Durante 2005 y 2006 se notificaron al INE 548 muertes fetales y neonatales hasta los 28 días de vida. La notificación al RMPCV durante el mismo período fue de 713 casos. En la tabla 1 se recogen los casos totales de muerte fetal, muerte neonatal precoz y tardía según el origen de la madre declarados a cada registro, la diferencia entre ambos y el porcentaje que supusieron esas diferencias con respecto al total de casos en cada categoría. En lo que respecta a la mortalidad fetal, se notificaron al INE 138 casos menos que al RMPCV, lo que supuso una reducción del 29% en comparación con éste. La distribución por área geográfica muestra que al INE se notificaron 98 casos menos (29%) en españolas y 37 (32%) en inmigrantes. Entre estas últimas se contabilizaron siete casos menos (18%) en latinoamericanas, 20 (51%) en europeas del Este, cuatro (17%) en magrebíes y cinco (50%) en subsaharianas. Profundizando en la comparación de muertes fetales recogidas en ambos registros, se contabilizaron las discrepancias en el número de casos por área geográfica según la edad gestacional agrupadas en dos categorías (tabla 2). El subregistro se centró en la muerte fetal con menos de 26 semanas (80% de los casos), aunque afectó también a la muerte fetal de 26 o más semanas (20% de los casos). El porcentaje de subregistro en menores de 26 semanas osciló entre el 52% en las latinoamericanas y el 80% en las españolas y las europeas del Este. En las muertes fetales con 26 o más semanas, las diferencias entre el INE y el RMPCV se mantuvieron en un rango entre el 5% de los casos en magrebíes y el 43% en subsaharianas (el 21% en las españolas).

En cuanto a la mortalidad neonatal (tabla 1), nuestro análisis mostró una diferencia global de 28 casos de muerte neonatal precoz (17%) a favor del RMPCV y un caso de muerte neonatal tardía (1%) a favor del INE. Sin embargo, la comparación por área geográfica mostró un escenario más complejo, con diferencias a favor del INE en el número de casos registrados en españolas, entre las cuales hubo 16 casos más (11%) de muerte neonatal precoz y 24 (31%) de muerte neonatal tardía (si bien hay que señalar que en el RMPCV constan 12 muertes neonatales precoces y 12 tardías con país de origen de la gestante desconocido). Entre las inmigrantes, por el contrario, la pauta general consistió en una diferencia siempre a favor del RMPCV, sin que pudieran identificarse en el INE un 87% (28 casos) y un 56% (nueve casos) de las muertes neonatales precoces y tardías, respectivamente. Por área geográfica, la diferencia entre registros alcanzó el 90% de los casos de muerte neonatal precoz en el grupo de latinas (nueve casos), sin discrepancias en el número de muertes neonatales tardías para este colectivo. Entre las europeas del Este, el INE no permitió identificar un 82% (nueve casos) de las muertes neonatales precoces ni un 25% (dos casos) de las tardías. Magrebíes y subsaharianas fueron los colectivos en que se produjeron mayores diferencias entre registros. Entre las magrebíes no pudo identificarse en el INE ninguna de las muertes neonatales precoces y tardías declaradas al RMPCV. En el caso de las subsaharianas, no pudo localizarse en el INE el 75% de las muertes neonatales precoces ni ninguna de las tardías declaradas al RMPCV.

El análisis de los casos de muerte neonatal precoz diferenciando entre menos de 24h y a partir de 24h (tabla 3) evidenció que la diferencia en el número total de casos entre ambos registros se concentró fundamentalmente entre los mayores de 24h. El total de casos de muerte neonatal precoz de menores de 24h fue similar en ambos registros. Sin embargo, a pesar de contar con un número de casos similar en esta categoría, todos los fallecidos menores de 24h registrados en el INE constaban como de nacionalidad española, algo que no ocurrió en el RMPCV (tabla 3).

De acuerdo con los datos del INE, la proporción de muerte fetal y muerte neonatal precoz entre las inmigrantes fue distinta a la de las españolas (tabla 4 y fig. 1). Entre estas últimas, la muerte fetal y la muerte neonatal precoz supusieron aproximadamente dos tercios y un tercio, respectivamente, de las muertes perinatales, mientras que entre las inmigrantes la proporción de muerte fetal fue mucho mayor. En el RMPCV, por el contrario, la proporción de muerte fetal y muerte neonatal precoz fue bastante similar en todos los grupos, aproximadamente un 75% para las muertes fetales y un 25% para las neonatales precoces (tabla 4 y fig. 2).

