Actualmente, la atención primaria de salud (APS) se concibe como un abordaje integral, intersectorial y centrado en la persona. Su función no se limita a la atención inicial, sino que trasciende a todos los niveles del sistema sanitario, constituyendo el pilar fundamental para garantizar la continuidad y la calidad de la atención en salud1–4. Este enfoque, planteado inicialmente en la Declaración de Alma-Ata (1978) y reforzado en la Declaración de Astana (2018), ha seguido diferentes trayectorias en los países de América Latina y el Caribe, a menudo divergentes del abordaje integral propuesto en la década de 19703,5–7. En los últimos años se ha observado un renovado impulso en la región hacia el logro del acceso universal a la salud, a través de la implementación de nuevas políticas, reformas e innovaciones orientadas, entre otras cosas, a fortalecer la APS y garantizar una cobertura universal fundamentada en la equidad7,8.

El propósito de este artículo es realizar una breve reflexión sobre las iniciativas y las reformas relacionadas con la implementación de la APS en los últimos años en Brasil, Chile, Colombia, México y Perú. Estos países han tenido diferencias estructurales e históricas entre sus sistemas de salud, y también algunas características comunes. Desde los años 1990 iniciaron reformas estructurales, con diferente grado de éxito en su implementación. Uno de los objetivos primordiales de dichas reformas ha sido transformar los sistemas de salud, con un énfasis teórico en fortalecer el papel de la APS. Estas medidas buscan promover un enfoque integral y cohesivo, reduciendo la fragmentación en la prestación de servicios, mejorando la coordinación entre los distintos niveles asistenciales y garantizando la calidad de la atención7,9,10.

Desde mediados del siglo xx, muchos países de América Latina y el Caribe han sufrido importantes cambios políticos, sociales y económicos, especialmente teniendo en cuenta los conflictos civiles, las dictaduras militares, las revoluciones sociales y las crisis económicas7,11,12. Durante las décadas de 1980 y 1990, presionados en gran medida por los programas de ajuste estructural de las agencias de financiamiento multilateral y por un enfoque que favorecía el neoliberalismo económico en el sector de la salud, varios países de América Latina y el Caribe instauraron sistemas de salud caracterizados por su fragmentación, programas de salud verticales y abordajes selectivos a la APS7,11.

Estos modelos se caracterizaban por sistemas de salud con segmentación heterogénea de la cobertura, los servicios, el financiamiento y la calidad para distintos grupos de la población, constituyendo una barrera para el cumplimiento del derecho universal a la salud de la población plasmado en las legislaciones nacionales7–9,13,14. A pesar de la mejora objetiva de los indicadores de salud de la población, como el aumento de la esperanza de vida y la disminución de la mortalidad infantil y materna, durante las décadas posteriores a estas reformas se vieron resultados dispares y un aumento generalizado de las desigualdades y las inequidades en salud7,9–11.

La Estrategia de Salud de la Familia (ESF), implementada en los años 1990 en Brasil, ha servido como base para subsecuentes programas de APS y se ha expandido durante las últimas dos décadas para lograr una mayor cobertura de salud para la población y priorizar la descentralización regional con un enfoque basado en la familia y la comunidad8,15. La ESF se basa en principios de la APS como base y puerta de entrada al Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil (establecido en 1988), equipos multidisciplinarios, participación comunitaria, interseccionalidad que aborda determinantes de la salud, uso de tecnologías adecuadas y una ratio costo-beneficio sostenible8,15. Debido a que para el año 2013 persistían las desigualdades en el acceso a la atención primaria, especialmente en áreas rurales y remotas, se intentó mejorar la cobertura de la ESF mediante el programa Más Médicos. Finalmente, en 2017 se revisó la Política Nacional de Atención Básica del año 2011 para fortalecer la coordinación de la atención primaria con los demás niveles de atención, mejorar el financiamiento y garantizar la cobertura en todo el territorio8. En 2019, la reforma Previne Brasil modificó la modalidad de financiamiento de la APS basándose en un indicador compuesto de cuatro componentes que permitirían asignar recursos adecuados a las municipalidades. Este programa fue criticado por representar una amenaza para la financiación de la APS y fue revocado en 202416.

