Las enfermedades cardiovasculares1,2, la diabetes mellitus3 y la obesidad4 constituyen, tanto por separado como en conjunto, grandes desafíos para la salud pública y los sistemas sanitarios en el siglo xxi.

El síndrome metabólico es una situación clínica muy prevalente implicada en los mecanismos de desarrollo de la diabetes mellitus, y a la vez un importante factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Definido hace casi 30 años5, el síndrome metabólico se considera hoy como una agrupación de factores de riesgo de origen metabólico (obesidad abdominal, dislipidemia, glucemia elevada y presión arterial alta) que se observa con frecuencia en la práctica clínica6, sin que esta agrupación pueda explicarse por el azar7. Aunque durante más de una década se le identificó con la resistencia a la insulina8, finalmente se aceptó que no son lo mismo9. Tras ello hubo incluso propuestas para abandonar el concepto de síndrome metabólico en la práctica clínica10. A finales del año 2009 se publicó un nuevo consenso internacional11 y posteriormente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto un síndrome metabólico premórbido, excluyendo de la población con síndrome metabólico a los individuos que ya padezcan diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares12, puesto que el síndrome metabólico premórbido debe considerarse como un factor de riesgo para ambas enfermedades.

Con estos amplios antecedentes de debate en torno a su definición, puede entenderse que la prevalencia de síndrome metabólico haya presentado considerables variaciones según la definición utilizada, el intervalo de edad considerado, la población estudiada e incluso el momento analizado, dado el constante incremento de la obesidad y la diabetes mellitus en el mundo13. Aunque en España se han realizado numerosos estudios de base poblacional sobre el síndrome metabólico14–22, además de algunos sobre población laboral23–25, aún se carece de información en muchas comunidades del país. A ello se añade que todavía no hay, que sepamos, publicaciones sobre el síndrome metabólico premórbido en la población general española.

El objetivo de este trabajo fue determinar la prevalencia del síndrome metabólico en un área de salud de Badajoz aplicando los nuevos criterios consensuados internacionalmente, y describir por primera vez la prevalencia del síndrome metabólico premórbido.

La metodología del estudio HERMEX ya ha sido descrita con anterioridad26. Se trata de un estudio transversal llevado a cabo entre 2007 y 2009 en un área de salud de Badajoz, Extremadura. El Área de Salud Don Benito-Villanueva tiene una extensión de 6964km2 y una población de 142.448 habitantes, según el padrón municipal de 2008, sobre un total para la Comunidad de Extremadura de 1.097.744, por lo que representa el 13% del total de la población extremeña. La población del área es eminentemente rural, con sólo dos poblaciones con más de 10.000 habitantes, que representan el 38,3% del total de los habitantes del área. De ellos se seleccionó una muestra aleatoria de personas entre 25 y 79 años de edad, representativa del área de salud, a partir de la base de datos de la Tarjeta de Identificación Sanitaria, de cobertura universal (99,4%) de Extremadura. La tasa de participación fue del 80,5%.

El tamaño de la muestra se calculó para determinar las prevalencias de los distintos factores de riesgo con el máximo grado de indeterminación, una precisión del 2% y un intervalo de confianza del 95% (IC95%), y resultó de 2400 sujetos.

La muestra se obtuvo mediante la generación de números aleatorios (4692 casos) tras asignar un número de identificación a cada uno de los componentes de la población de estudio (75.455 habitantes). Se generó una distribución por quinquenios de edad y sexo semejante, hasta el primer decimal, de la población de estudio.

Se realizó una encuesta sobre antecedentes sociales (nivel de estudios, tabaquismo) y otros factores de riesgo cardiovascular y su tratamiento. Se midieron la presión arterial y el perímetro abdominal, y se extrajo una muestra de sangre en ayunas para determinar la glucemia, el colesterol total, el colesterol HDL y los triglicéridos. El colesterol LDL se estimó con la fórmula LDL=colesterol total - HDL - triglicéridos/5. El índice de masa corporal (IMC) se estimó como peso (kg)/estatura2 (m2).

