La naturaleza y el impacto de las últimas crisis sanitarias han puesto de manifiesto la debilidad de las estructuras de salud pública en España1, señalando una vez más que buena parte de las soluciones a los problemas relacionados con la salud de la población son ajenas al sistema sanitario y, por lo tanto, requieren abordajes transversales y multisectoriales2. De ahí la necesidad de contar con estructuras más ágiles, flexibles y eficientes, que permitan y que fomenten la convergencia de profesionales de la salud pública, además de adecuadamente formados/as, capaces de desarrollar conjuntamente las muy diversas y complejas tareas de promoción y protección de la salud de las personas y las comunidades. Un análisis sobre el papel de los/las profesionales de la salud pública y sus competencias, que solo ha sido abordado parcialmente, en relación con la vigilancia epidemiológica3,4.

Para contribuir a fortalecer las respuestas sanitarias que la sociedad demanda frente a los problemas de salud, y su desigual distribución, se ha elaborado el Libro blanco de la profesión de salud pública y sus profesionales en España5, cuyo principal objetivo es promover una reflexión sobre la singularidad de la profesión de salud pública, desde la diversidad curricular de sus profesionales hasta la variedad de ámbitos de trabajo en los que se desempeñan. El objetivo de este artículo especial es presentar los aspectos más relevantes de este informe, con el fin de continuar promoviendo este necesario debate.

Además de las definiciones de salud pública de referencia, como la de Winslow6 en 1920 o más recientemente, y más breve, la del Institute of Medicine7 en 1998, la Ley General de Salud Pública de 20118 define la salud pública como «el conjunto de actividades organizadas por las Administraciones públicas, con la participación de la sociedad, para prevenir la enfermedad, así como para proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en el ámbito individual como en el colectivo, y mediante acciones sanitarias, sectoriales y transversales». A partir de esta definición, la profesión de salud pública debería estar constituida por quienes desarrollan las actividades de salud pública antes señaladas. Pero si bien existen profesionales que trabajan en la salud pública, no necesariamente existe la profesión como tal, pues la existencia de una profesión requiere un reconocimiento social, tanto por parte de la sociedad en su conjunto como por los componentes mismos de la profesión, un reconocimiento que se manifiesta principalmente mediante el asociacionismo profesional, aunque sin llegar a disponer de instituciones colegiales de derecho público9. Este asociacionismo es relativamente reciente y toma un gran impulso con la constitución en 1985 de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)10, que reúne en una estructura federal a diez sociedades de distintos ámbitos temáticos y territoriales. En su conjunto, SESPAS aglutina posiblemente el mayor número de profesionales de salud pública de España.

El tránsito desde un sistema de seguridad social a un sistema nacional de salud de carácter universal y financiado por los presupuestos generales del Estado se inició en España en 1986, con la Ley General de Sanidad, y finalizó en 2001, con las transferencias de los servicios asistenciales a las comunidades autónomas. Por su parte, los dispositivos de salud pública, y sus profesionales, que se habían venido desarrollando desde 1855 con la primera Ley de Sanidad11, inician su transferencia a las comunidades autónomas ya en 1979, comenzando por Cataluña, integrándose junto con los asistenciales en los servicios autonómicos de salud12. Una integración que mantiene a la salud pública en una posición marginal respecto al conjunto del sistema, tal como se puede comprobar por su financiación, que corresponde al 2% del 8% del producto interior bruto (alrededor de 90.000 millones de euros) dedicados al conjunto del sistema sanitario en su componente público13.

La aprobación de la Ley General de Salud Pública no ha significado mayor protagonismo institucional, ni tampoco un incremento significativo de recursos, quedando por desarrollar muchos aspectos previstos en la ley, entre ellos la Agencia Estatal de Salud Pública14.

A partir de los datos de afiliación proporcionados por siete de las sociedades de SESPAS, y sobre un total de 3467 socios/as, cuya distribución por sexo, edad, grado universitario y lugar de trabajo se muestra en la tabla 1 y la figura 1, vemos que el 58% son mujeres y el 63% tienen más de 50 años. Destaca la diversidad curricular, siendo el 36% médicos/as, el 17% enfermeros/as, el 10% farmacéuticos/as y veterinarios/as, el 6% economistas y el 5% juristas; igual que respecto a sus lugares de trabajo, que incluyen un 28% en universidades y centros de investigación, un 24% en las Administraciones públicas y un 14% en centros asistenciales (hospitales y atención primaria). Una diversidad de grados universitarios de procedencia y de ámbitos de trabajo que refleja la complejidad de la práctica de la salud pública, así como la necesaria armonización en la formación de estos/as profesionales.

