La exclusión social se ha definido con cierta ambigüedad como un concepto multidimensional, un fenómeno procesal, lo que impide poder hablar de exclusión en términos binarios (se está o no se está excluido) y hace que deba hacerse más bien en términos de trayectoria social y personal. La exclusión es un proceso poliédrico, que se genera desde distintos parámetros y se concreta en diferentes ámbitos o esferas de la vida interconectados entre sí. También articula otros ejes de la ciudadanía, como aspectos culturales, económicos, educacionales, sociosanitarios, de vivienda, políticos y espaciales1. La exclusión social se entendería como un proceso que surge en el contexto de las transformaciones sociales que experimentan las sociedades postindustriales en el marco de la globalización económica, y que implicaría una dualidad social que separa a los incluidos y a los excluidos2.

Para Ferreira3 pueden considerarse tres fuentes principales de desigualdad: la económica, la política (que remite al poder y a la autoridad) y la normativa (relativa al reconocimiento y al prestigio). La distinta posición de los individuos y grupos dentro de la estructura social dependerá de su relativa capacidad económica, política y normativa. Es obvio que, atendiendo al reconocimiento social, según ya hemos expuesto, las personas en situación de discapacidad están situadas en un escalafón inferior en relación con las personas sin discapacidad. Pese a que dinero y autoridad no parecen ser factores mecánicamente determinantes, lo cierto es que, en el tipo de sociedades en que vivimos, las personas con discapacidad están en una situación claramente desventajosa para alcanzar posiciones sociales elevadas. La discapacidad los margina significativamente, tanto del mercado de trabajo como de las posiciones de responsabilidad y autoridad3.

Un importante avance en la equidad en salud es la conceptualización de los determinantes sociales de la salud (DSS) vinculados al diseño de políticas públicas. Los DSS, según la Organización Mundial de la Salud, se definen como «las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas»4. Las principales propiedades que posee el modelo de los DSS es que cada factor es importante por sí mismo; están interrelacionados, actúan en distintos niveles, son acumulativos y son causales o protectores5. Los DSS reflejan el estado de la salud como consecuencia de comportamientos individuales y contextos sociales, además del impacto de los servicios de salud y de las características genético-biológicas6.

El modelo de DSS que utilizamos en este artículo corresponde a una conceptualización desde el marco de la epidemiología social anglosajona; sin embargo, reconocemos la determinación como un proceso de generación de desigualdades, en el que interactúan características personales con otros determinantes estructurales, como etnicidad, género y discapacidad.

Para facilitar la integración de los DSS en la política pública se han generado varios modelos para operativizar y contextualizar los ejes más prioritarios. El desarrollo del trabajo desde un modelo conceptual permite tener en cuenta los mecanismos y los procesos que intervienen en la generación de inequidades entre las sociedades7. En el ámbito poblacional, el modelo de los DSS ha permitido identificar una influencia importante en la salud de las personas, pero la identificación de relaciones causales aún es controvertida8. Los principales modelos de DSS a considerar se muestran en la figura 1.

Figura 1.

Principales modelos conceptuales de los DSS. Fuente: Borrell y Malmusi, 20107.

A) Determinantes de la salud de Dalghren y Whitehead (1991)24. B) Determinantes sociales de las desigualdades en salud de la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España (2010)25. C) Factores que influyen en la salud de la mujer, según Arber (1997)26. D) Rol del género como determinante social de la salud, Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud (Sen y Östlin, 2007)27.

(0.83MB).

Diferentes estudios han considerado la discapacidad en el modelo de DSS9-11, pero sin detenerse en cuestionar su función en el proceso de determinación social, a pesar de identificar asociaciones entre la discapacidad y las desigualdades en salud. La discapacidad ha proporcionado una medida de resultado clave para la investigación sobre los DSS, con indicadores tales como el autorreporte de limitación en enfermedad a largo plazo, esperanza de vida libre de discapacidad y años de vida ajustados por discapacidad. Resulta evidente que, en este ámbito, la discapacidad es tratada normalmente como sinónimo de estado de salud, en lugar de entenderse en el contexto de la gama de las condiciones sociales y de los factores ambientales que desfavorecen a las personas con discapacidad, quienes tienen condiciones particulares de salud o déficits.

En vista a la promulgación y amplia ratificación de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de la Organización de las Naciones Unidas, es necesario corregir la comprensión de la discapacidad, ya que una de las consecuencias potencialmente discriminatorias de asociar la discapacidad exclusivamente como una condición de salud es que las intervenciones serán menos efectivas para las personas con discapacidad. En conclusión, proponemos incluir la discapacidad desde el modelo social, como un DSS estructural, por ser una situación generadora de desigualdad en salud y de exclusión social.

Resultado de la determinación social: inclusión vs. exclusión

El modelo propuesto y ampliamente utilizado de DSS presenta como resultado el proceso de determinación de condición de salud (resultado positivo) y, en su contraposición, de enfermedad o discapacidad (resultado negativo). Como ya se explicó, según el modelo social de discapacidad, esta conceptualización no resulta acorde a la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

De esta forma, sí consideramos los distintos determinantes estructurales e intermedios (que van a establecer una exposición y vulnerabilidad diferenciada) en su relación de determinación, provocando como consecuencia diferencial una situación de inclusión o exclusión, en la cual la inclusión social dé cuenta de una condición plena e integral de salud y bienestar (fig. 2).

Figura 2.

Propuesta de actualización de modelo de determinantes sociales de la salud.

Elaboración propia, a partir del esquema de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, OMS (2005).

(0.19MB).

Así, proponemos utilizar la relación entre inclusión y exclusión social como resultante de la acción de los DSS. La inclusión social se refiere a las oportunidades que tienen los individuos para participar en áreas clave de la vida económica, social y cultural1. A su vez, el término «exclusión social» describe la alienación o la privación de derechos que ciertos individuos o grupos pueden sufrir dentro de la sociedad. A los excluidos socialmente se les atribuye poco valor social; pueden estar marginados económica, política y socialmente, y no pueden disfrutar de las oportunidades económicas y sociales disponibles para otros, incluyendo el disfrute de una buena salud. La exclusión social niega a las personas sus derechos humanos fundamentales.

Julia Bolívar.

M. Tamayo es el principal investigador de este proyecto; concibió el estudio, supervisó todos los aspectos de su realización y redactó el primer borrador del manuscrito. A. Besoaín y J. Rebolledo contribuyeron a la concepción del estudio y realizaron una revisión crítica del manuscrito; además, ayudaron en el diseño del estudio. Todas las personas firmantes aportaron ideas, revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versión final.

Ninguna.

Ninguno.