Los principales problemas de salud a los que se enfrentan las personas mayores son las enfermedades crónicas, que causan un aumento en la demanda de atención primaria y hospitalaria, con la consiguiente necesidad de atención de larga duración y asistencia social y aumento de costes1. Algunos países, España entre ellos, han desarrollado planes estratégicos para abordar los grandes desafíos que presenta el envejecimiento saludable, como el acceso a la atención, la equidad y el creciente número de enfermedades crónicas2.

El informe sobre la salud mundial 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Sistemas de salud: mejorar el rendimiento3, desarrolló por primera vez el concepto de capacidad de respuesta de los sistemas de salud como uno de los tres objetivos principales que debe tener todo sistema de salud. La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se definió como la capacidad de estos para responder a las expectativas legítimas de su población en los aspectos no médicos de la atención médica; es decir, como la forma en que son atendidas las personas y el entorno donde se tratan, valorando la experiencia personal del contacto del paciente con el sistema de salud4. La capacidad de respuesta de los sistemas de salud se mide en ocho dominios (tabla 1) clasificados en dos categorías principales: los referidos al respeto hacia las personas (dignidad, confidencialidad, comunicación y autonomía) y los orientados al paciente (atención rápida, calidad básica de los servicios, acceso a apoyo social y elección del proveedor)5. Para medir la capacidad de respuesta de los sistemas de salud, la OMS diseñó un módulo de encuesta con preguntas validadas y fiables4.

Los primeros estudios sobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud se centraron en identificar las diferencias entre países en la práctica general de atención de la salud6,7, pero más recientemente la investigación ha descrito la capacidad de respuesta en grupos específicos, como atención al parto8, pacientes con enfermedades mentales9,10, insuficiencia cardiaca11, virus de la inmunodeficiencia humana12, diabetes mellitus13 o centros de rehabilitación física14. Sin embargo, la aplicabilidad de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en la atención primaria y su relación con grupos vulnerables de población sigue siendo poco explorada.

Un factor que añade interés a este estudio es que se ha aplicado el concepto de capacidad de respuesta de los sistemas de salud por primera vez a la atención del enfermo crónico en un sistema sanitario público europeo, dado que estos pacientes requieren un contacto más consistente y regular con el sistema de atención sanitaria. Otros estudios realizados en España no se centran en este nivel asistencial y no aplican el concepto de capacidad de respuesta15. Los objetivos de este estudio fueron: 1) evaluar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de la atención primaria por pacientes con enfermedades crónicas en la comunidad autónoma de La Rioja (España) y 2) identificar qué factores sociodemográficos y de salud se asociaron independientemente con una mala percepción de la capacidad de respuesta del sistema de salud.

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el nivel de atención primaria en una zona básica de salud de La Rioja. En ella se incluyen un centro de salud urbano para unos 15.000 habitantes y 10 consultorios rurales que cubren unos 3800 habitantes. La distribución de la población en esta zona de salud es similar en términos de sexo, edad y población rural/urbana a la de toda la comunidad de La Rioja.

La población de estudio fueron personas mayores de 18 años diagnosticadas de al menos una enfermedad crónica y que visitaron el centro de atención primaria por cualquier motivo durante los meses de junio y julio de 2015. Los datos clínicos se tomaron de los registros clínicos electrónicos de cada paciente.

Se consideraron las mismas enfermedades crónicas que en la estrategia de atención para pacientes crónicos de La Rioja16, que incluye 16, cinco de ellas denominadas enfermedades principales: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad renal crónica.

Para ser incluidos/as, los/las pacientes tenían que haber sido atendidos/as en un centro de atención primaria en los 12 meses anteriores al estudio, periodo adecuado para evitar el sesgo de recuerdo16. Se excluyeron aquellos/as que no leían ni entendían el español, los/las que tenían deterioro cognitivo registrado en la historia clínica y aquellos/as con menos de 3 meses de residencia en la zona básica de salud.

