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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las epidemias anuales por gripe estacional son una importante causa de morbimortalidad&#46; La hospitalizaci&#243;n y la muerte ocurren principalmente en personas pertenecientes a grupos de alto riesgo&#46; En todo el mundo&#44; se estima que estas epidemias causan alrededor de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; y en los pa&#237;ses industrializados la mayor&#237;a de las muertes relacionadas con la gripe ocurren en personas de 65 a&#241;os o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n datos procedentes del Sistema de Vigilancia de la Gripe en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> de la temporada 2018&#47;2019&#44; la mayor proporci&#243;n de casos graves hospitalizados confirmados de gripe se registr&#243; en el grupo de m&#225;s de 64 a&#241;os &#40;61&#37;&#41;&#44; seguido del grupo de 45 a 64 a&#241;os &#40;23&#37;&#41;&#59; el 74&#37; desarroll&#243; neumon&#237;a y el 23&#37; ingres&#243; en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Al final de la temporada&#44; la letalidad entre los casos graves hospitalizados confirmados de gripe fue del 17&#44;5&#37;&#44; de los cuales el 83&#37; eran mayores de 64 a&#241;os y el 13&#37; pertenec&#237;an al grupo de 45-64 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la Comunidad Valenciana&#44; el total de casos graves hospitalizados confirmados de gripe en la temporada 2018&#47;2019 fue de 1054&#44; de los cuales ingresaron en la UCI 239 y fallecieron 188&#59; de los ingresados en la UCI&#44; el 87&#44;03&#37; ten&#237;an al menos un factor de riesgo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n antigripal es considerada la medida preventiva m&#225;s eficaz contra la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y aunque cualquier persona es susceptible de contraer la infecci&#243;n&#44; las indicaciones para la vacunaci&#243;n no son universales y var&#237;an en distintos pa&#237;ses&#46; En Espa&#241;a&#44; la campa&#241;a de vacunaci&#243;n antigripal tiene como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la gripe&#44; por lo que la vacunaci&#243;n va dirigida a proteger a las personas que tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones en caso de padecerla&#46; En la temporada 2018&#47;2019 la campa&#241;a iba dirigida&#44; entre otras&#44; a personas a partir de 65 a&#241;os y personas con menos de 65 a&#241;os y m&#225;s de 6 meses con alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe &#40;enfermedades cardiovasculares&#44; respiratorias&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus&#44;</span> obesidad m&#243;rbida&#44; enfermedad renal cr&#243;nica y embarazadas&#44; entre otras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus de la gripe experimenta variaciones antig&#233;nicas frecuentes&#44; lo que obliga a actualizar los ant&#237;genos contenidos en la vacuna para asegurar que las respuestas inmunitarias inducidas protejan frente a las cepas circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; As&#237;&#44; cada a&#241;o la vacuna es reformulada para asegurar la m&#225;xima correspondencia con los virus que se espera que circulen en la siguiente temporada&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; recomend&#243; que la vacuna trivalente frente a la gripe para usar en la temporada 2018&#47;2019 en el hemisferio norte estuviera compuesta por las siguientes cepas&#58; una cepa an&#225;loga a A&#47;Michigan&#47;45&#47;2015 &#40;H1N1&#41; pdm09&#44; una cepa an&#225;loga a A&#47;Singapore&#47;INFIMH-16-0019&#47;2016 &#40;H3N2&#41; y una cepa an&#225;loga a B&#47;Colorado&#47;06&#47;2017 &#40;linajeB&#47;Victoria&#47;2&#47;87&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad vacunal &#40;EV&#41; de la vacuna de la gripe puede tener una gran variabilidad cada temporada dependiendo de la concordancia entre las cepas vacunales y las circulantes&#44; por lo que es importante conocerla a&#241;o tras a&#241;o&#46; As&#237; mismo&#44; es igualmente de inter&#233;s conocer cu&#225;l es la EV en cuanto a la prevenci&#243;n de casos de enfermedad grave&#46; Aunque algunos estudios ponen en duda que la vacunaci&#243;n mitigue la gravedad y la carga de mortalidad por gripe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; cada vez existe m&#225;s evidencia sobre el efecto en la reducci&#243;n de la gravedad de la enfermedad cuando la vacunaci&#243;n no ha sido efectiva para prevenir la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es conocer la efectividad de la vacuna de la gripe para la prevenci&#243;n de casos graves hospitalizados en la temporada 2018&#47;2019&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional de casos y controles en el Hospital General Universitario de Alicante&#46; El periodo de estudio fue el de vigilancia de la gripe de la temporada 2018&#47;2019&#44; comprendido entre la semana epidemiol&#243;gica 40 &#40;que comenz&#243; el 1 de octubre de 2018&#41; y la semana 20 &#40;que finaliz&#243; el 18 de mayo de 2019&#41;&#46; Se incluyeron todos&#47;as los&#47;las pacientes mayores de 6 meses ingresados&#47;as en el hospital al menos 24 horas que tuvieron gripe confirmada por laboratorio&#46; Se consideraron casos aquellos que cumplieron los criterios de caso grave hospitalizado confirmado de gripe&#44; definidos seg&#250;n el Sistema de Vigilancia de la Gripe en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> como aquellas personas que&#44; presentando al menos un criterio de confirmaci&#243;n por laboratorio &#40;en este estudio&#44; detecci&#243;n de ARN viral en un extracto de muestra cl&#237;nica respiratoria&#41;&#44; presentan un cuadro cl&#237;nico compatible con gripe y requieren ingreso hospitalario&#44; por la gravedad del cuadro cl&#237;nico que presentan &#40;neumon&#237;a&#44; fallo multiorg&#225;nico&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico o ingreso en UCI&#41;&#59; y personas que desarrollan el cuadro anterior durante su ingreso hospitalario por otro motivo o personas con gripe confirmada que fallecen durante su estancia hospitalaria&#46; Se consideraron controles aquellos&#47;as pacientes ingresados&#47;as en el hospital al menos 24 horas que tuvieron gripe confirmada por laboratorio y que no cumpl&#237;an los criterios de caso grave hospitalizado confirmado de gripe&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida de la informaci&#243;n de los&#47;las pacientes se llev&#243; a cabo en el marco del Programa de Vigilancia Epidemiol&#243;gica de la gripe que se realiza anualmente&#46; La infecci&#243;n por el virus de la gripe se detect&#243; mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa de transcripci&#243;n inversa en tiempo real &#40;RT-PCR&#41; en el laboratorio de microbiolog&#237;a a partir de una muestra cl&#237;nica de aspirado nasofar&#237;ngeo de pacientes con enfermedad similar a la gripe&#44; seg&#250;n la definici&#243;n de caso de la Uni&#243;n Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tambi&#233;n se determin&#243; el tipo de virus &#40;A o B&#41;&#46; La recogida de las variables se llev&#243; a cabo de manera retrospectiva una vez finalizada la temporada de gripe&#46; El estado de vacunaci&#243;n frente a la gripe en la temporada 2018&#47;2019 se obtuvo del Registro de Vacunas Nominal&#46; Se consider&#243; vacunadas a las personas que hab&#237;an recibido una dosis de vacuna antigripal al menos 14 d&#237;as antes del inicio de los s&#237;ntomas&#46; El resto de las variables cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicas recogidas se obtuvieron de la historia cl&#237;nica informatizada del hospital&#46; Se consider&#243; comorbilidad el presentar al menos una de las siguientes condiciones&#58; asma&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; enfermedad cardiovascular &#40;excepto hipertensi&#243;n arterial&#41;&#44; diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus&#44;</span> obesidad m&#243;rbida&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; enfermedad hep&#225;tica&#44; c&#225;ncer o embarazo&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio