La clasificación del consumo de tabaco autodeclarado mediante el uso de cuestionarios no siempre es fiable y puede estar sesgada por la percepción negativa que hoy existe sobre el consumo de tabaco. Por ello, muchos estudios sobre consumo de tabaco o exposición al humo ambiental del tabaco han incorporado, junto con la información proporcionada por los cuestionarios, el uso de biomarcadores como medida objetiva del consumo y de la exposición al humo ambiental del tabaco1,2.

Se ha demostrado que la cotinina es un buen biomarcador para estudiar el consumo de tabaco y la exposición al humo ambiental del tabaco1,2. La cotinina es el principal metabolito de la nicotina y puede medirse en el pelo y en diferentes fluidos corporales, como la saliva, la orina y el suero. La vida media de la nicotina en los fluidos corporales es de dos a tres horas antes de metabolizarse a cotinina, que es mucho más estable y tiene una vida media de 15 a 17h3.

La cotinina es un marcador específico del tabaco, fácilmente detectable, y mantiene una razón constante con otros productos del tabaco. Aunque el mejor indicador de la dosis absorbida de nicotina es la concentración de cotinina en la sangre, ésta puede estimarse razonablemente bien a partir de los valores de cotinina en la saliva y la orina2,4,5.

La concentración de cotinina en la saliva se ha utilizado como medida complementaria a los cuestionarios para estudiar la exposición al humo ambiental del tabaco en la población general6,7 y evaluar el efecto de las medidas sanitarias frente al tabaquismo en distintas poblaciones6,8–10. En estos estudios, el punto de corte de la concentración de cotinina utilizado para discriminar entre fumadores y no fumadores se ha basado en estudios realizados en las décadas de 1980 y 1990. Los estudios de validación del punto de corte óptimo lo han situado en 10–20ng/ml, si bien ponen de manifiesto que depende de la prevalencia del consumo en el grupo de población estudiado y de la exposición al humo de tabaco ambiental11–13. La epidemia del tabaquismo se desarrolla, en general, siguiendo un mismo modelo de difusión14. Actualmente, en los países desarrollados, incluyendo España, se observa una tendencia descendente de la prevalencia del consumo en la población general, que se inicia unas décadas antes en los hombres que en las mujeres15–17. Por este motivo, es importante revisar el punto de corte óptimo en las fases actuales de la epidemia del tabaquismo.

El objetivo de este estudio fue evaluar el punto de corte óptimo de la concentración de cotinina en la saliva para discriminar el consumo de tabaco en una muestra representativa de la población adulta.

La prevalencia de fumadores (diarios y ocasionales) fue del 27,8% (IC95%: 25,2–30,4%), 32,0% en hombres (IC95%: 27,9–36,1%) y 24,5% (IC95%: 21,1–27,9%) en mujeres. La prevalencia de fumadores fue mayor en los grupos de edades más jóvenes, con una tendencia descendente con la edad (χ2 de tendencia lineal; p<0,01). La concentración mediana de cotinina fue de 150,2ng/ml (RI: 85,5–223,1ng/ml) en los fumadores diarios, 6,9ng/ml (RI: 3,3–20,4ng/ml) en los fumadores ocasionales y 1,4ng/ml (RI: 0,5–3,6ng/ml) en los no fumadores. La concentración de cotinina en la saliva presenta una distribución sesgada a la izquierda en los fumadores diarios y a la derecha en los no fumadores y fumadores ocasionales (fig. 1). La distribución de cotinina en saliva se solapa en los valores 10–25ng/ml entre los fumadores (diarios y ocasionales) y los no fumadores. La concentración mediana de cotinina en la saliva de los fumadores diarios y ocasionales que declararon haber fumado en las últimas 24h fue de 139,8ng/ml (RI: 67,4–220,0ng/ml), y de 6,2ng/ml (RI: 2,0–15,0ng/ml) en los fumadores que declararon no haber fumado en las últimas 24h (p<0,01). La concentración mediana de cotinina de los que declararon haber fumado en las últimas 48h fue de 137,6ng/ml (RI: 59,2–218,8ng/ml), y de 4,2ng/ml (RI: 1,9–13,1ng/ml) en los fumadores que declararon no haber fumado en las últimas 48h (p<0,01) (fig. 2).

