Los sistemas sanitarios públicos de los países desarrollados afrontan retos de sostenibilidad, identificados desde hace más de dos décadas; la proyección de necesidades/demandas (ajustadas por cambios en los grupos de edad) y el encarecimiento de la oferta de servicios llevan a extrapolar el requerimiento futuro de un gasto público o general en la sanidad de difícil encaje; por ejemplo, entre 2010 y 2060, con políticas de contención de costes, los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico requerirían un 3,3% adicional de su producto interior bruto (PIB) para sanidad, y sin dichas políticas la cifra sería del 7,7%1.

Lo más desalentador es que los rendimientos marginales en salud y longevidad de este mayor esfuerzo asistencial y económico son claramente decrecientes; es la llamada «medicina de la parte plana de la curva» en términos popularizados por Victor Fuchs2 (partiendo de una relación entre renta y mortalidad de Samuel Preston en 19753). El debate de sostenibilidad (interna) se centraría en identificar qué cosas diferentes habría que hacer para conseguir más valor por el esfuerzo y el dinero que empleamos.

La crisis económica y financiera del año 2008 irrumpe en este debate (y en cierta manera lo arrincona), y en algunos países europeos conduce a duras políticas de estabilidad que se orientan a una rápida contracción del gasto público para reducir el déficit. Estas políticas han recibido el nombre de «austeridad», término polisémico que en muchas lenguas europeas tiene connotaciones positivas de racionalidad, priorización de lo más necesario y evitación del despilfarro. La meta sería encontrar una senda de austeridad sanitaria «virtuosa o sabia», que sería aquella que permitiera estabilizar o reducir el gasto sanitario sin afectar a la salud (cantidad y calidad de vida) y sin erosionar de manera apreciable la efectividad, la seguridad, la calidad y la satisfacción de los servicios públicos de salud. Para ello se precisa alinear el comportamiento de los facultativos con los objetivos de reducción de lo inseguro, innecesario, inútil, inclemente e insensato4.

En este artículo se exploran sintéticamente los cambios en la regulación y gobierno del Sistema Nacional de Salud (SNS), desde la perspectiva del nivel central, o Administración General del Estado, para caracterizar (más que evaluar, dado el corto plazo y la escasez de información) las políticas de austeridad sanitaria puestas en marcha.

Desde enero de 2002, la mayor parte de la atención sanitaria pública se presta por los servicios de salud de las comunidades autónomas. Tras un dilatado periodo de transferencia a éstas de los centros y servicios sanitarios del Estado y de la Seguridad Social, la Ley 21/2001 establece un nuevo sistema de financiación incondicionado para las comunidades autónomas dentro del cual se incluye la función de sanidad traspasada; la siguiente norma financiera, la Ley 22/2009, no alteró sustancialmente este esquema básico.

En condiciones muy favorables de crecimiento económico y del gasto público (1997-2008) las debilidades institucionales no se hacen evidentes, o nadie quiere escuchar a los agoreros de problemas futuros5. Tomando valores nominales (no deflactados), entre 2002 y 2008 el PIB creció un 49%, y el gasto sanitario (valor real usando el criterio de devengo) de las comunidades autónomas un 76%.

La crisis llega a las finanzas públicas de forma abrupta en 2008: en 2007 hubo un superávit del 1,9% del PIB, pero en 2008 cae un 6,4%, y en 2009 otro 6,7% (con la cifra record de déficit del -11,2%). No obstante, el sistema de financiación autonómica contaba con un sistema de «pagos a cuenta» que retrasó la reducción de ingresos autonómicos y amortiguó la llegada de la crisis. En 2010 la situación se expresa con toda la crudeza, y entonces, a partir del mes de mayo, se activan tardíamente las respuestas de ajuste.

El papel del Ministerio de Sanidad ha sido de muy bajo perfil por la escasez y la debilidad de los instrumentos de gobierno del sistema público de salud (competenciales, organizativos, técnicos, económicos y de liderazgo), y por el papel dominante de las autoridades económicas.

Exponemos la respuesta desde la Administración General del Estado en tres tablas autoexplicativas. En la tabla 1 se reseñan dos iniciativas que recogen el periodo 2009-2010: ya hay conciencia clara de la gravedad de la crisis económica en las autoridades y agentes sanitarios, pero las respuestas que se buscan son incrementales (en el sentido de promover cambios evolutivos) y no rupturistas, y su concreción inmediata en el medicamento busca externalizar el coste del ajuste a un agente externo (industria farmacéutica) que ha gozado de una amplia participación en el gasto y de una tendencia al crecimiento mantenido. El documento Acciones y medidas para promover la calidad, la equidad, la cohesión y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, del Consejo Interterritorial, aprobado en marzo de 2010, es un buen referente del consenso del momento sobre el alcance y los ritmos de la austeridad exigida a las autoridades sanitarias por las económicas. El Real Decreto 4/2010 marca un cambio sustancial en la política farmacéutica, que se amplificará al año siguiente en el Real Decreto Ley 9/2011, poniendo en marcha medidas de ahorro y racionalización bien estudiadas y diseñadas, pero que no se habían aplicado en el escenario anterior.

