La inclusión de preguntas sobre agresiones o malos tratos en la Encuesta Nacional de Salud de 2006 (ENS-06) ha permitido, por primera vez en España, en el contexto de una encuesta nacional de salud, conocer y distinguir la violencia del compañero íntimo contra las mujeres de otro tipo de agresiones. A pesar de las dificultades de medición de un problema tan complejo con un cuestionario reducido basado en preguntas directas sobre experiencias de malos tratos en el último año, este cambio introducido en la ENS-06 puede contribuir positivamente al estudio de los determinantes de la violencia del compañero íntimo y sus consecuencias en la salud de las mujeres afectadas. El análisis de los datos ofrece la oportunidad de identificar las principales características y necesidades de salud de las mujeres afectadas, y tenerlas en cuenta en la planificación de las políticas sanitarias y los planes de medidas gubernamentales en torno a este problema de salud pública1.

Aunque son numerosos los estudios transversales basados en muestras de mujeres captadas en los servicios sanitarios, todavía son escasos los países en que se pueden analizar las respuestas sobre violencia del compañero íntimo de sus encuestas nacionales de salud o sobre salud de la mujer2–9. La heterogeneidad de las escalas utilizadas para medir la frecuencia de la violencia del compañero íntimo dificulta la comparación de sus resultados10, pero estos estudios permiten identificar grupos de mujeres especialmente afectados por el problema mediante el análisis de sus características sociodemográficas. La inclusión de preguntas sobre este tema en una encuesta dirigida a la población general, como la ENS, también ofrece la oportunidad de realizar una aproximación a los casos de violencia del compañero íntimo que, a pesar de ser reconocida por las mujeres afectadas, todavía no han llegado a entrar en contacto con los servicios sanitarios.

En España se han realizado estudios ecológicos que ponen de manifiesto diferencias en la mortalidad por violencia del compañero íntimo por comunidades autónomas y por provincias11 y que el nivel de desarrollo de género (IDG) de las provincias españolas influye en el riesgo de denunciar y morir por violencia del compañero íntimo12. Además, se ha evidenciado que son las mujeres de edades comprendidas entre 21 y 50 años las que mayor riesgo tienen de sufrir malos tratos en la pareja13. Sin embargo, la comprensión de estas desigualdades en el riesgo de violencia del compañero íntimo se ve limitada por la información disponible en las bases de datos de denuncias y muertes por esta causa.

Experiencias realizadas en otros países que cuentan con información sobre violencia del compañero íntimo en sus encuestas de salud destacan el alto nivel educativo u ocupacional de las mujeres como uno de los principales factores protectores frente a la violencia del compañero íntimo2–6,8. Un estudio reciente dirigido a mujeres captadas en centros de atención primaria de tres comunidades autónomas españolas llegó a la misma conclusión, y además encontró otras asociaciones importantes con el estado civil (la separación o el divorcio aparecieron como potenciales factores de riesgo), la edad de la mujer (a mayor edad, mayor protección ante la violencia del compañero íntimo) y el número de menores al cuidado de las mujeres afectadas (aquellas con más de tres hijos a su cargo tienen más riesgo de padecer violencia del compañero íntimo)14. La fuerza de la asociación entre todos estos determinantes y la violencia del compañero íntimo parece aumentar en un contexto de desigualdad socioeconómica, sobre todo en términos de educación y empleo, entre los miembros de la pareja2,4,6,8.

En la Ley de Protección Integral contra la violencia de género15 se identifica a las mujeres extranjeras como un colectivo de especial vulnerabilidad ante la violencia de género y con mayores dificultades para acceder a las instituciones públicas. En términos de mortalidad, el riesgo de morir por violencia del compañero íntimo de una mujer extranjera es más de cinco veces mayor que el de una mujer española16. Los datos proporcionados por la ENS permiten averiguar si esta tendencia observada en la mortalidad por violencia del compañero íntimo también se produce, como se ha observado en el entorno internacional17–19, entre las mujeres que todavía pueden dar testimonio de los malos tratos propiciados por su pareja.

Este estudio se plantea determinar la prevalencia de la violencia del compañero íntimo declarada y analizar las características sociodemográficas de las mujeres encuestadas. La información resultante podría ser útil para contribuir al diseño de futuras estrategias frente a la violencia del compañero íntimo y a planificar la evaluación de las medidas existentes.

Como fuente de los datos se utilizó la ENS-06. Se trata de un estudio transversal realizado en toda España entre junio de 2006 y junio de 2007. Se hizo un muestreo polietápico estratificado; las unidades de primera etapa fueron las secciones censales agrupadas en estratos de acuerdo con el tamaño del municipio, y las de segunda etapa las viviendas familiares principales. Dentro de cada vivienda se seleccionó un adulto para cumplimentar el cuestionario de adultos, que consta de una muestra de 29.478 individuos mayores de 16 años, de los que 14.459 son hombres y 15.019 mujeres20.

