Se realizó un estudio cualitativo descriptivo, de carácter exploratorio y fenomenológico20, cuyo trabajo de campo se llevó a cabo entre enero y octubre del año 2007.

El área de estudio estaba constituida por cinco comarcas de Cataluña: La Selva, Barcelonès, Montsià, Cerdanya y Urgell, que se seleccionaron por pertenecer a regiones sanitarias diferentes, proveer atención primaria y especializada de agudos, poseer una proporción de población inmigrante superior a la media catalana, con una nacionalidad predominante diferente y con carácter rural y urbano (tabla 1).

En la primera etapa se seleccionaron las unidades de atención primaria que atendían una mayor proporción del colectivo de la nacionalidad predominante en la comarca. En la segunda etapa se realizó un muestreo teórico de informantes de estos centros y su hospital de referencia21. Para ello se definieron perfiles con posibles discursos diferentes: a) directivos de los proveedores de primaria y especializada; b) profesionales sanitarios de atención primaria y especializada, con mayor contacto con inmigrantes del colectivo de interés y diferentes profesiones. Se buscó un enlace en cada región sanitaria para identificar a los informantes, que fueron invitados a participar mediante contacto telefónico. No hubo rechazos. La composición de la muestra, cuyo tamaño final se alcanzó por saturación, es decir, cuando la realización de una nueva entrevista no aportaba datos nuevos en las principales dimensiones de estudio, se presenta en la tabla 2.

Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas, con una guía22, para obtener las opiniones de los entrevistados sobre las necesidades en la atención a los inmigrantes. La guía abordaba la percepción y las opiniones sobre la población inmigrante, el proceso de atención a los inmigrantes, las necesidades de apoyo del personal y la opinión sobre los recursos específicos existentes. Las entrevistas, de 60 a 90min de duración, se grabaron y transcribieron textualmente. Para profundizar y comparar los datos se realizaron tres grupos focales, segmentados por tipo de informante: directivos, profesionales de primaria y de especializada.

Se realizó un análisis narrativo del contenido, con la ayuda del programa informático Atlas-ti. Los datos procedentes de las entrevistas y de los grupos focales se segmentaron por grupo de informantes y temas. Se generaron las categorías de análisis de forma mixta, a partir de las guías de entrevista y las emergentes de los datos. En este artículo sólo se analizan las categorías relativas a las necesidades de apoyo percibidas (tabla 3). Mediante lecturas repetidas y comparaciones constantes, se buscaron los patrones convergentes y divergentes. Para asegurar la calidad de los datos se trianguló la información comparando diversas fuentes de información, técnicas y grupos de informantes, así como con la participación de tres analistas con formaciones diferentes y un buen conocimiento del contexto.

En el discurso de los informantes emergía con fuerza la necesidad de disponer de apoyo para mejorar la comunicación con el paciente inmigrante mediante distintos instrumentos y estrategias: materiales en diversos idiomas, servicios de traducción y, en menor grado, mediadores culturales (tabla 4). No obstante, y aunque de manera limitada, algunos profesionales consideraban el aprendizaje del idioma una obligación del inmigrante: «… hay gente que dice que no, que si vienen aquí que se adapten y aprendan el idioma» (profesional de especializada).

Materiales en diversos idiomas

La mayoría de los informantes destacaba la necesidad de contar con material traducido sobre el funcionamiento del sistema sanitario, documentos administrativos (consentimiento informado, preparación de pruebas, etc.) y de educación sanitaria. Estos materiales deberían ser accesibles, es decir, almacenados en soporte informático y en los idiomas de los colectivos con mayor presencia en el territorio. Además, deberían estar adaptados al colectivo diana, teniendo en cuenta las variedades dialectales, los niveles de analfabetismo y su cultura. Por ejemplo, además de traducir las dietas, se deberían incluir los alimentos habituales de estos grupos: «habíamos hecho una traducción tal cual era la dieta que teníamos nosotros, pero ellos el pan no lo utilizan, lo hacen con una harina especial» (profesional de especializada).

