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adicional de su producto interior bruto &#40;PIB&#41; para sanidad&#44; y sin dichas pol&#237;ticas la cifra ser&#237;a del 7&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s desalentador es que los rendimientos marginales en salud y longevidad de este mayor esfuerzo asistencial y econ&#243;mico son claramente decrecientes&#59; es la llamada &#171;medicina de la parte plana de la curva&#187; en t&#233;rminos popularizados por Victor Fuchs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;partiendo de una relaci&#243;n entre renta y mortalidad de Samuel Preston en 1975<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;&#46; El debate de sostenibilidad &#40;interna&#41; se centrar&#237;a en identificar qu&#233; cosas diferentes habr&#237;a que hacer para conseguir m&#225;s valor por el esfuerzo y el dinero que empleamos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crisis econ&#243;mica y financiera del a&#241;o 2008 irrumpe en este debate &#40;y en cierta manera lo arrincona&#41;&#44; y en algunos pa&#237;ses europeos conduce a duras pol&#237;ticas de estabilidad que se orientan a una r&#225;pida contracci&#243;n del gasto p&#250;blico para reducir el d&#233;ficit&#46; Estas pol&#237;ticas han recibido el nombre de &#171;austeridad&#187;&#44; t&#233;rmino polis&#233;mico que en muchas lenguas europeas tiene connotaciones positivas de racionalidad&#44; priorizaci&#243;n de lo m&#225;s necesario y evitaci&#243;n del despilfarro&#46; La meta ser&#237;a encontrar una senda de austeridad sanitaria &#171;virtuosa o sabia&#187;&#44; que ser&#237;a aquella que permitiera estabilizar o reducir el gasto sanitario sin afectar a la salud &#40;cantidad y calidad de vida&#41; y sin erosionar de manera apreciable la efectividad&#44; la seguridad&#44; la calidad y la satisfacci&#243;n de los servicios p&#250;blicos de salud&#46; Para ello se precisa alinear el comportamiento de los facultativos con los objetivos de reducci&#243;n de lo inseguro&#44; innecesario&#44; in&#250;til&#44; inclemente e insensato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se exploran sint&#233;ticamente los cambios en la regulaci&#243;n y gobierno del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#44; desde la perspectiva del nivel central&#44; o Administraci&#243;n General del Estado&#44; para caracterizar &#40;m&#225;s que evaluar&#44; dado el corto plazo y la escasez de informaci&#243;n&#41; las pol&#237;ticas de austeridad sanitaria puestas en marcha&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La perspectiva del gobierno central ante las pol&#237;ticas de austeridad para la sanidad p&#250;blica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde enero de 2002&#44; la mayor parte de la atenci&#243;n sanitaria p&#250;blica se presta por los servicios de salud de las comunidades aut&#243;nomas&#46; Tras un dilatado periodo de transferencia a &#233;stas de los centros y servicios sanitarios del Estado y de la Seguridad Social&#44; la Ley 21&#47;2001 establece un nuevo sistema de financiaci&#243;n incondicionado para las comunidades aut&#243;nomas dentro del cual se incluye la funci&#243;n de sanidad traspasada&#59; la siguiente norma financiera&#44; la Ley 22&#47;2009&#44; no alter&#243; sustancialmente este esquema b&#225;sico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones muy favorables de crecimiento econ&#243;mico y del gasto p&#250;blico &#40;1997-2008&#41; las debilidades institucionales no se hacen evidentes&#44; o nadie quiere escuchar a los agoreros de problemas futuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Tomando valores nominales &#40;no deflactados&#41;&#44; entre 2002 y 2008 el PIB creci&#243; un 49&#37;&#44; y el gasto sanitario &#40;valor real usando el criterio de devengo&#41; de las comunidades aut&#243;nomas un 76&#37;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crisis llega a las finanzas p&#250;blicas de forma abrupta en 2008&#58; en 2007 hubo un super&#225;vit del 1&#44;9&#37; del PIB&#44; pero en 2008 cae un 6&#44;4&#37;&#44; y en 2009 otro 6&#44;7&#37; &#40;con la cifra record de d&#233;ficit del -11&#44;2&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; el sistema de financiaci&#243;n auton&#243;mica contaba con un sistema de &#171;pagos a cuenta&#187; que retras&#243; la reducci&#243;n de ingresos auton&#243;micos y amortigu&#243; la llegada de la crisis&#46; En 2010 la situaci&#243;n se expresa con toda la crudeza&#44; y entonces&#44; a partir del mes de mayo&#44; se activan tard&#237;amente las respuestas de ajuste&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del Ministerio de Sanidad ha sido de muy bajo perfil por la escasez y la debilidad de los instrumentos de gobierno del sistema p&#250;blico de salud &#40;competenciales&#44; organizativos&#44; t&#233;cnicos&#44; econ&#243;micos y de liderazgo&#41;&#44; y por el papel dominante de las autoridades econ&#243;micas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Descripci&#243;n de los cambios y reformas del SNS promovidos desde la Administraci&#243;n General del Estado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos la respuesta desde la Administraci&#243;n General del Estado en tres tablas autoexplicativas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se rese&#241;an dos iniciativas que recogen el periodo 2009-2010&#58; ya hay conciencia clara de la gravedad de la crisis econ&#243;mica en las autoridades y agentes sanitarios&#44; pero las respuestas que se buscan son incrementales &#40;en el sentido de promover cambios evolutivos&#41; y no rupturistas&#44; y su concreci&#243;n inmediata en el medicamento busca externalizar el coste del ajuste a un agente externo &#40;industria farmac&#233;utica&#41; que ha gozado de una amplia participaci&#243;n en el gasto y de una tendencia al crecimiento mantenido&#46; El documento <span class="elsevierStyleItalic">Acciones y medidas para promover la calidad&#44; la equidad&#44; la cohesi&#243;n y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud</span>&#44; del Consejo Interterritorial&#44; aprobado en marzo de 2010&#44; es un buen referente del