Analizar la relación entre el sentido de coherencia y la sobrecarga subjetiva, la ansiedad y la depresión en personas cuidadoras de familiares mayores dependientes.
MétodoEstudio transversal en una región de la provincia de Jaén (Andalucía, España). Muestra probabilística de 132 personas cuidadoras familiares de mayores dependientes. Mediciones principales: sentido de coherencia (Cuestionario de Orientación a la Vida), sobrecarga subjetiva (Índice Esfuerzo del Cuidador), ansiedad y depresión (Escala de Goldberg), carga objetiva (Escala de Dedicación al Cuidado), sexo y parentesco. Análisis principales: análisis bivariado mediante el coeficiente de correlación de Pearson y análisis multivariado mediante regresión lineal múltiple.
ResultadosLa mayoría de las personas cuidadoras estudiadas eran mujeres (86,4%), hija o hijo de la persona cuidada (74,2%), y compartían domicilio con esta (69,7%). Al ajustar por carga objetiva, sexo y parentesco, se encontró que el sentido de coherencia estaba relacionado de forma inversa con la sobrecarga subjetiva (β = −0,46; p <0,001), la ansiedad (β = −0,57; p = 0,001) y la depresión (β = −0,66; p <0,001).
ConclusionesEl sentido de coherencia podría ser un importante factor protector de la sobrecarga subjetiva, la ansiedad y la depresión en personas cuidadoras de familiares mayores dependientes.
To analyze the relationship between the sense of coherence and subjective overload, anxiety and depression in caregivers of dependent elderly relatives.
MethodCross-sectional study in an area of the province of Jaén (Andalusia, Spain) with a probabilistic sample of 132 caregivers of dependent elderly. Main measures: sense of coherence (Life Orientation Questionnaire), subjective burden (Caregiver Strain Index), anxiety and depression (Goldberg Scale), objective burden (Dedication to Care Scale), sex and kinship. Main analyses: bivariate analysis using the Pearson correlation coefficient and multivariate analysis using multiple linear regression.
ResultsMost of the caregivers studied were women (86.4%), daughter or son of the care recipient (74.2%) and shared home with the latter (69.7%). When controlling for objective burden, sex and kinship, we found that the sense of coherence was inversely related to subjective burden (β = −0.46; p <0.001), anxiety (β = −0.57; p = 0.001) and depression (β = −0.66; p <0.001).
ConclusionsThe sense of coherence might be an important protective factor of subjective burden, anxiety and depression in caregivers of dependent elderly relatives.
En los países industrializados, el cuidado familiar de los mayores dependientes constituye una importante cuestión de salud pública debido fundamentalmente al aumento del envejecimiento y la dependencia1, a que es la familia la que se encarga de la mayor parte de dicho cuidado1 y a que dicho cuidado familiar puede llegar a afectar a la salud de la persona cuidadora2. Este cuidado familiar es eminentemente femenino. En España, la mujer no solo ejerce más de cuidadora (el 74% de las personas cuidadoras son mujeres), sino que presta un cuidado de mayor intensidad respecto del prestado por el hombre y, por tanto, tiene una mayor frecuencia de percepción de deterioro de la salud como consecuencia del cuidado3.
Las consecuencias negativas del cuidado familiar en la persona cuidadora son tanto físicas como emocionales, siendo estas últimas las más frecuentes2. Dichas consecuencias emocionales están representadas sobre todo por la sobrecarga subjetiva2, la ansiedad4 y la depresión2, y tienen su origen en el estrés de la situación de cuidado y en cómo la persona cuidadora percibe, evalúa y gestiona dicho estrés5,6.
El estudio de los factores relacionados con las consecuencias del cuidado familiar viene constituyendo una importante línea de investigación, cuya finalidad es la identificación de factores y perfiles de riesgo que permitan la detección precoz y la prevención de las mencionadas consecuencias. Son varios los factores estudiados, como la carga objetiva (necesidades de la persona cuidada y cuidado prestado)7,8, la satisfacción con el cuidado8,9, el apoyo social10,11 y los recursos personales10,12 de la persona cuidadora. Entre estos recursos personales, cabría destacar el sentido de coherencia por el importante efecto que podría tener sobre las consecuencias del cuidado13.