Para el proceso de recopilación de datos, cinco estudiantes de enfermería recibieron capacitación para el procedimiento de selección y para la cumplimentación de los cuestionarios. Los/las médicos/as y enfermeros/as de la zona básica de salud fueron informados/as de los objetivos, las motivaciones y los criterios de inclusión y exclusión de la investigación. Estos/as profesionales invitaron a participar en la encuesta a todos/as los/las pacientes que asistieron a sus consultas por cualquier motivo durante el periodo de estudio y cumplían los criterios de selección. Quienes aceptaron participar fueron remitidos/as a un primer entrevistador que les informó de los objetivos del estudio, de las características y la duración del cuestionario, de que su participación era voluntaria, del derecho a abandonar el estudio sin ninguna consecuencia y de la garantía de la confidencialidad y el anonimato de sus datos personales. Posteriormente, los/las participantes fueron remitidos a un segundo entrevistador, que solicitó el consentimiento informado por escrito y realizó una entrevista cara a cara (fig. 1). El estudio obtuvo el dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica de La Rioja.

Figura 1.

Procedimiento de recogida de datos del estudio sobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria por pacientes con enfermedades crónicas.

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Se utilizó el cuestionario breve en español de la capacidad de respuesta17 basado en el Multi-Country Survey Study de la OMS realizado en España para la población general en 200117. La variable principal fue la capacidad de respuesta de cada uno de los dominios, que se obtuvo mediante la pregunta «¿Cómo calificaría su experiencia general en los últimos 12 meses con respecto a...?». Las respuestas se clasificaron según una escala de tipo Likert de 5 puntos, de 1 (muy bueno) a 5 (muy malo). Siguiendo las recomendaciones de la OMS, las respuestas se agruparon en dos categorías: buena respuesta (muy buena y buena) y pobre respuesta (normal, mala y muy mala)9,18. El dominio apoyo social no se incluyó porque se refiere a atención hospitalaria, y el dominio elección se excluyó posteriormente por la gran cantidad de valores perdidos (42,18%), generalmente debido a que los sistemas de salud no facilitan que los pacientes puedan elegir a sus proveedores. El índice de respuesta general se obtuvo al calcular el promedio total de los valores brutos de los seis dominios restantes y se categorizó como una capacidad de respuesta general buena cuando este promedio era ≤2 y como una deficiente capacidad de respuesta de los sistemas de salud general cuando fue>2.

Las variables independientes fueron la edad, dividida en menores de 60 y 60 años o más, siguiendo las indicaciones del Multi-Country Survey Study18; el sexo (hombre o mujer); el nivel de educación, clasificado como bajo (educación secundaria obligatoria completada o menos) o alto (a partir de educación secundaria superior)19; la ocupación, dividida en jubilados y no jubilados; la clase social subjetiva, definida como la percepción del individuo de su propia posición en la jerarquía social20, dicotomizando en clase alta (superior, media-alta y media) y clase baja (baja-media y trabajadora); y el ámbito rural o urbano (+10.000 habitantes). Las variables de salud incluidas fueron la salud autopercibida basada en la pregunta de cinco ítems «En términos generales, ¿cómo describiría su estado actual de salud?» y dicotomizada en buena (muy buena y buena) y mala salud autopercibida (normal, mala y muy mala); el número de enfermedades crónicas actuales, dicotomizado en una o en dos o más enfermedades; y el número de medicamentos crónicos que figuraban en ese momento en la historia clínica del paciente, dividido en menos de cinco o en cinco o más.

El tamaño de la muestra se calculó para estimar una proporción de respuesta general buena esperada del 50% con una precisión de 0,05, con una corrección para poblaciones finitas y con un nivel de confianza bilateral del 95%, y se estimó necesario incluir 377 personas en el estudio.

Para el análisis descriptivo se calcularon las frecuencias para las variables categóricas. Para analizar la asociación entre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general y por dominio y cada variable independiente se realizó un análisis de regresión logística binaria, y también desagregado por sexo. Las variables independientes que mostraron una asociación con la capacidad de respuesta y alcanzaron un nivel de significación <0,20 en el análisis bivariado21 se incluyeron en los modelos de regresión logística multivariable. Se consideró significativo un valor de p <0,05.