consenso del momento sobre el alcance y los ritmos de la austeridad exigida a las autoridades sanitarias por las econ&#243;micas&#46; El Real Decreto 4&#47;2010 marca un cambio sustancial en la pol&#237;tica farmac&#233;utica&#44; que se amplificar&#225; al a&#241;o siguiente en el Real Decreto Ley 9&#47;2011&#44; poniendo en marcha medidas de ahorro y racionalizaci&#243;n bien estudiadas y dise&#241;adas&#44; pero que no se hab&#237;an aplicado en el escenario anterior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describen 12 eventos que caracterizan las pol&#237;ticas econ&#243;micas&#44; fiscales y financieras desde mayo de 2010&#59; en esta fecha se produce un cambio sustancial de escenario&#44; promovido por las autoridades econ&#243;micas y monetarias europeas&#44; y que en cierta forma supone el inicio de una intervenci&#243;n &#171;blanda&#187; que lleva a un rescate limitado al sector bancario&#46; El vector europeo pasa a tener un creciente peso en la pol&#237;tica general y sectorial&#59; se cierran los &#250;ltimos vestigios de pol&#237;ticas antic&#237;clicas &#40;tipo &#171;Plan E&#187; de 2009&#44; para el est&#237;mulo de la econom&#237;a y del empleo&#41; y se instaura una en&#233;rgica pol&#237;tica de estabilidad presupuestaria&#44; cuyo peso fundamental estar&#237;a en los ahorros por el lado de los gastos &#40;austeridad&#41; m&#225;s que por el de los ingresos&#46; El Real Decreto Ley 8&#47;2010 en el mismo mes de mayo por el gobierno de Rodr&#237;guez Zapatero exhibe todo un elenco de medidas de austeridad&#44; incluyendo las conocidas reducciones salariales del 5&#37;&#44; que tuvieron un enorme impacto simb&#243;lico al hacer presente al personal del SNS&#44; de manera inequ&#237;voca e individualizada&#44; la eclosi&#243;n de un nuevo y desfavorable escenario&#46; Y de forma muy especial&#44; el cambio de pol&#237;ticas se materializa en la reforma del art&#237;culo 135 de la Constituci&#243;n Espa&#241;ola para reforzar la preeminencia de las pol&#237;ticas de estabilidad sobre otras obligaciones y compromisos&#44; de acuerdo con los requerimientos de la Uni&#243;n Europea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gobierno de Rajoy&#44; desde diciembre de 2011&#44; contin&#250;a y amplifica las pol&#237;ticas de consolidaci&#243;n fiscal y estabilidad presupuestaria&#44; tal como puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#59; el escenario econ&#243;mico empeora &#40;nueva ca&#237;da del PIB del -1&#44;5&#37; en 2012&#41; y la financiaci&#243;n de la deuda se enfrenta a un sobrecoste desproporcionado &#40;el 27 de julio de 2012 la prima de riesgo sobre el bono alem&#225;n alcanza los 637 puntos&#41;&#46; En estas condiciones&#44; las autoridades econ&#243;micas definen para las comunidades aut&#243;nomas y para todos los sectores unas pol&#237;ticas de recorte del gasto radical y urgente&#44; y consolida el uso del Real Decreto Ley como f&#243;rmula habitual para poner en marcha reformas generales y sectoriales&#46; Para la sanidad se define un escenario de reducci&#243;n&#44; desde el 6&#44;5&#37; del PIB alcanzado en 2010 al 5&#44;1&#37; a ajustar en 2015 &#40;en la actualizaci&#243;n del Programa de Estabilidad de 2013 el ajuste a 2016 se resit&#250;a en el 5&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pol&#237;ticas son muy relevantes para el SNS&#44; ya que act&#250;an&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> reduciendo el precio de los factores de producci&#243;n sujetos a regulaci&#243;n central &#40;costes salariales de empleados p&#250;blicos&#44; jornada laboral&#44; precios de medicamentos y otros insumos&#44; etc&#46;&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> estableciendo techos al gasto de las comunidades aut&#243;nomas&#46; El racionamiento asignativo ejerce una presi&#243;n clara sobre el gasto sanitario p&#250;blico&#44; ya que &#233;ste constituye la principal partida funcional de gasto &#40;en torno al 40&#37; de los presupuestos auton&#243;micos&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se rese&#241;an las seis iniciativas espec&#237;ficas desarrolladas desde el Ministerio de Sanidad&#46; Salvo el citado RD 9&#47;2011 &#40;farmacia&#41;&#44; el resto de las acciones son tomadas por el nuevo gobierno del Partido Popular&#59; el n&#250;cleo es el Real Decreto Ley 16&#47;2012 enmarcado por el t&#237;tulo <span class="elsevierStyleItalic">Medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS&#8230;</span>&#44; que luego comentaremos&#46; Otras medidas profundizan las pol&#237;ticas farmac&#233;uticas&#44; como desfinanciar medicinas para trastornos menores &#40;agosto 2012&#41; y acrecentar el control central del mercado farmac&#233;utico evitando que las comunidades aut&#243;nomas alteren sustancialmente los precios y las condiciones con pol&#237;ticas locales &#40;julio de 2013&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> rese&#241;a las principales modificaciones introducidas por el Real Decreto Ley 16&#47;2012&#44; que ilustran una importante mutaci&#243;n en los referentes ideol&#243;gicos e institucionales&#46; Resulta llamativo el cambio del concepto de afiliaci&#243;n&#44; con un retorno inesperado a la inspiraci&#243;n &#171;bismarckiana&#187; &#40;seguro social sanitario&#41; y la correspondiente aparici&#243;n del Instituto Nacional de Seguridad Social &#40;INSS&#41; como agente central en la determinaci&#243;n y la certificaci&#243;n de los derechos de afiliaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la l&#243;gica de la austeridad era esperable la extensi&#243;n del copago&#44; aunque llamaron la atenci&#243;n algunos aspectos de esta pol&#237;tica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la incorporaci&#243;n del criterio de &#171;renta&#187; del paciente para establecer los porcentajes de coseguro&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la no inclusi&#243;n de techos de aportaci&#243;n m&#225;s que para los pensionistas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> la complejidad de manejo inherente a los techos mensuales de aportaci&#243;n&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> la