El sentido de coherencia fue definido por Antonovsky14, dentro de su teoría salutogénica, como una orientación global que expresa la medida en que una persona tiene un sentimiento de confianza generalizado, duradero aunque dinámico, de forma que: 1) los estímulos derivados de su entorno vital interno y externo son vistos como estructurados, previsibles y explicables; 2) los recursos están disponibles para satisfacer las demandas planteadas por los estímulos; y 3) estas demandas son consideradas como desafíos, y las acciones necesarias para su satisfacción, como dignas del esfuerzo realizado. Todo ello se traduce en dos elementos fundamentales en la gestión del estrés15: la orientación hacia la aceptación y la solución de los problemas, y la capacidad de usar los recursos disponibles. La teoría salutogénica y el desarrollo del constructo del sentido de coherencia por parte de Antonovsky14 han tenido gran alcance y repercusión, inspirando diferentes trabajos en diversos países16.
El sentido de coherencia ha sido relacionado en diversos estudios con una posible mejor salud y mayor calidad de vida en la población general. En este sentido, Eriksson y Lindström han puesto de manifiesto en sendas revisiones sistemáticas sin metaanálisis que el sentido de coherencia puede ser un importante recurso para la promoción de la salud17 y la calidad de vida18 en la población general.
En el terreno de las personas cuidadoras de familiares mayores existen diversos estudios que ponen de manifiesto asociaciones negativas entre el sentido de coherencia y la sobrecarga subjetiva19,20, la ansiedad21,22 y la depresión13,23, si bien el nivel de evidencia aportado por dichos estudios es insuficiente, se realizan sobre muestras no probabilísticas, no suelen controlar variables potenciales de confusión y no existen estudios al respecto en nuestro medio, según nuestro conocimiento.
Nuestro objetivo es analizar la relación existente entre el sentido de coherencia y la sobrecarga subjetiva, la ansiedad y la depresión en personas cuidadoras de familiares mayores dependientes, en una zona de la provincia de Jaén (Andalucía, España).
MétodoDiseñoSe ha utilizado un diseño descriptivo transversal.
ParticipantesEl estudio se llevó a cabo en las comarcas de La Loma, Las Villas, Sierra Mágina y Sierra de Segura, de la provincia de Jaén (168.000 habitantes). El marco de muestreo lo conformó el censo de personas cuidadoras de mayores dependientes del Distrito Sanitario Jaén-Nordeste (4645). Los criterios de inclusión fueron: personas mayores de 18 años, cuidadoras principales de familiares mayores de 65 años dependientes. Se consideró persona dependiente aquella que necesitara ayuda para la realización de al menos una actividad de la vida diaria, tanto básica como instrumental. Se definió la persona cuidadora familiar como aquella que asume la responsabilidad principal de cuidar y proporciona la mayor cantidad de cuidados.
Se realizó un muestreo aleatorio sistemático. Se calculó un tamaño muestral de 132 personas para poder detectar una asociación estadística con un coeficiente de correlación de al menos 0,2, con una seguridad del 95% y una potencia del 80%. Dicho tamaño muestral permitía detectar una r2 de al menos 0,35 con una variable predictora que explique al menos el 8% de la varianza y seis variables de ajuste, con una potencia del 96% y una seguridad del 95% (cálculos realizados con PASS 11).
Recogida de datosLa recogida de datos se realizó en 2015 mediante entrevistas en el domicilio de la persona cuidada realizadas por enfermeras con experiencia y formación en la atención de personas dependientes y sus cuidadores. Dichas enfermeras realizaron una sesión de formación y adiestramiento en el manejo de los instrumentos de medida a utilizar. No tenían relación previa (asistencial ni de otro tipo) con las personas cuidadoras del estudio. El contacto con la persona cuidadora se realizó a través de su enfermera de familia o de gestión de casos mediante una llamada telefónica en la que se le proponía la participación en el estudio y se concertaba la entrevista. Ninguna de las personas cuidadoras contactadas rehusó participar en el estudio.
Se realizó un estudio piloto (N = 20) para evaluar el procedimiento de recopilación de datos e introducir las mejoras necesarias.
La confidencialidad de los datos de identificación de los participantes en el estudio fue garantizada durante todo el proceso. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de Jaén. Todos/as los/las participantes firmaron el consentimiento informado.