respet&#243; los principios establecidos en la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Los datos recogidos fueron anonimizados y su uso se ha regido por lo recogido en la legislaci&#243;n vigente en relaci&#243;n con la protecci&#243;n de datos de car&#225;cter personal&#46; El proyecto fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n con Medicamentos del Hospital&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio descriptivo de todos&#47;as los&#47;las pacientes incluidos&#47;as seg&#250;n el estado de vacunaci&#243;n&#44; y se compar&#243; si hab&#237;a diferencias entre ellos&#47;ellas utilizando la prueba de ji al cuadrado&#46; Para estudiar la asociaci&#243;n entre el desarrollo de gripe grave y los distintos posibles factores asociados &#40;vacunaci&#243;n frente a la gripe&#44; sexo&#44; edad&#44; presencia de comorbilidad&#41; se calcularon la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; cruda y la OR ajustada &#40;ORa&#41; mediante regresi&#243;n log&#237;stica&#46; En el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica se introdujeron aquellas caracter&#237;sticas que presentaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos de personas vacunadas y no vacunadas&#44; y aquellas que se asociaron de forma significativa al desarrollo de gripe grave&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se calcularon la EV cruda y la EV ajustada &#40;para la prevenci&#243;n de casos graves de gripe&#41;&#44; y su intervalo de confianza del 95&#37;&#44; con la f&#243;rmula EV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OR&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46; El c&#225;lculo se realiz&#243; para cada sexo&#44; grupo de edad y seg&#250;n presencia o ausencia de comorbilidad&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica utilizado fue p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; utilizando el programa estad&#237;stico IBM&#174; SPSS&#174; Statistics v&#46;25&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la temporada 2018&#47;2019 ingresaron en el centro 1415 pacientes con sospecha de gripe&#46; Del total&#44; 260 fueron casos de gripe confirmada por laboratorio&#44; mayores de 6 meses&#46; De los casos confirmados&#44; 69 &#40;26&#44;5&#37;&#41; fueron casos graves de gripe y 191 &#40;73&#44;5&#37;&#41; fueron casos no graves&#46; Se determin&#243; en todos los casos el tipo de gripe y en el 100&#37; fue tipo A&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hab&#237;an sido vacunados frente a la gripe en la temporada 2018&#47;2019 al menos 52 d&#237;as antes de iniciar los s&#237;ntomas 82 pacientes &#40;31&#44;5&#37;&#41;&#46; Ten&#237;an indicaci&#243;n de vacunaci&#243;n 215 &#40;82&#44;7&#37;&#41; pacientes&#46; De 163 pacientes que ten&#237;an indicaci&#243;n para ser vacunados&#47;as por tener al menos 65 a&#241;os de edad&#44; hab&#237;an sido vacunados&#47;as 67 &#40;41&#44;1&#37;&#41;&#44; y de los&#47;las 52 pacientes menores de 65 a&#241;os con indicaci&#243;n de vacunaci&#243;n por presentar comorbilidad hab&#237;an sido vacunados&#47;as 13 &#40;25&#44;0&#37;&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de los&#47;las pacientes incluidos&#47;as&#44; seg&#250;n el estado de vacunaci&#243;n&#44; se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los grupos de vacunados&#47;as y no vacunados&#47;as fueron diferentes en cuanto a edad &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y presencia de comorbilidad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41;&#46; No hubo diferencias significativas con respecto al sexo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;553&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 63&#44;8&#37; &#40;44&#47;69&#41; de los casos graves de gripe se dio en el grupo de mayores de 65 a&#241;os&#44; y el 66&#44;7&#37; &#40;46&#47;69&#41; ten&#237;a al menos otra enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El 79&#44;7&#37; &#40;55&#47;69&#41; de los casos graves de gripe eran personas no vacunadas&#46; En el estudio de factores asociados con el desarrollo de gripe grave&#44; el estado de vacunaci&#243;n frente a la gripe result&#243; ser un factor protector independiente &#40;ORa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#59; 0&#44;20-0&#44;80&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EV cruda para prevenir la gripe grave fue del 54&#37; &#40;11&#44;2-76&#44;1&#41; y la efectividad ajustada por grupo de edad y presencia de comorbilidad fue del 60&#44;7&#37; &#40;20&#44;5-80&#44;5&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En el an&#225;lisis ajustado y restringido a cada sexo&#44; grupo de edad y presencia de comorbilidad&#44; la vacuna de la gripe fue efectiva para la prevenci&#243;n de casos graves de gripe en todos los grupos y categor&#237;as&#44; resultando significativa en el grupo de edad de 65 a&#241;os o m&#225;s &#40;EV ajustada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#44;0&#37;&#59; 2&#44;6-79&#44;2&#41;&#44; en los&#47;las pacientes con diabetes &#40;EV ajustada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>82&#44;2&#37;&#59; 7&#44;6-96&#44;6&#41; y en aquellos&#47;as con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;EV ajustada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&#44;4&#37;&#59; 11&#44;4-94&#44;2&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se ha estimado que la efectividad vacunal ajustada por grupo de edad y presencia de comorbilidad para prevenir casos confirmados de gripe grave en pacientes hospitalizados&#47;as en la temporada 2018&#47;2019 fue del 60&#44;7&#37; &#40;20&#44;5-80&#44;5&#41;&#46; Este efecto moderado-alto en la prevenci&#243;n de la gravedad de la enfermedad es rotundamente satisfactorio y se mantuvo positivo cuando se analiz&#243; en cada uno de los subgrupos &#40;hombres&#44; mujeres y grupos de edad&#41;&#44; y tambi&#233;n cuando se analiz&#243; en grupos de pacientes con presencia de comorbilidad&#46; Aunque el c&#225;lculo de la EV para prevenir la gripe grave habitualmente no es estimado&#44; las investigaciones futuras deber&#237;an centrarse en mejores estimaciones de los efectos indirectos de la vacunaci&#243;n y en diferentes resultados de inter&#233;s para los que estimar la EV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y cabr&#237;a su c&#225;lculo de manera sistem&#225;tica y anual&#44; ya que aunque los casos graves de gripe constituyen una minor&#237;a del total&#44; el beneficio en t&#233;rminos de salud y costes podr&#237;a ser mucho mayor que en la prevenci&#243;n de casos no graves y ambulatorios&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo por el que la vacuna de la gripe reduce la gravedad de la enfermedad no est&#225; claro&#46; Es posible que las c&#233;lulas T de memoria espec&#237;fica preexistentes en personas previamente vacunadas pudieran tener un papel protector&#44; produciendo citocinas antivirales y c&#233;lulas diana lisadoras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros hallazgos concuerdan con los obtenidos en otros estudios realizados previamente&#44; si bien es cierto que las estimaciones de la EV son cambiantes seg&#250;n la estaci&#243;n&#44; el tipo de vacuna&#44; el dise&#241;o del estudio&#44; el resultado estudiado y la metodolog&#237;a estad&#237;stica empleada&#46; Los datos disponibles en la literatura son muy variados&#44; con resultados de EV desde muy optimistas &#40;50&#37;-70&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> hasta muy conservadores &#40;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En un estudio multic&#233;ntrico realizado por Castilla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se obtuvo que&#44; de todos los casos hospitalizados con gripe&#44; el 25&#44;6&#37; fueron ingresados en la UCI o fallecieron&#44; y los&#47;las pacientes vacunados&#47;as contra la gripe tuvieron menos probabilidades de ser casos graves &#40;ORa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;42&#59; 0&#44;22-0&#44;80&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; este efecto protector fue a&#250;n m&#225;s pronunciado en los&#47;las pacientes hospitalizados&#47;as