inexistente relaci&#243;n entre utilidad terap&#233;utica e intensidad de copago&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#171;memoria de impacto normativo&#187; incluye un an&#225;lisis de impacto econ&#243;mico y presupuestario&#44; relevante porque la justificaci&#243;n del Real Decreto Ley es la urgencia de poner en marcha medidas de ahorro&#44; y trascendente porque la previsi&#243;n de ahorro de 7267 millones de euros anuales que se atribuyen a la norma&#44; acab&#243; formando parte del documento remitido a las autoridades europeas &#40;actualizaci&#243;n del Programa de Estabilidad del Reino de Espa&#241;a 2012-15&#41;&#46; El an&#225;lisis de esta memoria econ&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> es t&#233;cnicamente desalentador&#44; sin que las estimaciones tengan ning&#250;n fundamento expl&#237;cito&#44; y con la generalizada impresi&#243;n de que las cuant&#237;as est&#225;n ampliamente sobreestimadas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caracterizaci&#243;n de las pol&#237;ticas de austeridad sanitaria del gobierno central</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hab&#237;amos definido las pol&#237;ticas de austeridad como un binomio en que el objetivo fundamental &#40;ahorro&#41; deber&#237;a acompa&#241;arse del mantenimiento del valor sanitario y asistencial&#46; Una caracterizaci&#243;n debe&#44; cuando menos&#44; referirse a ambos componentes de la pol&#237;tica&#44; y adem&#225;s ampliarse a efectos institucionales&#44; o de cambio de modelo&#46; En este caso&#44; podemos abordar el componente de &#171;racionamiento&#187; desde la perspectiva de la oferta y la demanda&#59; en relaci&#243;n a los efectos&#44; haremos tan s&#243;lo una menci&#243;n a los aspectos percibidos por la ciudadan&#237;a&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Austeridad y racionamiento por el lado de la oferta</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Impacto en el gasto sanitario real</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos existentes no es factible en este momento hacer un an&#225;lisis del impacto de las medidas espec&#237;ficas o selectivas de austeridad sanitaria promovidas desde el gobierno central&#46; Previsiblemente&#44; las que afectan al medicamento ser&#225;n las que tendr&#225;n mayor importancia y capacidad de ser identificadas y atribuidas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el documento ya citado del Programa de Estabilidad 2013-16 &#40;p&#46; 57&#41; se informa de que en 2012&#44; respecto a 2008&#44; la reducci&#243;n del gasto sanitario de las comunidades aut&#243;nomas por las medidas de la Administraci&#243;n General del Estado habr&#237;an sido de 3053<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8364; &#40;2145 de remuneraciones&#44; 1047 de transferencias sociales en especie a productores de mercado y 212 a consumos intermedios&#44; y 73 a otros empleos corrientes&#41;&#46; Se afirma tambi&#233;n que se ha conseguido el 59&#37; de los 7267<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8364; previstos en la memoria econ&#243;mica del Real Decreto Ley 16&#47;2012&#44; pero no hay justificaci&#243;n t&#233;cnica de dicha cuant&#237;a ni de la atribuci&#243;n a esta pol&#237;tica de austeridad&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los presupuestos iniciales de las comunidades aut&#243;nomas para 2013&#44; este mismo documento rese&#241;a la reducci&#243;n de un 6&#44;5&#37; en sanidad&#46; La expectativa del texto que se remite a la Uni&#243;n Europea es que el esfuerzo de ahorro siga creciendo en sanidad y educaci&#243;n en 2000 millones adicionales cada a&#241;o&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra opci&#243;n ser&#237;a analizar el gasto sanitario real &#40;criterio de devengo&#41; de las comunidades aut&#243;nomas en la serie hist&#243;rica&#44; que actualmente llega hasta 2011 &#40;resultados provisionales&#41;&#44; lo que impide evaluar el efecto de las pol&#237;ticas de austeridad sanitaria m&#225;s intensas del a&#241;o 2012&#46; Los datos disponibles nos hablan de que tras el pico de 2009 &#40;64&#46;271&#46;786 miles &#8364;&#41; se inicia una lenta bajada del 1&#44;22&#37; en 2010 y del 2&#44;08&#37; en 2011&#46; En total&#44; hasta 2011&#44; la austeridad del gasto real auton&#243;mico muestra una reducci&#243;n del 3&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante enfatizar que s&#243;lo el gasto real permitir&#225; evaluar lo resultante del conjunto de pol&#237;ticas de ahorro&#44; teniendo en cuenta la contabilizaci&#243;n del Fondo de Liquidez Auton&#243;mica &#40;en 2012 abon&#243; deuda atrasada a proveedores en el entorno de 8000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8364;&#41; y la efectiva consignaci&#243;n de los gastos realizados en la funci&#243;n sanidad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Estrategias de reducci&#243;n de precios unitarios de los factores de producci&#243;n</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas de ahorro en precios unitarios de factores de producci&#243;n tienen en general un menor efecto negativo en la producci&#243;n de servicios que las de ahorro en cantidades&#46; Estos &#250;ltimos son los que las comunidades aut&#243;nomas est&#225;n realizando para ajustar los recortes presupuestarios &#40;amortizaci&#243;n de vacantes&#44; no renovaci&#243;n de interinos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; la bajada de precios de medicamentos&#44; o el desarrollo de un sistema de precios de referencia&#44; tienen como objeto reducir el coste de un principio activo&#44; garantizando que la mol&#233;cula va a seguir estando disponible para el paciente que la necesite &#40;misma cantidad-calidad&#44; menor precio&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De similar forma&#44; la bajada de la retribuci&#243;n a los empleados p&#250;blicos por hora trabajada &#40;menos sueldo-complementos y m&#225;s horas anuales&#41; en principio no alterar&#237;a la disponibilidad ni la profesionalidad del desempe&#241;o &#40;misma cantidad-calidad&#44; menor precio&#41;&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que