El SUS, que se instauró por primera vez en la década de 1980 para ofrecer acceso universal a la salud, y en el que a su vez se acogen las reformas y programas de APS mencionados, se encuentra bajo constantes amenazas de desfinanciación, agravadas por la adopción de políticas de austeridad y presión del sector privado para la tercerización15. La pandemia de COVID-19 destacó el papel crucial del SUS, revelando sus debilidades y los límites de su sostenibilidad. Sin embargo, durante el gobierno de Bolsonaro, específicamente durante la pandemia, se produjeron muchos cambios en cuanto a políticas sociales, de educación y de salud, y se intensificaron los ataques al SUS, muchas veces con impactos negativos, como por ejemplo la reducción de las coberturas vacunales de las enfermedades prevenibles16,17. Con el cambio de gobierno en 2023, el Ministerio de Salud ha priorizado el fortalecimiento del SUS, el reforzamiento de la APS mediante la reanudación del programa Más Médicos, el Movimiento Nacional por la Vacunación, el programa Farmacia Popular e incentivos para el desarrollo industrial de la salud16. Aunque las primeras evaluaciones de Previne Brasil han demostrado mejoras en los indicadores del desempeño de la APS, aún es necesario realizar una evaluación más prolongada y con enfoque en las inequidades en salud16. Todavía quedan desafíos para que el SUS ofrezca una atención integral de salud, con calidad, a todos los segmentos de la población, en áreas urbanas y rurales, y en todas las regiones.

Desde el año 2005, Chile realizó la transición hacia el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria (MAISFC) a partir de iniciativas anteriores que habían reconvertido las unidades de salud tradicionales en centros de salud familiar con equipos multidisciplinarios, población asignada y prioridad en acciones preventivas18. El nuevo MAISFC fue construido sobre los principios de atención centrada en el usuario, integridad de la atención y continuidad de los cuidados. En el año 2018, la mayoría de los establecimientos de salud de atención primaria habían evaluado el nivel de implementación del MAISFC, siendo el eje de tecnología el que presentó mayor implementación (83%) y el de enfoque familiar (37,8%) la menor19.

Por otro lado, desde 2022 se ha impulsado una nueva reforma de salud, cuyo eje de más desarrollo hasta ahora es el de universalización de la atención primaria20. Debido a que la APS está a cargo de las municipalidades (ayuntamientos), para poder implementar este eje deben aceptar ser parte del plan progresivo de implementación de la atención primaria universal (APS-U). En el año 2023 fueron siete las comunas pioneras, y en 2024 se han unido 14 más21. Estas comunas dispondrán de financiamiento para ampliar la cobertura a toda la población residente en el territorio. Además, se planifica la ejecución de estrategias y acciones cuyos objetivos son: 1) ampliar la cobertura y el acceso equitativo a los cuidados integrales de la atención primaria de salud; 2) fortalecer la rectoría y la gobernanza para que la atención primaria de salud sea el centro y articulador del sistema sanitario; 3) aumentar y mejorar el financiamiento en la APS y avanzar hacia la eliminación del gasto de bolsillo que se convierte en barrera para el acceso; 4) fortalecer la coordinación intersectorial en la APS para abordar los determinantes sociales de la salud; y 5) asegurar la disponibilidad de recursos sanitarios en la APS21.

No obstante, sigue existiendo fragmentación en la cobertura de distintos grupos de la población, con diferentes niveles de calidad asistencial, obstaculizando el avance hacia la cobertura universal19. Se espera que esta reforma logre fortalecer la APS para garantizar el acceso universal a la salud de forma equitativa.

En el año 2016, en Colombia se promulgó la Política de Atención Integral de Salud (PAIS), que comprende el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), a partir de la reforma de salud de la Ley 1438 de 2011 y orientado a fortalecer la APS a través de intervenciones de promoción, prevención, protección, cuidado y rehabilitación a lo largo de la vida9,22. Con la PAIS se ha incentivado la creación de redes integradas de servicios de salud y sistemas de referencia y contrarreferencia que tienen el potencial de mejorar la coordinación integral23. En 2019 se propuso el Modelo de Acción Integral Territorial para poder diseñar la atención en función de las necesidades de cada territorio y con un enfoque que prioriza la calidad, la salud pública, el refuerzo de los recursos humanos y la sostenibilidad financiera22,23.