de 65 y m&#225;s a&#241;os de edad &#40;ORa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;15&#59; 0&#44;03-0&#44;71&#41;&#46; Esto se traduce en que la EV para la prevenci&#243;n de casos de enfermedad grave &#40;ingresos en la UCI o muerte&#41; alcanz&#243; el 85&#37; en los mayores de 65 a&#241;os&#46; Casado et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en un estudio realizado durante la temporada 2013&#47;2014 en personas de 65 y m&#225;s a&#241;os de edad hospitalizadas con gripe confirmada por laboratorio en 19 hospitales espa&#241;oles&#44; hallaron que la vacunaci&#243;n redujo el riesgo de enfermedad grave &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;57&#59; 0&#44;33-0&#44;98&#41;&#46; En un estudio m&#225;s reciente realizado en 12 hospitales espa&#241;oles durante seis temporadas de gripe &#40;2010 a 2016&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se hall&#243; que la EV ajustada para prevenir el ingreso o la muerte en la UCI fue del 23&#37; &#40;1-40&#41;&#44; y tras un an&#225;lisis restringido por sexo&#44; grupo de edad y tratamiento antiviral&#44; la vacunaci&#243;n contra la gripe tuvo un efecto positivo en la gravedad de la enfermedad en todos los grupos de edad y categor&#237;as&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; cabe destacar que&#44; en nuestro estudio&#44; la cobertura vacunal de estos grupos vulnerables no fue &#243;ptima&#44; pues solo se hab&#237;an vacunado el 41&#44;1&#37; de las personas con 65 a&#241;os y m&#225;s&#44; y el 25&#44;0&#37; de los menores de 65 a&#241;os con comorbilidad&#46; Si tenemos en cuenta que el 63&#44;8&#37; de los casos de gripe grave se dieron en el grupo de mayores de 65 a&#241;os&#44; y que el 66&#44;7&#37; presentaba alguna comorbilidad&#44; el potencial impacto que tendr&#237;a aumentar la cobertura vacunal en los grupos de riesgo para reducir la gravedad de la enfermedad es claro&#46; En Espa&#241;a&#44; seg&#250;n datos de la Direcci&#243;n General de Salud P&#250;blica&#44; Calidad e Innovaci&#243;n del Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social&#44; la cobertura vacunal alcanzada en personas mayores de 64 a&#241;os fue del 54&#44;2&#37;&#44; y en la Comunidad Valenciana fue del 52&#44;0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; deber&#237;a ser prioritario aunar esfuerzos para aumentar la cobertura de vacunaci&#243;n en el grupo de 65 a&#241;os o m&#225;s de edad&#44; con la finalidad de ir acerc&#225;ndose al objetivo establecido por la OMS de lograr coberturas de al menos el 75&#37; en el grupo de mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los puntos fuertes que presenta el estudio&#44; y en contraste con otros estudios publicados&#44; se ha tomado como resultado de estudio no solo el ingreso en la UCI o el fallecimiento&#44; sino tambi&#233;n el desarrollo de neumon&#237;a&#44; fallo multiorg&#225;nico o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; complicaciones que implican gravedad&#44; morbilidad y aumento de la estancia&#44; y por tanto tambi&#233;n un incremento de los costes&#46; Por otro lado&#44; la elecci&#243;n de los&#47;las pacientes incluidos&#47;as podr&#237;a haberse afectado por el criterio que se utiliza para seleccionar a qui&#233;n se realiza la prueba confirmatoria de gripe&#46; Sin embargo&#44; tanto a los casos como a los controles se les realiz&#243; la prueba confirmatoria de la gripe seg&#250;n la gu&#237;a cl&#237;nica del centro hospitalario&#44; con independencia de su estado vacunal y de otras posibles variables asociadas a la vacunaci&#243;n &#40;como podr&#237;a ser la presencia de enfermedades cr&#243;nicas&#41;&#44; reduciendo as&#237; el sesgo de selecci&#243;n y proporcionando una mayor comparabilidad entre casos y controles&#46; As&#237; mismo&#44; al utilizar como controles pacientes con gripe confirmada por laboratorio sin criterios de gravedad se evita incorporar controles con s&#237;ndrome gripal con etiolog&#237;a distinta del virus de la gripe&#44; que pudieran ser m&#225;s frecuentes&#44; y que posiblemente subestimar&#237;an la EV&#44; ya que la vacuna solo es efectiva para prevenir la gripe y no otras enfermedades respiratorias por otros virus&#46; Las limitaciones vienen dadas fundamentalmente porque la informaci&#243;n se obtuvo del Registro de Vacunas Nominal y de la historia cl&#237;nica informatizada de cada paciente&#44; por lo que se depend&#237;a de la recogida de la informaci&#243;n por terceros&#46; Por otro lado&#44; aunque en el estudio multivariante se incluyeron los principales factores de confusi&#243;n&#44; podr&#237;an existir otras variables confusoras que influyeran en el estado de vacunaci&#243;n y en el desarrollo de gripe grave&#44; que no se hayan tenido en cuenta&#44; como recibir o no tratamiento antiviral&#44; el tiempo desde el inicio de los s&#237;ntomas hasta el ingreso hospitalario o el estado de vacunaci&#243;n frente al neumococo&#46; Por &#250;ltimo&#44; aunque el 100&#37; de los casos resultaron ser virus de la gripe A&#44; no se determin&#243; el subtipo &#40;H1N1&#44; H3N2&#41;&#44; por lo que no pudo establecerse la efectividad de la vacuna para cada subtipo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo&#44; as&#237; como otros antes citados&#44; han generado evidencia cient&#237;fica suficiente que sustenta que la vacunaci&#243;n reduce la gravedad de la gripe en caso de que se produzca la infecci&#243;n&#46; Este es un argumento s&#243;lido que por s&#237; mismo deber&#237;a conseguir una mayor implicaci&#243;n de todo el personal sanitario en el proceso de captaci&#243;n de pacientes para recomendar la vacunaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; su difusi&#243;n podr&#237;a inducir cambios en las creencias de la poblaci&#243;n sobre la enfermedad y la vacuna&#44; y promover comportamientos que favorezcan la vacunaci&#243;n frente a la gripe&#46; En definitiva&#44; los resultados son de gran inter&#233;s desde una perspectiva de salud p&#250;blica&#44; y deber&#237;an tenerse en cuenta para lograr una cobertura de vacunaci&#243;n mayor en los grupos de riesgo&#44; con el objetivo final no solo de disminuir los casos de gripe&#44; sino tambi&#233;n la gravedad de la enfermedad&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Editor responsable del art&#237;culo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos &#193;lvarez Dardet&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Declaraci&#243;n de transparencia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor principal &#40;garante responsable del manuscrito&#41; afirma que este manuscrito es un reporte honesto&#44; preciso y transparente del estudio que se remite a <span class="elsevierStyleSmallCaps">Gaceta Sanitaria&#44;</span> que no se han omitido aspectos importantes del estudio&#44; y que las discrepancias del estudio seg&#250;n lo previsto &#40;y&#44; si son relevantes&#44; registradas&#41; se han explicado&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46; S&#225;nchez Pay&#225;&#44; J&#46;G&#46; Mora Muriel y P&#46; Gras Valent&#237; participaron en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#46; J&#46; S&#225;nchez Pay&#225;&#44; P&#46; Gras Valent&#237;&#44; J&#46;G&#46; Mora Muriel&#44; P&#46; Chico S&#225;nchez&#44; N&#46; Algado Sell&#233;s y M&#46;A&#46; Gimeno Gasc&#243;n realizaron la recogida y el an&#225;lisis principal de los datos&#46; Todos&#47;as los&#47;las autores&#47;as participaron en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; J&#46; S&#225;nchez Pay&#225;&#44; P&#46; Gras Valent&#237; y J&#46;G&#46; Mora Muriel participaron en la elaboraci&#243;n del borrador del art&#237;culo&#46; Todas las personas firmantes revisaron cr&#237;ticamente el contenido intelectual y aprobaron la versi&#243;n definitiva que se presenta&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo ha sido financiado por el Instituto de Investigaci&#243;n Sanitaria y Biom&#233;dica de Alicante&#44; Expediente&#58; 190297&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflictos de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Vacunados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">No