Variables sociodemográficasMediante un cuestionario ad hoc se recogieron la edad y el sexo de la persona cuidadora, el parentesco con la persona cuidada, la residencia con esta y el tiempo en años que llevaba cuidando, así como la edad, el sexo y el tipo de dependencia (física o psíquica) de la persona cuidada.
Variable independiente: sentido de coherenciaEl sentido de coherencia se recogió mediante la versión de 13 ítems del Cuestionario de orientación a la vida desarrollado por Antonosky24. Cada ítem se mide con una escala tipo Likert de siete puntos que va de 1 (muy a menudo) a 7 (muy rara vez o nunca). El rango de puntuaciones es de 13 a 91, siendo la puntuación proporcional al sentido de coherencia. El cuestionario ha sido validado en población española por Virués-Ortega et al.25, con adecuados resultados clinimétricos. El alfa de Cronbach en la presente muestra fue de 0,76.
Variables dependientes- •
Sobrecarga subjetiva: medida mediante el Índice de esfuerzo del cuidador de Robinson26, cuya escala consta de 13 ítems con respuesta dicotómica (sí/no), con valores comprendidos entre 0 y 13 (proporcionales a la sobrecarga subjetiva). Ha sido validada en población española por López Alonso y Moral Serrano27, presentando adecuadas propiedades clinimétricas. El alfa de Cronbach en el presente estudio fue de 0,77.
- •
Ansiedad y depresión: recogidas mediante la Escala de ansiedad y depresión de Goldberg28, compuesta de dos subescalas (para ansiedad y depresión) de nueve ítems cada una. Los ítems son de respuesta dicotómica (sí/no). El rango de puntuación de cada subescala es de 0 a 9, siendo proporcional al nivel de ansiedad o depresión, según proceda. La escala ha sido validada en población española por Montón et al.29, con buenos resultados. El alfa de Cronbach en la presente muestra fue de 0,83 para ansiedad y de 0,84 para depresión.
- •
Sexo y parentesco de la persona cuidadora: ya descritas.
- •
Carga objetiva: intensidad del cuidado prestado y problemas de conducta de la persona cuidada. La intensidad del cuidado ha sido medida mediante la Escala de dedicación al cuidado (DeCuida), elaborada y validada con adecuados resultados por Serrano-Ortega et al.30, que mide la frecuencia de cuidados en cada actividad básica de la vida diaria teniendo en cuenta el nivel de dependencia de la persona cuidada en dichas actividades, con un rango de 0 a 100 (proporcional a la dedicación). El alfa de Cronbach en la muestra estudiada fue de 0,90. Los problemas de conducta se midieron con el Inventario neuropsiquiátrico de Cummings et al.31, que evalúa la frecuencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos y psicológicos que pueden resultar molestos para la persona cuidadora. Dicho instrumento tiene un rango teórico de 0 a 120. Ha sido validado en España por Vilalta-Franch et al.32, con adecuados datos clinimétricos (fiabilidad entre observadores: 0,93; fiabilidad test-retest: 0,79 para la frecuencia y 0,86 para la gravedad).
- •
Apoyo social percibido: medido mediante el cuestionario de apoyo social funcional de DUKE-UNC, elaborado por Broadhead et al.33, que ha sido validado en España por De la Revilla et al.34 (alfa de Cronbach: 0,81).
- •
Sobrecarga subjetiva (ya descrita): para las variables dependientes ansiedad y depresión.
El análisis descriptivo se realizó mediante el cálculo de frecuencias, medidas de tendencia central y dispersión. El análisis bivariado se realizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson y el análisis multivariado mediante regresión lineal múltiple, elaborando un modelo para cada variable dependiente e introduciendo en dicho modelo la variable independiente y las variables de ajuste. Como variables de ajuste se han elegido aquellas que aparecen en la literatura como relacionadas con las consecuencias del cuidado con algún nivel de evidencia: la carga objetiva2,4, el sexo35, el parentesco36, el apoyo social percibido37 y la sobrecarga subjetiva2,4 (para ansiedad y depresión) de la persona cuidadora. La evaluación de los supuestos del modelo de regresión lineal se hizo mediante los siguientes análisis: 1) normalidad: test de Kolmogorov-Smirnov y gráficos P-P Normal; 2) linealidad: gráficos de regresión parcial; 3) homocedasticidad: gráficos de dispersión de residuos tipificados y pronósticos tipificados; 4) independencia de errores: estadístico de Durbin-Watson; y 5) no colinealidad: diagnósticos de colinealidad. Las variables que no cumplieron el supuesto de normalidad se sometieron a transformaciones Box-Cox38. El nivel de significación estadística se ha fijado en el 5%. Los cálculos se realizaron con el paquete estadístico SPSS 18.0 para Windows.