De las 562 personas a quienes se les propuso, 159 (28,3%) no aceptaron participar en el estudio, de ellas el 29,0% mujeres y el 27,4% hombres, sin encontrar diferencias significativas en cuanto al sexo en comparación con quienes sí participaron en el estudio (p>0,05). Todos/as alegaron como motivo principal la falta de tiempo. Se entrevistó a 403 personas, de las cuales 228 (56,6%) eran mujeres. La edad media fue de 70,5 años (desviación estándar: 11,9). La mayor parte de los/las participantes (92,31%) tenían un nivel de educación bajo. La mayoría (83,13%) eran jubilados/as y un 43,26% se consideró de clase social baja. Alrededor de dos tercios de la muestra (64,76%) refirieron que su salud era mala. Tres cuartas partes de los/las participantes (74,69%) tenían dos o más enfermedades crónicas, y alrededor del 40% estaban recibiendo cinco o más medicamentos. Las características sociodemográficas y de salud de los/las participantes se detallan en la tabla 2.

El porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que consideraron que el trato que recibían del sistema de salud era bueno, es decir, la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general, fue del 87,10%. En cuanto a la capacidad de respuesta en cada dominio, el 99,3% la calificó como buena para la confidencialidad, el 98,3% para la dignidad y el 97,3% para la comunicación. Los dominios peor valorados fueron la atención rápida, con un 38,6%, y la calidad de los servicios básicos, con un 31,8% (fig. 2).

Figura 2.

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que calificaron como buena o pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de atención primaria en los diferentes dominios.

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Las variables sociodemográficas y de salud asociadas a una pobre capacidad de respuesta de los sistemas de salud se exponen en la tabla 3. Las personas de clase social baja reportaron una mejor capacidad de respuesta en el dominio de atención inmediata (odds ratio [OR]: 0,77; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,62-0,97), pero peor en autonomía (OR: 1,44; IC95%: 1,09-1,89). Los/las pacientes del ámbito urbano reportaron una peor percepción del dominio de atención rápida (OR: 5,36; IC95%: 2,80-10,27) que los/las del ámbito rural. Las variables sexo, educación y ocupación estuvieron relacionadas con la comunicación. Tras el análisis de regresión multivariante, solo las personas jubiladas refirieron una mejor comunicación (OR: 0,15; IC95%: 0,04-0,55) que las no jubiladas (datos no presentados en la tabla). En conjunto, aquellos/as con una peor salud percibida consideraron peor la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general (OR: 2,22; IC95%: 1,10-4,47). En el análisis de regresión logística desagregado por sexo (tablas I a IV en el Anexo Apéndice online) se obtuvo que los hombres refieren una peor atención rápida en las zonas urbanas, mientras que las mujeres refieren una peor atención rápida en las zonas urbanas, una peor autonomía si pertenecen a la clase social baja y una peor calidad básica aquellas que toman más de cinco medicamentos. Las mujeres también perciben una mejor comunicación si están jubiladas, una mejor calidad básica si son mayores de 60 años y en general si tienen una educación básica.

Los dominios considerados más importantes fueron la dignidad (33,5%) y la atención rápida (30,5%). La figura 3 muestra la relación entre la importancia que los/las encuestados/as dan a los dominios y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud calificada como pobre para cada dominio, siendo la atención rápida el dominio que despierta más interés porque su capacidad de respuesta es pobre, aunque los/las pacientes lo consideran el segundo dominio en importancia.

Figura 3.

Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas que valoran como pobre la capacidad de respuesta de atención primaria de salud en relación con la importancia percibida en cada dominio.

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En este estudio, el 87,10% de los/las pacientes con enfermedades crónicas calificaron como buena la capacidad de respuesta de los sistemas de salud global, siendo este resultado similar al 84% del estudio de la OMS en 16 países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos7 y al 85% del estudio que evaluó la atención de salud mental en hospitales y pacientes ambulatorios en Alemania9. Otros estudios6,7,22 señalan que la capacidad de respuesta de los sistemas de salud varía sustancialmente entre países debido a las variaciones entre los sistemas de salud de cada país23–25.