El estudio se centra en las respuestas de las mujeres del cuestionario de adultos (mayores de 16 años) a las cuatro preguntas referentes a malos tratos del apartado J sobre agresiones. Se seleccionaron las mujeres que contestaron a estas preguntas porque el objetivo del estudio se centra en los malos tratos contra las mujeres en la pareja. En la primera pregunta sobre malos tratos se plantea a las personas encuestadas si estarían dispuestas a responder preguntas sobre agresión o maltrato. En caso de que la persona encuestada no sepa leer, se le pregunta si se podrían hacer las preguntas en voz alta. Respondieron afirmativamente a esta primera pregunta 13.094 mujeres (87,2% del total de las encuestadas), de las cuales el 54% contestaron sin estar acompañadas y el 46% acompañadas. Ni en el cuestionario ni en la metodología de la ENS-06 se facilita información sobre las personas que acompañaban a este 46% de las encuestadas. El acompañamiento en este caso no fue un motivo de exclusión para responder preguntas sobre malos tratos, pero el encuestador pedía a las personas que estaban dispuestas a responder preguntas sobre malos tratos que respondieran de manera privada.

Las 13.094 mujeres que dijeron estar dispuestas a responder preguntas sobre malos tratos constituyen la población de estudio. Seguidamente se analizaron las respuestas a las preguntas sobre maltrato en el último año y la persona causante de esa agresión. En el estudio se consideraron casos de violencia del compañero íntimo, es decir, las mujeres que declararon haber sufrido malos tratos por parte de su pareja o análogo.

Con respecto a las variables sociodemográficas, se recogió la información de la ENS-06 relacionada con la edad, el estado civil, el nivel de estudios, la situación laboral, la convivencia con la pareja o análogo, el número de menores en el hogar y la nacionalidad. El nivel de estudios se agrupó en las siguientes categorías: sin estudios o estudios primarios, estudios secundarios, y estudios universitarios o más. Con respecto a la situación laboral, se distinguieron los casos de mujeres con y sin empleo remunerado. El estado civil se clasificó en las categorías de soltera, separada legalmente o divorciada, casada y viuda. La situación de convivencia en pareja se clasificó en las categorías de sí o no. El número de menores en el hogar se agrupó en cuatro categorías: ningún menor, uno, dos, y tres o más. Con respecto al país de origen, las respuestas de las mujeres se clasificaron igual que se realiza en la encuesta, distinguiendo entre españolas y extranjeras. Por último, se definieron seis grupos de edad: 16 a 20 años, 21 a 30 años, 31 a 40 años, 41 a 50 años, 51 a 64 años, y mayores de 64 años.

Con el fin de obtener unas frecuencias muestrales representativas se realizó una ponderación del factor de elevación. Para ello, en primer lugar se calculó la media del factor de elevación de la encuesta de adultos y se dividió este factor por su media, obteniendo un nuevo factor de elevación centrado en su media. Por último, se ponderó la base datos por este nuevo factor de elevación centrado, y a partir de esta base de datos ponderada se realizaron los análisis del estudio.

Se realizó un análisis descriptivo de frecuencias y porcentajes. Se calcularon prevalencias de violencia del compañero íntimo, con el denominador constituido por las mujeres que contestaron preguntas sobre malos tratos. También se realizó un análisis bivariado, en el cual la variable dependiente era la afectación o no por violencia del compañero íntimo. Los casos de mujeres afectadas por violencia del compañero íntimo se identificaron mediante la respuesta afirmativa a la pregunta general sobre violencia o agresiones en los últimos 12 meses entre las mujeres que identificaron a su pareja o análogo como agresor. Las características sociodemográficas antes descritas fueron las variables independientes. En este análisis bivariado se calcularon las odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se realizó también una regresión logística multivariada para poder determinar la asociación entre los casos observados de violencia del compañero íntimo y las variables sociodemográficas que mostraron una relación estadísticamente significativa en el análisis bivariado en al menos una de sus categorías. Se utilizó el método de introducir o forward para la construcción del modelo de regresión.

El cálculo de las OR se realizó con Epidat 3.1. Para el desarrollo de la base de datos utilizada, el análisis descriptivo y la regresión logística, se utilizó SPSS 14.0.