En la tabla 2 se describen 12 eventos que caracterizan las políticas económicas, fiscales y financieras desde mayo de 2010; en esta fecha se produce un cambio sustancial de escenario, promovido por las autoridades económicas y monetarias europeas, y que en cierta forma supone el inicio de una intervención «blanda» que lleva a un rescate limitado al sector bancario. El vector europeo pasa a tener un creciente peso en la política general y sectorial; se cierran los últimos vestigios de políticas anticíclicas (tipo «Plan E» de 2009, para el estímulo de la economía y del empleo) y se instaura una enérgica política de estabilidad presupuestaria, cuyo peso fundamental estaría en los ahorros por el lado de los gastos (austeridad) más que por el de los ingresos. El Real Decreto Ley 8/2010 en el mismo mes de mayo por el gobierno de Rodríguez Zapatero exhibe todo un elenco de medidas de austeridad, incluyendo las conocidas reducciones salariales del 5%, que tuvieron un enorme impacto simbólico al hacer presente al personal del SNS, de manera inequívoca e individualizada, la eclosión de un nuevo y desfavorable escenario. Y de forma muy especial, el cambio de políticas se materializa en la reforma del artículo 135 de la Constitución Española para reforzar la preeminencia de las políticas de estabilidad sobre otras obligaciones y compromisos, de acuerdo con los requerimientos de la Unión Europea.

El gobierno de Rajoy, desde diciembre de 2011, continúa y amplifica las políticas de consolidación fiscal y estabilidad presupuestaria, tal como puede verse en la Tabla 2; el escenario económico empeora (nueva caída del PIB del -1,5% en 2012) y la financiación de la deuda se enfrenta a un sobrecoste desproporcionado (el 27 de julio de 2012 la prima de riesgo sobre el bono alemán alcanza los 637 puntos). En estas condiciones, las autoridades económicas definen para las comunidades autónomas y para todos los sectores unas políticas de recorte del gasto radical y urgente, y consolida el uso del Real Decreto Ley como fórmula habitual para poner en marcha reformas generales y sectoriales. Para la sanidad se define un escenario de reducción, desde el 6,5% del PIB alcanzado en 2010 al 5,1% a ajustar en 2015 (en la actualización del Programa de Estabilidad de 2013 el ajuste a 2016 se resitúa en el 5,4%).

Estas políticas son muy relevantes para el SNS, ya que actúan: 1) reduciendo el precio de los factores de producción sujetos a regulación central (costes salariales de empleados públicos, jornada laboral, precios de medicamentos y otros insumos, etc.), y 2) estableciendo techos al gasto de las comunidades autónomas. El racionamiento asignativo ejerce una presión clara sobre el gasto sanitario público, ya que éste constituye la principal partida funcional de gasto (en torno al 40% de los presupuestos autonómicos).

En la tabla 3 se reseñan las seis iniciativas específicas desarrolladas desde el Ministerio de Sanidad. Salvo el citado RD 9/2011 (farmacia), el resto de las acciones son tomadas por el nuevo gobierno del Partido Popular; el núcleo es el Real Decreto Ley 16/2012 enmarcado por el título Medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS…, que luego comentaremos. Otras medidas profundizan las políticas farmacéuticas, como desfinanciar medicinas para trastornos menores (agosto 2012) y acrecentar el control central del mercado farmacéutico evitando que las comunidades autónomas alteren sustancialmente los precios y las condiciones con políticas locales (julio de 2013).

Finalmente, la tabla 4 reseña las principales modificaciones introducidas por el Real Decreto Ley 16/2012, que ilustran una importante mutación en los referentes ideológicos e institucionales. Resulta llamativo el cambio del concepto de afiliación, con un retorno inesperado a la inspiración «bismarckiana» (seguro social sanitario) y la correspondiente aparición del Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS) como agente central en la determinación y la certificación de los derechos de afiliación.

Desde la lógica de la austeridad era esperable la extensión del copago, aunque llamaron la atención algunos aspectos de esta política: 1) la incorporación del criterio de «renta» del paciente para establecer los porcentajes de coseguro; 2) la no inclusión de techos de aportación más que para los pensionistas; 3) la complejidad de manejo inherente a los techos mensuales de aportación; y 4) la inexistente relación entre utilidad terapéutica e intensidad de copago.