El dominio mejor valorado fue el de confidencialidad, igual que ocurrió en los estudios realizados en Alemania9, Kenia12 e Irán10,11,13, y en el de la OMS en España26. Este resultado podría explicarse porque, en general, los pacientes son conscientes de que el secreto profesional es un deber de cualquier profesional involucrado en la atención médica27. Dignidad y comunicación quedaron en segundo y tercer lugar, respectivamente, en consonancia con otros estudios9,25,26. Son los dominios relacionados con el respeto los que obtuvieron mejores resultados en este estudio. Una posible explicación podría ser que los dominios de esta categoría son considerados más importantes por los/las profesionales de la salud y, por lo tanto, reciben más atención28. El dominio peor valorado fue la atención rápida, de modo similar a lo observado en otros estudios 10,25. Una atención rápida percibida por los/las pacientes con enfermedades crónicas se ha asociado positivamente con un manejo eficiente de estos/as pacientes25.

Respecto a la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general, fue significativamente peor para los/las pacientes con enfermedades crónicas con mala salud autopercibida, en consonancia con otros estudios25. La mala salud percibida se asocia a una mayor frecuentación de los servicios sanitarios y quizá estos/as pacientes tengan mayores expectativas respecto al cuidado de su salud.

Especial importancia adquiere la valoración de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud por los diferentes subgrupos de población. En este estudio, la clase social baja se asoció a una pobre capacidad de respuesta en la autonomía y a una buena capacidad de respuesta en la atención rápida. Forouzan10 introdujo el término «clase social subjetiva» en su estudio y concluyó que las personas consideradas de clase social baja tenían tres veces más probabilidad de experimentar una atención rápida y una dignidad deficientes, y duplicaban el riesgo de malos resultados para comunicación y autonomía. Respecto a la educación, los/las pacientes con alta educación tenían más probabilidad de calificar como pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en el dominio de comunicación. Este resultado está en contradicción con el estudio de Murante et al.25, en el que los/las pacientes de los sistemas de salud de Europa con alta educación valoran mejor la autonomía y la comunicación

En cuanto al sexo, los resultados obtenidos son parcialmente contradictorios cuando se comparan con los de la literatura. Existen estudios en los que la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general fue peor para los hombres10,11,13,29, mientras que en otros30–32 fue peor para las mujeres. En nuestro estudio, las mujeres puntuaron más bajo que los hombres la capacidad de respuesta de los sistemas de salud global, siendo estas diferencias significativas en el dominio de comunicación. Sin embargo, nuestros resultados son coherentes con la literatura que expresa que las mujeres tienen mayores expectativas en cuanto a comunicación33 y tienen más probabilidades de preferir un estilo colaborativo de comunicación con sus médicos al asumir un papel activo en el proceso de su atención médica34.

También se encontraron diferencias significativas en la ocupación, siendo las personas no jubiladas las que valoraron peor que las jubiladas la capacidad de respuesta de los sistemas de salud en el dominio de comunicación. En los estudios revisados no se han encontrado resultados significativos respecto a la ocupación y su relación con los dominios, aunque existe un estudio10 en el que las personas desempleadas valoran como más pobre la capacidad de respuesta de los sistemas de salud general. Los/las pacientes con pluripatologías y los/las polimedicados/as son, clínicamente, un grupo especialmente vulnerable. Sin embargo, ni en nuestro estudio ni en la literatura revisada encontramos ninguna relación entre estas dos variables y la capacidad de respuesta de los sistemas de salud. Una explicación podría ser que las personas con necesidades crónicas se adaptan a sus procesos de atención35 y disminuirían las expectativas respecto a su cuidado.

En nuestro estudio, el dominio considerado más importante por los/las pacientes con enfermedades crónicas fueron la dignidad, seguido de la atención rápida. En la mayoría de los estudios que han evaluado la capacidad de respuesta de los sistemas de salud, estos dominios tienden a estar en los primeros puestos en importancia6,9,13,26,32. La dignidad implica excelencia en el tratamiento de los/las pacientes, y de alguna manera incluye al resto de los dominios relacionados con el respeto. La atención rápida puede explicarse porque el tiempo de espera es uno de los principales componentes de la satisfacción de los/las pacientes35.

