Son innumerables las pruebas sobre utilización de tecnologías de dudoso valor, y numerosas las experiencias que tratan, desde el punto de vista macro (el de las políticas), mejorar el balance entre lo que se hace y lo que se debe hacer. Dentro de las propuestas más populares, quizá promovidas por la necesidad de construir un sistema más sostenible en tiempos de crisis, está la desinversión. Ésta se ha definido como un proceso explícito mediante el cual dejan de financiarse de forma parcial o completa medicamentos, dispositivos, aparatos o procedimientos con bajo o dudoso valor clínico (sin efectividad clínica, no coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente marginales o mucho menores que las de otros disponibles)1–4.

Entre las herramientas imprescindibles para informar las decisiones sobre desinversión se han propuesto la elaboración de listas de procedimientos o servicios de bajo valor, el análisis de coste-efectividad (incremental o decremental), el análisis de impacto presupuestario y el estudio de la variabilidad en las «tasas» poblacionales de intervenciones sanitarias de dudoso valor clínico2. El objetivo de estos últimos es mostrar una variabilidad injustificada, es decir, no atribuible a las diferencias en la necesidad (léase carga de enfermedad de las poblaciones), y sistemática, esto es, consistente en el espacio y en el tiempo y atribuible a condicionantes sistémicos. Este atractivo marco conceptual se ha utilizado con frecuencia para emitir juicios sobre el valor de lo que se hace en sanidad. Pueden encontrarse ejemplos notables en sistemas sanitarios tan dispares como el estadounidense5 y el británico6,7.

En este trabajo se explora y debate la utilidad de los estudios de variabilidad geográfica de la práctica médica como herramienta para informar las decisiones sobre desinversión en nuestro país.

Se analizaron 168.363 altas de cirugía proctológica, 41.066 revisiones de artroplastia, 222.427 hernias ventrales o incisionales, y 72.724 tonsilectomías, realizadas en las 199 áreas sanitarias entre 2002 y 2007. La tasa cruda de procedimientos sobre el ano fue de 6,43 por cada 10.000 habitantes, la revisión de artroplastia alcanzó una tasa de 1,57 por cada 10.000 habitantes, la reparación de hernia incisional 8,51 por cada 10.000 habitantes, y la tasa de tonsilectomías 19,63 por cada 10.000 habitantes. En términos de tasa estandarizada, los valores para el percentil 50 fueron, respectivamente, de 6,38, 1,55, 8,83 y 18,58 procedimientos por cada 10.000 habitantes (tabla 1).

Como se observa en la tabla 1 y en la figura 1, la variación fue marcadamente alta. En términos de RV, las tasas variaron en un factor de 3,4 en procedimientos proctológicos, 3 veces en reparación de hernia, 4,4 veces en la revisión de la artroplastia, y 6,5 veces en la tonsilectomía. La variación, además, resultó ser sistemática (no debida al azar), con valores del empírico de Bayes entre moderados y muy altos: 0,12 en los dos primeros, 0,20 en la revisión de la artroplastia y 0,30 en la tonsilectomía.

Figura 1.

Variación en las tasas estandarizadas por edad y sexo de procedimientos de dudoso o escaso valor clínico. Cada punto representa la tasa estandarizada normalizada mediante logaritmo centrado en la media, en cada área sanitaria de estudio. De izquierda a derecha se muestran: 1) procedimientos proctológicos como ejemplo de procedimientos efectivos con alternativas coste-efectivas; 2) revisión de artroplastia como ejemplo de procedimiento con balance beneficio-riesgo incierto para los casos intermedios; 3) reparación de hernia incisional y ventral, como ejemplo de intervención potencialmente cosmética; y 4) tonsilectomía como ejemplo de procedimiento relativamente inefectivo.

(0.06MB).

Por su parte, la distribución de los valores de la RUE (tabla 1) muestra que el 25% de las áreas sanitarias estudiadas tienen un riesgo relativo con valores superiores a 1,24 (24% más de intervenciones que las esperadas) en el caso de intervenciones proctológicas, 1,25 en la revisión de la artroplastia, 1,32 en las intervenciones sobre una hernia incisional y 1,35 en la tonsilectomía. En la figura 2 se representan los valores de RUE en las 199 áreas sanitarias del país, y se observan diferentes patrones según el procedimiento estudiado: mientras que en los procedimientos proctológicos y en la reparación de hernias hay cierta concentración de riesgos mayores de 1 en amplias áreas en el nordeste y la mitad sur del país, la revisión de la artroplastia se concentra en áreas del norte y el nordeste, y las tonsilectomías en la mitad oeste y en levante.

Figura 2.