en sistemas complejos adaptativos existen reacciones no f&#225;ciles de prever&#44; y que pueden acabar afectando a la disponibilidad de los <span class="elsevierStyleItalic">inputs</span>&#44; o suponer una alteraci&#243;n de cantidades &#40;productividad&#44; sesgos a tipos de pacientes&#44; etc&#46;&#41; o de calidades &#40;tiempo&#44; satisfacci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Concentraci&#243;n de servicios y reducci&#243;n de accesibilidad geogr&#225;fica</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de servicios asistenciales tambi&#233;n permite ahorros&#46; Cuando se trata de centros de primera l&#237;nea &#40;atenci&#243;n primaria o puntos de atenci&#243;n continuada&#41; hay un coste en t&#233;rminos de merma de accesibilidad&#44; que debe ser evaluada&#59; cuando se produce en servicios terciarios o de alta especializaci&#243;n&#44; los problemas de accesibilidad al paciente no son tan relevantes y pueden conseguirse algunas mejoras de calidad&#46; Adem&#225;s&#44; hay costes de gesti&#243;n y tambi&#233;n hay que vencer la resistencia de los profesionales&#44; que no suelen ser favorables inicialmente a estos cambios por reordenaci&#243;n de la cartera de servicios en regiones amplias&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#41; Generaci&#243;n interna de recursos</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ganancias de eficiencia productiva &#40;p&#46; ej&#46;&#44; evitando el despilfarro&#44; mejorando la coordinaci&#243;n y favoreciendo la delegaci&#243;n&#41; y eficiencia asignativa &#40;ahorrar en servicios inapropiados&#41; son fuentes de generaci&#243;n de recursos&#46; Los cambios normativos deber&#237;an facilitar o activar estos mecanismos de mesogesti&#243;n y de microgesti&#243;n&#46; Algunas estrategias enunciadas tienen este prop&#243;sito &#40;evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as&#44; gesti&#243;n de personal&#44; gesti&#243;n cl&#237;nica&#8230;&#41;&#44; aunque su materializaci&#243;n depende de cambios estructurales que a su vez exigen consensos y horizontes dif&#237;ciles de conseguir y estabilizar&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Austeridad y estrategias por el lado de la demanda</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describiremos brevemente estas estrategias&#44; basadas en las tres dimensiones habituales de alcance en la protecci&#243;n de un sistema p&#250;blico de salud&#58; la cobertura poblacional <span class="elsevierStyleItalic">&#40;breadth or universality&#41;</span>&#44; la prestacional o de cartera de servicios <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8216;scope&#8217; of the benefits package&#41;</span> y la protecci&#243;n econ&#243;mica en el momento del uso de los servicios <span class="elsevierStyleItalic">&#40;depth &#61; share of service cost covered&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por simplicidad combinamos la accesibilidad econ&#243;mica y la cobertura de prestaciones &#40;la desfinanciaci&#243;n como 100&#37; de copago&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Derechos a las prestaciones del SNS</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas de exclusi&#243;n de cobertura a extranjeros con residencia no regularizada&#44; con independencia de la controvertida dimensi&#243;n &#233;tica&#44; tiene una dif&#237;cil evaluaci&#243;n de impacto econ&#243;mico&#44; porque al redirigir a esta poblaci&#243;n hacia la atenci&#243;n de urgencias se bloquea el uso regular y precoz a trav&#233;s de la atenci&#243;n primaria&#44; y la retirada de la financiaci&#243;n p&#250;blica a la prestaci&#243;n farmac&#233;utica tambi&#233;n distorsiona la funcionalidad cl&#237;nica&#44; ya que para pacientes con recursos muy escasos es incoherente el acceso a un acto m&#233;dico gratuito que no conlleva el acceso al medicamento necesario para el tratamiento indicado&#46; En patolog&#237;as infectocontagiosas o psiqui&#225;tricas&#44; las externalidades pueden llegar a implicar costes y distorsiones notables&#46; Este &#225;mbito de las reformas parece que&#44; desde la perspectiva t&#233;cnico-sanitaria &#40;cl&#237;nica y de salud p&#250;blica&#41;&#44; est&#225; exigiendo una revisi&#243;n profunda&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Disponibilidad y accesibilidad econ&#243;mica a bienes y servicios</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas de desfinanciaci&#243;n de medicamentos &#40;u otras de exclusi&#243;n de prestaciones y servicios&#41; tienen un significado diferente&#44; lo mismo que los copagos&#46; Estos ahorros en realidad son un desplazamiento de costes desde la sociedad al individuo &#40;y en &#250;ltimo t&#233;rmino del sano al enfermo&#41;&#44; y en ellos hay que presumir un da&#241;o de equidad&#44; salvo que el servicio no tenga efectividad o &#233;sta sea dudosa o residual &#40;no es posible aplicar teor&#237;as de justicia social a servicios inefectivos&#41;&#46; La valoraci&#243;n de estas pol&#237;ticas&#44; en todo caso&#44; depender&#225; de en qu&#233; medida sean selectivas&#44; qu&#233; efectos adversos tengan o qu&#233; desplazamientos de consumos puedan producir a otros servicios financiados&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Racionamiento por la v&#237;a de desplazamientos de costes y cargas &#40;oferta y demanda&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra v&#237;a de econom&#237;as a corto plazo es el desplazamiento de costes a escenarios futuros&#59; los capitales f&#237;sico &#40;obras&#41;&#44; tecnol&#243;gico &#40;reposici&#243;n e innovaci&#243;n&#41;&#44; humano &#40;formaci&#243;n&#41; y cient&#237;fico &#40;investigaci&#243;n&#41; suelen ser las primeras &#171;v&#237;ctimas&#187; de los recortes &#40;como ya muestran claramente todos los datos existentes&#41;&#46; Tambi&#233;n lo es el desplazamiento de cargas de trabajo&#44; mediante listas de espera y tiempos de demora&#59; en este caso&#44; parte del coste se desplaza a los pacientes&#44; que pueden acabar abandonando la lista para procurarse servicios privados&#46; Ambos elementos de desplazamiento de costes y cargas deben ser