La obtención de medidas de eficiencia hospitalaria robustas y la identificación de las características que explican las diferencias de eficiencia entre hospitales se han convertido en uno de los campos más dinámicos de la agenda de investigación en salud1,2. Sin embargo, apenas existe evidencia sobre las diferencias de eficiencia entre hospitales públicos con estructuras jurídico-organizativas diferentes3, aunque la cuestión es un aspecto importante en sistemas sanitarios en los que la producción pública de servicios sanitarios es mayoritaria, como sucede en la mayor parte de los países europeos. Bajo el marco conceptual de la «nueva gestión pública», enfoque que sugiere la extensión de los mecanismos de mercado y de las técnicas de gestión privada al funcionamiento de las organizaciones públicas4, desde los años 1980 se han introducido cambios en la naturaleza jurídica y organizativa de los hospitales públicos para dotarlos de un sistema de gobernanza más eficiente. Ejemplos paradigmáticos de estas reformas son los Foundation Trust británicos, corporaciones públicas independientes sin ánimo de lucro que, aunque pertenecen al National Health Service, gozan de mayor autonomía y disponen de flexibilidad financiera5, y las empresas públicas hospitalarias en España, organizaciones de capital público cuya titularidad corresponde a una administración pública, dotadas de mayores grados de libertad en la gestión y con la capacidad de desarrollar políticas laborales y retributivas específicas6.

En Andalucía, la estructura de oferta pública de hospitales de agudos está formada por 28 hospitales de gestión tradicional integrados en el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y cuatro empresas públicas hospitalarias. Los 32 centros forman parte del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) y, aunque hay diferencias de tamaño, su cartera de servicios es bastante homogénea: hospitalización, urgencias, consultas externas y cirugía mayor ambulatoria.

Existen diferencias esenciales entre las estructuras de gobierno de los dos tipos de hospitales (tabla 1). Los 28 hospitales tradicionales carecen de personalidad jurídica propia, constituyendo simples centros de costes del SAS, con limitada autonomía de decisión respecto a la dirección corporativa de la organización. El SAS, con una personalidad jurídica única, está sujeto al derecho público, lo que tiene importantes consecuencias para la gestión de cada uno de sus hospitales. Los trabajadores de los hospitales del SAS son principalmente estatutarios, sin que puedan establecerse diferencias en la regulación laboral o retributiva en función de la eficiencia de cada uno de los hospitales. Así mismo, están sometidos a los mismos procesos de gestión presupuestaria y de contratación de bienes y servicios que el resto de la administración pública. No tienen tesorería propia y carecen de autonomía para recaudar ingresos propios.

Por el contrario, los hospitales pertenecientes a las empresas públicas tienen personalidad jurídica y tesorería propias, pueden aplicar políticas laborales específicas y diferenciadas en cada centro, en particular las retributivas, con un componente importante de incentivos económicos, y disponen de la competencia y la capacidad de selección de los profesionales que entran a formar parte de la organización. La gestión económica y financiera resulta más flexible e independiente, permitiendo a la empresa gestionar su estructura de gastos, ingresos e inversiones7.

El objetivo de este estudio es evaluar la eficiencia técnica, y su evolución en el periodo de estudio, de organizaciones hospitalarias públicas sujetas a estructuras jurídico-organizativas diferentes con sistemas de gobierno corporativo distintos. En concreto, se va a medir la eficiencia de los hospitales públicos sometidos al derecho administrativo (hospitales tradicionales) en comparación con los hospitales públicos sujetos al derecho privado (empresas públicas) del SSPA, y su variación a lo largo del tiempo.

El ámbito de estudio comprende la totalidad de la oferta pública hospitalaria, 32 hospitales, durante el período 2005-2008.

La metodología consta de dos etapas. En la primera se calculan, para cada año del período 2005-2008, los índices de eficiencia técnica de los hospitales del SSPA mediante análisis envolvente de datos (AED) y la evolución de la eficiencia en cada período con el índice de Malmquist (IM). Los resultados se comparan por calidad percibida y se realiza un análisis de sensibilidad mediante un modelo auxiliar y bootstrapping. En la segunda etapa se realiza un análisis bivariado entre la eficiencia de los hospitales y su tipo de organización, para cada año del estudio.

