El ensayo clínico aleatorizado es el método epidemiológico que permite determinar el efecto de una intervención de manera menos sesgada. Esto es así porque la asignación aleatoria de las intervenciones hace que los grupos de estudio sean comparables en todas las características pronósticas excepto en la intervención administrada, con lo cual las diferencias observadas entre los grupos al final del estudio se pueden atribuir al efecto de la intervención investigada1. Sin embargo, los ensayos clínicos aleatorizados tienen una insuficiente validez externa2. La información sobre los beneficios o los efectos indeseables de una intervención se puede completar con estudios observacionales realizados en el ámbito de la práctica clínica habitual. En estos estudios la exposición al medicamento no es aleatoria, por lo que las características de los sujetos expuestos y no expuestos a esta intervención no son idénticas. Estas diferencias se pueden traducir en la aparición de sesgos que pueden llevar a errores en la interpretación de los resultados. Es probable que la aparición de sesgos explique los resultados obtenidos en un estudio cuyo objetivo fue evaluar el efecto del uso de omeprazol asociado a antiinflamatorios no esteroideos (AINE) sobre la duración de la baja laboral en pacientes con esguince de tobillo.

Se realizó un estudio retrospectivo con los registros procedentes de la base de datos de historias médicas de la mutua Ibermutuamur. La población de estudio estaba constituida por pacientes con un esguince de tobillo que causó baja laboral, que recibían tratamiento con AINE y que fueron dados de alta entre el 1 de enero de 2007 y el 31 de diciembre de 2007. Se definieron dos cohortes en función de la administración de omeprazol como tratamiento concomitante al específico del esguince. La variable principal de estudio fue la duración de la baja laboral. El número de asistencias durante el periodo de baja laboral se estudió como variable secundaria. Se recogieron los datos demográficos, los antecedentes patológicos, la gravedad del esguince, las exploraciones complementarias realizadas, los tratamientos administrados, el número de visitas médicas y las complicaciones propias del esguince o de cualquier otro tipo. Se establecieron tres niveles de gravedad del esguince (leve, moderado y grave) en función de la presencia de signos externos, del número de haces afectados y de la laxitud articular3.

Se realizó un análisis estadístico descriptivo, un análisis bivariado utilizando la prueba χ2 para la comparación de variables independientes categóricas y la prueba t de Student para comparar los valores medios de las variables independientes continuas. No se realizaron ajustes para comparaciones múltiples. Se comparó el número de días de baja y el número de asistencias durante la baja entre las cohortes predefinidas mediante un análisis de la covarianza, que incluyó como covariables la existencia de antecedentes personales de úlcera gastroduodenal y de otras complicaciones gastrointestinales.

El estudio incluyó 983 pacientes, de los cuales 464 recibieron omeprazol y 519 no (tabla 1). La cohorte de pacientes tratados con omeprazol era 3 años mayor y se caracterizaba por una menor proporción de hombres y de pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal. Además, esta cohorte presentaba una gravedad del esguince de tobillo algo mayor, aunque esta diferencia no era estadísticamente significativa, y precisó más exploraciones complementarias, fundamentalmente un mayor número de resonancias magnéticas. Asimismo, se observó una tendencia hacia una mayor proporción de pacientes con complicaciones del esguince y que precisaron rehabilitación entre los que recibieron omeprazol.

Se observó que la administración de omeprazol se asociaba a una baja laboral más prolongada y a un mayor número de asistencias durante ésta. Los resultados no cambiaron tras ajustar el análisis por los antecedentes personales de úlcera gastroduodenal y de otras complicaciones gastrointestinales.

Los hallazgos del estudio fueron contrarios a lo que a priori se esperaba. En la medida en que el tratamiento con omeprazol u otros inhibidores de la bomba de protones disminuye el riesgo de sangrado asociado al uso de AINE4,5, era de esperar que los pacientes tratados con omeprazol presentaran un menor número de complicaciones digestivas y que esto redundara en una baja laboral más corta y un menor número de visitas durante la baja.

La existencia de sesgos parece la explicación más plausible de estos resultados. Las dos cohortes de estudio presentan numerosas diferencias en cuanto a las características demográficas, los antecedentes patológicos y la enfermedad de estudio. Son especialmente destacables las diferencias en la gravedad del esguince, pues podrían justificar la aparición del sesgo de confusión por gravedad6. Este sesgo se produce cuando la gravedad de la enfermedad se relaciona simultáneamente y de forma independiente con la exposición al tratamiento, en este caso el omeprazol, y con la variable dependiente del estudio, que son los días de baja y el número de visitas. Si no se considera este factor de confusión puede llegarse erróneamente a la conclusión de que el omeprazol empeora la evolución del esguince de tobillo. En nuestro estudio, los pacientes tratados con omeprazol tenían un esguince de tobillo probablemente más grave, como sugiere el hecho de que precisaron un mayor número de exploraciones complementarias, presentaron más complicaciones del esguince y necesitaron más rehabilitación. Era la gravedad del esguince lo que se asociaba a la duración de la baja, pero como al mismo tiempo se relacionaba con el tratamiento con omeprazol, actuó como factor de confusión de la asociación entre omeprazol y los días de baja. En este estudio, la relación entre la gravedad y el omeprazol no es directa, sino que se encuentra condicionada por la exposición a AINE, por lo que la justificación del sesgo es más compleja. Probablemente los pacientes más graves recibieron omeprazol porque precisaron un tratamiento con AINE más prolongado, a dosis más altas y con un mayor riesgo de complicaciones gastrointestinales.

Una explicación alternativa de los resultados podría ser mediante el sesgo de confusión por indicación, en caso de haber comorbilidad gastrointestinal que hubiera motivado el tratamiento con omeprazol y que al mismo tiempo hubiera provocado una mayor duración de la baja. De todos modos, aunque hubo más antecedentes gastrointestinales entre los pacientes que recibieron omeprazol, las diferencias no fueron significativas, presumiblemente por el escaso número de casos con patología previa.

En resumen, este estudio permite ejemplificar cómo los estudios observacionales en general7, y los que utilizan bases de datos administrativas8 en particular, están sujetos a diferentes sesgos, entre los que destacan los de confusión por gravedad o por indicación. La influencia de estos sesgos debería ser controlada para evitar interpretaciones erróneas de los resultados y conclusiones equivocadas. Algunas técnicas de control de la influencia de estos sesgos de confusión pueden ser la restricción o el emparejamiento durante la fase de la recogida de datos, y la estratificación o la utilización de técnicas de análisis multivariado durante su análisis7.