Figura 1.

Distribución según las sociedades con datos disponibles por sexo, edad, grado universitario y lugar de trabajo.

(0,31MB).

Además de estos datos cuantitativos, se ha podido disponer de datos cualitativos a partir de 19 entrevistas en profundidad a los/las presidentes/as de las sociedades federadas, más algunos/as profesionales informantes clave, y de la realización de seis grupos focales en los que participaron 53 socios/as de todas las sociedades federadas en SESPAS, más algunos/as procedentes de la Diputación de Barcelona, que aportó profesionales del ámbito local. En el Anexo se relacionan los nombres de las personas participantes.

A partir de las grabaciones de las entrevistas y de los grupos focales se realizaron transcripciones literales, seguidas de una primera revisión con el objetivo de extraer un listado de temas que se comentaron en el proceso de recogida de datos, los cuales surgieron como respuesta a las preguntas del guion, o bien a través de reflexiones espontáneas entre las personas participantes. El análisis detallado de las transcripciones literales ha permitido identificar temas generales y específicos que van acompañados de algunas citas seleccionadas que ayudan a contextualizar los temas abordados. En la tabla 2 se muestran algunas de las opiniones expresadas por los participantes, reflejando de nuevo la multidisciplinariedad del colectivo y la importancia de la formación a la que tienen acceso, siendo este el eje sobre el que debería pivotar el futuro reconocimiento de los/las profesionales de la salud pública y su correspondiente desarrollo profesional.

Como toda observación, esta tiene sus limitaciones y fortalezas. Entre las últimas destacamos la diversidad de personas que fueron entrevistadas y participaron en los grupos focales y las entrevistas, a propuesta de las sociedades federadas en SESPAS, aunque hay que señalar que no todas las sociedades contribuyeron con el número de socios/as solicitado, lo que posiblemente redujo la perspectiva singular de algunas sociedades.

Por otro lado, la utilización de datos cuantitativos y cualitativos ha permitido mostrar una realidad poco conocida, posiblemente por su diversidad curricular y su dispersión institucional. Sin embargo, las sociedades no siempre disponen de los datos de sus afiliados, y cuando los tienen no siempre son comparables, al no existir un conjunto mínimo básico de datos demográficos y laborales, como sexo, edad, estudios de grado/posgrado y ocupación, de acuerdo con clasificaciones comunes. Acordar clasificaciones comunes y mecanismos para su actualización ayudaría a mejorar la comparabilidad de los datos de afiliación.

El estudio está basado en datos aportados por las sociedades federadas en SESPAS, y aunque probablemente sean las que agrupan al colectivo más amplio de profesionales de salud pública de España, existen otras sociedades relacionadas con la salud pública que no forman parte de SESPAS. Ampliar la base de datos y opiniones a otras sociedades y otros/as profesionales que no están asociados/as debería ser un objetivo de próximos estudios.

En cuanto a las entrevistas y los grupos focales, se limitaron como máximo a una hora, lo cual, sobre todo en los grupos focales con mayor número de participantes, puede haber reducido la extensión de algunas opiniones, y con ello la inclusión de nuevos temas. Igualmente, en el guion de las entrevistas y de los grupos focales no se insistió lo suficiente en algunos temas que ahora, a la vista de los resultados, hubiéramos podido subrayar, como por ejemplo los relacionados con la empleabilidad y la carrera profesional.

De acuerdo con esta información, y teniendo en cuenta sus limitaciones, se organizó una sesión con la participación de la Junta de SESPAS y de uno o dos representantes de cada una de sus sociedades (29 personas en total, ver Anexo). En esta sesión, mediante la técnica del World Cafe15 se acordaron 25 conclusiones y 24 recomendaciones, entre las que destacamos las siguientes:

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  En cuanto al significado de la práctica de la salud pública, se acuerda que esta se debe sustentar en el desarrollo de políticas y programas de promoción, protección y vigilancia de la salud, y prevención de enfermedades, orientados al conjunto de la población con el objetivo general de optimizar la salud de las personas. También debería desarrollar capacidades de liderazgo y defensa de la salud de las personas, desde una práctica multidisciplinaria e intersectorial.

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  Respecto a la formación, se señala que los programas de posgrado constituyen actualmente la puerta de entrada para las personas que desean iniciar una carrera profesional en salud pública. Esto permite que graduados de diferentes currículos compartan un proceso de aprendizaje común, facilitando el trabajo en equipo en las futuras tareas multidisciplinarias de la salud pública. Sin embargo, con la excepción de la especialidad médica de medicina preventiva y salud pública, y de enfermería familiar y comunitaria, no disponemos de un conjunto de contenidos y competencias comunes ni de un sistema de acreditación específico para programas de formación en salud pública. Por lo tanto, se subraya la necesidad de definir estos contenidos comunes que permitan compartir un mismo marco conceptual y metodológico.

