Los gobiernos y dirigentes locales desempeñan un papel clave en la promoción de la salud urbana10,23,24. El liderazgo que habitualmente ejerce la Administración, promoviendo proyectos desde la razón técnica, alrededor de los cuales articula alianzas y abre oportunidades a la participación, tendría que transitar hacia un liderazgo centrado en la identificación y el abordaje de oportunidades y necesidades locales, construido de abajo arriba. En este liderazgo compartido, los servicios públicos, profesionales, políticos y la ciudadanía contribuyen conjuntamente a las intervenciones en el ámbito cotidiano, desde los momentos iniciales de análisis y fijación de prioridades hasta la evaluación continuada.

Las medidas contra las inequidades en salud urbana competen a las comunidades organizadas y a todos los niveles de gobierno: local, regional y estatal2,25. Para alinear las políticas de acción local en salud, se ha recomendado establecer dinámicas entre los niveles estatales o supraestatales, autonómicos y municipales, partiendo de marcos conceptuales, como por ejemplo de la gobernanza local en salud26,27 o las redes integradas de servicios sanitarios28. Estos marcos sitúan a la población en el centro de las políticas y operativizan la acción en los diversos determinantes.

En el territorio, la coordinación de equipos, sanitarios y no sanitarios, que operan en el continuo de la promoción de la salud, la prevención y la asistencia, requiere acuerdos políticos de alto nivel. En la práctica, dependiendo del tamaño del municipio, la alcaldía es la que impulsa esta estrategia. Esto facilita el trabajo de los agentes que comparten responsabilidades sobre los determinantes y los resultados en salud, y facilita la sostenibilidad.

En la medida en que la mayoría de los determinantes de la salud están más allá del sector sanitario, es necesario considerar seriamente la salud en la formulación de políticas29. La promoción de la salud local requiere trabajo intersectorial (cuya máxima expresión sería la Salud en Todas las Políticas) y entre las instituciones, el personal técnico y la ciudadanía. Habitualmente son las autoridades de salud las que ponen en marcha la acción intersectorial en bienestar y equidad9,12, aunque la acción liderada por autoridades no sanitarias también es frecuente; por ejemplo, las autoridades viales y de transporte han asumido un rol protagonista en la prevención de muertes y de lesiones de tránsito, consiguiendo éxitos notables.

Una de las propuestas más recomendadas es el establecimiento de una mesa de coordinación intersectorial local en la que, por lo menos, estén representados los sectores de salud, educación, bienestar social, transporte, urbanismo, deportes y medio ambiente, y la sociedad civil22. En los municipios grandes pueden crearse mesas por distritos o barrios.

La acción intersectorial30 integra los esfuerzos de organización y coordinación de la acción y va más allá de la comunicación y el intercambio de información12. Facilitan la coordinación: 1) los métodos flexibles y adaptables, 2) las estrategias «ganar-ganar», beneficiosas para todas las partes14, y 3) los recursos de salud dedicados al proceso y la toma de decisiones y responsabilidades conjuntas.

Hace ya dos décadas que Nutbeam31 señaló que la negociación, el compromiso y el reconocimiento continuo de los legítimos intereses de los socios son imprescindibles para evitar la percepción de un «imperialismo de la salud». Un sector salud proactivo participa en las mesas intersectoriales en los diversos niveles de decisión, recuerda los resultados en bienestar y salud asociados a la política en cuestión, pone sobre la mesa y facilita la resolución de los conflictos de intereses, aporta la mirada de equidad, de evidencia y de evaluación, y contribuye a los recursos y la financiación. Sin embargo, el sector salud no se apropia de los resultados y éxitos de la acción intersectorial, sino que procura que las otras áreas los hagan suyos. El sector salud obtiene sus réditos a partir de la mejora de los indicadores generales de salud22, que es su cometido.

La alimentación de la confianza mutua es crucial para el desarrollo y el mantenimiento de la acción intersectorial. La reconstrucción de malas relaciones de trabajo puede requerir mucho tiempo. Una vez establecido el proceso de creación de alianzas, es útil redactar acuerdos formales entre los socios participantes. En las estructuras intersectoriales hay que intentar reducir al mínimo la rotación de miembros, para mantener las relaciones personales, vitales para la fluidez del trabajo.

La participación activa de la población en la planificación comunitaria y en el desarrollo de programas es otro aspecto necesario para abordar las inequidades locales. La participación de grupos interesados en las decisiones incluye formalmente a los actores no gubernamentales19. El empoderamiento comunitario precisa que la ciudadanía participe junto a los equipos técnicos en el diseño de intervenciones (coproducción), y asuma poder y control para la toma de decisiones en las políticas, los servicios y los programas32.

Se recomienda que la ciudadanía esté representada en los órganos y comisiones del gobierno local encargados de identificar áreas, acciones y recursos en las políticas locales (urbanismo, movilidad, trabajo, medio ambiente y bienestar social, entre otros) y de su evaluación. Algunos ejemplos son los presupuestos locales participativos y la implantación de procesos de democracia participativa en áreas deprivadas, como por ejemplo el Projecte RIU de salud comunitaria33 y los programas Salut als Barris y Llei de Barris en Barcelona34. La creación de redes formales e informales puede posibilitar una infraestructura de participación ciudadana con capacidad de influencia. También puede promoverse la incorporación de la ciudadanía a redes o plataformas existentes, como por ejemplo la red de Ciudades en Transición, orientada a la sostenibilidad. Se ha recomendado que la sociedad civil forme parte de los grupos de trabajo y que se establezcan relaciones horizontales de confianza y aprendizaje entre ciudadanía y profesionales, como en el caso del Plan Integral de Acción Comunitaria del Raval de Sant Roc de Algemesí, en Valencia33.