vacunados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">260 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">178 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">142 &#40;54&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47 &#40;57&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95 &#40;53&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;553&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118 &#40;45&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35 &#40;42&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83 &#40;46&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">163 &#40;62&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67 &#40;81&#46;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96 &#40;53&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">97 &#40;37&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;18&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidad</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">186 &#40;71&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67 &#40;81&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">119 &#40;66&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63 &#40;24&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29 &#40;35&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;19&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;600&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;14&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;17&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;13&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;446&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;23&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;35&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;23&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;651&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;722&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51 &#40;19&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;32&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24 &#40;13&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;924&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;5&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;6&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;582&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45 &#40;17&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;20&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28 &#40;15&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;322&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Gripe grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Gripe no grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">&#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;20&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;35&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;46 &#40;0&#44;24-0&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;019&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;39 &#40;0&#44;20-0&#44;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55 &#40;79&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">123 &#40;64&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;56&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103 &#40;53&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1 &#40;0&#44;64-1&#44;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;711&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;43&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88 &#40;46&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;36&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">72 &#40;37&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#40;63&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">119 &#40;62&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;07 &#40;0&#44;60-1&#44;89&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;829&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;43 &#40;0&#44;76-2&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidad</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">140 &#40;73&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;729&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;295&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;23&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47 &#40;24&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;93 &#40;0&#44;48-1&#44;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;814&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;03 &#40;0&#44;51-2&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;944&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;38 &#40;0&#44;08-1&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;17&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;37 &#40;0&#44;14-1&#44;00&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;043&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;33 &#40;0&#44;12-0&#44;91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;032&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;22&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;31 &#40;0&#44;70-2&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;401&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;5&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;78 &#40;0&#44;25-2&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;790&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14 &#40;20&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;19&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;06 &#40;0&#44;53-2&#44;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;870&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;40 &#40;0&#44;67-2&#44;97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;378&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;55 &#40;0&#44;06-4&#44;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad hep&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectividad vacunal cruda &#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectividad vacunal ajustada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;IC95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;0 &#40;11&#44;2-76&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;7 &#40;20&#44;5-80&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>142&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;7 &#40;&#8722;19&#44;5-78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;4 &#40;&#8722;7&#44;4-83&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>118&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;3 &#40;&#8722;11&#44;2-86&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;1 &#40;&#8722;5&#44;5-88&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>97&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;7 &#40;&#8722;38&#44;7-97&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;1 &#40;&#8722;36&#44;6-98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;65 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>163&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#44;5 &#40;&#8722;5&#44;9-75&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55&#44;0 &#40;2&#44;6-79&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad cardiovascular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;4 &#40;&#8722;100-80&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#44;3 &#40;&#8722;66&#44;8-85&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;5 &#40;&#8722;283&#44;6-96&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&#44;8 &#40;&#8722;121&#44;4-99&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;1 &#40;27&#44;6-97&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;2 &#40;7&#44;6-96&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Obesidad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Effectiveness of flu vaccine in the prevention of severe cases. Season 2018-2019
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Paula Gras-Valentía,b, Pablo Chico-Sáncheza,b, Natividad Algado-Sellésa,b, María Adelina Gimeno-Gascónb,c, Juan Gabriel Mora-Muriela,
Autor para correspondencia
mora_juamur@gva.es

