La artrosis de cadera o de rodilla es una de las principales causas de dolor y limitación de la capacidad funcional. Las artroplastias son intervenciones dirigidas a aliviar el dolor y mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de estos pacientes1–3.

La valoración de la CVRS es una prioridad en las enfermedades crónicas, en las cuales el objetivo del tratamiento es mejorar el estado funcional y la CVRS. En los pacientes con artrosis de miembros inferiores se han utilizado diferentes instrumentos específicos para medir el dolor, la capacidad funcional y la CVRS. Uno de los más utilizados es el Western Ontario McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)1, que es uno de los mejores cuestionarios desde el punto de vista de sus propiedades psicométricas4. Este cuestionario tiene tres dimensiones que miden el dolor, la rigidez y la capacidad funcional5. El cuestionario original demostró tener unas adecuadas propiedades de validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio6. Por otro lado, se recomienda la inclusión de la subescala de capacidad funcional en ensayos clínicos en pacientes con artrosis de cadera o rodilla7. También se recomienda su uso junto a un cuestionario genérico, el Short-Form-36, en la evaluación de los pacientes con artroplastia de miembros inferiores8.

La dimensión de capacidad funcional es la más larga de las tres que incluye el WOMAC (consta de 17 ítems). Una versión reducida de esta dimensión que conservase las propiedades psicométricas sería útil, tanto en la práctica clínica como en estudios epidemiológicos, al disminuir la carga de los pacientes, sobre todo en estudios prospectivos en que el paciente debe cumplimentar varios cuestionarios y en diferentes momentos a lo largo del estudio.

La reducción de las escalas del cuestionario WOMAC ya ha sido abordada. Algunos autores han trabajado con las dimensiones de dolor y capacidad funcional9,10, mientras que otros han estudiado la dimensión de capacidad funcional11,12. Entre estas últimas, se elaboró una escala reducida de siete ítems12.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la validez, la fiabilidad y la sensibilidad al cambio de la versión española de la dimensión reducida de siete ítems de capacidad funcional del WOMAC desarrollada originalmente por Whitehouse et al12.

Estudio prospectivo con seguimiento de 1 año realizado en 15 hospitales, tres de Andalucía, tres de las Islas Canarias y nueve del País Vasco, cuyos comités de ética e investigación clínica aprobaron el estudio.

Los pacientes elegibles para el estudio fueron aquellos incluidos en lista de espera para recibir una prótesis total de cadera o de rodilla por artrosis primaria, entre marzo de 2005 y diciembre de 2006.

Se excluyeron los pacientes con enfermedad psiquiátrica, ya que ésta podía dificultar la cumplimentación de los cuestionarios incluidos.

Los cuestionarios se enviaron 1 mes antes de la intervención quirúrgica y a los 3, 6 y 12 meses después de realizarla. El tamaño muestral del análisis secundario se basó en los pacientes que respondieron a los cuatro envíos.

La muestra del estudio principal incluyó mediciones basales del cuestionario WOMAC en 1660 pacientes; a los 3 meses obtuvimos respuestas de 899, a los 6 meses de 818 y al año de 883 pacientes. La muestra del presente trabajo consistió en 459 pacientes que cumplimentaron los cuestionarios en las cuatro mediciones. La distribución de pacientes incluidos por comunidad autónoma fue de 65 en Canarias (14,16%), 66 en Andalucía (14,38%) y 328 en el País Vasco (71,46%). Hubo 263 prótesis totales de rodilla (57,3%) y 196 de cadera (42,7%). Como muestra la tabla 1, entre los pacientes con prótesis total de rodilla había más mujeres (p<0,001), eran de edad avanzada (p<0,001) y tenían un mayor índice de masa corporal (p<0,001). En ambas articulaciones, tanto las puntuaciones medias como las DE de la escala completa de capacidad funcional y de la reducida fueron similares en todos los tiempos medidos (p>0,05 en todos los casos). Las diferencias entre las medias de las puntuaciones fueron de alrededor de 1 punto.

En ambas articulaciones, y en las cuatro mediciones, los valores de los coeficientes rho de Spearman y de concordancia de Lin entre la versión completa y la reducida estuvieron entre 0,96 y 0,98. La tabla 2 muestra las comparaciones entre grupos conocidos en dos momentos: basal y al año tras cirugía. Los pacientes que no tenían problemas en sus actividades cotidianas tuvieron la mejor puntuación, y los que tenían muchos problemas obtuvieron las peores (p<0,001); aquellos que presentaron una situación intermedia, tenían puntuaciones intermedias. Este gradiente en las puntuaciones se observó en ambas articulaciones y en ambas mediciones. Del mismo modo, los valores fueron similares para la versión completa y la reducida. En general, las diferencias observadas no fueron mayores de 1,5 puntos entre ambas escalas. Las diferencias encontradas en el grupo de pacientes intervenidos de prótesis total de cadera fueron estadísticamente significativas entre los tres grupos de dificultad (p<0,001) y en los dos momentos. En el caso de la prótesis total de rodilla, las diferencias fueron muy similares a las de la prótesis total de cadera.