evaluados&#44; y los principales problemas deben ser anticipados&#44; monitorizados y gestionados&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Austeridad&#44; usuarios y ciudadan&#237;a</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Bar&#243;metro Sanitario de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> muestra una erosi&#243;n en la satisfacci&#243;n con los servicios&#46; Si restamos los porcentajes de encuestados que opinan que se ha mejorado de los que opinan que ha empeorado&#44; encontramos que todas las diferencias a favor de la mejora descienden entre 2010 y 2012&#46; Si lo conceptualizamos como &#171;erosi&#243;n&#187; en la apreciaci&#243;n subjetiva de los encuestados&#44; vemos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> que es bastante homog&#233;nea&#44; en torno al 25&#37; de descenso en la valoraci&#243;n&#46; El dato&#44; no por esperable&#44; deja de ser preocupante&#46; Resulta llamativo que la nota de prensa o la presentaci&#243;n gr&#225;fica del Bar&#243;metro Sanitario eluda mencionar estas variables espec&#237;ficas que muestran un perfil m&#225;s preocupante&#46; La gesti&#243;n de los efectos adversos de las medidas de austeridad&#44; como ya hemos mencionado&#44; se beneficiar&#237;a de la transparencia y de una comunicaci&#243;n amplia&#44; honesta y proactiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La modificaci&#243;n institucional del modelo sanitario</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros efectos de las pol&#237;ticas tienen que ver con cambios institucionales de tipo sist&#233;mico&#44; cuyos efectos se extienden m&#225;s all&#225; de servicios concretos&#46; Del an&#225;lisis de contenidos del Real Decreto Ley 16&#47;2012 parecer&#237;a que la reforma sanitaria promovida tiene un alcance que incorpora posicionamientos ideol&#243;gicos que no est&#225;n suficientemente vinculados al problema de la suficiencia presupuestaria o de las exigencias de austeridad&#46; Ser&#237;a importante saber si este cambio doctrinal se est&#225; produciendo en el Partido Popular&#44; porque alterar&#237;a los consensos que se han ido construyendo en torno al SNS espa&#241;ol&#44; en sus dimensiones de universalidad de cobertura y accesibilidad de prestaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En un documento de la Asociaci&#243;n de Econom&#237;a de la Salud &#40;AES&#41; se abundaba en el cambio de rumbo experimentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; mientras que SESPAS expresaba que la viabilidad del SNS debe incluir estrategias basadas en el conocimiento &#40;&#171;criterios de coste&#47;efectividad y de coste&#47;oportunidad y de acuerdo con evaluaciones rigurosas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusi&#243;n de los inmigrantes no regularizados de la cobertura del SNS es un aspecto que ha atra&#237;do buena parte de las cr&#237;ticas al documento&#44; por ejemplo de la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Familiar y Comunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A&#250;n es pronto para saber el alcance que a estos efectos tendr&#225; la firma&#44; el 30 de julio&#44; de un &#171;pacto&#187; entre el Ministerio de Sanidad y el Foro de la Profesi&#243;n M&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reformas estructurales son dif&#237;ciles cuando los recortes irritan a todos los agentes&#46; En un reciente documento difundido por la AES&#44; un grupo de expertos propone un conjunto de reformas de mayor calado y alcance que permitir&#237;an avanzar por la senda de la sostenibilidad&#44; y no s&#243;lo por la de los recortes y la austeridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Austeridad y consideraciones relativas al &#171;buen gobierno&#187;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito de las pol&#237;ticas de austeridad no puede limitarse a los ahorros conseguidos&#59; es el balance entre la contenci&#243;n de costes conseguida y los efectos sanitarios producidos el que lo determina&#46; Desde la perspectiva del &#171;buen gobierno&#187; ser&#237;a exigible identificar los problemas y riesgos de una pol&#237;tica&#44; monitorizarlos&#44; publicarlos y actuar precozmente para minimizar sus efectos&#44; y en su caso&#44; modificar o perfeccionar la pol&#237;tica como resultado de la evaluaci&#243;n&#46; Lamentablemente&#44; esta cultura parece lejos de estar presente en el escenario actual&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la s&#237;ntesis y la caracterizaci&#243;n de los cambios regulatorios y de gobierno establecidos en la pol&#237;tica de austeridad para la sanidad&#44; cabr&#237;a formular las siguientes reflexiones a modo de conclusiones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros y servicios sanitarios son estructuras complejas&#44; de tipo profesional&#44; con alta especificidad de activos&#44; producci&#243;n conjunta y acoplada&#44; articuladas en redes asistenciales y crecientemente orientadas al medio plazo &#40;cronicidad&#41;&#46; En estas condiciones&#44; los decrecimientos r&#225;pidos y lineales de recursos tienden a romper la funcionalidad&#44; la seguridad&#44; la productividad y la calidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ensayar estrategias virtuosas de austeridad se exige un liderazgo claro de las autoridades sanitarias&#44; y la reconstrucci&#243;n de instrumentos de gobierno apropiados para el SNS&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se precisa un marco temporal suficiente&#44; una razonable estabilidad en los escenarios presupuestarios y una moderaci&#243;n en los esfuerzos de contenci&#243;n de costes&#46; No es posible trabajar en clave de &#171;sostenibilidad interna&#187; si la sostenibilidad externa se desvanece o desploma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sostenibilidad interna se beneficiar&#237;a de consensos pol&#237;ticos y sociales amplios&#58; la senda del Real Decreto Ley 16&#47;2012 se aparta de los acuerdos construidos desde los a&#241;os 1980&#44; sin que el cambio de rumbo pueda explicarse por exigencias de ahorro&#46; Rectificar este rumbo puede contribuir a abrir nuevos escenarios de