ResultadosLa descripción de la muestra estudiada aparece en la tabla 1. Dicha muestra estuvo formada por 132 personas cuidadoras informales, con una edad media de 56,3 años (desviación típica [DT]: 11,8) y una antigüedad media en el cuidado de 9,2 años (DT: 7,8). El 86,4% fueron mujeres, el 74,2% eran hijas o hijos de la persona cuidada, y el 69,7% compartía residencia con la persona que cuidaba. Las personas cuidadas tenían una edad media de 85,2 años (DT: 6,2) y el 75% eran mujeres. Respecto al tipo de dependencia, un 59,8% de los casos se debía a limitaciones físicas y un 40,2% a limitaciones cognitivas. Los datos descriptivos de las variables del estudio se muestran en la tabla 2, en la cual aparecen los datos tanto de la muestra total como desagregados por sexo. Tomando en consideración dicha desagregación, se observan diferencias entre mujeres y hombres en las distintas variables, si bien no son estadísticamente significativas (hay solapamiento de los intervalos de confianza).
Descripción de la muestra
| Personas cuidadoras,M (DT) o % | ||||
|---|---|---|---|---|
| Muestra total | Mujeres | Hombres | ||
| Edad | 56,3 (11,8) | 55,8 (10,8) | 59,3 (16,2) | |
| Sexo | Mujer | 86,4% | − | − |
| Hombre | 13,6% | − | − | |
| Parentesco | Cónyuge | 12,9% | 10,5% | 27,8 |
| Hija/o | 74,2% | 75,4% | 66,7 | |
| Otro | 12,8% | 14,1% | 5,6 | |
| Residencia en común | 69,7% | 67,5% | 83,3% | |
| Antigüedad en el cuidado (años) | 9,2 (7,8) | 9,2 (8,2) | 9,1 (5,6) | |
| Personas cuidadas,M (DT) o % | ||||
|---|---|---|---|---|
| Edad | 85,2 (6,1) | 86,0 (6,2) | 82,8 (5,6) | |
| Sexo | Mujer | 75% | − | − |
| Hombre | 25% | − | − | |
| Tipo de dependencia | Física | 59,8% | 60,1 | 0% |
| Psíquica | 40,2% | 39,9 | 100% | |
DT: desviación típica; M: media.
Datos descriptivos de las variables del estudio
| Muestra total | Mujeres | Hombres | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M (DT) | Rango teórico | Alfa de Cronbach | M | IC95% | M | IC95% | |
| Sentido de coherencia | 63,6 (13,6) | 13-91 | 0,76 | 63,1 | 60,1-65,7 | 64,2 | 57,5-70,8 |
| Sobrecarga subjetiva | 5,4 (3,2) | 0-13 | 0,77 | 5,5 | 4,9-6,2 | 4,1 | 2,8-5,5 |
| Ansiedad | 4,1 (2,9) | 0-9 | 0,83 | 4,3 | 3,7-4,8 | 2,4 | 0,8-4,0 |
| Depresión | 2,9 (2,7) | 0-9 | 0,84 | 3,1 | 2,6-3,6 | 2,1 | 0,6-3,7 |
| Intensidad cuidado | 56,3 (27,9) | 0-100 | 0,90 | 58,7 | 53,5-64,0 | 48,7 | 35,8-61,6 |
DT: desviación típica; IC95%: intervalo de confianza del 95%; M: media.
Las correlaciones entre las principales variables del estudio se muestran en la tabla 3, donde puede apreciarse que el sentido de coherencia está asociado estadísticamente de forma negativa y moderada a fuerte con la sobrecarga subjetiva (r = −0,47), la ansiedad (r = −0,56) y la depresión (r = −0,65).