Colombia es uno de los países con más alta cobertura en salud (96%)24, pero persisten retos relacionados con las desigualdades de acceso a los servicios de salud, la fragmentación, la burocracia, la privatización de la salud, la discontinuidad en la atención y la descoordinación entre los diferentes proveedores23. El gobierno actual, en el poder desde 2022, ha propuesto una reforma de salud enfatizando la importancia de la APS en el fortalecimiento de los sistemas sanitarios con un enfoque en la equidad, el acceso y la calidad, pero aún es necesario evaluar la sostenibilidad y la viabilidad financiera de esta propuesta, el déficit de infraestructuras y la gobernanza23.

Las reformas de salud en México en las últimas décadas han tenido un carácter principalmente financiero, sin resolver problemas estructurales ni inequidades en salud, dado el modelo fragmentado y segmentado del sistema de salud mexicano. En 2003, por ejemplo, se creó el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) con la Ley General de Salud, con el objetivo de ampliar la cobertura universal de salud, especialmente para grupos desfavorecidos, incluyendo para APS un número limitado de intervenciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación25. En 2015 se desarrolló el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), que propuso renovar y fortalecer la estrategia de APS; reorganizar y articular las Redes Integradas de Servicios de Salud; reorganizar, reorientar y fortalecer los Sistemas Locales de Salud; y promover la participación de los ciudadanos y de las comunidades22,25. En 2019 se reformó la Ley General de Salud, reafirmando el papel del Estado como garante del derecho a la salud, enfatizando la universalidad y la gratuidad de todas las intervenciones en salud, y en 2023 se legisló para que los Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar) proporcionaran la atención a la población más vulnerable, las personas sin seguridad social, así como el fortalecimiento de las instituciones de la seguridad social26.

Se considera que el éxito limitado del SPSS, que a su vez supuso dificultades para la implementación del MAIS, se debió a la oferta de un paquete limitado de servicios para la población sin seguridad social, que excluía las enfermedades con más altos costos para el sistema de salud y para las personas, la prestación del servicio basado en un aseguramiento individual o familiar, y la disminución del gasto social en salud como porcentaje del producto interno bruto27,28.

Los desafíos específicos para el fortalecimiento de la APS están relacionados con la conceptualización y la operativización de las definiciones de la APS, la formación de recursos humanos y el trabajo en equipos multidisciplinarios, la reorientación de la APS para responder adecuadamente a las necesidades cambiantes de la población dada la transición epidemiológica y de riesgos, la ubicación de la población sin seguridad social (ya sea rural, semiurbana y urbana), y una mejor regulación del sector privado25. Debido al carácter reciente de las modificaciones de la Ley de 2023 para la creación del IMSS-Bienestar, aún está pendiente evaluar su efectividad y calidad, así como su impacto sobre la APS, al requerirse que el régimen sanitario sea realmente estructurado con enfoque en preservar la salud y el bienestar, y no solo en la resolución de las enfermedades.

En Perú, en 2003, un año después de la creación del Seguro Integral de Salud (SIS) para aumentar la cobertura en salud para la población en situación de pobreza y trabajadores informales, se propuso el Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) como el marco referencial para el diseño de políticas de salud centradas en el cuidado y la prevención integral, y focalizándose en lograr el acceso universal a la salud, sobre todo para las poblaciones más vulnerables11,29. El MAIS fue actualizado en 2011 para enfatizar la atención integral centrada en las familias y las comunidades (MAIS-BFC), y fortalecer el enfoque preventivo y la mejora de la calidad de la APS8,30. Finalmente, en 2019 fue sustituido por el Modelo de Cuidado Integral por Curso de Vida (MCI), organizando los servicios de APS por etapas de vida para mejorar la continuidad del cuidado y fortalecer las intervenciones de promoción y prevención8.

