición marginal en el conjunto del sistema sanitario1. El incremento de la esperanza de vida experimentado por la humanidad a partir del siglo xviii estuvo directamente asociado a la mejora de la nutrición, al desarrollo de la higiene y el saneamiento y a la sistematización del control de la natalidad2, intervenciones reivindicadas por el movimiento higienista que daría lugar a la institución de la salud pública a mediados del siglo xix3. En esta última época, la salud pública propugnaba el desarrollo de una sanidad que no se limitara a una atención médica proporcionada de manera individual a los pacientes4.
En la actualidad, los factores determinantes de la salud en las poblaciones continúan siendo, en su mayoría, ajenos a las posibilidades de intervención directa del sistema sanitario, de manera que las políticas de salud deben tener en cuenta su influencia. Sin embargo, muchas de las actividades humanas que repercuten sobre la salud son objeto de las intervenciones de otros sectores de la sociedad, como por ejemplo, el urbanismo, la agricultura y la ganadería, la industria y el trabajo o la educación. Del mismo modo, las actividades que se realizan hoy día sobre los determinantes ambientales y culturales de la salud se acometen con la finalidad de mejorar las condiciones generales de vida y, en particular, el desarrollo económico, que es el motor principal de las sociedades humanas. Por esto, las consecuencias sobre la salud siguen siendo en buena parte colaterales, ya que, aun cuando se asuma la salud como un valor prioritario, son notables las limitaciones para la aplicación de las intervenciones específicamente dirigidas a su promoción y protección. El insuficiente protagonismo de la salud pública, que en el seno del sistema sanitario tiene una posición subordinada a la asistencia y en el conjunto de las administraciones públicas escaso poder de influencia, arroja dudas sobre el genuino interés de la sociedad por la salud, pero también sugiere la existencia de una cierta debilidad de la propia salud pública, relacionada con el escaso reconocimiento que tienen la profesión y, en consecuencia, sus profesionales.
Independientemente de la capacidad de los profesionales para desempeñar sus funciones, se ha cuestionado el carácter de profesión de la salud pública5,6, lo que constituye una debilidad interna en relación con otras profesiones más estructuradas, a las que a menudo queda subordinada. La naturaleza multidisciplinar de la salud pública y la escasa y borrosa demarcación de sus límites7,8 serían algunas de las causas de esta dependencia. El fortalecimiento de la salud pública como profesión serviría para recuperar el sentido mismo de la salud pública, aunque tal vez no fuera suficiente para promover y proteger adecuadamente la salud de las poblaciones.
Para fortalecer la profesionalización se requiere un reconocimiento explícito de sus objetivos, de su base científica y metodológica y de su práctica, así como el establecimiento de los mecanismos para proporcionar a los profesionales de salud pública la competencia para el ejercicio de su profesión. A pesar de que los objetivos de la salud pública merecen un amplio consenso, ha faltado un desarrollo que los articulara en un conjunto de habilidades que los profesionales de salud pública deben ser capaces de desarrollar. Avanzar en esta línea supone definir el contenido profesional a partir del análisis funcional de la propia salud pública y de las actividades específicas necesarias para obtener los resultados deseados. Esta perspectiva es especialmente ventajosa en entornos multidisciplinares, ya que respeta el perfil y la idiosincrasia de las formaciones básicas, a la vez que permite articularlas en la nueva profesión multidisciplinar en función de las intersecciones que resulten del análisis de las competencias.
La identificación de la competencia específica en un ámbito de la actividad humana, en la medida en que define las habilidades requeridas, genera además identificación entre sus practicantes, que puede llevar a la constitución de una corporación y, así, aumentar su influencia en la sociedad. La profesión de salud pública estaría, pues, constituida por el conjunto de profesionales que demostraran suficiencia en el ejercicio de las competencias necesarias para la realización de las funciones de la salud pública.
El objetivo de este trabajo es considerar las propuestas de competencias profesionales elaboradas en distintos países, a partir del análisis de las deficiencias de la salud pública y con el propósito de ofrecer a la sociedad y al sistema sanitario una aportación específica, cuyo valor añadido justifique su existencia. El análisis de las competencias profesionales sirve, además, de orientación a los empleadores y los formadores de estos profesionales.
Antecedentes
La salud pública es el componente de los sistemas de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la salud de las poblaciones. Ésta es la meta que determina su sentido fundamental. Su campo de actuación son las poblaciones y su mecanismo de acción consiste en un conjunto de esfuerzos sociales orientados a la consecución del objetivo fundamental9. En la práctica, sin embargo, las actuaciones de la salud pública se concentran en una serie de actividades relativamente periféricas a la toma principal de decisiones del sistema sanitario. Los limitados presupuestos de salud pública10 y el escaso énfasis «salubrista» de la actual planificación sanitaria (una de sus funciones esenciales) son ejemplos de esta situación11,12.