Al ajustar por sexo y parentesco (ser cónyuge) de la persona cuidadora, carga objetiva (intensidad del cuidado prestado y problemas de conducta de la persona cuidada), apoyo social percibido por la persona cuidadora, problemas de conducta de la persona cuidada y sobrecarga subjetiva (para las variables dependientes ansiedad y depresión) mediante regresión lineal múltiple, se mantienen las asociaciones anteriores. La variable «problemas de conducta» fue sometida a una transformación Box-Cox38 para que cumpliese el supuesto de normalidad. En la tabla 4 se encuentran diversos valores de los modelos de regresión de cada variable dependiente. Conviene destacar que el porcentaje de explicación de la varianza achacable al sentido de coherencia, medido mediante el coeficiente de correlación parcial al cuadrado, es del 8% para la sobrecarga subjetiva, del 24% para la ansiedad y del 20% para la depresión. No se detectaron incumplimientos de los supuestos del modelo de regresión. Por ejemplo, el valor del estadístico de Durbin-Watson oscila entre 1,7 y 1,9 entre los distintos modelos de regresión, y el menor valor de las tolerancias de las variables independientes de cada modelo oscila entre 0,69 y 0,73.
Modelos de regresión lineal múltiple de la sobrecarga subjetiva, la ansiedad y la depresión sobre el sentido de coherencia
| Variable dependiente | Valores para el sentido de coherenciaa | r2 del modelo | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| B | Erro típico de B | Alfa | p | r parcial al cuadrado | ||
| Sobrecarga subjetiva | −0,06 | 0,02 | −0,28 | 0,004 | 0,08 | 0,35 |
| Ansiedad | −0,07 | 0,08 | −0,31 | <0,001 | 0,24 | 0,47 |
| Depresión | −0,09 | 0,02 | −0,66 | <0,001 | 0,20 | 0,53 |
Valores ajustados por sexo y parentesco (ser cónyuge) de la persona cuidadora, carga objetiva (intensidad del cuidado prestado y problemas de conducta de la persona cuidada), apoyo social percibido por la persona cuidadora, problemas de conducta de la persona cuidada y sobrecarga subjetiva (para las variables dependientes ansiedad y depresión).
En el presente estudio se ha puesto de manifiesto una asociación negativa y de moderada a fuerte entre el sentido de coherencia y la sobrecarga subjetiva, la ansiedad y la depresión, en personas cuidadoras de familiares mayores dependientes. Dicha asociación se mantiene al ajustar por carga objetiva, sexo, parentesco, apoyo social, problemas de conducta y sobrecarga subjetiva (en el caso de la ansiedad y la depresión).
Nuestros resultados ponen de manifiesto la posibilidad de que el sentido de coherencia podría tener un notable efecto protector sobre las consecuencias negativas emocionales del cuidado familiar de mayores dependientes. Dichos resultados coinciden con los obtenidos en otros estudios tanto en población general17,18 como en personas cuidadoras20,22.
Nuestro estudio es descriptivo transversal, pero aumenta la evidencia disponible sobre el posible efecto protector del sentido de coherencia al trabajar con una muestra probabilística y controlar por posibles factores de confusión. Además, según nuestro conocimiento, es el primero realizado en población cuidadora española. Dicha población cuidadora se caracteriza por una serie de aspectos que han dado en llamarse «modelo mediterráneo de cuidados informales»39 y que se concretan40 en una actitud positiva hacia el cuidado familiar de personas dependientes, y valores y creencias de obligación de la mujer en el cuidado informal de la dependencia, lo que lleva a una alta participación femenina en dicho cuidado familiar y a una baja participación en el mercado laboral, y una baja participación del sistema formal de cuidados en el cuidado de la dependencia. Por tanto, y dado que no hay estudios que relacionen el sentido de coherencia y las consecuencias en el mencionado modelo mediterráneo, nuestro estudio replica los resultados de otros estudios desarrollados en contextos con otros modelos de cuidado informal.