Para el diagnóstico de síndrome metabólico se exigieron tres de los cinco criterios definidos en el último consenso12: glucemia en ayunas ≥100mg/dl o tratamiento antidiabético; presión arterial sistólica ≥130mmHg o diastólica ≥85mmHg; colesterol HDL <40mg/dl en los hombres o <50mg/dl en las mujeres; triglicéridos ≥150mg/dl; perímetro abdominal ≥102cm para los hombres o ≥88cm para las mujeres. Se definió la prevalencia de síndrome metabólico premórbido eliminando la población con cifras de glucemia en ayunas ≥126mg/dl o en tratamiento antidiabético, así como aquellos con antecedentes de enfermedades cardiovasculares.

El análisis estadístico resumió las variables continuas como la media con la desviación estándar cuando su distribución era normal, o en otro caso como la mediana con el primer y el tercer cuartiles. Las variables categóricas se describieron con la frecuencia absoluta y relativa (%). Las prevalencias fueron de punto y se acompañan de su IC95%. Las comparaciones entre variables continuas se realizaron con la prueba t de Student o la U de Wilcoxon-Mann-Whitney, según fueran paramétricas o no; entre variables categóricas, con la prueba χ2 de Pearson o la prueba Z para la comparación específica de proporciones. Se elaboraron dos modelos de regresión logística para ajustar por edad y sexo la asociación (odds ratio; IC95%), el nivel de estudios y el hábito tabáquico (variables independientes), con el síndrome metabólico (variable dependiente). Para el análisis se utilizó el programa estadístico R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria; versión 2.10).

Fueron elegibles 3521 personas, de las cuales participaron 2833 (80,5%); el resto no quisieron o no pudieron participar. La distribución de los no participantes respecto a los que aceptaron participar no presentó diferencias significativas en cuanto a edad (50,8±16,4 frente a 51,1±14,9 en mujeres y 47,2±15,4 frente a 51,3±14,6 en hombres, respectivamente; p≤0,77, pero sí en cuanto al sexo (58,2% hombres y 41,8% mujeres en no participantes frente a 46,5% hombres y 53,5% mujeres en participantes; p<0,01).

La prevalencia de síndrome metabólico fue del 33,6% (IC95%: 31,8-35,3), y significativamente mayor en los hombres (36,7% frente a 30,9%; p<0,001). Las características de la muestra con y sin síndrome metabólico para cada sexo se detallan en la tabla 1. Se observaron diferencias significativas en todas las variables analizadas entre individuos con y sin síndrome metabólico, exceptuando el colesterol total y el colesterol LDL en los hombres.

La exclusión de la diabetes mellitus y de los antecedentes de enfermedades cardiovasculares redujo significativamente la prevalencia del síndrome metabólico premórbido (20,8%, IC95%: 19,3-22,3; p<0,001). En la tabla 2 se compara la prevalencia de síndrome metabólico y de síndrome metabólico premórbido por decenios de edad. La prevalencia aumentó en ambos sexos, para las dos definiciones de síndrome metabólico, al avanzar la edad (p<0,001 para la tendencia). Al comparar la prevalencia de síndrome metabólico de ambas definiciones por sexo se observaron diferencias significativas en la distribución (p<0,001). Además, se apreció que para el síndrome metabólico la prevalencia era más alta en los hombres hasta el decenio de 45-54 años de edad, y más alta en las mujeres a partir de esta edad.

La tabla 3 muestra que entre ambos sexos existían diferencias significativas en la prevalencia de todos los criterios componentes del síndrome metabólico, salvo la glucemia. En cuanto al síndrome metabólico premórbido, en la tabla se aprecia que la hipertensión arterial pierde significación, mientras que la glucemia se hace significativa, y las demás variables permanecen sin cambios.

En un modelo de regresión logística ajustado por edad y sexo utilizando como variable dependiente la presencia de síndrome metabólico y como variables independientes el nivel de estudios y la presencia de hábito tabáquico, encontramos una relación inversa estadísticamente significativa para la primera (p<0,005), pero no para la segunda (p=0,254).

Los resultados muestran que, con la definición del último consenso internacional, un tercio de esta población extremeña padece síndrome metabólico, prevalencia que se reduce hasta el 21% cuando se excluye a los individuos que ya padecen diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares. Es también de interés la diferente distribución de síndrome metabólico y síndrome metabólico premórbido por edades en hombres y mujeres.