Autor para correspondencia.
, José Sánchez-Payáa,b
a Unidad de Epidemiología, Servicio de Medicina Preventiva, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL), Alicante, España
c Servicio de Microbiología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
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Tabla 1. Características de los casos hospitalizados con gripe confirmada por laboratorio en la temporada de gripe 2018/2019, según el estado vacunal (N=260)
Tabla 2. Factores asociados con el desarrollo de gripe grave (N=260)
Tabla 3. Efectividad cruda y ajustada de la vacuna de la gripe para la prevención de casos graves de gripe según sexo, grupo de edad y presencia de comorbilidad (N=260)
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Resumen
Objetivo

Conocer la efectividad de la vacuna de la gripe de la temporada 2018/2019 para la prevención de casos graves de gripe en un hospital terciario.

Método

Estudio de casos y controles. Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con gripe confirmada por laboratorio durante la temporada 2018/2019. Los que cumplieron criterios de caso grave de gripe (neumonía, fallo multiorgánico, shock séptico, ingreso en la unidad de cuidados intensivos o muerte) se consideraron caso. Los que no cumplían criterios de gravedad se consideraron controles. Se calculó la efectividad de la vacuna (EV) cruda y ajustada (para prevenir casos graves de gripe), así como su intervalo de confianza del 95%, mediante la fórmula EV=(1odds ratio)×100.

Resultados

La efectividad ajustada por grupo de edad y comorbilidad fue del 60,7% (20,5-80,5). En el análisis ajustado y restringido a cada sexo, grupo de edad y presencia de comorbilidad, la vacuna de la gripe tuvo un efecto positivo en todos los grupos y categorías, siendo la efectividad del 55,0% (2,6-79,2) en el grupo de edad de 65 años o más.

Conclusiones

La vacunación antigripal redujo la gravedad de la gripe en los pacientes hospitalizados. Estos hallazgos deberían tenerse en cuenta para mejorar las estrategias de vacunación y alcanzar mejores coberturas vacunales en la población de riesgo, con la finalidad no solo de disminuir los casos de gripe, sino también su gravedad.

Palabras clave:
Virus de la gripe
Vacunas frente a la gripe
Efectividad vacunal
Complicaciones
Hospitalización
Abstract
Objective

To know the effectiveness of the 2018/2019 flu vaccine for the prevention of severe cases of flu in a tertiary hospital.

Method

Case-control study. We included all patients hospitalized with influenza confirmed by laboratory during 2018/2019 season. Those who met the criteria of severe case of influenza (pneumonia, multiorgan failure, septic shock, ICU admission or death) were considered as cases. Non severe cases of influenza were included in the control group. We calculated the effectiveness of the raw and adjusted vaccine (to prevent severe cases of influenza) and its 95% confidence interval using formula VE=(1odds ratio)×100.

Results

Effectiveness of flu vaccine adjusted by age group and comorbidities was 60.7% (20.5-80.5). In the analysis adjusted and restricted to each sex, age group and presence of comorbidities, the influenza vaccine had a positive effect in all groups and categories, with effectiveness in the age group 65 years or more being 55.0% (2.6-79.2).

Conclusions

Flu vaccination reduced the severity of influenza in hospitalized patients. These findings should be taken into account to improve vaccination strategies and achieve better vaccination coverage in the high-risk population in order not only to decrease flu cases, but also their severity.

Keywords:
Influenza
Influenza vaccines
Vaccine effectiveness
Disease severity
Hospitalization
Texto completo
Introducción

Las epidemias anuales por gripe estacional son una importante causa de morbimortalidad. La hospitalización y la muerte ocurren principalmente en personas pertenecientes a grupos de alto riesgo. En todo el mundo, se estima que estas epidemias causan alrededor de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave1, y en los países industrializados la mayoría de las muertes relacionadas con la gripe ocurren en personas de 65 años o más2. En España, según datos procedentes del Sistema de Vigilancia de la Gripe en España3 de la temporada 2018/2019, la mayor proporción de casos graves hospitalizados confirmados de gripe se registró en el grupo de más de 64 años (61%), seguido del grupo de 45 a 64 años (23%); el 74% desarrolló neumonía y el 23% ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Al final de la temporada, la letalidad entre los casos graves hospitalizados confirmados de gripe fue del 17,5%, de los cuales el 83% eran mayores de 64 años y el 13% pertenecían al grupo de 45-64 años3. En la Comunidad Valenciana, el total de casos graves hospitalizados confirmados de gripe en la temporada 2018/2019 fue de 1054, de los cuales ingresaron en la UCI 239 y fallecieron 188; de los ingresados en la UCI, el 87,03% tenían al menos un factor de riesgo)4.

La vacunación antigripal es considerada la medida preventiva más eficaz contra la gripe5, y aunque cualquier persona es susceptible de contraer la infección, las indicaciones para la vacunación no son universales y varían en distintos países. En España, la campaña de vacunación antigripal tiene como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la gripe, por lo que la vacunación va dirigida a proteger a las personas que tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones en caso de padecerla. En la temporada 2018/2019 la campaña iba dirigida, entre otras, a personas a partir de 65 años y personas con menos de 65 años y más de 6 meses con alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe (enfermedades cardiovasculares, respiratorias, diabetes mellitus, obesidad mórbida, enfermedad renal crónica y embarazadas, entre otras)6.

El virus de la gripe experimenta variaciones antigénicas frecuentes, lo que obliga a actualizar los antígenos contenidos en la vacuna para asegurar que las respuestas inmunitarias inducidas protejan frente a las cepas circulantes7. Así, cada año la vacuna es reformulada para asegurar la máxima correspondencia con los virus que se espera que circulen en la siguiente temporada. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que la vacuna trivalente frente a la gripe para usar en la temporada 2018/2019 en el hemisferio norte estuviera compuesta por las siguientes cepas: una cepa análoga a A/Michigan/45/2015 (H1N1) pdm09, una cepa análoga a A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2) y una cepa análoga a B/Colorado/06/2017 (linajeB/Victoria/2/87)8.

La efectividad vacunal (EV) de la vacuna de la gripe puede tener una gran variabilidad cada temporada dependiendo de la concordancia entre las cepas vacunales y las circulantes, por lo que es importante conocerla año tras año. Así mismo, es igualmente de interés conocer cuál es la EV en cuanto a la prevención de casos de enfermedad grave. Aunque algunos estudios ponen en duda que la vacunación mitigue la gravedad y la carga de mortalidad por gripe9,10, cada vez existe más evidencia sobre el efecto en la reducción de la gravedad de la enfermedad cuando la vacunación no ha sido efectiva para prevenir la infección11–15.

El objetivo de este trabajo es conocer la efectividad de la vacuna de la gripe para la prevención de casos graves hospitalizados en la temporada 2018/2019.