Las dos técnicas más utilizadas para medir la eficiencia hospitalaria son la frontera estocástica (FE) y el AED. Cada una de ellas tiene sus ventajas e inconvenientes8–10, y no hay consenso sobre cuál es mejor.

La FE permite distinguir entre el error aleatorio y la ineficiencia, puede contrastar la validez del modelo construido y es menos sensible a los valores extremos que el AED. En este estudio se ha utilizado el AED porque no requiere la fijación a priori de una forma funcional de la frontera de producción (esta es construida por los datos, no por consideraciones teóricas, como necesita la FE); trabaja mejor que la FE con organizaciones con múltiples inputs y múltiples outputs como son los hospitales; permite establecer objetivos (cuántas camas, gasto en bienes y servicios, y número de profesionales que tiene que reducir cada hospital para ser eficiente); no presenta problemas de multicolinealidad y heterocedasticidad9; para cada hospital ineficiente identifica un conjunto de hospitales con «mejores prácticas», y es más adecuado cuando se pretende examinar la eficiencia individual de un hospital.

El AED es una técnica de medida de eficiencia, basada en programación lineal, que obtiene de un conjunto de inputs y outputs determinados, pertenecientes a n hospitales, una medida de su eficiencia comprensible (entre 0 y 1, donde 1 significa hospital eficiente y valores <1 indican hospital no eficiente). Un hospital es considerado eficiente si no hay otro hospital o combinación lineal de ellos que pueda mejorar alguno de sus outputs sin empeorar al mismo tiempo alguno de sus otros outputs (AED orientado a output) o inputs (AED orientado a input)11. La eficiencia obtenida de un hospital es relativa a los demás hospitales (véase el Apéndice A en el material complementario disponible en la versión online de este artículo).

Se utiliza orientación input porque es consistente con los sistemas sanitarios en los que se prioriza el control de costes sobre el incremento de la oferta10. Se han utilizado los rendimientos constantes de escala porque es el método más utilizado en los estudios con AED de eficiencia en entornos sanitarios10, y es el más adecuado en estudios con un número limitado de hospitales12,13. Con la utilización de rendimientos variables de escala se perdería potencia discriminadora.

La selección de inputs y outputs se ha realizado basándose en la literatura8,10,14, de manera que los inputs capturen todos los recursos y los outputs todas las actividades relevantes y su carácter isotónico9,15.

Los inputs utilizados han sido el número de camas (que es la variable proxy del capital más utilizada en la literatura)1,10, el número de profesionales equivalentes a tiempo completo y el gasto en bienes y servicios. Este último recoge un 25% a un 40% del gasto de un hospital del SSPA y no existen medidas alternativas expresadas en unidades físicas (un hospital puede consumir más de 10.000 productos/servicios distintos).

Los outputs incluidos en el modelo son las altas hospitalarias ajustadas por el índice de casuística (a partir de su clasificación en grupos relacionados por el diagnóstico [GRD]) y la actividad ambulatoria, compuesta por las consultas externas, las urgencias no ingresadas, los procedimientos de cirugía mayor ambulatoria, las sesiones de diálisis y las sesiones de radioterapia. Se ha calculado el peso específico de cada componente de la actividad ambulatoria a partir de los datos de la contabilidad analítica de los hospitales del SAS del año 2008 (tabla 2).

La calidad percibida es el resultado de las encuestas realizadas anualmente por una agencia independiente, el Instituto de Estudios Sociales de Andalucía, a los pacientes de los hospitales del SSPA sobre diversos aspectos como la atención recibida o la limpieza del centro16. En este trabajo se recogen estos resultados y se realiza un análisis bivariado entre el tipo de organización y la calidad percibida por hospital.

