Estudio observacional de diseño longitudinal basado en el registro de consultas médicas y cuestionarios de evaluación del servicio de Women on Web. Este servicio facilita a las mujeres el acceso al aborto farmacológico con mifepristona y misoprostol cuando no existen servicios seguros de aborto disponibles en sus países.

A través de una página de Internet (www.womenonweb.org), la organización refiere a mujeres con menos de 9 semanas de embarazo a una consulta médica basada en un cuestionario en línea. Las respuestas son revisadas por un/a médico/a y, si no hay contraindicaciones para el aborto farmacológico, las mujeres reciben un paquete con pastillas e instrucciones para inducir un aborto con mifepristona (200μg por vía oral) y misoprostol (800μg por vía sublingual o bucal 24 horas después de la mifepristona y 400μg por la misma vía 4 horas después de la primera dosis de misoprostol). También reciben asesoría por correo electrónico durante y después del procedimiento, y se les aconseja acudir a los servicios médicos locales para confirmar el éxito del aborto y recibir tratamiento si presentan síntomas de complicación. El servicio solicita una donación de 90 euros, pero las mujeres pueden donar una cantidad menor o recibir el servicio gratuitamente si declaran no tener recursos. Esta donación se realiza antes de recibir el servicio (inmediatamente después de la consulta médica, pero antes de que el paquete sea enviado). Una descripción más detallada del servicio puede encontrarse en publicaciones anteriores4,5,21.

El primer cuestionario contiene 25 preguntas y se administra antes del envío de las pastillas (aproximadamente 2 semanas antes del aborto). Este cuestionario recoge información sobre la situación emocional de la mujer, su lugar de residencia, el método de diagnóstico del embarazo, la semana gestacional, las condiciones de seguridad para la realización del aborto, la historia médica y reproductiva de la mujer, y las razones del embarazo y el aborto. El segundo cuestionario (de evaluación) es enviado por correo electrónico 35 días después de la primera consulta. Si la mujer no contesta el cuestionario, se le envía de nuevo 21 días después de la primera vez. Las preguntas de la evaluación se refieren al momento y el proceso del aborto, la confirmación de su éxito, complicaciones y tratamientos, la satisfacción con el método, las dificultades para hacer la donación y la situación emocional después del aborto. Las mujeres que usan el servicio autorizan por escrito el uso de su información con fines de investigación.

En una primera etapa consideramos a todas las residentes de Latinoamérica que utilizaron el servicio en 2010 y 2011. Posteriormente excluimos a las mujeres que declararon a través de correo electrónico no haber usado las pastillas, o que no mantuvieron contacto después de haber recibido el paquete y que, por tanto, no declararon si las usaron o no (fig. 1). Consideramos pérdidas de seguimiento a las que no contestaron el cuestionario de evaluación después de enviarlo dos veces por correo electrónico, y eliminamos aquellas observaciones en las que hubo una intervención quirúrgica hasta 2 días después de haber tomado las pastillas, sin haber declarado ningún síntoma de complicación. La decisión de excluir a estas mujeres se basa en la evidencia de que el aborto con medicamentos es un procedimiento que tarda varios días en completarse7, y al producirse una intervención sin síntomas es imposible ver el evento de interés. La muestra final del estudio fue de 872 mujeres.

Figura 1.

Criterios de inclusión y exclusión de las mujeres que solicitaron el servicio de aborto farmacológico mediante telemedicina en América Latina, 2010-2011.

(0.19MB).

Las complicaciones postaborto declaradas por la mujer fueron clasificadas siguiendo la clasificación de los efectos adversos del Royal College of Obstetricians and Gynecologists17. Así, las complicaciones estudiadas fueron la infección, el embarazo que continúa, la hemorragia (definida como sangrado que llena más de dos toallas sanitarias en 1 hora durante 2 horas seguidas) y el aborto incompleto (si el aborto no se completó y la mujer recibió tratamiento médico porque presentó síntomas o malestar). Incluimos la variable dicotómica «complicaciones», cuyo valor es «sí» cuando las mujeres declararon haber tenido una o más de las complicaciones descritas. Analizamos las variables «hemorragia» y «aborto incompleto» por ser las complicaciones más frecuentes.

Haber recibido tratamiento se analizó como variable dependiente, cuyo valor fue «sí» cuando las mujeres declararon haber recibido uno o más de los siguientes tratamientos: evacuación quirúrgica, antibióticos, otro (que incluye una dosis extra de misoprostol, transfusión de sangre o fluidos, o tratamientos no especificados). Todas las categorías de tratamiento, excepto «otro», también fueron analizadas con valores «sí» y «no».

Las variables independientes del estudio fueron la edad (en tres categorías: 15-24 años, 25-34 años y 35 años o más), la zona de residencia (Centro América, Andes, Cono Sur y Brasil), haber tenido embarazos previos (sí o no), haber tenido hijos/as (sí o no) y abortos voluntarios (sí o no), y la semana gestacional cuando usó las pastillas (cuatro categorías: hasta 7 semanas, entre 8 y 9 semanas, entre 10 y 11 semanas, 12 semanas o más).