Método

Se realizó un estudio observacional de casos y controles en el Hospital General Universitario de Alicante. El periodo de estudio fue el de vigilancia de la gripe de la temporada 2018/2019, comprendido entre la semana epidemiológica 40 (que comenzó el 1 de octubre de 2018) y la semana 20 (que finalizó el 18 de mayo de 2019). Se incluyeron todos/as los/las pacientes mayores de 6 meses ingresados/as en el hospital al menos 24 horas que tuvieron gripe confirmada por laboratorio. Se consideraron casos aquellos que cumplieron los criterios de caso grave hospitalizado confirmado de gripe, definidos según el Sistema de Vigilancia de la Gripe en España16 como aquellas personas que, presentando al menos un criterio de confirmación por laboratorio (en este estudio, detección de ARN viral en un extracto de muestra clínica respiratoria), presentan un cuadro clínico compatible con gripe y requieren ingreso hospitalario, por la gravedad del cuadro clínico que presentan (neumonía, fallo multiorgánico, shock séptico o ingreso en UCI); y personas que desarrollan el cuadro anterior durante su ingreso hospitalario por otro motivo o personas con gripe confirmada que fallecen durante su estancia hospitalaria. Se consideraron controles aquellos/as pacientes ingresados/as en el hospital al menos 24 horas que tuvieron gripe confirmada por laboratorio y que no cumplían los criterios de caso grave hospitalizado confirmado de gripe.

La recogida de la información de los/las pacientes se llevó a cabo en el marco del Programa de Vigilancia Epidemiológica de la gripe que se realiza anualmente. La infección por el virus de la gripe se detectó mediante reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (RT-PCR) en el laboratorio de microbiología a partir de una muestra clínica de aspirado nasofaríngeo de pacientes con enfermedad similar a la gripe, según la definición de caso de la Unión Europea17. También se determinó el tipo de virus (A o B). La recogida de las variables se llevó a cabo de manera retrospectiva una vez finalizada la temporada de gripe. El estado de vacunación frente a la gripe en la temporada 2018/2019 se obtuvo del Registro de Vacunas Nominal. Se consideró vacunadas a las personas que habían recibido una dosis de vacuna antigripal al menos 14 días antes del inicio de los síntomas. El resto de las variables clínico-epidemiológicas recogidas se obtuvieron de la historia clínica informatizada del hospital. Se consideró comorbilidad el presentar al menos una de las siguientes condiciones: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad cardiovascular (excepto hipertensión arterial), diabetes mellitus, obesidad mórbida, insuficiencia renal crónica, enfermedad hepática, cáncer o embarazo.

El estudio respetó los principios establecidos en la Declaración de Helsinki. Los datos recogidos fueron anonimizados y su uso se ha regido por lo recogido en la legislación vigente en relación con la protección de datos de carácter personal. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos del Hospital.

Se realizó un estudio descriptivo de todos/as los/las pacientes incluidos/as según el estado de vacunación, y se comparó si había diferencias entre ellos/ellas utilizando la prueba de ji al cuadrado. Para estudiar la asociación entre el desarrollo de gripe grave y los distintos posibles factores asociados (vacunación frente a la gripe, sexo, edad, presencia de comorbilidad) se calcularon la odds ratio (OR) cruda y la OR ajustada (ORa) mediante regresión logística. En el modelo de regresión logística se introdujeron aquellas características que presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de personas vacunadas y no vacunadas, y aquellas que se asociaron de forma significativa al desarrollo de gripe grave.

Por último, se calcularon la EV cruda y la EV ajustada (para la prevención de casos graves de gripe), y su intervalo de confianza del 95%, con la fórmula EV=(1OR)×100. El cálculo se realizó para cada sexo, grupo de edad y según presencia o ausencia de comorbilidad.

El nivel de significación estadística utilizado fue p <0,05. El análisis se realizó utilizando el programa estadístico IBM® SPSS® Statistics v.25.0.

Resultados

En la temporada 2018/2019 ingresaron en el centro 1415 pacientes con sospecha de gripe. Del total, 260 fueron casos de gripe confirmada por laboratorio, mayores de 6 meses. De los casos confirmados, 69 (26,5%) fueron casos graves de gripe y 191 (73,5%) fueron casos no graves. Se determinó en todos los casos el tipo de gripe y en el 100% fue tipo A.

Habían sido vacunados frente a la gripe en la temporada 2018/2019 al menos 52 días antes de iniciar los síntomas 82 pacientes (31,5%). Tenían indicación de vacunación 215 (82,7%) pacientes. De 163 pacientes que tenían indicación para ser vacunados/as por tener al menos 65 años de edad, habían sido vacunados/as 67 (41,1%), y de los/las 52 pacientes menores de 65 años con indicación de vacunación por presentar comorbilidad habían sido vacunados/as 13 (25,0%). Las características de los/las pacientes incluidos/as, según el estado de vacunación, se muestran en la tabla 1. Los grupos de vacunados/as y no vacunados/as fueron diferentes en cuanto a edad (p <0,001) y presencia de comorbilidad (p=0,014). No hubo diferencias significativas con respecto al sexo (p=0,553).

Tabla 1.

Características de los casos hospitalizados con gripe confirmada por laboratorio en la temporada de gripe 2018/2019, según el estado vacunal (N=260)

  Total  Vacunados  No vacunados  pa 
  N (%)  n (%)  n (%)   
Total  260 (100)  82 (100)  178 (100)   
Sexo
Hombre  142 (54,6)  47 (57,3)  95 (53,4)  0,553 
Mujer  118 (45,4)  35 (42,7)  83 (46,6)   
Edad
≥65 años  163 (62,7)  67 (81.7)  96 (53,9)  <0,001 
<65 años  97 (37,3)  15 (18,3)  82 (46,1)   
Comorbilidadb  186 (71,5)  67 (81,7)  119 (66,9)  0,014 
Enfermedad cardiovascular  63 (24,2)  29 (35,4)  34 (19,1)  0,004 
Asma  16 (6,2)  6 (7,3)  10 (5,6)  0,600 
EPOC  38 (14,6)  14 (17,1)  24 (13,5)  0,446 
Diabetes mellitus  62 (23,8)  21 (35,6)  41 (23,0)  0,651 
Obesidad  18 (6,9)  5 (6,1)  13 (7,3)  0,722 
Insuficiencia renal crónica  51 (19,6)  27 (32,9)  24 (13,5)  <0,001 
Embarazo  6 (2,3)  2 (2,4)  4 (2,2)  0,924 
Enfermedad hepática  13 (5,0)  5 (6,1)  8 (4,5)  0,582 
Cáncer  45 (17,3)  17 (20,7)  28 (15,7)  0,322 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

a

Cuando se trata de p calculada para cualquier comorbilidad, la categoría de referencia es la ausencia de comorbilidad.

b

Al menos una de las condiciones que se especifican en la tabla.