Hace ya tiempo que se han reconocido las insuficiencias de la salud pública actual la crisis de la salud pública, de forma que, de tanto en tanto, nacen iniciativas para superarlas, como por ejemplo, la creación de la denominada nueva salud pública13, que ha permitido abrir la salud pública hacia la promoción de la salud, como una nueva oportunidad para mejorar el bienestar de las personas. A pesar de ello, como se ha señalado en un reciente debate en España, la pérdida de liderazgo de la salud pública en el establecimiento de políticas sanitarias es evidente. La Sociedad Española de Epidemiología, integrada en la Sociedad Española de Administración Sanitaria y Salud Pública, reconocía «la precariedad de los servicios [de salud pública], su retraso respecto a otros ámbitos de la sociedad [...] que contribuyen a disminuir su eficiencia [...] [y] el escaso reconocimiento profesional en el ámbito de la salud pública»14. En un sentido similar, la Sociedad de Salud Pública francesa expuso en un comunicado reciente que «la salud pública es una práctica fragmentada en nuestro país. Sufre, en nuestra opinión, de una dificultad mayor para reconocerse como una práctica coherente, capaz de vehicular un mensaje propio, más allá de las profesiones y de los estatus que la constituyen»15.
Incluso en los países en los que la salud pública cuenta con una mayor tradición histórica y mayor desarrollo institucional se constata esta debilidad. En el Reino Unido, por ejemplo, el informe del Chief Medical Officer publicado el año 2001 recomendó reforzar la función de salud pública, ya que «el ejercicio robusto y efectivo de la función de salud pública es esencial para desarrollar las políticas de gobierno conducentes a mejorar la salud y el bienestar social»16. Esta iniciativa conlleva una revisión de la definición de los profesionales de la salud pública e incluye la consolidación de un nuevo cuerpo de especialistas de formación de grado distinta a la medicina. Asimismo, se está elaborando una revisión de los estándares y competencias profesionales17-20. A partir de un análisis de las necesidades y los recursos de la salud pública, el gobierno federal de los Estados Unidos21 auspició una serie de iniciativas22 dirigidas a reforzar la función de salud pública e incluyó la identificación de las funciones esenciales y competencias de los distintos profesionales de este ámbito. Estas iniciativas no son ajenas a los debates generados en el medio profesional estadounidense sobre la profesionalización de la salud pública23-27.
Hace ahora aproximadamente 10 años, el European Journal of Public Health publicaba un artículo que proponía armonizar la formación de los profesionales de salud pública en el seno de la Unión Europea28. Este trabajo concluía que hay un escaso reconocimiento de la profesión, tanto en el ámbito nacional como en las instancias europeas. La Asociación de Escuelas de Salud Pública en la Región Europea (ASPHER)29, por su parte, está trabajando para conseguir establecer programas homogéneos de formación en salud pública30. También la Asociación Europea de Salud Pública (EUPHA) se ha planteado analizar las funciones y competencias de la salud pública y su relación con las necesidades de formación de los profesionales, como una medida para desarrollar la profesionalización de la salud pública en Europa31.
Los retos de la profesión de la salud pública
La vía del profesionalismo se encuentra con el obstáculo de que la salud pública raramente se considera una profesión. Las personas que desarrollan las actividades de salud pública proceden de otras profesiones socialmente bien establecidas, sean sanitarias, como la medicina (clínica), la veterinaria, la farmacia o la enfermería y en cierto modo la psicología, o no lo sean, como la sociología y el trabajo social, la ingeniería ambiental, la arquitectura, la estadística, la economía, el derecho o, incluso, la política. En todos los casos, el ejercicio de la salud pública se entiende como una especialización de la actividad profesional originaria, de forma que los profesionales se reconocen principalmente como médicos, farmacéuticos, veterinarios, economistas, arquitectos o abogados, por ejemplo; y, en el mejor de los casos, comparten los compromisos deontológicos de sus respectivas profesiones. Esta es una de las características más aparentes del ejercicio de la salud pública, que es esencialmente multidisciplinaria. Pero la diversidad, signo de riqueza y una forma razonable de acometer la complejidad de los problemas de salud de la comunidad, supone a la vez una dificultad para la creación de la profesión de salud pública como tal, seguramente porque no se ha alcanzado la necesaria interdisciplinariedad. De ahí que haya quien reclama un proceso previo de desprofesionalización que permita asumir el compromiso social y la deontología específicas de la salud pública32.
