A pesar de que las benzodiacepinas y los fármacos relacionados son eficaces, su uso prolongado produce tolerancia y dependencia1. En el insomnio no deberían superarse las 4 semanas de tratamiento2,3. Su uso a largo plazo se ha relacionado con un incremento de las caídas4, fracturas, riesgo de accidentes de tráfico, deterioro cognitivo, problemas de memoria y demencia5, e incluso con un aumento de la mortalidad global6.

El consumo de hipnosedantes en España se sitúa por encima de la media europea, con un crecimiento constante7 y superior al de otros países8. Tanto en todo el País Vasco como en la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bilbao-Basurto el consumo es alto: 96 y 97,7 dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día, respectivamente9.

Este fenómeno tiene profundas raíces sociales, entre las que destacan la disminución del umbral de tolerancia al malestar, el aumento de la morbilidad y el envejecimiento, y los condicionantes socioeconómicos10. El mayor consumo se observa en las mujeres mayores de 65 años y en el medio urbano, y son los/las médicos/as de familia quienes principalmente las prescriben11. Otros factores que favorecen este alto consumo son la resistencia de los/las pacientes a cesar el tratamiento, la percepción de ausencia de alternativas terapéuticas por parte del/de la médico/a, la falta de tiempo en la consulta y las dificultades para manejar la retirada12. Paradójicamente, los/las pacientes perciben que los/las médicos prescriben benzodiacepinas con demasiada facilidad, mientras que estos/as creen que la principal razón para continuar prescribiéndolas es la demanda de los/las pacientes13.

Existen estrategias eficaces para disminuir el consumo de benzodiacepinas14–16. La terapia cognitivo-conductual acompañada de una pauta de descenso gradual parece ser la intervención que mejores resultados obtiene14, pero es poco accesible en atención primaria. Entre las intervenciones ensayadas en el ámbito de la atención primaria que han mostrado buenos resultados destaca la entrevista estructurada junto con una pauta de descenso gradual, que en un estudio realizado en nuestro medio logró una tasa de abandono a los 12 meses del 45%17,18. Por otro lado, en otros países europeos se ha estudiado la denominada «intervención mínima», en la cual el/la médico/a de familia envía a sus pacientes una carta con información sobre los efectos desfavorables del consumo de benzodiacepinas a largo plazo y la necesidad de reducirlo, junto con una pauta de descenso16,19. En este caso, son los/las pacientes quienes realizan la retirada, y se han observado tasas de disminución a los 6 meses del 20-35%16. Si esta última estrategia fuera efectiva en nuestro medio y no añadiera una carga de trabajo excesiva a la consulta médica, podría considerarse una opción atractiva para intervenir sobre amplias poblaciones seleccionadas desde el ámbito de la atención primaria.

En este contexto se diseñó el presente estudio con la intención de conocer si, en nuestro medio, el envío de una carta del/de la médico/a de familia con información sobre las benzodiacepinas, junto con una pauta de descenso, puede reducir el número de pacientes consumidores/as de estos fármacos y, al mismo tiempo, si esta intervención resulta factible y aceptable por parte de los/las profesionales como estrategia para la desprescripción de benzodiacepinas dirigida a una amplia población.

Se realizó un estudio antes-después sin grupo control, principalmente en medio urbano, en la OSI Bilbao-Basurto, que presta atención a 376.746 habitantes (1 de enero de 2016) en 22 unidades de atención primaria, en las que trabajan 228 médicos/as de familia.