Los resultados del presente estudio son también concordantes con los modelos teóricos sobre la proliferación del estrés y el sentido de coherencia. Los modelos teóricos utilizados en la investigación sobre las consecuencias emocionales del cuidado familiar de la dependencia se basan en la teoría transacional del estrés de Lazarus y Folkman6. Según esta teoría, las consecuencias negativas del estrés no dependen tanto de los agentes estresores como de la valoración que la persona haga de ellos en términos de si son perjudiciales o no (valoración primaria) y de la adecuación de los recursos personales y sociales para afrontarlos (valoración secundaria). Por otro lado, la teoría salutogénica desarrollada por Antonovsky14 contempla el sentido de coherencia, como ya hemos visto, como una capacidad para gestionar el estrés. Dado que en nuestro estudio el aumento del sentido de coherencia se relaciona con menores consecuencias negativas emocionales relacionadas con el estrés, nuestros datos apoyan la posibilidad de que el sentido de coherencia influya en la valoración de los estresores y de los recursos. Así, en presencia de sentido de coherencia, los estresores podrían ser vistos como no perjudiciales en la medida en que se ven como previsibles y explicables, y la gestión de los recursos personales y sociales podría mejorar al aceptar el problema, emprender acciones para su solución y mejorar la identificación de dichos recursos.
Como comentábamos en la introducción, el cuidado familiar es eminentemente femenino, surgiendo esta situación de los mandatos de género imperantes en nuestra sociedad3. Nuestros resultados confirman la alta participación femenina en el cuidado puesta de manifiesto por otros estudios realizados en nuestro medio3,11. También ponen de manifiesto una posible mayor dedicación de la mujer y una posible mayor percepción de consecuencias negativas por parte de esta, lo cual ya se ha observado en otros estudios3, si bien el escaso número de hombres en la muestra, fruto de la utilización de un muestreo probabilístico, no confiere la suficiente potencia estadística para analizar diferencias entre hombres y mujeres.
Este estudio tiene la limitación de ser descriptivo transversal, por lo que no pueden extraerse de él conclusiones causales. Además, debido a que el estudio se ha realizado en un contexto cultural específico (Distrito Nordeste de Jaén), no pueden extraerse conclusiones definitivas y sería conveniente realizar futuros estudios en diferentes zonas geográficas de España para reforzar los resultados hallados. Por otro lado, al utilizar un muestreo probabilístico, el número de hombres en la muestra impide un adecuado análisis de las diferencias entre mujeres y hombres, así como la posibilidad de explorar el efecto moderador o de interacción de la variable «sexo».
A pesar de dichas limitaciones, podemos establecer que el sentido de coherencia podría ser un importante factor protector de la sobrecarga subjetiva, la ansiedad y la depresión en personas cuidadoras de familiares mayores dependientes.
Los resultados de este estudio señalan la posibilidad de utilizar el sentido de coherencia como un posible marcador de las consecuencias negativas de tipo emocional del cuidado familiar de mayores dependientes. Además, dichos resultados sugieren la pertinencia de seguir investigando en intervenciones que intenten promover el sentido de coherencia41, de realizar estudios longitudinales que relacionen el sentido de coherencia con las consecuencias negativas del cuidado familiar y de analizar el efecto moderador o de interacción del género en dicha relación.
El cuidado de un familiar mayor dependiente puede llegar a ser una tarea estresante que altere la salud emocional de la persona cuidadora. El sentido de coherencia ha sido relacionado con mejor salud y calidad de vida en población general, pero es escasa la evidencia de su efecto protector sobre las consecuencias emocionales negativas en personas cuidadoras de familiares mayores dependientes, y no hay estudios publicados en población española.
¿Qué añade el estudio realizado a la literatura?El presente estudio mejora la evidencia del posible efecto protector del sentido de coherencia sobre la sobrecarga subjetiva, la ansiedad y la depresión en personas cuidadoras de familiares mayores dependientes.
María Teresa Ruiz Cantero.
Declaración de transparenciaEl autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omitido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han explicado.
Contribuciones de autoríaTodas las personas firmantes participaron en la concepción y el diseño del trabajo. C. López-Martínez y A. Frías-Osuna se encargaron de la recogida de datos. R. del-Pino-Casado realizó el análisis y la interpretación de los datos. R. del-Pino-Casado y C. López-Martínez se encargaron de la redacción del manuscrito, que fue revisado y mejorado por A. Frías-Osuna. Todas las personas firmantes aprobaron la versión final del manuscrito para su publicación.
FinanciaciónNinguna.
Conflictos de interesesNinguno.