La prevalencia de síndrome metabólico encontrada en nuestro estudio es superior a la de la mayoría de las comunicadas en estudios poblacionales españoles, que suelen estar en torno al 25% de la población14,16–18,20–22, excepto en Sanlúcar de Barrameda19, donde se incluyó solamente población mayor de 50 años y alcanzó una prevalencia del 58%. Es también muy superior a la comunicada en Cáceres (19%)15, provincia con menor prevalencia de sobrepeso y obesidad que Badajoz15,26. Ambos estudios se realizaron entre los años 2006 y 2007, fecha similar a la del nuestro.

Los motivos pueden deberse a las distintas definiciones utilizadas, al rango de edad de la población estudiada o a la distancia temporal entre las encuestas, dado el continuo incremento de la obesidad y la diabetes en España2. Entre los factores de índole social que se analizaron, se encontró una relación inversa del síndrome metabólico con el nivel de educación alcanzado y el tabaquismo; ambas asociaciones ya habían sido descritas19, y pueden ser un mero reflejo de la mayor prevalencia del síndrome metabólico en las generaciones de mayor edad, en las cuales es bien conocido que disminuye el tabaquismo y tuvieron menor grado de formación. De hecho, así parece ocurrir con la asociación de síndrome metabólico y tabaquismo, que desapareció al ajustar por edad y sexo. En cambio, se mantuvo significativo con el bajo nivel de educación, y es probable que esta condición, que constituye un marcador de clases sociales pobres con incremento del riesgo de obesidad27, desempeñe un papel causal en el desarrollo de síndrome metabólico.

No hemos encontrado referencias previas a la diferente distribución por edad que ambos sexos presentan respecto a la prevalencia de síndrome metabólico y de síndrome metabólico premórbido. En efecto, si bien en los dos sexos la frecuencia aumenta linealmente con la edad, la mujer no supera al hombre hasta que no llega la impronta que en ella tiene el final del periodo fértil sobre las enfermedades cardiovasculares. A partir de estas edades se eleva la prevalencia de síndrome metabólico en las mujeres hasta superar a la del sexo masculino, por lo que cabe especular con la relación entre la exposición precoz al síndrome metabólico premórbido en el hombre y su mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares. Es obvia la conveniencia de estudios longitudinales que analicen esta relación.

A pesar de los consensos internacionales, sigue la controversia acerca de la aplicación clínica del diagnóstico de síndrome metabólico. El reciente estudio de Mente et al28 encontró, en una cohorte de 27.000 individuos de 52 países, que la presencia de síndrome metabólico era predictiva de infarto de miocardio en ambos sexos, pero que el riesgo atribuible a éste era similar al de la diabetes mellitus o la hipertensión arterial; si a ello sumamos que la simple determinación de la glucemia en ayunas predice mejor que el síndrome metabólico la aparición de diabetes mellitus29, cabe preguntarse cuál es la importancia clínica de identificar el síndrome metabólico. Por contra, el también reciente metaanálisis de Mottillo et al30, que incluyó 87 estudios y un millón de pacientes, encontró que el síndrome metabólico se asociaba significativamente con las enfermedades cardiovasculares y con todas las causas de mortalidad aun después de excluir la diabetes. La OMS12 ha destacado que, ante la ausencia de un mecanismo fisiopatológico claro, cualquier definición del síndrome metabólico es provisional, y propone avanzar en el conocimiento de su prevalencia en todas las poblaciones y comparar las diferentes regiones, así como excluir los pacientes que ya padecen enfermedades cardiovasculares o diabetes mellitus. Con ello sugiere considerar al síndrome metabólico como un estado premórbido más que como una situación clínica. Nuestros hallazgos, siguiendo estas recientes recomendaciones, muestran que, pese a la lógica disminución de la prevalencia, una quinta parte de la población estudiada padece síndrome metabólico premórbido y está, por tanto, en riesgo de sufrir diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares. La población excluida al pasar del concepto de síndrome metabólico al de síndrome metabólico premórbido parece ser principalmente mayor de 40 años. Es posible que las intervenciones preventivas fueran más útiles en la población masculina antes de los 45 años de edad y en la siguiente década en la femenina, puesto que es a partir de estas edades cuando la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares aumentan significativamente, y las intervenciones médicas resultan menos efectivas. Son necesarios nuevos estudios epidemiológicos en diferentes comunidades para conocer la prevalencia de síndrome metabólico premórbido y explorar su potencial clínico-preventivo.

