La transición epidemiológica destacaba hace ya bastantes años el cambio de los patrones de la morbilidad mediante el reemplazo de los procesos agudos por las enfermedades crónicas, lo que en buena lógica implicaba modificar los criterios de distribución de los recursos sanitarios; una consecuencia previsible que no ha merecido hasta hace poco el reconocimiento de los sistemas sanitarios.

Porque no solo aumenta la demanda, sino que aparecen necesidades distintas que la oferta tradicional no satisface, todavía más orientada a la curación que al cuidado y a la enfermedad que al enfermo, que además cada día presenta mayor comorbilidad. Es imprescindible, pues, mejorar la atención a los pacientes crónicos, cuya prevalencia aumenta sin cesar en todos los grupos de edad, y disminuir en lo posible su incidencia.

Estos propósitos han generado diversos planteamientos, desde el modelo de atención a crónicos del Mc Call Institut1 hasta la propuesta de innovación de la Organización Mundial de la Salud2, pasando por la famosa pirámide de riesgo de la HMO (Health Maintenance Organization) californiana Kaiser Permanente que ha inspirado directamente el programa del gobierno vasco3. Aunque los modelos citados tienen en cuenta la prevención y la colaboración de la sociedad en su conjunto, en su enfoque sanitario predomina la orientación clínica, y la autogestión de pacientes y familiares se plantea en términos de paciente experto.

De ahí el interés que para los profesionales de la salud pública tiene el libro objeto de recensión. Obra que parte de una perspectiva poblacional tanto al analizar las causas del predominio de las enfermedades crónicas como cuando se plantea afrontarlas. El título evoca el seminal artículo de Geoffrey Rose que culminó en su influyente «estrategia de la medicina preventiva».

El propósito principal de la obra es, según sus autores, integrar las perspectivas de la epidemiología, la economía, la gestión sanitaria, la medicina y la política para mejor comprender las causas y las consecuencias de las enfermedades crónicas, y sobre todo para ayudar a prevenirlas y controlarlas. Y esto porque tiene espíritu de manual, de herramienta con la que intervenir cuanto antes en el ámbito planetario de la globalidad.

Para ello han reunido a 36 autores (nueve asiáticos, de China e India) y han organizado los materiales en cinco partes y ocho capítulos, que se completan con un breve apéndice de dos páginas de recursos para la acción que incluye una lista de redes y organizaciones activistasa, además de 721 referencias bibliográficas (aunque el artículo de Rose se cita dos veces) y un extenso índice temático.

La primera parte consta de tres capítulos, dedicados respectivamente a la valoración del impacto de las enfermedades crónicas, a los determinantes sociales y a los efectos de las recensiones económicas, con el ejemplo negativo de la ex Unión Soviética y la respuesta más saludable de Japón, Finlandia o Cuba. El cuarto capítulo propone 12 estrategias para reducir la carga de la enfermedad crónica; subdividido en dos partes, analiza las limitaciones de los sistemas sanitarios por sí solos y la falta de resultados de las actividades de educación sanitaria tradicionales que, sin una implicación activa de las comunidades, desempeñan poco más que un papel ornamental. El capítulo quinto, o tercera parte, se centra en las dimensiones más políticas y responde a preguntas como por qué no se le ha dado la prioridad que merece la cuestión. Y también consta de dos subapartados, uno que denuncia la negligencia de las agencias y los gobiernos y la distorsión que supone una financiación procedente mayoritariamente de fundaciones altruistas, y otro que propone el fomento de movimientos sociales reivindicativos mediante tres estrategias: reformular el debate, crear oportunidades políticas y movilizar recursos. Los capítulos sexto y séptimo, que conforman la cuarta parte, analizan las actividades del sector privado y el papel actual y potencial de la industria alimentaria (con el ejemplo de PepsiCo y otros menos positivos), así como los casos de Brasil, China, India, México y Sudáfrica. El último capítulo es una llamada a la recuperación de la imaginación de la salud pública en la tradición de los movimientos higienistas del siglo xix.

La principal fortaleza del libro es el grado de compromiso de los autores con la necesidad de transformar los sistemas sanitarios, que no está reñido con el mayor rigor posible, pero que viene a ser también una debilidad al restar distancia y perspectiva.

En cualquier caso, el texto complementa el reciente informe del Insitute of Medicine4 (con una perspectiva activista, pero menos radical), uno de cuyos autores, Patrick Remington, clausuró la primera conferencia de salud comunitaria organizada por SEMFyC y SESPAS5 bajo el sugestivo título de «Convivir saludablemente con la enfermedad crónica: actuar antes de la tormenta perfecta».