Figura 1.

Porcentaje de muerte neonatal precoz y muerte fetal según el origen de la madre (Instituto Nacional de Estadística).

(0.1MB).

Figura 2.

Porcentaje de muerte neonatal precoz y muerte fetal según el origen de la madre (Registro de Mortalidad Perinatal de la Comunidad Valenciana).

(0.11MB).

En la tabla 5 se presentan las tasas crudas por mil de mortalidad perinatal extendida, mortalidad perinatal, mortalidad fetal, mortalidad neonatal precoz y tardía según el tipo de registro y el área geográfica. La tasa de mortalidad perinatal extendida para los distintos grupos de inmigrantes fue menor en el INE que en el RMPCV, y lo mismo sucedió, aunque en menor medida, para las españolas. En cuanto a la comparación entre españolas e inmigrantes, las tasas de mortalidad perinatal extendida obtenidas del INE no reflejaron diferencias destacables, salvo en el caso de las mujeres subsaharianas (españolas: 5; subsaharianas: 7,2). Sin embargo, cuando las tasas se calcularon a partir del RMPCV, todos los grupos de inmigrantes presentaron tasas más altas que las autóctonas (inmigrantes: 5,3 INE y 9,8 RMPCV; latinas: 5,0 INE y 7,4 RMPCV; magrebíes: 4,9 INE y 8,5 RMPCV; europeas del Este: 5,6 INE y 12,1 RMPCV; subsaharianas: 7,2 INE y 25,8 RMPCV). La misma infraestimación de tasas y subestimación de diferencias entre inmigrantes y autóctonas se produjo al calcular la tasa de mortalidad perinatal con los datos del INE (españolas: 4,2 INE y 5,2 RMPCV; inmigrantes: 4,7 INE y 8,7 RMPCV; latinas: 4,7 INE y 7,1 RMPCV; magrebíes: 4,9 INE y 7,6 RMPCV; europeas del Este: 4,4 INE y 10,4 RMPCV; subsaharianas: 7,2 INE y 20,0 RMPCV).

Todos los grupos de inmigrantes presentaron una mayor tasa de mortalidad fetal que las españolas en ambos registros (tabla 5). Sin embargo, como consecuencia del menor número de casos de muerte fetal en el INE, tanto para la población autóctona como para los distintos colectivos inmigrantes, la tasa de mortalidad fetal obtenida con los datos de este registro fue siempre más baja que la obtenida a partir del RMPCV, y las diferencias entre inmigrantes y autóctonas menos marcadas (españolas: 2,7 INE y 3,8 RMPCV; inmigrantes: 4,4 INE y 6,8 RMPCV; latinas: 4,6 INE y 5,6 RMPCV; magrebíes: 4,9 INE y 6,3 RMPCV; europeas del Este: 3,9 INE y 8,1 RMPCV; subsaharianas: 5,7 INE y 14,3 RMPCV).

En cuanto a las tasas de mortalidad neonatal precoz y tardía (tabla 5), el menor número de casos registrados en el INE provocó una infraestimación de ambas tasas en todos los grupos de inmigrantes, como demostró nuevamente su comparación con las obtenidas del RMPCV. En este último registro, latinas y magrebíes presentaron unas tasas de mortalidad neonatal precoz y tardía bastante similares a las de las españolas (españolas: 1,4 y 0,6; inmigrantes: 1,9 y 1; latinas: 1,5 y 0,3; magrebíes: 1,4 y 0,8), mientras que en las europeas del Este y las subsaharianas fueron mayores (europeas del Este: 2,3 y 1,7; subsaharianas: 5,8 y 5,8). Con respecto a la mortalidad perinatal extendida, la mortalidad perinatal y la muerte fetal, las diferencias entre españolas e inmigrantes sólo fueron estadísticamente significativas cuando se calcularon las tasas a partir del RMPCV. De manera individualizada, las diferencias fueron significativas entre españolas y europeas del Este y subsaharianas.