El síndrome metabólico ha recibido críticas importantes, pues si bien incluye una serie de factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares, excluye otros muy importantes como son la edad, el sexo, los antecedentes familiares, el consumo de tabaco, el colesterol LDL, la actividad física o la presencia de otros antecedentes de enfermedades cardiovasculares10,12. Asimismo, la categorización de variables de escala, como la presión arterial o el colesterol, altera la asociación de las enfermedades cardiovasculares con estos factores, que es continua. No obstante, el síndrome metabólico cuenta con una amplia mayoría de sociedades científicas favorables a su empleo, porque tiene ventajas tales como su expresión fenotípica, que permite identificarlo fácilmente a partir del perímetro abdominal, proporcionando un mensaje claro para la población general y los profesionales de la salud sobre la asociación de estilos de vida, factores de riesgo y probabilidad de diabetes mellitus o enfermedades cardiovasculares. De hecho, el síndrome metabólico se ha utilizado en Japón como programa nacional de cribado para identificar a la población de riesgo31.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. La primera es la no participación de un 20% de la muestra inicialmente seleccionada, que manifestó falta de interés o de tiempo como motivos más frecuentes para no hacerlo. Aunque consideramos que la tasa de participación es alta para este tipo de estudios, la distribución por sexo presentó diferencias con la muestra de no participantes; el posible sesgo no debe ser relevante, aunque la prevalencia de síndrome metabólico en los no participantes es probable que sea algo mayor por el predominio de hombres entre ellos.

Una segunda limitación es la posibilidad de que la población estudiada, representativa del Área de Salud de Don Benito y Villanueva de la Serena, presente factores no extrapolables a otras áreas, aunque el estudio comparativo muestra que las pirámides poblacionales de nuestra área sanitaria son superponibles a las de la provincia de Badajoz y las de la Comunidad de Extremadura, salvo en la década de 25-34 años de edad, para la cual tenemos una menor representación.

Por último, aunque el universo real de donde se extrajo la muestra no fue el censo de población general sino el registro de tarjetas de identificación sanitaria, creemos que no cabe sesgo relevante porque la población no incluida en este registro es del 3,2%.

Concluimos que, con la definición del último consenso internacional, la prevalencia del síndrome metabólico en esta población extremeña de 25 a 79 años de edad está entre las más altas informadas en España. El síndrome metabólico premórbido excluye principalmente individuos mayores de 40 años y su prevalencia supera el 20%, con lo cual identifica una población más reducida, más joven y de menor nivel socioeconómico que es candidata a la prevención primaria de la diabetes mellitus y de las enfermedades cardiovasculares.

D. Fernández-Bergés concibió el artículo y coordinó todos los aspectos de su realización, y se encargó de la redacción final. F.J. Félix Redondo concibió y fue uno de los coordinadores del estudio HERMEX, calculó el tamaño muestral, organizó el trabajo de campo y supervisó la calidad de los datos recogidos. L. Lozano seleccionó la muestra de la base de datos poblacional. H. Sanz realizó el estudio estadístico y aportó ideas en el análisis de los datos. A. Cabrera ayudó en la interpretación de los hallazgos y contribuyó en la redacción del manuscrito. J. Pérez-Castán contribuyó en la logística del estudio y en el análisis del manuscrito. A. Belén, V. Tejero y P. Álvarez-Palacios trabajaron en la obtención de los datos de las encuestas de los pacientes y en su control de calidad. Y. Morcillo contribuyó en la obtención de los datos de laboratorio, el cuidado de las muestras y el control de calidad de estos datos. Todos los autores aportaron ideas y contribuyeron en la corrección del manuscrito, interpretaron y discutieron los hallazgos, y revisaron el texto final. Todos los autores aprobaron la última versión. D. Fernández-Bergés es el responsable del artículo.

PI071218 Plan Nacional de Investigación Científica 2004-07 (ISCIII), EMER 07/046 Ayudas a grupos investigación emergentes (ISCIII), INT 07/289 Ayudas intensificación investigación personal asistencial (ISCIII) y Beca Plan Integral Enfermedades Cardiovasculares Extremadura (Fundesalud).

Ninguno.