Figura 1.

Concentración de cotinina en saliva (ng/ml) según el consumo de tabaco autodeclarado.

(0.08MB).

Figura 2.

Concentración de cotinina en saliva (ng/ml) según el consumo de tabaco autodeclarado en las últimas 24 y 48h.

(0.12MB).

La tabla 1 muestra los puntos de corte óptimos, la sensibilidad, la especificidad y el área bajo la curva ROC según el tipo de consumo y las variables sociodemográficas. El punto de corte óptimo que discrimina entre fumadores (diarios y ocasionales) y no fumadores fue de 9,2ng/ml, con una sensibilidad del 88,7% y una especificidad del 89,0% (ABC=0,952). El punto de corte fue más alto en los hombres que en las mujeres. Según grupos de edad, el punto de corte óptimo varió entre 10,1 y 12,4ng/ml, con una sensibilidad comprendida entre el 86,5% y el 90,9%, y una especificidad del 86,4% al 94,5%. El punto de corte fue más alto en los que declararon estar expuestos al humo ambiental del tabaco en el hogar (12,1ng/ml) frente a los que declararon no estarlo (9,1ng/ml).

El punto de corte óptimo que separa los fumadores diarios de los no fumadores fue de 18,0ng/ml, con una sensibilidad del 94,1% y una especificidad del 95,0% (ABC=0,982). El punto de corte fue más alto en los hombres que en las mujeres, y disminuía con la edad. Para los fumadores diarios, la sensibilidad de los distintos puntos de corte varió entre el 92,7% y el 96,2%, mientras que la especificidad varió entre el 92,2% y el 96,1% (tabla 1).

El punto de corte óptimo que separa los fumadores ocasionales de los no fumadores fue de 4,2ng/ml, con una sensibilidad del 70,4% y una especificidad del 77,3% (ABC=0,812). El punto de corte fue más alto en los hombres. Según el grupo de edad, varió entre 3,3 y 4,8ng/ml. No hubo diferencias en el punto de corte según la exposición al humo ambiental del tabaco en el hogar para los fumadores ocasionales (tabla 1).

Éste es el primer estudio en España que evalúa el punto de corte óptimo de la concentración de cotinina en saliva para clasificar el consumo de tabaco en la población general. En nuestro estudio se observa que el punto de corte óptimo para distinguir entre no fumadores y fumadores es 9,2ng/ml, con una sensibilidad y una especificidad cercanas al 90% y un ABC muy cercano al valor máximo. El punto de corte observado varía en función de la prevalencia del tabaquismo y del tipo de fumador (ocasional frente a diario). A mayor prevalencia de consumo de tabaco, más alto es el umbral óptimo. Los fumadores diarios presentan un umbral superior al de los fumadores ocasionales. Asimismo, los hombres y los grupos de edad más joven presentan un punto de corte más alto que las mujeres y los grupos de mayor edad en todas las situaciones estudiadas. Esto puede deberse a una mayor prevalencia de tabaquismo y consumo de cigarrillos entre los hombres.

Cuando se considera conjuntamente a los fumadores diarios y a los ocasionales, el punto de corte óptimo no supera los 12ng/ml. En un estudio realizado en el Reino Unido se recomienda utilizar este valor como punto de corte óptimo para separar a los no fumadores de los fumadores21. Este valor es inferior a los recomendados en estudios previos en diversas poblaciones, que fijan el punto de corte alrededor de los 20ng/ml1,13,22. Cuando se considera separadamente a los fumadores diarios de los ocasionales, los diarios presentan puntos de corte más altos que los ocasionales y similares a los recomendados en algunos estudios previos1,13,22. Cabe destacar que los puntos de corte de los fumadores ocasionales son los que presentan menor sensibilidad y especificidad, y se ven menos afectados por la exposición al humo ambiental del tabaco en casa. Esta diferencia entre los fumadores diarios y ocasionales se debe a que los fumadores ocasionales pueden estar varios días sin fumar, y a que la vida media de la cotinina en la saliva es de 15 a 17h3, aunque la concentración de cotinina indica consumo activo o exposición pasiva al humo ambiental del tabaco hasta tres o cuatro días2.