La colaboración con la industria, en forma de asociaciones público-privadas para la salud, es un mecanismo de gobernanza relativamente nuevo y algo controvertido, que combina los intereses de la empresa, el gobierno y la sociedad civil. Los conflictos de intereses entre individuos, sectores y empresa tienen que resolverse a favor de la salud pública y de acuerdo con la legislación nacional e internacional35.

El establecimiento de un plan local que incluya la salud de forma transversal, con procesos y mecanismos de planificación del bienestar, no es suficiente; es importante incluir los enfoques en los resultados y en la evidencia. La planificación con un encuadre común de trabajo ayuda a superar la burocracia, la competitividad y los malentendidos que indefectiblemente surgirán.

Las actividades incluyen el establecimiento de líneas basales, metas e indicadores; acuerdos sobre los objetivos y plazos; el desarrollo de sistemas de información que faciliten el intercambio de datos y la información compartida, la apropiación entre los actores, y la devolución, el seguimiento y la diseminación de los aprendizajes y resultados.

Para descubrir la magnitud de las inequidades en materia de salud urbana es recomendable desglosar los datos de salud y sus determinantes36, ya que la información de salud desagregada por áreas facilita la priorización de microintervenciones. Un buen instrumento para impulsar la equidad urbana es el Urban Heart, utilizado en diversas ciudades del mundo25.

La intervención participativa se acompaña idealmente de mecanismos de financiación. El apoyo financiero moviliza fondos específicos mediante la asignación, la puesta en común y el desembolso de fondos12, y es particularmente importante en los programas conjuntos de salud37. La financiación parcialmente compartida favorece la confianza entre los sectores y, en consecuencia, la estrategia «ganar-ganar». El presupuesto conjunto es una propuesta atractiva para los departamentos sin presupuesto destinado a cuestiones transversales de salud. Asimismo, se recomienda fortalecer los mecanismos de rendición de cuentas de manera que puedan aplicarse en los diferentes sectores.

Es sumamente importante revisar y evaluar la eficacia de la labor intersectorial y de las políticas integradas38, y en especial la evidencia de las políticas exitosas. El sector salud puede evaluar las consecuencias sanitarias comparativas de las distintas opciones del proceso de desarrollo de políticas, la construcción de conocimiento, la generación de una base de evidencia para el desarrollo de políticas y la planificación estratégica38, y las personas expertas pueden proveer evidencia sobre los impactos9,39, pero el factor clave para el apoyo intersectorial es la coproducción de la evidencia entre los agentes implicados 40.

Una herramienta habitual para estimar el impacto de las políticas no sanitarias es la metodología de la evaluación del impacto en salud (EIS). La EIS analiza prospectivamente los potenciales efectos en salud de una determinada intervención o política39. Existen centros de documentación actualizada sobre la EIS (www.creis.es y www.hiagateway.com). La EIS se ha aplicado poco en España, sobre todo en planes urbanísticos (Vitoria y Barcelona), en vivienda, en transporte (Granada) y en el análisis preliminar de políticas (Gobierno Vasco). La EIS tiene un gran recorrido por delante en el ámbito local.

La capacidad institucional hace referencia a la experiencia y la competencia de los equipos profesionales, y también a los compromisos políticos, la disponibilidad de fondos, la información y las bases de datos para la planificación, el seguimiento y la evaluación, y a la estructura organizativa12.

Para facilitar el compromiso político e incorporar el enfoque de equidad y el trabajo intersectorial en las políticas públicas22, independientemente de quien gobierne, es conveniente sensibilizar a la corporación local en la estrategia de salud en todas las políticas. Este compromiso político es crucial para la sostenibilidad de las políticas y la asignación de recursos.

Asimismo, desde el ámbito institucional es recomendable favorecer la alfabetización en salud de profesionales y ciudadanía, a través del intercambio de saberes y de la participación en movimientos sociales de defensa y reivindicación de los derechos en salud, el acceso a los servicios y las prestaciones, o la calidad de estos (como las escuelas de pacientes, por ejemplo). Se trata de capacitar a los grupos de trabajo de las mesas de ciudad y de barrio en el desempeño del trabajo conjunto e intersectorial, mediante un aprendizaje compartido que permita la socialización del saber profesional y del saber basado en la vida en el territorio. Algunos contenidos pueden ser la elaboración de un lenguaje común, los modelos conceptuales, la salutogénesis, el gradiente de salud, las competencias y el papel de cada actor implicado, los liderazgos, cómo incorporar el enfoque de equidad, las recomendaciones para reducir desigualdades sociales en salud, los mapas de activos, el universalismo proporcional, las metodologías participativas o las herramientas de evaluación, entre otros. Además, la capacitación debe promover las habilidades en negociación, acción comunitaria y estrategias «ganar-ganar»39, comunicación con responsables políticos y cómo colaborar con otros sectores para aumentar su interés en los resultados de salud y aprender sobre sus objetivos12.

Conviene desarrollar la capacidad de investigación de las instituciones de salud respecto a la recolección y el análisis de datos de salud y de políticas, el desarrollo de soluciones a los problemas y, específicamente, en la evaluación del impacto en salud9. Es recomendable favorecer la interacción del personal investigador, la universidad y los equipos de intervención12.

Los encuentros de buenas prácticas y el trabajo conjunto de diversos sectores son una estrategia eficaz de formación continuada que utilizan las redes de Ciudades Saludables o la de Escuelas Promotoras de Salud.