El 63,8% (44/69) de los casos graves de gripe se dio en el grupo de mayores de 65 años, y el 66,7% (46/69) tenía al menos otra enfermedad (tabla 2). El 79,7% (55/69) de los casos graves de gripe eran personas no vacunadas. En el estudio de factores asociados con el desarrollo de gripe grave, el estado de vacunación frente a la gripe resultó ser un factor protector independiente (ORa=0,39; 0,20-0,80).

Tabla 2.

Factores asociados con el desarrollo de gripe grave (N=260)

  Gripe grave  Gripe no grave  OR cruda  pa  OR ajustadab  pa 
  (n=69)  (n=191)  (IC95%)    (IC95%)   
  n (%)  n (%)         
Vacunación
Sí  14 (20,3)  68 (35,6)  0,46 (0,24-0,89)  0,019  0,39 (0,20-0,80)  0,009 
No  55 (79,7)  123 (64,4)   
Sexo
Hombre  39 (56,5)  103 (53,9)  1,1 (0,64-1,93)  0,711 
Mujer  30 (43,5)  88 (46,1)   
Edad
<65 años  25 (36,2)  72 (37,7)   
≥65 años  44 (63,8)  119 (62,3)  1,07 (0,60-1,89)  0,829  1,43 (0,76-2,68)  0,27 
Comorbilidadc  46 (66,7)  140 (73,3)  0,729  0,295 
Enfermedad cardiovascular  16 (23,2)  47 (24,6)  0,93 (0,48-1,77)  0,814  1,03 (0,51-2,08)  0,944 
Asma  2 (2,9)  14 (7,3)  0,38 (0,08-1,71)  0,250 
EPOC  5 (7,2)  33 (17,3)  0,37 (0,14-1,00)  0,043  0,33 (0,12-0,91)  0,032 
Diabetes mellitus  19 (27,5)  43 (22,5)  1,31 (0,70-2,50)  0,401 
Obesidad  4 (5,8)  14 (7,3)  0,78 (0,25-2,50)  0,790 
Insuficiencia renal crónica  14 (20,3)  37 (19,4)  1,06 (0,53-2,11)  0,870  1,40 (0,67-2,97)  0,378 
Embarazo  1 (1,4)  5 (2,6)  0,55 (0,06-4,77)  0,999 
Enfermedad hepática  2 (2,9)  11 (5,8)  0,49 (0,11-2,26)  0,523 
Cáncer  9 (13,0)  36 (18,8)  0,65 (0,30-1,42)  0,275 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.

a

Cuando se trata de p calculada para cualquier comorbilidad, la categoría de referencia es la ausencia de comorbilidad.

b

OR ajustada por vacunación, grupo de edad, enfermedad cardiovascular, EPOC e insuficiencia renal crónica.

c

Al menos una de las siguientes: enfermedad cardiovascular, asma, EPOC, diabetes mellitus, obesidad, insuficiencia renal crónica, embarazo, enfermedad hepática, cáncer.

La EV cruda para prevenir la gripe grave fue del 54% (11,2-76,1) y la efectividad ajustada por grupo de edad y presencia de comorbilidad fue del 60,7% (20,5-80,5) (tabla 3). En el análisis ajustado y restringido a cada sexo, grupo de edad y presencia de comorbilidad, la vacuna de la gripe fue efectiva para la prevención de casos graves de gripe en todos los grupos y categorías, resultando significativa en el grupo de edad de 65 años o más (EV ajustada=55,0%; 2,6-79,2), en los/las pacientes con diabetes (EV ajustada=82,2%; 7,6-96,6) y en aquellos/as con insuficiencia renal crónica (EV ajustada=77,4%; 11,4-94,2).

Tabla 3.

Efectividad cruda y ajustada de la vacuna de la gripe para la prevención de casos graves de gripe según sexo, grupo de edad y presencia de comorbilidad (N=260)

  Efectividad vacunal cruda (IC95%)  Efectividad vacunal ajustadaa (IC95%) 
Total  54,0 (11,2-76,1)  60,7 (20,5-80,5) 
Sexo
Hombre (n=142)  48,7 (−19,5-78)  58,4 (−7,4-83,9) 
Mujer (n=118)  61,3 (−11,2-86,6)  65,1 (−5,5-88,5) 
Edad
<65 años (n=97)  82,7 (−38,7-97,9)  85,1 (−36,6-98,4) 
≥65 años (n=163)  49,5 (−5,9-75,9)  55,0 (2,6-79,2) 
Comorbilidad
Enfermedad cardiovascular (n=63)  37,4 (−100-80,4)  51,3 (−66,8-85,8) 
Asma (n=16)  NC  NC 
EPOC (n=38)  61,5 (−283,6-96,1)  87,8 (−121,4-99,3) 
Diabetes mellitus (n=62)  85,1 (27,6-97,0)  82,2 (7,6-96,6) 
Obesidad (n=18)  NC  NC 
Insuficiencia renal crónica (n=51)  75,7 (7,4-93,6)  77,4 (11,4-94,2) 
Embarazo (n=6)  NC  NC 
Enfermedad hepática (n=13)  NC  NC 
Cáncer (n=45)  60 (−120,2-92,7)  70,4 (−99,3-95,6) 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC95%: intervalo de confianza del 95%; NC: no calculable.

a

Odds ratio ajustada por grupo de edad, enfermedad cardiovascular, EPOC e insuficiencia renal crónica.

Discusión

En este trabajo se ha estimado que la efectividad vacunal ajustada por grupo de edad y presencia de comorbilidad para prevenir casos confirmados de gripe grave en pacientes hospitalizados/as en la temporada 2018/2019 fue del 60,7% (20,5-80,5). Este efecto moderado-alto en la prevención de la gravedad de la enfermedad es rotundamente satisfactorio y se mantuvo positivo cuando se analizó en cada uno de los subgrupos (hombres, mujeres y grupos de edad), y también cuando se analizó en grupos de pacientes con presencia de comorbilidad. Aunque el cálculo de la EV para prevenir la gripe grave habitualmente no es estimado, las investigaciones futuras deberían centrarse en mejores estimaciones de los efectos indirectos de la vacunación y en diferentes resultados de interés para los que estimar la EV18, y cabría su cálculo de manera sistemática y anual, ya que aunque los casos graves de gripe constituyen una minoría del total, el beneficio en términos de salud y costes podría ser mucho mayor que en la prevención de casos no graves y ambulatorios.

El mecanismo por el que la vacuna de la gripe reduce la gravedad de la enfermedad no está claro. Es posible que las células T de memoria específica preexistentes en personas previamente vacunadas pudieran tener un papel protector, produciendo citocinas antivirales y células diana lisadoras19,20.