Los gráficos de Bland y Altman muestran que tanto en la prótesis total de cadera (fig. 1) como en la de rodilla (fig. 2) la variabilidad es aleatoria y uniforme en todo el intervalo de valores. En el caso de la prótesis total de cadera, la versión reducida puntúa más alto, con una diferencia media de –0,25 (DE: 4,4), al revés que en el caso de la prótesis total de rodilla, en la cual la diferencia es de 0,82 (DE: 4,7). Los límites de acuerdo muestran que el 95% de las diferencias están entre –8,98 y 8,48 puntos en el caso de la cadera y entre –8,38 y 10,02 en la rodilla.

Figura 1.

Gráfico de Bland y Altman para las diferencias en las puntuaciones de la versión completa (17 ítems) y reducida (7 ítems) de la dimensión de capacidad funcional del WOMAC (prótesis total de cadera).

(0.12MB).

Figura 2.

Gráfico de Bland y Altman para las diferencias en las puntuaciones de la versión completa (17 ítems) y reducida (7 ítems) de la dimensión de capacidad funcional del WOMAC (prótesis total de rodilla).

(0.14MB).

Los datos de la tabla 3, pertenecientes al análisis Rasch, nos muestran que los valores INFIT y OUTFIT apoyan la unidimensionalidad, salvo el ítem de ponerse los calcetines. Asimismo, los supuestos sobre la media y la desviación estándar se cumplen. El índice de separación de personas fue de 2,49, y el de ítems de 15,17, correspondiendo a valores de fiabilidad superiores a 0,80 en ambos casos.

Según el análisis del funcionamiento diferencial, el ítem de dificultad para ponerse los calcetines resultó ser más difícil en el grupo de pacientes intervenidos de prótesis total de cadera, con una diferencia de 1,41 logit. La tabla 3 presenta las diferentes actividades ordenadas según su dificultad. En el conjunto de los pacientes, la actividad más sencilla de realizar es estar sentado (logit 2,08), mientras que la de mayor dificultad es entrar o salir de un coche (logit –1,05).

Finalmente, la tabla 4 muestra los datos de fiabilidad y sensibilidad al cambio de ambas versiones. En los pacientes con prótesis total de rodilla, los valores del coeficiente α de Cronbach fueron altos para la versión completa, de 0,94 a 0,97 según el momento en que se midió. En la versión reducida estos valores fueron inferiores, pero todos ellos estaban en el intervalo de 0,86 a 0,94. En el caso de la prótesis total de cadera, los valores de la versión completa van de 0,94 a 0,96, mientras que los de la versión reducida oscilan entre 0,85 y 0,90. Estos valores están por encima del recomendado de 0,70.

En cuanto a la sensibilidad al cambio, en los pacientes con prótesis total de rodilla la versión completa obtuvo valores ligeramente diferentes según el momento de la medición. Tanto en la versión completa como en la reducida, el tamaño del efecto, superior a 1,26, puede considerarse alto en todos los casos. En los pacientes intervenidos de prótesis total de cadera, estos valores son aún mayores y similares entre ambas escalas, y demuestran una elevada sensibilidad al cambio, que aumentaba con el tiempo.

Los datos de este estudio prospectivo realizado en pacientes con prótesis total de rodilla o de cadera, con un seguimiento de 1 año, aportan pruebas que apoyan el adecuado funcionamiento de la versión reducida de la escala de capacidad funcional del cuestionario WOMAC. En este estudio hemos utilizado la versión reducida de siete ítems, pues ya había demostrado en su versión original que era una escala válida, fiable y sensible al cambio en los pacientes ambulatorios con artrosis de rodilla18 y en los valorados antes de una artroplastia28.

El cuestionario WOMAC es ampliamente utilizado tanto en estudios de investigación en cirugía ortopédica o procesos reumatológicos como en la práctica clínica habitual1,6. Uno de los criterios de valoración en el uso de instrumentos de CVRS es la carga que puede suponer su cumplimentación29. En los estudios epidemiológicos, la carga para los pacientes podría medirse en términos del número y la extensión de los cuestionarios a cumplimentar. El objetivo en la práctica clínica sería recoger información para evaluar la respuesta al tratamiento en términos útiles para el paciente y para el médico, con el menor esfuerzo. En ambos casos, si se consigue la misma información con menor carga para el paciente mediante el uso de versiones reducidas, como esta escala de capacidad funcional del WOMAC, el instrumento resultará útil30.