mayor apoyo a los cambios necesarios&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y en un sentido m&#225;s prescriptivo se enunciar&#237;an otras tres reflexiones a modo de recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez agotados los ahorros por la reducci&#243;n de precios unitarios&#44; la austeridad con menor impacto desfavorable se encontrar&#225; en la reducci&#243;n de intervenciones inapropiadas&#59; para ello se precisa articular una alianza con los m&#233;dicos&#44; ya que s&#243;lo ellos tienen la capacidad de &#171;desinvertir y reinvertir&#187; en los microsistemas cl&#237;nicos con sus decisiones cotidianas&#44; y por esto mismo hay que favorecer el tr&#225;nsito r&#225;pido a modelos de gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Obviamente&#44; los a&#241;os de recortes salariales no favorecen este clima&#44; pero no parece haber otras alternativas igualmente eficientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia anterior exige establecer instrumentos de gesti&#243;n del conocimiento&#44; de gesti&#243;n de recursos humanos de tipo profesional y de gesti&#243;n contractual avanzada&#46; De forma m&#225;s amplia&#44; se trata de activar un paquete de cambios estructurales en los modelos de gobierno y gesti&#243;n de la sanidad p&#250;blica&#44; aunque no resulta f&#225;cil visualizar c&#243;mo puede activarse esta agenda en las actuales condiciones de urgencia&#44; inestabilidad&#44; antagonismo y desprestigio de los actores pol&#237;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la agenda de cambios estructurales ser&#225;&#44; antes o despu&#233;s&#44; necesaria para atender al reto de la sostenibilidad interna a medio plazo&#44; podr&#237;a ser &#250;til que los responsables pol&#237;ticos e institucionales abrieran un espacio de estudio y consenso t&#233;cnico para ir avanzando en paralelo y preparar decisiones futuras&#44; que combine la ambici&#243;n regeneracionista con la necesaria solvencia t&#233;cnica y la inteligencia pr&#225;ctica para facilitar la gesti&#243;n del cambio&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Contribuciones de autor&#237;a</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;R&#46; Repullo es el &#250;nico autor del texto&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor manifiesta que no incurre en ning&#250;n conflicto de intereses &#40;laboral&#44; de investigaci&#243;n&#44; econ&#243;mico o moral&#41;&#44; y que ha realizado este trabajo con fuentes oficiales de informaci&#243;n y literatura publicada&#46; Su puesto de trabajo como cient&#237;fico titular de organismos p&#250;blicos de investigaci&#243;n le otorga autonom&#237;a e independencia para evaluar el desempe&#241;o institucional y de pol&#237;ticas&#44; incluida las de la propia Administraci&#243;n General del Estado a la cual est&#225; adscrito el Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Marzo de 2010&#58; Resoluci&#243;n del Consejo Interterritorial del SNS de 18 de marzo de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se aprueba un paquete de &#171;acciones y medidas para promover la calidad&#44; la equidad&#44; la cohesi&#243;n y la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud&#44; con amplio consenso&#187;&#44; orientadas a racionalizar aspectos muy variados&#58; calendario vacunal&#44; garant&#237;a de tiempos de demora&#44; historia cl&#237;nica digital&#44; precios de referencia y de medicamentos gen&#233;ricos&#44; procedimiento de compras agregadas&#44; emisi&#243;n de facturas sombra a usuarios y acciones educativas para influir en la demanda y la utilizaci&#243;n&#44; buscar criterios comunes para las retribuciones del personal&#44; dise&#241;ar sistemas para recuperar costes en pacientes cubiertos por contingencias laborales&#44; de tr&#225;fico y de los otros pa&#237;ses europeos&#44; fomento de la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Marzo de 2010&#58; Decreto Ley 4&#47;2010&#44; de 26 de marzo&#44; de racionalizaci&#243;n del gasto farmac&#233;utico con cargo al Sistema Nacional de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se procede a la reducci&#243;n del precio de gen&#233;ricos &#40;de un 15&#37; a un 30&#37;&#41;&#44; la prohibici&#243;n de bonificaciones y descuentos&#44; el uso de precios en la Uni&#243;n Europea para fijar precios en Espa&#241;a&#44; la definici&#243;n de conjuntos y precios de referencia&#44; la reducci&#243;n de precios al expirar la patente&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayo de 2010&#58; Recomendaciones del Grupo ECOFIN y EUROGRUPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A cambio de un plan de consolidaci&#243;n fiscal con reducci&#243;n dr&#225;stica del d&#233;ficit p&#250;blico &#40;9&#44;3&#37; en 2010&#44; 6&#37; en 2011&#44; 3&#37; en 2013&#41; se arbitra el acceso a un fondo de refinanciaci&#243;n&#46; No hay rescate propiamente dicho&#44; pero s&#237; compromiso formal con el plan de consolidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayo de 2010&#58; Real Decreto Ley 8&#47;2010&#44; de 20 de mayo&#44; por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducci&#243;n del d&#233;ficit p&#250;blico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se establecen la reducci&#243;n de un 5&#37; de la masa salarial del sector p&#250;blico&#44; la no revalorizaci&#243;n de pensiones en 2011&#44; la no retroactividad de las prestaciones por dependencia&#44; el fin de la prestaci&#243;n por nacimiento o adopci&#243;n &#40;2500 &#8364;&#41;&#44; el descuento del 7&#44;5&#37; en el precio de los medicamentos &#40;fuera del sistema de precios de referencia&#41;&#44; medidas sobre envases de medicamentos y adquisiciones centralizadas&#44; la autorizaci&#243;n previa del Ministerio de Econom&#237;a a las concesiones y Colaboraci&#243;n P&#250;blico-Privada de la Administraci&#243;n General del Estado superiores a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diciembre de 2010&#58; Presupuestos Generales del Estado 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concreta reducciones del 14&#37; al 15&#37; en las asignaciones a los ministerios&#59; incorpora la aplicaci&#243;n