En las sociedades en las que el ámbito académico de la salud pública está más consolidado como actividad profesional, como es el caso de los Estados Unidos, el grado de fidelidad a los principios de la salud pública (normalmente un segundo ciclo académico) acostumbra a ser mayor que en países donde esta situación no se ha dado. La formación académica en salud pública en la mayoría de los países europeos tiene menor peso y el reconocimiento de la «profesionalidad» de la salud pública se adscribe, fundamentalmente, al origen médico, mientras que la contribución del resto de profesionales no merece una valoración similar. Así, el sector médico de los profesionales está en mejores condiciones para trabajar y defender los principios de la salud pública, lo que implica una especialización médica más que un desarrollo autónomo de la salud pública.
La profesión legitima el ejercicio de la actividad de sus profesionales. Ser reconocidos como miembros de una profesión supone ejercer en régimen de monopolio, lo que la sociedad acepta como una fórmula adecuada de protección de las consecuencias negativas del intrusismo33. Exige, además, la existencia de unas reglas deontológicas, de unos estándares de práctica o buena conducta y de un sistema de autoregulación que garantice a la sociedad el cumplimiento satisfactorio de la función social que justifica la existencia de la profesión. La delegación que la sociedad hace en una determinada corporación profesional, sociedad profesional o colegio es la culminación de un proceso histórico y tiene carácter temporal. Si el desempeño de las responsabilidades sociales de la profesión es adecuado, el prestigio adquirido incrementa la capacidad de influencia de la profesión. Es una especie de círculo virtuoso en el que habría que procurar entrar34.
Algunas propuestas específicas de competencias profesionales
La definición de las competencias profesionales se convierte en un instrumento útil para progresar en la definición profesional en salud pública de una forma unitaria. Por ello, desde hace una década, está teniendo lugar un proceso de análisis y cambio que promueve reforzar la profesión de salud pública desde una identificación de sus competencias básicas, a partir de las cuales se propicie una reforma de los modelos de formación basada en la capacitación para el ejercicio de estas competencias.
El informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos sobre el Futuro de la Salud Pública35 puso de manifiesto la creciente distancia entre los retos y las necesidades de la salud pública en los Estados Unidos y la capacidad de los recursos humanos disponibles para satisfacerlas. Un informe posterior, también del Instituto de Medicina36, señalaba la necesidad de conseguir un desarrollo sostenido de los recursos humanos en salud pública que superara la situación actual de escasez, de cara a disponer de una profesión efectiva de salud pública. Para ello recomendaba la preparación de nuevos profesionales, el desarrollo profesional de los administradores del sistema y la necesidad de elevar la formación de los profesionales existentes, de manera que el conjunto profesional pueda enfrentarse a los nuevos retos de la salud pública en un sistema de creciente complejidad. También reconocía la necesidad de establecer alianzas y programas de formación conjuntos entre las distintas agencias y departamentos de salud pública y el mundo académico.
Igualmente destacable es el trabajo inicial del Public Health Faculty/Agency Forum, que estableció un conjunto de disciplinas básicas y de competencias universales37 y que ha sido continuado por el Public Health Functions Project (PHFP), liderado por el Department of Health and Human Services del gobierno federal de Estados Unidos21, con el ánimo de analizar y proponer alternativas para mejorar la capacidad de recursos humanos en la salud pública. Este proyecto promovió la reforma de los curriculos formativos de los profesionales de salud pública partiendo de la identificación de las competencias esenciales de la profesión, es decir, de las actividades que los profesionales deberían ser capaces de llevar a cabo, en lugar de los conocimientos que deberían tener. De esta manera se facilitaría la identificación del conjunto de competencias necesarias para el ejercicio de las funciones de la profesión en función de los conocimientos, las habilidades y las actitudes necesarias.
Uno de los productos del PHFP fue una primera revisión y actualización de las disciplinas y competencias previamente desarrolladas, que junto con los servicios esenciales de salud pública se resumen en el anexo 1. Iniciativas posteriores han continuado este esfuerzo inicial avanzando nuevas propuestas de competencias e incluyendo modificaciones al curriculum educativo38. El PFHP identificó también algunas barreras para el desarrollo efectivo de la profesión de salud pública; entre ellas destacan: la ausencia de un modelo formal de capacitación y de certificación profesional, al mismo tiempo que existe un cuerpo profesional con formación específica en medicina, enfermería o administración, pero sin capacitación formal en salud pública; la ausencia de una clasificación clara y exclusiva de las categorías profesionales de salud pública y de los criterios de reconocimiento consistentes para sus profesionales, o el escaso conocimiento sobre las competencias y recursos educativos necesarios para responder a los futuros retos de la salud pública.