Los frecuentes cambios de modelos de APS en Perú evidencian varios retos para el éxito en su implementación, que fue muy limitada en comparación con lo que se planteaba conceptualmente y no logró los objetivos propuestos por el Ministerio de Salud30. A pesar del potencial de estos abordajes para fortalecer los sistemas sanitarios y avanzar en el acceso universal a la salud, la APS en Perú tiene una estructura fragmentada, con financiamiento insuficiente, poca articulación en la gestión del sector público, ausencia de un sistema unificado y una participación importante del sector privado9,30–32. Para lograr un modelo de APS basado en la equidad, con mejoras en la eficiencia y en la calidad, se requiere disminuir la fragmentación y la segmentación, que no permiten que la APS cumpla sus funciones esenciales de atención accesible, integral, coordinada y continua31. Asimismo, es necesario realizar adaptaciones a los ámbitos regionales y subregionales, y lograr cambios significativos en el financiamiento, la gobernanza, la formación de recursos humanos y la provisión de servicios30,31.

Los países analizados presentan características socioeconómicas, políticas y de desarrollo dispares, lo cual se refleja en la manera en que han implementado las reformas relacionadas con la APS. Sin embargo, existen puntos en común entre las reformas y los programas que estos países han impulsado, como la descentralización de los servicios de APS, presente en Brasil y Colombia, que aunque ha permitido acercar los servicios a las comunidades locales ha tenido un impacto variable debido a la desigual capacidad de gestión y de recursos en los ámbitos subnacionales8,15,22,23.

Por otro lado, todos los países han enfatizado un enfoque en la equidad y el acceso universal a la salud. Sin embargo, a pesar de las mejoras en cobertura, persisten grandes desigualdades, especialmente en zonas rurales y en los grupos más vulnerables8,9,33. Las nuevas políticas en relación a la APS también han destacado el papel de la comunidad y de la participación social, así como la importancia de las intervenciones de prevención y promoción de la salud7–9. Su implementación, no obstante, ha sido irregular, con varios modelos que no han logrado cambiar la fragmentación ni las desigualdades7,8.

Estos países también tienen retos en común, como el desfinanciamiento y la austeridad, ya que enfrentan desafíos relacionados con el financiamiento insuficiente8,9. Al mismo tiempo, a pesar de los esfuerzos por integrar los diferentes niveles de atención, la fragmentación sigue siendo un obstáculo en todos los países, limitando la continuidad del cuidado, especialmente para poblaciones con menos recursos y en zonas remotas7–9. Esta limitación en mejorar la coordinación entre niveles de atención también supone un reto para alcanzar una mayor calidad en la APS.

Adicionalmente, la escasez y la distribución desigual del personal de salud agravan la situación en las áreas rurales y remotas, a pesar de iniciativas como Más Médicos en Brasil o los esfuerzos por el fortalecimiento de los recursos humanos en México y Perú8,9,11,25,30. La pandemia de COVID-19 exacerbó las debilidades estructurales de la APS en la región, revelando una falta de capacidad para afrontar emergencias sanitarias. Sin embargo, las lecciones aprendidas han generado un renovado impulso por reforzar la APS tras la pandemia de COVID-19, lo cual podría consolidar las bases para una APS más robusta y equitativa en el futuro8,9,22.

A pesar de la heterogeneidad sociodemográfica y política entre los países analizados, existen retos comunes para lograr el acceso universal a la salud y la equidad en salud. Las reformas y los programas implementados han reconocido la importancia de la APS como eje central para mejorar el acceso y reducir las inequidades en salud. Aunque se han diseñado diferentes modelos de APS, la mayoría comparten enfoques integrales, preventivos y de promoción de la salud, con énfasis en la participación social comunitaria.

Los recientes desafíos, particularmente acentuados por la pandemia de COVID-19, han revelado las fragilidades de los sistemas de APS en estos países. Para avanzar hacia un acceso universal a la salud efectivo y equitativo será crucial contar con un mayor compromiso político, iniciativas intersectoriales sólidas, formación y retención de profesionales de la APS, así como mecanismos de financiamiento sostenibles y adaptados a las necesidades locales.

Jorge Marcos Marcos.

L.A. Juárez Herrera y Cairo, M. Carrasco-Portiño, M.S. Cuba-Fuentes, L. Posenato García y C. Bermúdez-Tamayo idearon el trabajo y escribieron el primer borrador. V. Pérez-Muto contribuyó a la actualización de la bibliografía y la revisión de todo el texto, para que finalmente todas las autoras revisaran y aprobaran la última versión enviada a la revista.

Ninguna.

Ninguno.