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  En relación con la institucionalización, se afirma que las instituciones de salud pública son de carácter interdisciplinario, por lo que deberían tener bien definidas las competencias de sus profesionales, tanto las transversales, comunes a todos, como las específicas de cada ámbito de actuación. Los organismos que tienen la responsabilidad en la acreditación de las profesiones sanitarias deberían promover la profesionalización de todas las personas dedicadas laboralmente a la salud pública.

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  En cuanto a la empleabilidad, se observa que existen importantes diferencias en las condiciones de empleo entre los/las profesionales del ámbito sanitario asistencial y los/las profesionales de salud pública. Algunos de los factores que pueden hacer más atractiva la dedicación profesional a la salud pública son, además de la retribución, la convocatoria de plazas con regularidad, la estabilidad laboral y unas adecuadas condiciones de trabajo. Por ello, se recomienda que se establezcan nuevos mecanismos de ingreso en las Administraciones públicas, tanto en relación con los procedimientos de acceso como con los baremos aplicables.

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  Por último, SESPAS, como sociedad de sociedades que incluyen la mayor diversidad de profesionales dedicados/as a la salud pública, debe reforzar la multidisciplinariedad, acentuando la dimensión social y ciudadana de la salud pública. Igualmente, SESPAS y las sociedades que la conforman tienen que contribuir a orientar las políticas de salud y sanitarias, e influir en las agendas políticas en todo lo relacionado con la salud, así como fomentar el profesionalismo estableciendo requisitos éticos y deontológicos básicos.

Como continuación a la reflexión iniciada con la elaboración del Libro blanco, SESPAS convocó en un encuentro, durante la XXXIV Escuela de Salud Pública de Menorca, a los/las directores/as generales de salud pública y de ordenación de las profesiones sanitarias del Ministerio de Sanidad y de las comunidades autónomas, junto con representantes de las sociedades científicas que la conforman, con el propósito de avanzar en aspectos concretos relacionados con la formación, la acreditación, la empleabilidad y la carrera profesional de los/las profesionales de salud pública.

Entre las consideraciones compartidas por los participantes del Ministerio y de las comunidades autónomas cabe destacar las que hacen referencia a la formación: «establecer como mérito preferente que el futuro profesional de salud pública acredite una formación sobre competencias básicas comunes para acceder a todo puesto de trabajo calificado como de salud pública en las Administraciones competentes»; a la acreditación: «la especialización en salud pública debe incluir tanto a graduados sanitarios como no sanitarios, que puede empezar con una especialidad única para todas las profesiones sanitarias con un tronco común y varios itinerarios específicos»; y a la carrera profesional: «el diseño de la carrera profesional de los profesionales de salud pública debe tener en cuenta las especificidades de sus tareas, sin que signifique discriminación respecto a los demás profesionales sanitarios».

En resumen, este proceso de reflexión y debate debe continuar con el fin de reforzar y hacer visible la profesión de salud pública, consolidando los procesos de formación y acreditación comunes, los cuales fortalecen la práctica de los/las profesionales de la salud pública.

Carlos Álvarez Dardet.

Todos/as los/as autores hicieron contribuciones relevantes al manuscrito y participaron en la concepción de los sucesivos borradores, que fueron revisados y aprobados por todas las personas firmantes, así como la versión final.

Para la realización de este trabajo, los autores han contado con la colaboración de Lucía Páramo, que ha ayudado a organizar y moderar las entrevistas y los grupos focales; David Fortea y Cristina Simón, que se han encargado de las transcripciones de las grabaciones; Alberto Rabal, que ha ultimado el análisis de la información cualitativa, junto a Gemma Rabal, que también ha ayudado en el análisis de los datos de afiliación y el diseño de la figura y la tabla. En la fase final se han sumado al equipo Luis Rajmil y Miguel Ángel Royo, colaborando en el proceso de consenso de la Parte III. Los autores también agradecen a todas las Sociedades de SESPAS, y en particular a sus juntas directivas, su interés y disposición a participar activamente en este proyecto proporcionado la información solicitada. Y de manera muy especial, agradecemos la generosidad de las personas que han participado en las entrevistas y en los grupos focales.

Este trabajo ha tenido el apoyo económico de SESPAS, la Diputación de Barcelona, la Cátedra de Enfermería Familiar y Comunitaria, y el CIBER de Epidemiología y Salud Pública G47 CiSAL-Universitat Pompeu Fabra.

Ninguno.