Nuestros resultados muestran discrepancias entre el INE y el RMPCV en el total de muertes perinatales registradas y en la asignación de nacionalidad o país de origen a dichas muertes. En primer lugar, el subregistro de la mortalidad perinatal en el INE fue del 26,4%, muy similar al encontrado en Barcelona14 e inferior al de otros estudios. En segundo lugar, considerando específicamente la muerte fetal, el subregistro fue cercano al 30%. La ausencia de casi la mitad de estas muertes fetales se debe a la falta de obligación legal en España de notificar las muertes de menos de 26 semanas de gestación18, que por el contrario sí se notifican al RMPCV. Sin embargo, el hecho de que nuestro análisis también identifique un subregistro de muertes fetales de mayor edad gestacional permite afirmar que el subregistro en el INE es consecuencia de una infradeclaración de muertes fetales a los registros civiles.

En cuanto a la mortalidad neonatal, en estudios anteriores se ha señalado que el mayor subregistro en el INE se concentra en las defunciones de menores de 24h16. Nuestro análisis reveló, por el contrario, que el número de fallecidos con menos de 24h fue bastante similar en ambos registros, y que la discrepancia fundamental entre el INE y el RMPCV se producía en las muertes con más de 24h.

El hecho de que los fallecidos menores de 24h figuren como españoles en el INE indica importantes diferencias con el RMPCV en la asignación de nacionalidad. El INE desconoce la nacionalidad de los menores de 24h por ser las únicas defunciones que no se notifican mediante el BED sino con el BEP, que no recoge información sobre la nacionalidad del fallecido (aunque sí sobre la nacionalidad de la madre). En estos casos, el procedimiento que sigue el INE es la imputación probabilística de la nacionalidad, lo cual tiene como consecuencia que, finalmente, todos los fallecidos en esta categoría figuren con nacionalidad española dada la proporción de nacimientos de madres españolas.

En lo que respecta a la muerte neonatal con más de 24h, además del subregistro de casos detectado nos consta que se produce también una asignación anómala de nacionalidad española a fallecidos cuya nacionalidad real es extranjera. En este caso, la responsabilidad no es del INE sino de los profesionales sanitarios que, en muchas ocasiones, certifican los fallecimientos durante los primeros días de vida asignándoles por defecto la nacionalidad española en el BED, donde además no se recoge la nacionalidad de la madre.

Una de las consecuencias de esta adscripción de nacionalidad española a fallecidos hijos de extranjeras es la alteración de las proporciones entre los componentes de la mortalidad perinatal en los grupos de inmigrantes. Así, mientras para las españolas la muerte fetal representa alrededor de dos tercios de la mortalidad perinatal, en consonancia con lo descrito en otras poblaciones19,20, en todos los grupos de mujeres extranjeras la proporción de muertes fetales resultó anormalmente elevada como consecuencia de un déficit de muertes neonatales atribuible a la asignación errónea de estas muertes a mujeres españolas. El análisis de estas proporciones a partir de los datos del RMPCV refleja, en cambio, porcentajes de muerte fetal y muerte neonatal precoz muy semejantes para autóctonas e inmigrantes, lo que corrobora de manera indirecta la mayor fiabilidad del registro. Una limitación de cualquier estudio comparativo de estas características consiste en el hecho de no poder descartar la existencia de un infrarregistro mayor que el detectado, puesto que podría haber casos que no figuraran en ninguno de los dos registros.

El subregistro y la mala clasificación tienen importantes repercusiones sobre el cálculo de las tasas de mortalidad según el origen de las gestantes. En la actualidad, los datos del INE no constituyen una fuente estadística exhaustiva ni fiable para la comparación de tasas entre población autóctona e inmigrante. El RMPCV, en cambio, presenta un alto grado de exhaustividad y permite identificar el origen étnico de los casos con mayor precisión, lo cual posibilita una comparación más fiable. De acuerdo con los datos proporcionados por esta fuente, todos los grupos de inmigrantes presentaron mayores tasas de mortalidad perinatal extendida, mortalidad perinatal, mortalidad fetal, mortalidad neonatal precoz y tardía que las mujeres autóctonas, con valores especialmente altos en las europeas del Este y las subsaharianas. Entre las primeras, las tasas alcanzaron valores por encima del doble que en las autóctonas, mientras que entre las subsaharianas su magnitud fue cuatro e incluso cinco veces mayor. Finalmente, conviene destacar que las marcadas diferencias entre españolas e inmigrantes en la mortalidad perinatal son atribuibles fundamentalmente a diferencias en la mortalidad fetal.