del nuevo modelo de financiaci&#243;n auton&#243;mica establecido en 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Septiembre de 2011&#58; Reforma del art&#237;culo 135 de la Constituci&#243;n Espa&#241;ola&#44; de 27 de septiembre de 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se formaliza la primac&#237;a de la estabilidad presupuestaria&#44; que obliga a todas las administraciones a respetar los d&#233;ficits estructurales que se&#241;ale la Uni&#243;n Europea&#44; y que los cr&#233;ditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda p&#250;blica gozar&#225;n de prioridad absoluta en el pago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diciembre de 2011&#58; Consejo Europeo de 9 de diciembre&#58; Pacto fiscal en la Eurozona&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se formaliza el acuerdo sobre las l&#237;neas b&#225;sicas del Tratado de la estabilidad fiscal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ratios</span> de d&#233;ficit y deuda en relaci&#243;n al producto interior bruto&#41;&#44; y la introducci&#243;n de sanciones autom&#225;ticas &#40;anticipados en el Pacto Euro-Plus de marzo de 2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diciembre de 2011&#58; Real Decreto Ley 20&#47;2011&#44; de 30 de diciembre&#44; de medidas urgentes en materia presupuestaria&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medidas especiales del nuevo gobierno del Partido Popular para complementar la pr&#243;rroga presupuestaria&#44; incluyendo congelaci&#243;n de sueldos&#44; oferta p&#250;blica de empleo y subida del 1&#37; en pensiones&#59; jornada laboral de 37&#44;5 horas m&#237;nimas&#59; tambi&#233;n aspectos tributarios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Marzo de 2012&#58; Actualizaci&#243;n del Programa de Estabilidad 2012-15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El Programa 2011-2014 &#40;abril 2011&#41; fue actualizado por el nuevo gobierno &#40;aprobado el 27 abril 2012 para remitir a la Uni&#243;n Europea&#41;&#58; incluye la previsi&#243;n de ahorros en sanidad &#40;7200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8364; anuales&#41; y un escenario de reducci&#243;n del producto interior bruto del 6&#44;5&#37; en 2010 al 5&#44;1&#37; en 2015 &#40;contracci&#243;n del 21&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abril de 2012&#58; Ley Org&#225;nica 2&#47;2012&#44; de 27 de abril&#44; de Estabilidad Presupuestaria y Sostenibilidad Financiera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concreta el nuevo principio constitucional de la estabilidad presupuestaria y regula medidas preventivas&#44; correctivas y coercitivas para el control de las administraciones auton&#243;micas y locales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Julio de 2012&#58; Real Decreto Ley 20&#47;2012&#44; de 13 de julio&#44; de medidas para garantizar la estabilidad presupuestaria y de fomento de la competitividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reduce los d&#237;as libres y anula la paga extraordinaria de diciembre de los empleados p&#250;blicos&#59; reduce la cuant&#237;a en la prestaci&#243;n a nuevos desempleados&#59; reduce la cobertura y las prestaciones del sistema de atenci&#243;n a la dependencia&#59; sube el IVA &#40;18&#37; a 21&#37; tipo general y 8&#37; a 10&#37; el reducido&#41;&#46; Es resultado de la reuni&#243;n del Grupo ECOFIN de 10 de julio&#44; que prorroga 1 a&#241;o el plazo para corregir el d&#233;ficit excesivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Julio de 2012&#58; Real Decreto Ley 21&#47;2012&#44; de 13 de julio&#44; de medidas de liquidez de las Administraciones p&#250;blicas y en el &#225;mbito financiero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se crea el Fondo de Liquidez Auton&#243;mico para operaciones de cr&#233;dito a las comunidades aut&#243;nomas&#59; tambi&#233;n se desarrolla un mecanismo extraordinario de financiaci&#243;n para el pago a los proveedores &#40;Acuerdo del Consejo de Pol&#237;tica Fiscal y Financiera de 6 de marzo de 2012&#41;&#58; 18&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8364; de dotaci&#243;n para 2012 &#40;finalmente se abonaron 16&#46;640<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8364;&#44; siendo el 50&#37; facturas del &#225;mbito de la sanidad&#44; seg&#250;n el Programa de Estabilidad del Reino de Espa&#241;a 2013-2016&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Julio de 2012 &#40;23 de julio&#41;&#58; Firma del acuerdo de asistencia financiera externa para reestructuraci&#243;n y recapitalizaci&#243;n bancaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gobierno&#44; Comisi&#243;n Europea&#44; Banco Central Europeo y Fondo Monetario Internacional acuerdan un proceso de recapitalizaci&#243;n y reestructuraci&#243;n de la banca espa&#241;ola <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Memorandum of Understanding&#41;</span>&#59; el fondo <span class="elsevierStyleItalic">Facilidad Europea de Estabilidad Financiera</span> aportar&#225; hasta 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#8364;&#59; sujeto a plan y condicionalidades&#59; supone un rescate limitado &#40;finalmente publicado en el BOE de 10 de diciembre de 2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abril de 2013 &#40;26 de abril&#41;&#58; Programa de Estabilidad del Reino de Espa&#241;a 2013-16<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dise&#241;a una nueva senda de ajuste del d&#233;ficit &#40;6&#44;3&#37; en 2013&#44; 5&#44;5&#37; en 2014&#44; 4&#44;1&#37; en 2015 y 2&#44;7&#37; en 2016&#41;&#44; con un reparto no lineal del esfuerzo de ajuste entre las administraciones&#46; Tambi&#233;n resit&#250;a el objetivo para 2016 del gasto sanitario p&#250;blico en un 5&#44;4&#37; del producto interior bruto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agosto de 2011&#58; Real Decreto Ley 9&#47;2011&#44; de 19 de agosto&#44; de medidas para la mejora de la calidad y cohesi&#243;n del sistema nacional de salud&#8230;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adem&#225;s de los temas financieros generales&#44; incorpora la