Servicio de traducción

Los traductores se consideran necesarios para las áreas con proporción elevada de inmigrantes, e indispensables para los colectivos árabe y chino. Sin embargo, su presencia en horarios determinados resulta insuficiente, porque no se puede prever el momento en que serán necesarios, especialmente en las urgencias hospitalarias. Por eso, los informantes señalan que, como mínimo, se requiere un acceso telefónico ágil a los traductores. Además, se debería contar con un servicio al cual dirigirse para las traducciones de documentación clínica de los pacientes (informes médicos, carnés de vacunación), «que se les pueda enviar un documento que te llega de China con las vacunas de este señor» (directivo de primaria).

Mediador cultural

La figura del mediador cultural, desconocida para una gran proporción de los informantes, generaba opiniones divergentes entre los que la conocían. Un grupo de informantes cuestionaba su utilidad para resolver problemas en la atención al inmigrante: «yo no lo veo necesario [al mediador], es que no sé si me podría solucionar nada» (profesional de primaria). En cambio, otro grupo consideraba que podía reducir la distancia entre el profesional sanitario y el inmigrante, haciendo de puente cultural: «aquellas culturas, primero transmitírnoslas a nosotros, para ver cómo lo podemos entender más (…) y, al mismo tiempo, es una integración de este tipo de comunidad en la nuestra» (profesional de primaria).

Según estos profesionales, su función sería, por un lado, la resolución de dudas y el acompañamiento de la población inmigrante, proporcionando información sobre el funcionamiento del sistema sanitario, los circuitos establecidos y la tarjeta sanitaria, así como traduciendo a los profesionales sanitarios. También contribuiría a su integración en la sociedad de acogida, facilitando el aprendizaje del idioma, la cultura y la gestión de necesidades sociales (empadronamiento, escuelas, etc.): «lo que el mediador tiene que hacer es que ellos vayan entrando en nuestro sistema de vida sin que sea traumático, ni para ellos, ni para nosotros» (profesional de especializada). Por otro lado, facilitaría a los profesionales sanitarios el conocimiento de las diferentes culturas y la comprensión de la demanda asistencial del paciente, y contribuiría a la efectividad de las actividades de educación sanitaria. Algún informante considera que puede detectar problemas sanitarios invisibles para el sistema: «salió en la prensa que nuestro hospital era uno de los que hacía más cesáreas (…). El papel de las mediadoras es importante porque nosotros no lo habríamos detectado; tenían como miedo, y cuando entraban lo primero que decían era “a mí cesárea, no”» (profesional de especializada). El mediador cultural debería proceder del mismo colectivo, estar en contacto con sus asociaciones y líderes, ser aceptado y poseer un buen conocimiento del sistema.

Los profesionales consideran que se necesitan mediadores en los primeros momentos de la llegada y para los colectivos «más diferentes» (marroquíes, subsaharianos, chinos y paquistaníes), pero discrepan sobre su ubicación. Según los informantes de ambos niveles son necesarios en los servicios con mayor relación con el inmigrante, pero algún profesional hospitalario no lo considera necesario en urgencias. Otros, sobre todo de primaria, proponen la introducción de agentes comunitarios de salud.

La mayoría de los informantes percibe una importante falta de formación o información en aspectos que permitirían proveer de manera apropiada atención a pacientes con cultura diversa, así como sobre algunos temas médicos (tabla 5). Consideran que la formación en aspectos culturales serviría para entender demandas del paciente inmigrante que actualmente son incapaces de resolver: «formación cultural sobre ellos, porque claro, enfrentarte a un paciente sabiendo su cultura y sus maneras de vivir, y lo que puedes pedir, exigir o lo que puedes esperar de ellos, eso sí es importante» (profesional de especializada). La información sobre las diferencias culturales permitiría, según los informantes, mejorar la comprensión y la comunicación, y reducir las reticencias culturales de ciertos profesionales, atribuidas al desconocimiento por algunos directivos. No obstante, los contenidos deberían ser prácticos, sin perderse en descripciones antropológicas, y orientados al trato en la consulta del inmigrante.