El análisis de sensibilidad de los resultados se ha efectuado mediante un modelo auxiliar y un bootstrapping. En el modelo auxiliar, cada una de las observaciones que cada hospital tiene en los 4 años del estudio es considerada como un hospital independiente, por lo que se dispone de (4×4) 16 empresas públicas y (28×4) 112 hospitales tradicionales. El método bootstraping, propuesto por Simar y Wilson17,18, permite realizar un análisis de sensibilidad de los resultados de eficiencia obtenidos por el AED. Se han calculado para cada hospital las puntuaciones AED con esta técnica para cada año del estudio del modelo principal y del modelo auxiliar, mediante bootstrapping con 2000 iteraciones. El software utilizado ha sido FEAR 1.1519. Además, para contrastar las diferencias de eficiencia que hipotéticamente pudieran producirse con el tamaño de los hospitales o con otros inputs se han contrastado otros modelos alternativos y se han presentado resultados adicionales (véase el Apéndice B en el material complementario disponible en la versión online de este artículo).

Para medir la evolución de la eficiencia se ha empleado el IM, porque es adecuado para trabajar con pocos hospitales, al no basarse en la presunción de una distribución normal, que se le supone a las grandes muestras20, y porque descompone el cambio productivo en dos componentes: cambio en eficiencia y cambio tecnológico. El cambio en eficiencia valora si los hospitales se acercan o se alejan de su correspondiente frontera de eficiencia entre los dos períodos, y el cambio tecnológico indica si los hospitales que forman la frontera de eficiencia han mejorado o empeorado su productividad21.

En los análisis bivariados realizados en el estudio, la significatividad de los resultados se ha contrastado con el test de Mann-Whitney o con el de Kruskal-Wallis, según el caso.

La tabla 2 recoge las principales variables utilizadas en el estudio. El número de profesionales y el gasto en bienes y servicios han aumentado (2% y 24%, respectivamente), mientras el número de camas ha disminuido un 2% en el período, resultado concordante con la tendencia general de disminución de los ingresos hospitalarios y aumento de la actividad ambulatoria22,23. Las altas ajustadas por GRD han aumentado un 8% y la actividad ambulatoria lo ha hecho en un 7%.

La tabla 3 muestra los valores de la eficiencia técnica media de los hospitales en los 4 años de estudio. La eficiencia media del SSPA fue de 0,865, 0,906, 0,897 y 0,891 en 2005, 2006, 2007 y 2008, respectivamente.

El análisis de la segunda etapa señala la mayor eficiencia media de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, con diferencias que superan el 18% (1 frente a 0,846) en 2005, el 10% en 2006 (0,989 frente a 0,894) y 2007 (0,980 frente a 0,885), y el 12% (0,983 frente a 0,877) en 2008, siendo estos resultados estadísticamente significativos en todos los años del estudio.

Como análisis de sensibilidad de estos resultados (tabla 3), el modelo auxiliar muestra que las empresas públicas son un 14% más eficientes que los hospitales tradicionales (0,962 frente a 0,847), y un 11% en el modelo auxiliar con bootstrapping (0,898 frente a 0,809); resultados estadísticamente significativos en ambos casos. Los resultados obtenidos mediante bootstrapping muestran también una mayor eficiencia de las empresas públicas sobre los hospitales tradicionales, del 14% (0,895 frente a 0,782), 11% (0,915 frente a 0,824), 9% (0,910 frente a 0,832) y 11% (0,911 frente a 0,820) en 2005, 2006, 2007 y 2008, respectivamente, siendo estos resultados estadísticamente significativos en 2005 y 2008, si bien los intervalos de confianza para los valores de eficiencia entre las empresas públicas y los hospitales tradicionales se solapan todos los años (véase el Apéndice B en el material complementario disponible en la versión online de este artículo)

La calidad percibida permanece constante durante los 4 años del estudio, con diferencias entre períodos siempre inferiores al 0,7% (tabla 4). Las empresas públicas muestran sistemáticamente una mayor calidad percibida que los hospitales tradicionales, si bien estas diferencias son pequeñas, oscilando entre el 0,94% (83,80 frente a 83,02 en 2006) y el 3,5% (85,05 frente a 82,18 en 2007), y no son estadísticamente significativas.