Según los datos obtenidos de la ENS-06, la violencia del compañero íntimo fue declarada por un 0,98% (n=128) de las encuestadas. La mayoría de estas mujeres que reconocen estar en una situación de maltrato en la pareja tienen estudios primarios o no tienen estudios, no tienen un trabajo remunerado, están casadas pero no conviven con sus parejas o análogos, no tienen hijos y son españolas. En la distribución de frecuencias por edad, se observa una mayor frecuencia de mujeres que declaran violencia del compañero íntimo entre las que tienen en 21 y 40 años (tabla 1).

Son las mujeres con estudios secundarios o primarios, separadas o divorciadas y no convivientes, con más de tres menores a su cargo y extranjeras, las que tienen mayor posibilidad de declarar violencia del compañero íntimo. No se han observado asociaciones estadísticamente significativas con la violencia del compañero íntimo declarada ni por tener o no empleo remunerado ni por la edad (tabla 2).

Los resultados del análisis multivariado mantienen asociaciones observadas anteriormente y permiten identificar a las mujeres con estudios primarios o sin estudios (OR: 3,63 [1,90–6,92]), con tres o más menores en el hogar (OR: 3,51 [1,78–6,90]), extranjeras (OR: 2,83 [1,87–4,28]) y separadas o divorciadas (OR: 2,81 [1,89–4,97]) como las que mayor posibilidad tienen de declarar violencia del compañero íntimo, una vez controlado el efecto del resto de las variables sociodemográficas (tabla 3).

Según los datos de la ENS-06 analizados en este estudio, al menos 162.010 mujeres sufrieron malos tratos por parte de su pareja durante el año 2006. Esta cifra casi triplica el número de denuncias interpuestas por este delito en el mismo periodo en España. Pertenecer a un estrato socioeconómico bajo, ser extranjera con una estructura familiar monoparental y grandes cargas familiares, son características que incrementan el riesgo de las mujeres de sufrir violencia del compañero íntimo en España.

La frecuencia de violencia del compañero íntimo en las mujeres según los datos de la ENS-06 es menor en comparación con la observada en estudios nacionales21–24 y de otros países2–9. Este resultado podría verse influido por el hecho de que en la ENS-06 no se pregunta por el tipo de maltrato. Según un reciente estudio de revisión sobre encuestas de salud que incluyen preguntas de violencia del compañero íntimo, existe cierta tendencia a medir la violencia física en detrimento de otros tipos de maltrato25. Si las respuestas de las mujeres se ven influidas por esta tendencia, los resultados obtenidos puede que hagan referencia al tipo de maltrato físico, que es el declarado con menor frecuencia en España22–24. También los resultados obtenidos se limitan al porcentaje de mujeres que reconocen estar en una situación de maltrato, que suele ser menor que el de las mujeres que pueden considerarse «técnicamente maltratadas», pero que no se autoclasifican como tales21.

Como se ha observado en otros estudios2–6, la violencia del compañero íntimo se manifiesta de manera desigual y con mayor riesgo en los colectivos de mujeres con menor nivel educativo, mayor número de menores a su cargo y extranjeras. Aunque son características diferentes, puede que estén relacionadas entre sí. La noción de «poblaciones vulnerables» de Frohlich y Potvin26 puede aportar un marco orientativo a la hora de interpretar las heterogéneas características que presentan las mujeres afectadas por la violencia del compañero íntimo. Este concepto incluye subgrupos de población que, por compartir características sociales, tienen una alta probabilidad de acumular más factores de riesgo que otros grupos de población. Es decir, su posición en la estructura social es más desfavorable y, por ello, la distribución de los riesgos para la salud tiene una mayor presencia y más impacto en estos grupos.

En el caso de la violencia del compañero íntimo, la desigualdad que afecta a las mujeres por ser las principales afectadas por este problema de salud pública interactúa con otros factores de riesgo, como menores oportunidades sociales y económicas, bajo nivel educativo y mayor carga familiar, tanto si existe convivencia como si no. Junto a estos factores se encuentra el ser extranjera, característica que tiene diferentes connotaciones en función del país de origen, la historia social de las poblaciones y las propias características de la sociedad de acogida. Precisamente, la heterogeneidad de situaciones y efectos que implica ser extranjera lleva a pensar que esta característica está condicionada por una interacción ciertamente compleja de determinantes, como el estatus socioeconómico, la etnia, las instituciones que configuran el contexto político en que vive la población inmigrante, e incluso el nivel de desarrollo económico y social del país de destino27. En esta línea, estudios científicos relacionan diversos determinantes sociales, como la inmigración, la desigualdad de género y la falta de poder de la mujer en la pareja, con la violencia del compañero íntimo28.