prescripci&#243;n por principio activo&#44; y diversas modificaciones del sistema de precios de referencia&#44; descuentos y competencias regulatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abril de 2012&#58; Real Decreto Ley 16&#47;2012&#44; de 20 de abril &#40;pub&#46; 24 abril&#41;&#44; de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrategia central de pol&#237;tica sanitaria del gobierno del Partido Popular para el SNS&#46; Se recomienda consultar el texto consolidado por el amplio n&#250;mero de errores corregidos posteriormente &#40;15 de mayo de 2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agosto de 2012&#58; Real Decreto Ley 1192&#47;2012&#44; de 3 de agosto&#44; por el que se regula la condici&#243;n de asegurado y de beneficiario del Sistema Nacional de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrolla el Real Decreto Ley 16&#47;2012 en lo que se refiere a la determinaci&#243;n de derechos a la cobertura de servicios del SNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agosto de 2012&#58; Resoluci&#243;n de 2 de agosto&#44; por la que se procede a la actualizaci&#243;n de la lista de medicamentos que quedan excluidos de la prestaci&#243;n farmac&#233;utica en el SNS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se excluyen de la financiaci&#243;n p&#250;blica del SNS 417 medicamentos &#40;la mayor&#237;a &#171;por estar indicados en el tratamiento de s&#237;ntomas menores&#187;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Julio de 2013&#58; Ley 10&#47;2013&#44; de 24 de julio&#44; por la que se incorporan Directivas&#46;&#46;&#46; y se modifica la Ley 29&#47;2006&#44; de garant&#237;as y uso racional de los medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amplia modificaci&#243;n de aspectos t&#233;cnicos de la Ley del Medicamento de 2006&#59; se refuerza el papel central para establecer los precios&#44; controlando alteraciones auton&#243;micas y exigiendo informaci&#243;n peri&#243;dica&#46; Incluye a&#241;adidos como la habilitaci&#243;n para la gesti&#243;n cl&#237;nica y cambios en el estatuto marco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Julio de 2013&#58; Real Decreto Ley 576&#47;2013&#44; de 26 de julio&#44; por el que se establecen los requisitos b&#225;sicos del convenio especial de prestaci&#243;n de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condici&#243;n de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contin&#250;a el desarrollo del Real Decreto Ley 16&#47;2012 en lo que se refiere a habilitar la contrataci&#243;n de asistencia del SNS a las personas no aseguradas ni beneficiarias &#40;60 o 157 &#8364;&#47;mes para menores o mayores de 65 a&#241;os&#41;&#59; tambi&#233;n incorpora modificaciones al Real Decreto 1192&#47;2012&#44; de 3 de agosto&#44; por el que se regula la condici&#243;n de asegurado y de beneficiario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cap&#237;tulo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altera profundamente la Ley 16&#47;2003 &#40;Cohesi&#243;n&#41;&#44; la LO 4&#47;2000 &#40;extranjer&#237;a&#41; y la L 33&#47;2011 General de Salud P&#250;blica &#40;Disposici&#243;n Adicional 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; - extensi&#243;n del derecho a la asistencia sanitaria p&#250;blica&#41;&#58; la determinaci&#243;n de la condici&#243;n de asegurado y beneficiario queda vinculada a Seguridad Social&#44; con exclusiones a residentes no legalizados y a personas con rentas &#62;100&#46;000 &#8364;&#46; El INSS asume la funci&#243;n de certificador de derechos de cobertura del SNS&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cap&#237;tulo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reordena la cartera de servicios&#58; comunes y complementarios &#40;auton&#243;micos&#41;&#59; los comunes en b&#225;sico &#40;actividad asistencial&#41;&#44; suplementarios sujetos a copagos &#40;farmacia&#44; ortopr&#243;tesis&#44; dietas y transporte sanitario no urgente&#41;&#44; y accesorios &#40;por establecer&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cap&#237;tulo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se establece un Fondo de Garant&#237;a Asistencial para compensaci&#243;n entre comunidades aut&#243;nomas por flujos interauton&#243;micos de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cap&#237;tulo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Introduce criterios de exclusi&#243;n de f&#225;rmacos de financiaci&#243;n p&#250;blica y un nuevo sistema de copagos con aportaci&#243;n por categor&#237;as &#40;activos-pensionistas&#44; desempleados sin subsidio&#41;&#44; tramos de renta &#40;18&#46;000&#47;&#8230;&#47;100&#46;000 &#8364;&#41; y techos mensuales de aportaci&#243;n para pensionistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cap&#237;tulo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desarrolla diversas normas de ordenaci&#243;n profesional y marco estatutario &#40;homogeneizaci&#243;n de categor&#237;as&#44; sanitarios titulares y extinci&#243;n cupo-zona&#41; y se refuerza normativamente el Registro Estatal de Profesionales Sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disposiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amplio n&#250;mero de disposiciones finales&#44; transitorias y adicionales&#44; muy variado en sus temas&#44; cuya relaci&#243;n con el n&#250;cleo regulatorio del Real Decreto Ley no siempre es f&#225;cil de establecer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Listas de espera</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Atenci&#243;n primaria</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Consultas de atenci&#243;nespecializada</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hospitalizaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejorado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">30&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Empeorado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferencia &#40;mejor-peor&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- 16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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