Los autores de la versión reducida de siete ítems12 utilizaron dos enfoques para llevar a cabo el proceso. En primer lugar, bajo un punto de vista clínico con la participación de diferentes expertos, y posteriormente mediante análisis psicométrico. Nuestros resultados son similares a los obtenidos en el estudio original, tanto en lo relativo a las puntuaciones basales como a 3 y 12 meses en ambas versiones de la escala. Esto significa, además, que las puntuaciones de nuestras escalas, la completa y la reducida, fueron similares en todos los momentos de medición, al igual que ocurrió en la versión original.

En comparación con la versión completa, los coeficientes de correlación de Spearman en las cuatro mediciones de nuestro estudio son buenos, con valores entre 0,96 y 0,98 para ambas articulaciones. Estos valores son similares a los obtenidos en la validación original de la escala12.

Respecto a los datos sobre la validez de constructo, podemos decir que los coeficientes de Lin muestran valores muy buenos, tanto en los pacientes con prótesis total de rodilla como de cadera. Estas cifras se mantienen de forma constante a lo largo de todos los tiempos medidos. Los valores obtenidos son similares a los hallados en el estudio de validación llevado a cabo en pacientes ambulatorios18. Observando los gráficos de Bland y Altman podemos concluir que no hay diferencias sistemáticas, así como que las diferencias entre ambas escalas no dependen de la gravedad en ambos tipos de pacientes.

La escala reducida diferencia adecuadamente entre los grupos de gravedad medidos por una pregunta del EQ-5D, tanto en prótesis total de rodilla como de cadera. Se ve cómo se establece un gradiente de puntuación de menor a mayor dificultad para realizar las actividades diarias. Además, salvo en la medición basal llevada a cabo en pacientes con prótesis total de rodilla, las diferencias encontradas se establecen entre los tres grupos estudiados.

Una característica básica para evaluar la validez de constructo es la unidimensionalidad de la escala. El análisis Rasch es un método para poder comprobarla. En la literatura existen diferentes trabajos que estudian este aspecto, pero sus resultados no coinciden, pues algunos concluyen que la dimensión de capacidad funcional no se ajusta al modelo Rasch9,10,31 y otros más recientes afirman la unidimensionalidad de la escala completa32, atribuyendo los anteriores resultados negativos a un sesgo de función diferencial (DIF) de algunos ítems. En nuestro caso, el análisis apoya la unidimensionalidad de la escala reducida, y además muestra que el ítem sobre la dificultad para ponerse los calcetines funciona diferente según sea la articulación estudiada (en los pacientes con prótesis total de cadera este ítem es el que presenta mayores dificultades).

Respecto a la fiabilidad, como era de esperar por el número de ítems incluidos, los valores de la versión reducida son un poco inferiores a los de la versión completa, pero siempre superiores a 0,85, por lo que pueden considerarse como buenos. Nuestros valores del coeficiente α de Cronbach son muy similares a los obtenidos en los estudios de validación de la versión original reducida12,18.

Las cifras de RME obtenidas indican que ambas versiones tienen una similar sensibilidad al cambio. En ambas, los valores son más altos en los pacientes con prótesis total de cadera. Las cifras presentadas en el estudio original12 son similares en la medición de los 3 meses: alrededor de 1,3 en los pacientes con prótesis total de rodilla. Por otro lado, aunque el estudio realizado en pacientes ambulatorios18 aporta datos sobre la RME, no pueden compararse, ya que tienen que presentar respuestas menores por el tratamiento aplicado.

Finalmente, otros autores desarrollaron una escala reducida, de ocho ítems, a partir de las opiniones de pacientes y de reumatólogos11. En este estudio, así como en otro que llevó a cabo una validación de dicha escala33, los datos sobre la validez de constructo medida por la correlación entre ambas escalas (r=0,95) fueron similares a los de nuestro estudio. Asimismo, los valores de consistencia interna también fueron similares, con valores α de Cronbach de 0,84 y 0,93 para las escalas reducida y completa, respectivamente. La sensibilidad al cambio, sin embargo, no es comparable porque los dos estudios se llevaron a cabo con pacientes ambulatorios.

Debería tenerse en cuenta que la validación de la presente versión de siete ítems sólo sería aplicable a aquellos pacientes con artroplastia de cadera o rodilla, ya que los valores de validez, fiabilidad o sensibilidad al cambio pueden cambiar en otras circunstancias clínicas, como pacientes en rehabilitación o bajo tratamiento médico.

En conclusión, con los resultados de este estudio hemos añadido elementos de prueba que apoyan el uso de la versión corta de la escala de capacidad funcional del WOMAC en los pacientes que van a ser intervenidos de prótesis total de cadera o de rodilla.

A. Escobar, J.M. Quintana, L. García Pérez y C. Herrera-Espiñeira concibieron el estudio original, contribuyeron en la organización y recogida de datos del estudio y en la redacción del artículo. K. Vrotsou y A. Bilbao realizaron el análisis y la interpretación de los datos, así como la revisión crítica del artículo.

El estudio original fue financiado como proyecto multicéntrico por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (PI 04/0938, PI 04/0542, y PI 04/2577) y por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco (200411012).

Ninguno.