En España se han realizado previamente dos investigaciones para analizar la mortalidad perinatal o la muerte fetal en las mujeres inmigrantes en general. La llevada a cabo en el Hospital de Bages (Girona) durante 1997 y 1998 identificó una mayor frecuencia de mortalidad perinatal en las inmigrantes que en las autóctonas11. En el Hospital de Poniente (Almería) se comparó, específicamente, la mortalidad fetal en autóctonas e inmigrantes durante 2000–2003, y se identificó una mayor frecuencia entre las últimas12.

Nuestros resultados concuerdan parcialmente con los de algunos estudios realizados en otros países. En Suecia, Essén et al9 identificaron un mayor riesgo de mortalidad perinatal en las inmigrantes: las mujeres subsaharianas presentaban un riesgo superior al del resto de los colectivos y cuatro veces mayor que las autóctonas. Análisis posteriores han descrito una mayor frecuencia de factores de riesgo de mortalidad perinatal en las mujeres subsaharianas que en las autóctonas21. El retraso en la búsqueda de atención sanitaria, el rechazo a la cesárea, la vigilancia insuficiente del crecimiento intrauterino, la medicación inadecuada y las dificultades de comunicación fueron los principales factores de riesgo identificados. Un estudio con población somalí residente en Noruega obtuvo resultados en la misma línea, identificando un riesgo de mortalidad fetal dos veces mayor que en las gestantes autóctonas22. Los autores plantean una posible interacción entre factores de riesgo obstétrico, como la elevada frecuencia de mutilación genital y la falta de un seguimiento adecuado de la gestación en este colectivo. En cuanto a las inmigrantes magrebíes, estudios europeos describen un mayor riesgo de mortalidad perinatal que en las autóctonas6,7,10. En lo que respecta a las inmigrantes latinas, diversas investigaciones han identificado un menor riesgo de mortalidad perinatal que en las autóctonas5,8. Nuestros resultados revelan tasas más elevadas entre las latinas, aunque sin diferencias significativas con las autóctonas. Sin embargo, es importante puntualizar que en los estudios previos tanto las poblaciones autóctonas de referencia como los colectivos de inmigrantes latinos presentaron tasas más elevadas que la población autóctona española, acorde con lo identificado en nuestro estudio.

En definitiva, nuestro análisis refleja la complementariedad de los registros considerados, y que el RMPCV es más exhaustivo. También confirma la necesidad de esclarecer las causas de la infradeclaración de las muertes fetales y de establecer mecanismos que mejoren el grado de notificación a los registros civiles. La correcta asignación de nacionalidad a los fallecidos extranjeros es, además, un factor crucial de cara a la utilización del INE como fuente fiable para el cálculo de tasas de mortalidad en colectivos de inmigrantes. Incorporar de forma habitual en las estadísticas del INE los datos proporcionados por el RMPCV y por otros registros autonómicos podría mejorar sustancialmente la calidad del registro. A su vez, es imprescindible arbitrar mecanismos que permitan ligar el registro de nacimientos con el registro de defunciones, si se quiere profundizar en el estudio de la mortalidad perinatal.

Por lo que respecta al cálculo de indicadores, es evidente que una limitación importante de nuestro estudio radica en el hecho de que el RMPCV es de creación reciente (2004), y nuestra comparación está realizada con un bajo número de casos en inmigrantes. Sin embargo, la comparación de tasas con la población autóctona muestra una tendencia consistente, y las diferencias, especialmente entre las españolas y las europeas del Este o las subsaharianas, son de tal magnitud que sugieren la conveniencia de futuros estudios más detallados que consideren períodos de tiempo más amplios y permitan el cálculo de tasas ajustadas por factores de riesgo para la mortalidad perinatal. La disponibilidad de registros exhaustivos y fiables es un requisito indispensable para el desarrollo de este tipo de investigaciones y para monitorizar la evolución de este indicador en colectivos de inmigrantes, así como para identificar factores de riesgo prevenibles en estos colectivos.