Algunos consideran que la formación debería tener un formato informal (seminarios y charlas), y estar incluida en horario laboral. Según algún directivo, debería dirigirse al personal con mayor contacto con los inmigrantes, como el de atención al usuario: «se debería formar muy bien a la gente que trabaja en los mostradores del hospital» (directivo de especializada), y contar con la participación de personas del colectivo de que se trate.

En temas médicos, el profesional sanitario, sobre todo de primaria, considera necesario conocer los estándares sanitarios del inmigrante (curvas de crecimiento, marcadores, etc.). La mayoría otorga menor importancia a la formación en patología emergente, por su baja prevalencia y porque es fácil encontrar la información: «esto te lo miras en el libro; nosotros, para un Chagas, ya estamos en contacto con Drassanes, y llamas, o ya sabes a dónde llamar» (profesional de especializada).

Algunos profesionales, sobre todo hospitalarios, expresan su desinterés por la formación relacionada con la atención al inmigrante, atribuyéndolo al desánimo derivado de las dificultades en la práctica.

En el discurso de los informantes surge con fuerza la necesidad del liderazgo del Departament de Salut para adaptar los recursos asistenciales a las necesidades de la población inmigrante y mejorar su gestión, así como para mejorar algunas estrategias específicas (tabla 6).

Adecuación de los recursos

Según los directivos y los profesionales, los recursos deben adecuarse a la nueva realidad, no sólo en relación al volumen total de población sino también a las características de sus inmigrantes (volumen, colectivos predominantes, nivel socioeconómico, etc.): «a nivel del Departament debería haber una connotación diferente con este tipo de hospital, porque es un poco un hospital de trinchera, de trinchera en todos los aspectos» (directivo de especializada). En este sentido, sería necesario disponer del registro real de población atendida en los servicios. Según los profesionales, sobre todo de atención primaria, se requiere más tiempo en la consulta por la dificultad en la comunicación, así como dotar a los centros de más asistentes sociales por las demandas de carácter social que reciben: «con ellos más tiempo, claro, porque en todo lo que son problemas de cultura, todas estas cosas que tienes que hablar y que te tienen que coger confianza, eso necesita tiempo» (profesional de primaria).

Según algunos profesionales, los centros de atención primaria deberían prolongar su horario para reducir las dificultades de acceso derivadas de las condiciones laborales de la población inmigrante, y así mejorar la utilización de las urgencias: «nosotros creemos que probablemente hasta las ocho darías margen (…), podrías atender a más gente» (profesional de primaria).

Difusión de información y homogeneización de estrategias de traducción

Los profesionales opinan que el Departament de Salut debería hacer una amplia difusión de normativa, material y herramientas (incluyendo el Plan Director de Inmigración y Salud), así como marcar las directrices generales para homogeneizar los materiales a traducir (que cada institución podría adaptar) y poner en común las diferentes iniciativas que se desarrollan en el territorio: «[el Departament] debería dar normas generales, hacer trajes prêt-à-porter iguales sería un error; criterios generales, porque después el traje nos lo tenemos que adaptar a cada centro» (directivo de especializada). Además, se debería establecer un responsable (servicio) para realizar las traducciones, cuyo coste debería estar presupuestado.

Mejorar la coordinación intrasectorial e intersectorial

Para la mejora de la coordinación entre niveles asistenciales y proveedores sanitarios sería necesaria una historia clínica única, además del desarrollo de instrumentos clínicos, como protocolos para la atención en el primer contacto con un paciente inmigrante o la definición de aspectos prácticos, por ejemplo la actualización de vacunas: «la pregunta es qué tenemos que hacer con esta gente cuando llega, ¿qué les hacemos?» (directivo de primaria). Además, sería necesario buscar la coordinación intersectorial en el territorio para abordar conjuntamente los problemas.