Razón de utilización estandarizada. Para cada procedimiento, las áreas en gris representan áreas con más «riesgo» de hospitalizaciones que lo esperado. Las áreas con tramas representan áreas con menos «riesgo» de hospitalizaciones que lo esperado. En blanco, las áreas que, con independencia de su riesgo, no mostraron diferencias con respecto al valor nulo 1.

(0.65MB).

En esta exploración para el caso español hemos observado amplias variaciones en procedimientos considerados de dudoso o escaso valor, no atribuibles a las diferencias por edad y sexo entre áreas ni al azar.

Los resultados sugieren, con cierto grado de confianza, que las poblaciones que viven en áreas sanitarias con mayores tasas están más expuestas (entre tres y seis veces más) a procedimientos inefectivos, con dudosa relación beneficio-riesgo o cuestionable eficiencia.

Desde el punto de vista de las políticas sanitarias, la decisión a adoptar parecería decantarse por desinvertir en las citadas áreas. No obstante, previamente convendría reflexionar sobre dos cuestiones: 1) la reducción en la variación no siempre implica un incremento en el valor de lo que se hace; y 2) no hay intervenciones enteramente inefectivas para todo tipo de pacientes.

Con respecto a la primera cuestión, la reducción en la variación no implica necesariamente un mejor desempeño cuando estamos analizando intervenciones que, como las del último subgrupo, son en esencia inefectivas (siendo inefectivas, cualquier tasa es inapropiada). Con respecto a los procedimientos potencialmente cosméticos, o los de alternativa más coste-efectiva, una reducción en la variación a lo largo del tiempo no necesariamente implicaría haber ganado en valor. Así, por ejemplo, si se observa la evolución de la tasa de fusiones espinales (artrodesis de columna) a lo largo del tiempo (fig. 3), se ha pasado de una razón de variación de 6 a 4,3, y también ha disminuido la variación sistemática (el EB se redujo de 0,24 a 0,10). Sin embargo, la tasa mediana de intervenciones de fusión espinal aumentó en un 31,6%. En suma, la variación se redujo a costa de una contracción de las tasas en torno a valores más altos de ellas, es decir, en torno a un menor valor clínico.

Figura 3.

Variación en las tasas de fusión espinal (años 2002 a 2009). Te: tasa estandarizada por edad y sexo; RV: razón de variación entre las áreas que ocupan los percentiles 95 y 5; EB: estadístico empírico de Bayes.

(0.11MB).

La segunda reflexión, que afecta a procedimientos cuyo balance beneficio-riesgo es incierto para el paciente «medio», matiza la primera y señala una dificultad de los estudios clásicos de variabilidad de la práctica. No hay tecnologías enteramente inefectivas para todo tipo de pacientes o, si se prefiere, las tecnologías pueden funcionar bien para un subconjunto de pacientes al tiempo que el balance entre beneficio y riesgo es dudoso para otro subconjunto y resultan inefectivas para el resto.

Pues bien, los estudios de variación clásicos no son capaces de cualificar como adecuada o inadecuada la tasa estandarizada para cada área. Así, áreas con tasas altas pueden tener una gran proporción de intervenciones adecuadas y, sensu contrario, áreas con tasas bajas pueden tener una alta proporción de intervenciones inadecuadas.

No obstante, se espera, y ésta es la hipótesis a refutar en los estudios clásicos de variaciones, que en estos procedimientos los casos que constituyen el numerador de la tasa de cada área sanitaria de estudio sigan una distribución distinta dependiente de ella, mientras que en las áreas con tasas altas se espera una mayor proporción de casos de dudosa adecuación y en las áreas con tasas bajas se espera una mayor proporción de casos apropiados, en especial si no hay barreras de acceso.

La variabilidad observada en nuestro SNS con respecto a las tecnologías de escaso valor es alta, a juzgar por los ejemplos mencionados. Los estudios geográficos de variabilidad en las tasas estandarizadas de utilización pueden resultar útiles para informar medidas de desinversión en procedimientos de dudosa o nula efectividad, en los potencialmente cosméticos y en aquellos para los que se dispone de alternativas más coste-efectivas. Sin embargo, hay que tener cautela cuando las variaciones afectan a intervenciones cuyo balance beneficio-riesgo para el paciente medio es incierto.

E. Bernal-Delgado propuso el diseño del estudio. Los tres autores analizaron los resultados, propusieron los elementos que conforman el debate y aprobaron el manuscrito final.

El trabajo se ha beneficiado parcialmente de una beca FIS (PI10/00494) y de una subvención no condicionada de la Obra Social de IberCaja.

Los autores desempeñan su trabajo en instituciones públicas dependientes del Sistema Nacional de Salud español, ámbito sanitario evaluado en este original.