Como se observa en la tabla 5, los hospitales tradicionales aumentaron su eficiencia en el período 2005-2008 un 0,50% (IM=1,005), y en cambio las empresas públicas la disminuyeron un 2,06% (IM=0,974), siendo estas variaciones estadísticamente significativas.

La figura 1 sintetiza gráficamente los principales resultados. En el eje de abscisas se representan los valores del IM, distinguiéndose los hospitales que mejoran su eficiencia por estar a la derecha de la línea que se levanta sobre el 1. En el eje de ordenadas se representan las puntuaciones de eficiencia técnica en el último año del estudio, donde se dibuja una línea perpendicular con el valor medio de la eficiencia en 2008. Cada hospital está representado por el valor de su IM en el período 2005-2008 y por su puntuación de eficiencia en el año 2008. Todas las empresas públicas y cinco hospitales tradicionales se sitúan en el cuadrante de alta eficiencia, aunque con evolución negativa. En el cuadrante superior derecho se ubican nueve hospitales tradicionales, caracterizados por tener una mayor eficiencia que la media y por haber evolucionado positivamente en el período. Los restantes 14 hospitales tradicionales se reparten equitativamente (siete y siete) entre los dos cuadrantes con peor eficiencia, y los resultados sugieren que, salvo un hospital próximo a la media, los restantes 13 hospitales tienen una eficiencia menor que 0,850, es decir, un 15% de ineficiencia. Además, los situados en el cuadrante inferior izquierdo han disminuido su eficiencia en el período de estudio.

Figura 1.

Eficiencia estática y evolución de la eficiencia de los hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía. (Fuente: elaboración propia.).

(0.19MB).

La eficiencia de los hospitales del SSPA en el período analizado fue desde 0,865 en 2005 hasta 0,891 en 2008, similar a la media de eficiencia de otros estudios europeos, del 0,8608, según la técnica de AED, la más utilizada para medir la eficiencia en organizaciones sanitarias8,10.

Los resultados muestran una mayor eficiencia de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, de una magnitud superior al 10% en todos los años del estudio, estadísticamente significativa. Análogos resultados se obtienen con el modelo auxiliar, que ha sido utilizado como modelo principal en la literatura cuando el número de unidades es pequeño24–26, si bien presenta el problema en la correlación estadística de los datos. Los resultados mediante bootstrapping son similares, pero dado el solapamiento entre los intervalos de confianza no puede descartarse la hipótesis de la no diferencia de eficiencia entre ambos grupos de hospitales.

Las razones de esta mayor eficiencia de las empresas públicas son posiblemente la mayor flexibilidad que les otorga el marco laboral de sus trabajadores7, que permite, mediante una negociación colectiva específica, adaptarse a las cambiantes condiciones de la demanda sanitaria, así como los mayores grados de libertad en la gestión presupuestaria y financiera, tal como se ha reflejado en la tabla 1. De hecho, esta mayor autonomía en las relaciones laborales y financieras forma parte de las medidas que un panel de expertos ha seleccionado para mejorar la eficiencia de las organizaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud27.

Por otro lado, la mayor eficiencia se consigue sin afectar a la accesibilidad y equidad de la oferta de servicios a la población, dado que no existen incentivos a la maximización de beneficios, como sí ocurre en los hospitales privados lucrativos, en los que la necesidad de apropiación de un excedente puede generar un trade-off entre eficiencia y equidad28.

En la literatura hay consenso en cuanto a que es necesario incluir la calidad en los estudios de eficiencia29,30, pero no respecto a cómo hacerlo31,32. En este trabajo no se incluye la calidad en el modelo, pero se han recogido y observado los valores de la calidad percibida y muestran que la mayor eficiencia de las empresas públicas sobre los hospitales tradicionales se produce con unos niveles de calidad similares, o incluso superiores, lo que indica que los resultados son robustos y no debidos a un posible trade-off entre eficiencia y calidad, en la línea de investigaciones previas33.

Sólo se ha identificado otro estudio en la literatura que analiza la distinta eficiencia de los hospitales públicos según su diferente forma jurídica organizativa, realizado en 83 hospitales públicos en Portugal durante el período 2002-20043. Sus autores argumentan que las empresas públicas mejoran su eficiencia en dicho período, al contrario que los hospitales tradicionales, aunque no se utilizó el IM ni se realizó un contraste que permitiera generalizar los resultados.