Se puede obtener información útil al relacionar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud de los dominios con la importancia que los/las pacientes atribuyen a esos dominios. En este estudio, la atención rápida se consideró uno de los dominios más importantes, aunque la capacidad de respuesta era pobre, especialmente para las personas de entornos urbanos, lo cual también se ha observado en otros estudios9,26. La atención rápida es un dominio relacionado con el enfoque al cliente y, por lo tanto, involucra en mayor medida a las personas gestoras, aunque mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud y la calidad de la atención podría involucrar intervenciones en la comunidad, el paciente, el médico, las administraciones y el sistema de salud35.

Algunas limitaciones de este estudio fueron la selección de los/las entrevistados/as en los centros de salud y de dicha zona básica de salud, que podrían suponer una afectación de la validez externa y un sesgo de selección. Sin embargo, el procedimiento de selección utilizado tiene la ventaja de facilitar el acceso a los/las entrevistados/as y ha sido utilizado en varios estudios sobre el tema8,12. Este posible sesgo se intentó minimizar utilizando entrevistadores/as externos/as al centro de salud, sin relación con los/las pacientes. Otra limitación importante al interpretar los resultados fue que en ciertos dominios la distribución de las respuestas fue mayoritariamente positiva, lo que limitó la posibilidad de realizar análisis más profundos. El hecho de no poder explorar el dominio de elección debido a la gran cantidad de valores perdidos fue otra limitación, al igual que el porcentaje de pacientes que fueron invitados/as a participar y rechazaron por falta de tiempo. Por último, se puede considerar una limitación el lapso de tiempo transcurrido entre la recogida de los datos y la publicación del artículo.

Del estudio pueden extraerse varias conclusiones. La capacidad de respuesta de los sistemas de salud en los dominios relacionados con el respeto cumple mejor las expectativas de los/las pacientes que en los dominios relacionados con la orientación al cliente; la atención rápida se identifica como un área prioritaria para llevar a cabo estrategias de reforma destinadas a mejorar la atención en ese aspecto. Es de suma importancia la valoración de la capacidad de respuesta de los sistemas de salud por los distintos subgrupos de población, ya que la respuesta de cada sistema de salud debe poder adaptarse a las expectativas subjetivas de los/las pacientes y sus necesidades objetivas. Una buena capacidad de respuesta producirá más beneficios en la interacción de pacientes y proveedores de salud, lo cual ayudará a mejorar la salud de los/las pacientes y aumentar la efectividad del sistema de salud4.

Manuel Franco.

La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

Conceptualización: E. Rodríguez Eguizabal y M. San Sebastián. Análisis estadístico: M.J. Gil de Gómez y M. San Sebastián. Adquisición de la financiación: E. Rodríguez Eguizabal. Investigación: E. Rodríguez Eguizabal. Metodología: B. Oliván-Blázquez, R. Margallón Botaya y M.A. Sánchez Calavera. Administración del proyecto: R. Margallón Botaya, M.A. Sánchez Calavera y E. Rodríguez Eguizabal. Recursos: E. Rodríguez Eguizabal. Supervisión: R. Margallón Botaya y M.A. Sánchez Calavera. Validación: V. Coronado Vázquez. Visualización: E. Rodríguez Eguizabal y M.J. Gil de Gómez. Escritura de la primera versión del manuscrito: E. Rodríguez Eguizabal, B. Oliván-Blázquez y M. San Sebastián. Revisión y edición del manuscrito: todas las personas firmantes.

Queremos agradecer la inestimable ayuda de Enrique Ramalle al comienzo de este proyecto, y la colaboración de los compañeros del Centro de Salud de Arnedo y de los pacientes que contestaron a la encuesta.

Este estudio se ha realizado con la financiación del Instituto de Estudios Riojanos, del Gobierno de La Rioja, en la convocatoria de «Ayudas para estudios científicos de temática riojana» (BOR n.° 88, de 19 de julio de 2013, y BOR n.° 27, de 27 de febrero de 2015).

Ninguno.