La «memoria de impacto normativo» incluye un análisis de impacto económico y presupuestario, relevante porque la justificación del Real Decreto Ley es la urgencia de poner en marcha medidas de ahorro, y trascendente porque la previsión de ahorro de 7267 millones de euros anuales que se atribuyen a la norma, acabó formando parte del documento remitido a las autoridades europeas (actualización del Programa de Estabilidad del Reino de España 2012-15). El análisis de esta memoria económica10 es técnicamente desalentador, sin que las estimaciones tengan ningún fundamento explícito, y con la generalizada impresión de que las cuantías están ampliamente sobreestimadas.

Habíamos definido las políticas de austeridad como un binomio en que el objetivo fundamental (ahorro) debería acompañarse del mantenimiento del valor sanitario y asistencial. Una caracterización debe, cuando menos, referirse a ambos componentes de la política, y además ampliarse a efectos institucionales, o de cambio de modelo. En este caso, podemos abordar el componente de «racionamiento» desde la perspectiva de la oferta y la demanda; en relación a los efectos, haremos tan sólo una mención a los aspectos percibidos por la ciudadanía.

A partir de la síntesis y la caracterización de los cambios regulatorios y de gobierno establecidos en la política de austeridad para la sanidad, cabría formular las siguientes reflexiones a modo de conclusiones:

• •

  Los centros y servicios sanitarios son estructuras complejas, de tipo profesional, con alta especificidad de activos, producción conjunta y acoplada, articuladas en redes asistenciales y crecientemente orientadas al medio plazo (cronicidad). En estas condiciones, los decrecimientos rápidos y lineales de recursos tienden a romper la funcionalidad, la seguridad, la productividad y la calidad.

• •

  Para ensayar estrategias virtuosas de austeridad se exige un liderazgo claro de las autoridades sanitarias, y la reconstrucción de instrumentos de gobierno apropiados para el SNS.

• •

  Igualmente se precisa un marco temporal suficiente, una razonable estabilidad en los escenarios presupuestarios y una moderación en los esfuerzos de contención de costes. No es posible trabajar en clave de «sostenibilidad interna» si la sostenibilidad externa se desvanece o desploma.

• •

  La sostenibilidad interna se beneficiaría de consensos políticos y sociales amplios: la senda del Real Decreto Ley 16/2012 se aparta de los acuerdos construidos desde los años 1980, sin que el cambio de rumbo pueda explicarse por exigencias de ahorro. Rectificar este rumbo puede contribuir a abrir nuevos escenarios de mayor apoyo a los cambios necesarios.

Y en un sentido más prescriptivo se enunciarían otras tres reflexiones a modo de recomendaciones:

• •

  Una vez agotados los ahorros por la reducción de precios unitarios, la austeridad con menor impacto desfavorable se encontrará en la reducción de intervenciones inapropiadas; para ello se precisa articular una alianza con los médicos, ya que sólo ellos tienen la capacidad de «desinvertir y reinvertir» en los microsistemas clínicos con sus decisiones cotidianas, y por esto mismo hay que favorecer el tránsito rápido a modelos de gestión clínica. Obviamente, los años de recortes salariales no favorecen este clima, pero no parece haber otras alternativas igualmente eficientes.

• •

  La estrategia anterior exige establecer instrumentos de gestión del conocimiento, de gestión de recursos humanos de tipo profesional y de gestión contractual avanzada. De forma más amplia, se trata de activar un paquete de cambios estructurales en los modelos de gobierno y gestión de la sanidad pública, aunque no resulta fácil visualizar cómo puede activarse esta agenda en las actuales condiciones de urgencia, inestabilidad, antagonismo y desprestigio de los actores políticos.

• •

  Como la agenda de cambios estructurales será, antes o después, necesaria para atender al reto de la sostenibilidad interna a medio plazo, podría ser útil que los responsables políticos e institucionales abrieran un espacio de estudio y consenso técnico para ir avanzando en paralelo y preparar decisiones futuras, que combine la ambición regeneracionista con la necesaria solvencia técnica y la inteligencia práctica para facilitar la gestión del cambio.

J.R. Repullo es el único autor del texto.

Ninguna.

El autor manifiesta que no incurre en ningún conflicto de intereses (laboral, de investigación, económico o moral), y que ha realizado este trabajo con fuentes oficiales de información y literatura publicada. Su puesto de trabajo como científico titular de organismos públicos de investigación le otorga autonomía e independencia para evaluar el desempeño institucional y de políticas, incluida las de la propia Administración General del Estado a la cual está adscrito el Instituto de Salud Carlos III.