Por otra parte, en el Reino Unido, en el informe del año 2001 del Chief Medical Officer, «To Strengthen the Public Health Function»15, se hizo explícita la necesidad de reforzar la profesión de salud pública, que de manera análoga al ejemplo de los Estados Unidos, establece una relación directa entre el desarrollo efectivo de la función pública y la presencia de un cuerpo profesional sólido. El informe reconoce la necesidad de avanzar aún más en el desarrollo de la profesión de salud pública, potenciando su mayor capacitación y multidisciplinariedad y favoreciendo la formación académica, para mejorar la efectividad y calidad de los servicios de salud pública. También recomienda la identificación de competencias profesionales para asegurar la consistencia y comparabilidad entre los distintos ámbitos laborales y profesionales de la función de salud pública. Como respuesta a las nuevas directrices, se ha creado un grupo tripartito formado por la Faculty of Public Health Medicine (FPHM), el Royal Institute of Public Health y el Multidisciplinary Forum of Public Health, que trata de elaborar estándares basados en las competencias básicas y establecer una estructura profesional para la nueva figura del especialista de origen multidisciplinar39. Tradicionalmente, la formación de especialistas en Public Health Medicine se ha basado en la adquisición de las competencias definidas por la FPHM, que se resumen en el anexo 240.
En el conjunto de la Unión Europea, la Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS), que reúne a las organizaciones de médicos especialistas de los distintos países europeos, ha elaborado un primer borrador de conocimientos más que de competencias, en un intento de contribuir a definir unas competencias válidas en el ámbito europeo que faciliten el aprendizaje de la especialidad médica de salud pública41. Un paso adelante en la solución de este problema lo representa la Directiva 93/16/CEE y sus sucesivas actualizaciones destinadas a facilitar la libre circulación de los médicos, lo que está ayudando a conocer los programas y recursos existentes en los países de la Unión Europea para formar a los médicos que se dedican a la salud pública. Desde 1999 (Directiva 99/46/CE) se reconoce mutuamente esta especialidad entre los países de la Unión Europea. Sin embargo, aunque las titulaciones son las reconocidas oficialmente en el ámbito comunitario, no por ello comparten todas las orientaciones generales, las áreas de conocimiento ni tampoco, las competencias profesionales. Pero su principal limitación es que no incluye toda la fuerza de trabajo de los estados miembros, puesto que buena parte de los practicantes de salud pública carecen de estas titulaciones o no son médicos.
Recientemente, en España se ha iniciado un proceso de identificación de competencias profesionales, después de un primer documento elaborado por la Comisión de Salud Pública del Consell Català d'Especialitats en Ciències de la Salut42. Diversas sociedades profesionales vinculadas a la salud pública han comenzado un proceso dirigido a potenciar la salud pública mediante el desarrollo de un cuerpo profesional homogéneo. Como primer paso, se está trabajando en la identificación de las funciones esenciales y actividades básicas de la salud pública, para continuar con la identificación de las competencias profesionales necesarias para poder desarrollar estas funciones y actividades43.
A modo de guía para avanzar
Puesto que pretendemos estimular una reflexión sobre la construcción social de la salud pública, que nos parece necesaria para salir de la situación marginal en la que ahora se encuentra en buena parte de países europeos, incluyendo España44, proponemos iniciar una reconstrucción a partir del análisis de sus objetivos, funciones y competencias. Este proceso ha empezado a producirse en el sector profesional español y en otros países de nuestro entorno, en algunos casos incluso liderados por sus gobiernos, como en los Estados Unidos y el Reino Unido. Estos procesos buscan reforzar la salud pública y se enfrentan con los siguientes retos: a) solucionar, como uno de los problemas más importantes en el futuro inmediato, la integración de médicos y no médicos, como cuestión clave para el fortalecimiento de la profesión de salud pública; b) revisar los programas formativos de pre y posgrado de acuerdo con las competencias profesionales; c) proponer el debate de un segundo ciclo en salud pública, en el marco del espacio europeo de formación universitaria45, donde los médicos y no médicos coincidieran; d) proponer un sistema de reacreditación de las competencias profesionales a través de organismos independientes; e) proponer un sistema de actualización periódica de las competencias que garantice la competencia de los profesionales en ejercicio; f) proponer un código de buena práctica y mecanismos de autorregulación que permitan facilitar el reconocimiento corporativo de la profesión (un colegio profesional o similar), y g) revisar la política de recursos humanos en salud pública en la Unión Europea y en España.
En muchos países europeos, la situación de la salud pública presenta bastantes similitudes con los problemas experimentados en España y los retos de salud trascienden las fronteras nacionales, especialmente en un contexto de creciente integración política y social. El interés por armonizar estos procesos, como ya se ha propuesto, resulta cada vez más perentorio.
El contenido de este artículo representa el punto de vista personal de los autores y es independiente, en cuanto a la posición sobre la materia, de las instituciones para las que trabajan (OMS y Gobierno de Aragón).