Selección de participantes

Se informó de la iniciativa a los/las médicos/as de familia a través de sus jefes/as en las unidades de atención primaria y se solicitó su participación. Desde el servicio de farmacia se envió a cada médico/a de familia participante un listado con los códigos de identificación de los/las pacientes candidatos/as de su cupo (fig. 1), a partir del cual se seleccionaron los/las pacientes según los siguientes criterios de inclusión: 1) benzodiacepina prescrita para tratamiento del insomnio (códigos ATC N05BA, N05CD o N05CF); 2) benzodiacepina prescrita en el sistema electrónico con una duración de más de 3 meses; 3) una sola benzodiacepina, cada 24 horas y en forma farmacéutica fraccionable; y 4) que el/la médico/a de familia considerase apropiada la intervención. Se establecieron los siguientes criterios de exclusión: 1) comorbilidad psiquiátrica; 2) epilepsia; 3) demencia; y 4) pacientes en cuidados paliativos.

Figura 1.

Esquema del estudio.

(0.32MB).

Para facilitar la selección, el servicio de farmacia excluyó previamente de los listados a los/las pacientes que en su historial farmacoterapéutico presentaban: 1) benzodiacepina con pauta distinta de una al día; 2) dos o más benzodiacepinas; 3) antipsicóticos; 4) antiepilépticos, excluyendo pregabalina y gabapentina; 5) dos o más antidepresivos; o 6) fármacos para el tratamiento de la demencia.

El estudio se planteó como una intervención abierta a todos/as los/las médicos/as de familia que quisieran participar. No obstante, se calculó un tamaño de muestra mínimo, teniendo en cuenta un descenso esperado del consumo de benzodiacepinas en un 15% de la población basado en los resultados de estudios previos16, para lo que una muestra de 195 personas permitiría estimar la verdadera proporción de disminución de consumo en la población con un 95% de confianza y una precisión de±5%.

El envío de una carta con información sobre los riesgos del consumo prolongado de benzodiacepinas por parte del/de la médico/a de familia, junto con una propuesta de retirada escalonada, consiguió que el 22% de los/las pacientes abandonaran las benzodiacepinas y que el 19% disminuyeran la dosis a los 12 meses. Consideramos que el impacto de la intervención es relevante y que puede ser una estrategia útil para abordar la desprescripción de benzodiacepinas en una población amplia.

Nuestros resultados arrojan tasas de abandono similares a las de otros estudios. En un metaanálisis de tres ensayos clínicos aleatorizados16 realizados en el Reino Unido se observaron reducciones del 20-35% en el consumo de benzodiacepinas con intervenciones mínimas (carta del/de la médico/a de familia), frente a disminuciones del 10-15% en los grupos control. En un estudio controlado no aleatorizado realizado en Holanda con una intervención similar19, el porcentaje de pacientes que abandonaron las benzodiacepinas a los 6 meses fue del 24% en el grupo experimental frente al 12% en el grupo control. Más recientemente, un estudio canadiense evaluó la intervención a través del envío postal de un folleto de autoayuda para la reducción de las benzodiacepinas, con la participación de las oficinas de farmacia20. A los 6 meses, el 27% de los/las pacientes habían abandonado las benzodiacepinas, frente al 5% del grupo control. Nuestro trabajo contribuye a fortalecer los resultados de estos estudios, añadiendo la utilidad de haber sido realizado en nuestro entorno.

La mayoría de las intervenciones ensayadas para la retirada de benzodiacepinas tienen en común que buscan la participación del paciente, aumentando su motivación, mejorando su conocimiento sobre los fármacos (riesgos de su uso prolongado) y ofreciendo un plan para su retirada21. La Benzocarta está basada en las cartas de los estudios previos19,20 e incluye todos sus componentes, pero a diferencia de ellas no obliga a los/las pacientes a mantener un contacto directo con el personal sanitario. Esto sugiere que, a pesar de que la intensidad de la intervención sea menor que en la entrevista estructurada18, también sirve para aumentar el conocimiento y la percepción de riesgo sobre las benzodiacepinas, de modo que los/las pacientes se planteen la retirada del fármaco inapropiado22. Habitualmente es necesaria una conversación para llevar a cabo la desprescripción23, y esta se fundamenta en la relación médico-paciente24, pero con la Benzocarta este trabajo se realizaría de forma diferida, cuando los/las médicos de familia seleccionaran a su juicio a los/las pacientes candidatos y les enviaran la carta.