La reducción del punto de corte óptimo que se observa en nuestro estudio en comparación con los puntos de corte recomendados en la literatura puede estar relacionada con la evolución de la epidemia del tabaco14–17,23. La prevalencia del tabaquismo en los países desarrollados, entre ellos España, ha sufrido un descenso en los últimos años, con lo que ha aumentado el número de ex fumadores. Por otro lado, el elevado punto de corte en los fumadores diarios puede deberse a que éstos tienen una mayor dependencia de la nicotina24,25 y un mayor consumo diario de cigarrillos (últimas 24h), que hace que las concentraciones de cotinina en la saliva sean más altas. La concentración de cotinina en la saliva se relaciona positivamente con el número de cigarrillos fumados, como se ha puesto de manifiesto en otros estudios26,27.

Una posible limitación del estudio deriva del uso de un cuestionario para discriminar entre fumadores y no fumadores. Esto podría implicar cierto sesgo de información y amenazar la validez interna del estudio, infraestimando la verdadera prevalencia del tabaquismo y el verdadero valor del punto de corte. Sin embargo, los puntos de corte obtenidos concuerdan con los publicados recientemente en estudios similares realizados en Inglaterra21 y Estados Unidos28. Otra posible limitación del estudio deriva de la corta vida media de la cotinina en saliva (15 a 17h)3. Si bien el uso regular del tabaco de los fumadores diarios comporta concentraciones de cotinina en la saliva estables, no ocurre así en los fumadores ocasionales. Por tanto, específicamente para los fumadores ocasionales, la cotinina en la saliva no es el mejor método para medir la exposición acumulada, que sí es posible con la determinación de nicotina en el pelo20,29.

Una ventaja de nuestro estudio es que las muestras de saliva se recogieron en diferentes momentos del día durante distintos días de la semana (incluidos los fines de semana) y durante más de un año, lo que minimiza el posible error estacional debido a la toma de la muestra. Además, se recabó información acerca del consumo de tabaco en las últimas 24 y 48h. Otra ventaja del estudio es que el equipo de encuestadores fue entrenado para evitar posibles sesgos de información en la entrevista y en la recogida de las muestras. Por otro lado, el método analítico utilizado para determinar la cotinina es muy sensible y se utilizó sin modificar para todas las determinaciones, sin que el laboratorio conociera el consumo de tabaco de los participantes.

En conclusión, el punto de corte óptimo para distinguir entre no fumadores y fumadores se sitúa entre 9 y 10ng/ml en la población adulta. Para decidir qué punto de corte utilizar se debe considerar la prevalencia de fumadores diarios y ocasionales según el sexo y el grupo de edad.

No existen conflictos de intereses.

Este estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (FIS PI020261, CIBERESP CB06/02/0032, y RTICC RD06/0020/0089); la Consejería de Universidades e Investigación de la Generalitat de Catalunya (SGR200500646); y la V Ayuda “Enrique Nájera” para jóvenes epidemiólogos de la SEE financiada por la Escuela Nacional de Sanidad.

JMMS y EF concibieron el presente trabajo. EF, AS, JAP, CA, MN, ES, JMB y AA, participaron en el diseño del estudio. JAP fue el responsable de las determinaciones de cotinina. JMMS y EF hicieron los análisis estadísticos. Todos los autores participaron en la interpretación de los resultados. JMMS escribió el primer del borrador del manuscrito y todos los autores contribuyeron significativamente a su revisión crítica en versiones posteriores. Todos los autores han aprobado la versión final del manuscrito. EF es el responsable del proyecto.

Antoni Agudo, Carles Ariza, Josep M. Borràs (IP), Esteve Fernández (IP), Marcela Fu, Mireia Jané, Jose M. Martínez-Sánchez, Albert Moncada, Manel Nebot, José A. Pascual, Raúl Pérez-Ortuño, Mercè Peris, Esteve Saltó, Jonathan M. Samet, Anna Schiaffino, Jorge Twose.