El segundo resultado relevante de este estudio es una pérdida progresiva de eficiencia de las empresas públicas en relación a los hospitales tradicionales, que a su vez mejoran en promedio sus niveles de eficiencia. Aunque el estudio no permite identificar específicamente las razones de esta limitada convergencia dinámica, cabe apuntar, como hipótesis a contrastar en posteriores estudios, un aprendizaje de los hospitales tradicionales, que han incorporado innovaciones organizativas de las empresas públicas compatibles con su rígido marco normativo, como las consultas de acto único y la organización en unidades de gestión clínica. Mientras, las empresas públicas han podido adquirir algunas de las rigideces de los hospitales tradicionales, al estar sometidas a un mismo marco político de planificación estratégica, que implica en ocasiones actuaciones conjuntas entre los dos tipos de hospitales. Si esta interpretación de los resultados es correcta, el mantenimiento y la obtención de unos mayores niveles de eficiencia hospitalaria implicarían el diseño y la implantación de estrategias de consolidación de la autonomía de las empresas públicas, así como su expansión frente a los modelos hospitalarios tradicionales.

Como principal limitación de este trabajo cabe señalar el reducido número de hospitales utilizados, en particular de las empresas públicas; sin embargo, incluye la totalidad de los hospitales públicos de Andalucía, no una muestra. Además, para garantizar la robustez de los resultados se ha realizado un análisis de sensibilidad mediante bootstrapping y se ha utilizado un modelo auxiliar, obteniendo resultados similares. Otras limitaciones del estudio son propias del AED: la sensibilidad a valores extremos, la selección y el número de los inputs y outputs utilizados, y la posibilidad de que los resultados obtenidos estén al menos parcialmente explicados por fenómenos aleatorios, dado que el AED mide el error aleatorio como ineficiencia. La asunción de rendimientos a escala y el problema de la distinta dimensión de los hospitales (la heterogeneidad de las unidades) se ha abordado con especificaciones alternativas del modelo (véase el Apéndice B en el material complementario disponible en la versión online de este artículo).

A pesar de estas limitaciones, el estudio supone una primera aproximación en España a la medida de la eficiencia técnica entre hospitales públicos tradicionales y empresas públicas hospitalarias. Los resultados sugieren una mayor eficiencia técnica de estas últimas, si bien la mejora en promedio de los hospitales públicos tradicionales apunta a un proceso dinámico de convergencia. Si esta dinámica se mantiene o no en años posteriores, y si la crisis económica iniciada en 2008 altera los resultados obtenidos, debe ser objeto de posteriores estudios, en la medida en que existan fuentes de información disponibles.

En España no se dispone de estudios que aborden la eficiencia relativa de hospitales públicos sujetos a marcos organizativos y regulatorios diferentes, debido posiblemente a las dificultades de obtención de información suficiente, robusta y de calidad, tanto estatal como autonómica. Sin embargo, tomar decisiones políticas sobre la mejor arquitectura organizativa e institucional de los hospitales públicos aconseja una evaluación sistemática, de momento inexistente. Este estudio es una primera aportación al respecto.

Carlos Álvarez-Dardet.

El/la autor/a principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Este trabajo ha sido parcialmente financiado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía. Igualmente, la Junta de Andalucía y los Fondos FEDER de Desarrollo Regional, mediante el programa de fortalecimiento de las capacidades de I+D+I, han financiado los gastos de publicación de este artículo.

Todos los autores han participado en la idea, la concepción, el diseño y la elaboración de este artículo. Específicamente, J.J. Martín Martín coordinó el proyecto, escribió el artículo y realizó la revisión crítica; L. Herrero Tabanera recopiló datos, estimó los coeficientes de eficiencia, realizó el análisis estadístico y la interpretación de los datos, y escribió el artículo; M.P. López del Amo diseñó el trabajo, escribió el artículo y realizó la revisión crítica. Todos los autores han leído y aprobado la versión final.

Ninguno.