En nuestro estudio, solo el 18% de las personas participantes consultaron directamente con su médico/a de familia por motivo de la Benzocarta, en comparación con el estudio canadiense, en el cual el 62% contactaron con su médico/a o farmacéutico/a20. En comparación con otra intervención propuesta como «breve» ensayada en otra comunidad, en la que convocaban a los/las pacientes por carta a la consulta, destacan los 25-44 minutos que emplearon por paciente25. En el estudio Benzored se emplearon 20 minutos en la entrevista estructurada y 12 minutos de media en la visita de seguimiento17. Lo más relevante de la Benzocarta es que no prevé una visita presencial, lo que la confirma como una verdadera intervención mínima fácilmente integrable en la práctica.

Aunque no realizamos un análisis de coste-efectividad como tal, dado que las benzodiacepinas son medicamentos económicos, más que el ahorro en el gasto farmacéutico, los verdaderos costes evitados son los derivados de los efectos adversos, principalmente caídas y sus consecuencias4. El coste de los materiales enviados supuso un total de 1.297 € (0,82 € por carta enviada), considerando el resto de las actividades como parte de las funciones habituales de los profesionales, como la identificación de pacientes con medicamentos potencialmente inadecuados por los/las farmacéuticos/as de atención primaria o la revisión del tratamiento por parte de sus médicos/as. Se estimó en 90 minutos el trabajo del/de la médico/a de familia en la selección de pacientes a partir de los listados enviados, y 1 hora de trabajo administrativo por cada 150 cartas enviadas. Estudios previos han demostrado que intervenciones de este tipo son coste-efectivas26.

Quedaría pendiente conocer el efecto de la intervención a largo plazo, que según estudios similares se podría mantener incluso 10 años después. En el estudio holandés, entre los/las pacientes que habían abandonado por completo las benzodiacepinas a los 3 meses, el porcentaje de abstinencia fue del 58,8% a los 10 años, y quienes no consiguieron mantener la abstinencia realizaron un consumo más adecuado (uso intermitente y dosis más bajas)27. Esto podría deberse a que los/las pacientes adquieren un mayor conocimiento y hacen un mejor uso de los fármacos, con lo que estas intervenciones podrían contribuir favorablemente a su empoderamiento28. Tampoco puede descartarse que intervenciones de este tipo contribuyan a un cambio en la cultura de prescripción29, y que los/las médicos participantes adquieran mayor percepción del riesgo de las benzodiacepinas y más sensibilización con su uso prudente, lo que podría contribuir a un efecto más allá de la propia intervención.

Las claves de la intervención han sido, a nuestro juicio, disponer de un material institucional de calidad que aporta información sencilla y clara, y la adecuada selección de los/las pacientes por los/las médicos/as de familia que conocen y atienden a esa población.

Nuestro grupo ha ensayado una intervención similar para la desprescripción de inhibidores de la bomba de protones en pacientes sin enfermedad digestiva, de los que igualmente existe un sobreuso30, y también se han obtenido buenos resultados (pendiente de publicación). Del mismo modo, se están ensayando intervenciones que abordan de manera simultánea varios grupos farmacológicos31.

El criterio utilizado para la selección de participantes fue que tuvieran una prescripción electrónica de benzodiacepinas activa, sin considerar si el medicamento había sido dispensado o no. Esto dio lugar a que se incluyeran en el estudio 200 pacientes con la prescripción activa, pero que no habían recogido los hipnóticos de la farmacia en los 3 meses anteriores al envío de la Benzocarta. Esta circunstancia podría haber subestimando el efecto real de la intervención, ya que si se hubiera dirigido exclusivamente a pacientes con consumo diario y regular, los resultados habrían sido previsiblemente mejores. Excluyendo a dichos pacientes del análisis, la tasa de abandonos al año ascendería al 25,1% (IC95%: 22,8%-27,5%). Es posible que los/las pacientes que tienen una benzodiacepina prescrita diaria pero no la retiran de la farmacia tengan un patrón de consumo irregular y no continuado. Esto explicaría, en parte, que un 18% de pacientes aumentara el consumo de benzodiacepinas en nuestro estudio, si bien este dato requiere una evaluación en mayor profundidad para conocer sus causas y poder descartar que se trate de una consecuencia negativa de la intervención.