Con respecto a las características relacionadas con el entorno familiar, no queda claro, debido al diseño del estudio, si son las mujeres con mayor número de menores a su cargo quienes tienen mayor riesgo de violencia, o viceversa. Tal y como se ha puesto de manifiesto en otros países, la violencia del compañero íntimo incrementa el riesgo de embarazos no deseados29. De igual forma, no se puede definir con certeza la dirección de la asociación entre la violencia del compañero íntimo y el hecho de estar divorciada o separada. Sin embargo, la evidencia empírica existente en torno al riesgo de homicidio de la mujer en caso de ruptura con el agresor por abandonar la relación de convivencia, por separación, divorcio o reclamar explícitamente un cambio en la relación de pareja, muestra la situación de riesgo en que se encuentran estas mujeres en un entorno familiar caracterizado por la desigualdad entre los miembros de la pareja30,31.

La principal limitación de los estudios transversales sobre este tema está relacionada con un posible sesgo de información derivado de la tendencia de las mujeres a negarse a participar en las encuestas10. En este estudio, la posibilidad de sesgo de información por dicha causa se reduce en la medida en que más del 90% que contestaron a las preguntas sobre malos tratos respondió afirmativamente. Podría plantearse la posibilidad de algunas pérdidas de casos de violencia del compañero íntimo que se encontraban entre las mujeres que se negaron a responder preguntas sobre malos tratos. Sin embargo, la literatura existente descarta que el hecho de ser víctima de violencia esté relacionado con la negativa a participar en encuestas autoadministradas, como es el caso de la ENS-0632.

Otra posible limitación se relaciona con el tipo de preguntas sobre malos tratos incluidas en la ENS-06, en las cuales se pide información de forma directa a las personas encuestadas sobre eventos de malos tratos en los últimos 12 meses, y a partir de sus respuestas se les pregunta sobre quién les agredió y el lugar de la agresión. Esta forma directa de plantear el tema presenta diferencias con respecto a escalas como el Index of Spouse Abuse, que plantea situaciones de malos tratos en la pareja que sirven para medir la violencia física y no física33. A pesar de que la utilización de escalas como el Index of Spouse Abuse pueda ser más adecuada para medir la violencia del compañero íntimo, no es habitual en los estudios basados en datos de encuestas de salud o de salud de la mujer, por el tiempo que requieren, por su complejidad y por no estar diseñadas para buscar sólo este problema25.

Aunque el uso de preguntas directas y en reducido número (entre tres y cuatro) sobre los malos tratos en los instrumentos diseñados para el cribado de la violencia del compañero íntimo ha demostrado una aceptable sensibilidad y especificad con respecto al Index of Spouse Abuse34, la prevalencia de violencia declarada obtenida en este caso parece estar infraestimando la magnitud del problema. En este sentido, sería conveniente que en futuras Encuestas Nacionales de Salud se incluyeran preguntas de cuestionarios validados que han demostrado una mayor sensibilidad para detectar tanto el maltrato físico como el no físico. Además, sería conveniente que se aplicaran las Normas Éticas y de Seguridad para la Investigación sobre Violencia Doméstica35, que excluye a las mujeres que van acompañadas de sus parejas de responder preguntas sobre violencia del compañero íntimo.

A pesar de las limitaciones encontradas, nuestros resultados llevan a considerar una vez más a la violencia del compañero íntimo como un fenómeno que se fundamenta en la interacción de factores de riesgo que abarcan el entorno del individuo, la pareja, la comunidad y la propia sociedad36. El desarrollo de indicadores para medir el grado de desigualdad del entorno social y familiar, o de la relación de pareja, sería de gran utilidad para la realización de estudios multinivel con el fin de valorar su efecto junto con las características de las mujeres afectadas en el riesgo de sufrir violencia por parte del compañero íntimo.

Identificar los determinantes que interactúan en el entorno de las mujeres afectadas por la violencia del compañero íntimo puede orientar las políticas e intervenciones para afrontar este problema, y reducir el riesgo de mortalidad por esta causa. Un ejemplo de esto ya se observa en la legislación vigente, que considera a las mujeres extranjeras como grupos de especial vulnerabilidad ante la violencia del compañero íntimo15 y alerta sobre la posición más débil que tendrían estas mujeres inmigrantes la sociedad de destino, así como sobre la necesidad de diseñar acciones desde el principio de la equidad, ya que estas mujeres incluso podrían estar beneficiándose en menor medida de las instituciones y los servicios sociales de apoyo37. La sensibilidad en las políticas y los planes hacia las características que diferencian al colectivo de mujeres afectadas por la violencia del compañero íntimo sería un aspecto clave para asegurar la eficacia y la efectividad de estas acciones contra el problema.

Este estudio fue financiado por el CIBER de Epidemiología y Salud Pública, España, y por el Ministerio de Sanidad y Consumo-Observatorio de Salud de las Mujeres del Ministerio de Sanidad y Consumo.