Nuestros hallazgos concuerdan con los obtenidos en otros estudios realizados previamente, si bien es cierto que las estimaciones de la EV son cambiantes según la estación, el tipo de vacuna, el diseño del estudio, el resultado estudiado y la metodología estadística empleada. Los datos disponibles en la literatura son muy variados, con resultados de EV desde muy optimistas (50%-70%)12 hasta muy conservadores (5%)13. En un estudio multicéntrico realizado por Castilla et al.14 se obtuvo que, de todos los casos hospitalizados con gripe, el 25,6% fueron ingresados en la UCI o fallecieron, y los/las pacientes vacunados/as contra la gripe tuvieron menos probabilidades de ser casos graves (ORa=0,42; 0,22-0,80). Además, este efecto protector fue aún más pronunciado en los/las pacientes hospitalizados/as de 65 y más años de edad (ORa=0,15; 0,03-0,71). Esto se traduce en que la EV para la prevención de casos de enfermedad grave (ingresos en la UCI o muerte) alcanzó el 85% en los mayores de 65 años. Casado et al.21, en un estudio realizado durante la temporada 2013/2014 en personas de 65 y más años de edad hospitalizadas con gripe confirmada por laboratorio en 19 hospitales españoles, hallaron que la vacunación redujo el riesgo de enfermedad grave (OR=0,57; 0,33-0,98). En un estudio más reciente realizado en 12 hospitales españoles durante seis temporadas de gripe (2010 a 2016)15 se halló que la EV ajustada para prevenir el ingreso o la muerte en la UCI fue del 23% (1-40), y tras un análisis restringido por sexo, grupo de edad y tratamiento antiviral, la vacunación contra la gripe tuvo un efecto positivo en la gravedad de la enfermedad en todos los grupos de edad y categorías.

Por otro lado, cabe destacar que, en nuestro estudio, la cobertura vacunal de estos grupos vulnerables no fue óptima, pues solo se habían vacunado el 41,1% de las personas con 65 años y más, y el 25,0% de los menores de 65 años con comorbilidad. Si tenemos en cuenta que el 63,8% de los casos de gripe grave se dieron en el grupo de mayores de 65 años, y que el 66,7% presentaba alguna comorbilidad, el potencial impacto que tendría aumentar la cobertura vacunal en los grupos de riesgo para reducir la gravedad de la enfermedad es claro. En España, según datos de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, la cobertura vacunal alcanzada en personas mayores de 64 años fue del 54,2%, y en la Comunidad Valenciana fue del 52,0%22. Así pues, debería ser prioritario aunar esfuerzos para aumentar la cobertura de vacunación en el grupo de 65 años o más de edad, con la finalidad de ir acercándose al objetivo establecido por la OMS de lograr coberturas de al menos el 75% en el grupo de mayores23.

En cuanto a los puntos fuertes que presenta el estudio, y en contraste con otros estudios publicados, se ha tomado como resultado de estudio no solo el ingreso en la UCI o el fallecimiento, sino también el desarrollo de neumonía, fallo multiorgánico o shock séptico, complicaciones que implican gravedad, morbilidad y aumento de la estancia, y por tanto también un incremento de los costes. Por otro lado, la elección de los/las pacientes incluidos/as podría haberse afectado por el criterio que se utiliza para seleccionar a quién se realiza la prueba confirmatoria de gripe. Sin embargo, tanto a los casos como a los controles se les realizó la prueba confirmatoria de la gripe según la guía clínica del centro hospitalario, con independencia de su estado vacunal y de otras posibles variables asociadas a la vacunación (como podría ser la presencia de enfermedades crónicas), reduciendo así el sesgo de selección y proporcionando una mayor comparabilidad entre casos y controles. Así mismo, al utilizar como controles pacientes con gripe confirmada por laboratorio sin criterios de gravedad se evita incorporar controles con síndrome gripal con etiología distinta del virus de la gripe, que pudieran ser más frecuentes, y que posiblemente subestimarían la EV, ya que la vacuna solo es efectiva para prevenir la gripe y no otras enfermedades respiratorias por otros virus. Las limitaciones vienen dadas fundamentalmente porque la información se obtuvo del Registro de Vacunas Nominal y de la historia clínica informatizada de cada paciente, por lo que se dependía de la recogida de la información por terceros. Por otro lado, aunque en el estudio multivariante se incluyeron los principales factores de confusión, podrían existir otras variables confusoras que influyeran en el estado de vacunación y en el desarrollo de gripe grave, que no se hayan tenido en cuenta, como recibir o no tratamiento antiviral, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso hospitalario o el estado de vacunación frente al neumococo. Por último, aunque el 100% de los casos resultaron ser virus de la gripe A, no se determinó el subtipo (H1N1, H3N2), por lo que no pudo establecerse la efectividad de la vacuna para cada subtipo.

El presente trabajo, así como otros antes citados, han generado evidencia científica suficiente que sustenta que la vacunación reduce la gravedad de la gripe en caso de que se produzca la infección. Este es un argumento sólido que por sí mismo debería conseguir una mayor implicación de todo el personal sanitario en el proceso de captación de pacientes para recomendar la vacunación. Además, su difusión podría inducir cambios en las creencias de la población sobre la enfermedad y la vacuna, y promover comportamientos que favorezcan la vacunación frente a la gripe. En definitiva, los resultados son de gran interés desde una perspectiva de salud pública, y deberían tenerse en cuenta para lograr una cobertura de vacunación mayor en los grupos de riesgo, con el objetivo final no solo de disminuir los casos de gripe, sino también la gravedad de la enfermedad.

¿Qué se sabe sobre el tema?

La vacuna de la gripe es la medida preventiva más eficaz para prevenir casos de gripe.

¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?

La vacuna frente a la gripe es efectiva para reducir la gravedad de la enfermedad cuando la infección no ha sido prevenida. Protege frente al desarrollo de neumonía, el fallo multiorgánico, el shock séptico, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la muerte.

Editor responsable del artículo

Carlos Álvarez Dardet.

Declaración de transparencia

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Contribuciones de autoría

J. Sánchez Payá, J.G. Mora Muriel y P. Gras Valentí participaron en la concepción y el diseño del estudio. J. Sánchez Payá, P. Gras Valentí, J.G. Mora Muriel, P. Chico Sánchez, N. Algado Sellés y M.A. Gimeno Gascón realizaron la recogida y el análisis principal de los datos. Todos/as los/las autores/as participaron en la interpretación de los resultados. J. Sánchez Payá, P. Gras Valentí y J.G. Mora Muriel participaron en la elaboración del borrador del artículo. Todas las personas firmantes revisaron críticamente el contenido intelectual y aprobaron la versión definitiva que se presenta.

Financiación

El presente trabajo ha sido financiado por el Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante, Expediente: 190297.

Conflictos de intereses

Ninguno.

Bibliografía
[1]
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