La principal limitación de nuestro estudio es no disponer de grupo control. Se decidió utilizar el diseño antes-después buscando una intervención con el mínimo impacto en la carga de trabajo de los/las profesionales. No obstante, es poco probable que la diferencia observada se produjera en ausencia de intervención en el periodo de tiempo estudiado.

El hecho de que solo participaran médicos/as de familia voluntarios/as, más que una limitación, lo consideramos parte esencial de la intervención. Los/las médicos/as de familia firman y envían la carta, lo que supone que aceptan su contenido y son favorables a proponer la retirada de los fármacos32 (facilitadores), en contraste con lo que ocurre en otras ocasiones en las que el/la médico/a desanima al paciente22 (barreras), motivo más frecuente por el cual las personas que recibieron la carta no iniciaron la retirada en el estudio canadiense20. Consideramos, por tanto, que el efecto de la intervención será extrapolable siempre que la selección de pacientes se realice de forma cuidadosa por parte de los/las médicos/as de familia, y que también dependerá de la relación médico-paciente33.

Otra limitación es que, debido a su carácter de intervención mínima, no se realizó un seguimiento individualizado de los/las pacientes, por lo que no se registraron posibles efectos adversos de la intervención, aunque consideramos que los/las médicos/as de familia los habrían notificado (en especial si hubiesen sido clínicamente relevantes). Además, existen suficientes evidencias de que la retirada escalonada de benzodiacepinas es segura18,20.

En conclusión, la Benzocarta se ha mostrado útil para disminuir el consumo de hipnóticos en nuestro medio, es una intervención sencilla y factible en el ámbito de la atención primaria, permite intervenir sobre poblaciones amplias e incluso puede repetirse periódicamente. Serían necesarios estudios controlados para confirmar la eficacia de este tipo de intervención.

Miguel Ángel Negrín Hernández.

El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.

M. Baza Bueno y E. Ruiz de Velasco Artaza coordinaron el estudio. El diseño fue realizado por M. Baza Bueno, E. Ruiz de Velasco Artaza, J. Fernández Uria y A. Gorroñogoitia Iturbe. E. Ruiz de Velasco Artaza fue la analista principal, y en el análisis de los datos también participaron M. Baza Bueno, J. Fernández Uria y A. Gorroñogoitia Iturbe. M. Baza Bueno se encargó de coordinar la redacción del manuscrito, en la que también participaron E. Ruiz de Velasco Artaza, J. Fernández Uria y A. Gorroñogoitia Iturbe en la redacción final y su revisión crítica. Todas las personas firmantes participaron en la redacción del manuscrito y en su revisión crítica, y aprobaron la versión final para su publicación.

A todas/os las/os médicas/os voluntarias/os que participaron en la intervención (véase el Apéndice F on line) y al equipo de la Comisión de Farmacia de Atención Primaria de la OSI Bilbao-Basurto. A Iñaki Mendibil por su colaboración en el análisis estadístico. A Arritxu Etxebarria, Enrique Gavilán y Carlos Calderón por su revisión crítica del manuscrito y sus valiosos comentarios.

La intervención se desarrolló dentro de la estrategia de uso prudente del medicamento llevada a cabo por la Comisión de Farmacia de Atención Primaria de la Organización Sanitaria Integrada (OSI) Bilbao-Basurto, con los medios propios de la organización y sin financiación externa.

Ninguno.