Debido a que el servicio no recoge datos demográficos de las mujeres, usamos la información sobre la donación realizada como una aproximación a la posición socioeconómica de la mujer. Declarar dificultad para hacer la donación (¿Tuvo dificultad para realizar la donación? Sí o no) y hacer una donación reducida (cuyo valor es «sí» cuando la mujer donó menos de 90 euros o no hizo ninguna donación) se consideraron indicadores de privación socioeconómica. La información sobre la cantidad de la donación se recogió del registro del servicio, mientras que la dificultad para hacer la donación fue declarada por las mujeres en el segundo cuestionario.

En primer lugar se realizó un análisis de valores perdidos para comprobar si las mujeres incluidas y excluidas diferían en las variables estudiadas. Calculamos la distribución de las mujeres según las variables dependientes e independientes (análisis univariado). También calculamos las incidencias de las variables dependientes según las categorías de las variables independientes (análisis bivariado), y comprobamos su asociación utilizando la prueba de ji al cuadrado.

Ajustamos modelos de regresión de Poisson con estimación de la varianza robusta23,24 para estimar riesgos relativos con intervalos de confianza del 95% (IC95%). Incluimos todas las variables independientes que en el análisis bivariado tuvieron p<0,2, para posteriormente excluir todas las no significativas y comprobar una a una su no significación. También ajustamos modelos que incluían todas las variables independientes que tuvieron p<0,2 en el análisis bivariado, y modelos que incluían cada una de las variables independientes. Utilizamos pruebas de razón de verosimilitudes para comprobar la significación estadística de las variables con más de una categoría. El análisis estadístico se realizó con STATA10 para Windows.

La limitación más importante del estudio es que el servicio de Women on Web no recoge información de variables validadas para analizar la posición socioeconómica, los criterios de diagnóstico de las complicaciones y las indicaciones para el tratamiento médico. Esto se debe a que la información recogida por el servicio está destinada a facilitar la atención médica y no a ser analizada para la investigación. En este contexto, la única información disponible fue usada para explorar la posición socioeconómica de las mujeres y su relación con los resultados del aborto. A pesar de los posibles sesgos que implica la utilización de una variable de aproximación para el estudio de los efectos de la posición socioeconómica sobre los resultados del aborto, este primer análisis da cuenta de la existencia de un patrón de desigualdad que deberá ser explorado en profundidad cuando existan fuentes más completas de información sobre el aborto en la región.

Analizamos la información sobre la satisfacción con el método de aborto para asegurarnos de que no arrojaba la misma información que la variable «donación». Alrededor del 98% de las mujeres dijo que estaba satisfecha con el método, el 44,7% declaró haber tenido dificultades para realizar la donación y el 20,6% hizo una donación menor a la solicitada por el servicio o no hizo ninguna (véase la tabla II en la versión online de este artículo).

Otra limitación del estudio es que la muestra no es representativa de la población latinoamericana: posiblemente las mujeres que usan el servicio tienen más acceso a Internet, más posibilidades de tener educación y menos privaciones socioeconómicas que otras mujeres de sus países. Sin embargo, los resultados del estudio son relevantes para el diseño y el perfeccionamiento de servicios de aborto basados en telemedicina en contextos con leyes de aborto restrictivas, pues la muestra sí representa a la población que podría acceder a servicios de telemedicina basados en Internet.

El hecho de que el 43,2% de las mujeres declare haber tenido embarazos previos, el 15,1% tener hijos/as y solo el 5,9% haber tenido un aborto, sugiere un sesgo de clasificación en los antecedentes reproductivos. Dado que estas variables se recogen en el primer cuestionario y que no encontramos diferencias significativas en el análisis de estas variables entre mujeres incluidas y excluidas del estudio, parece poco probable que este sesgo de clasificación sea diferencial.

Lo mismo ocurre con el alto porcentaje de pérdida de seguimiento, en el que tampoco encontramos diferencias significativas en la comparación entre mujeres incluidas y excluidas del estudio. La única excepción fue la semana gestacional: hubo más mujeres excluidas en la primera y la última categorías de semana gestacional, pero no hay ninguna hipótesis que nos haga creer que este grupo podría haber tenido más complicaciones o tratamientos.

Que la incidencia de complicaciones en este servicio sea similar a la de abortos realizados en el sistema sanitario en contextos en los que su práctica es legal, y que las mujeres puedan acceder a tratamiento médico postaborto, nos permite concluir que el aborto farmacológico proveído a través de un servicio de telemedicina puede ser una alternativa segura y efectiva en contextos de ilegalidad.

Debido a las limitaciones propias de la base de datos utilizada para este estudio, otras investigaciones deberán profundizar en el análisis de los efectos de la posición socioeconómica sobre el riesgo de complicaciones y tratamiento, y corroborar el patrón de desigualdad encontrado.