Los días 15 de noviembre y 20 de diciembre de 2008, y el 3 de enero de 2009, presentaron síntomas tres personas y se confirmaron como casos de neumonía por Legionella pneumophila1. Eran dos mujeres y un hombre de 57, 54 y 77 años de edad, respectivamente. Todos habían utilizado, en los 10 días previos al inicio de los síntomas (11 de noviembre, y 11 y 30 de diciembre), las instalaciones de un balneario de Barcelona, donde en años anteriores ya hubo otros dos afectados. La primera notificación a la Agencia de Salud Pública de Barcelona se produjo el 25 de noviembre.

Las tres personas usaron el balneario en horario de mañana, coincidiendo con el momento de apertura del establecimiento, y todos utilizaron dos piscinas climatizadas con efectos y sólo una de las duchas, la denominada escocesa.

La investigación se centró en confirmar que el establecimiento era la fuente de infección, en determinar el riesgo de infección para las personas y, en su caso, eliminar L. pneumophila del agua de la instalación. La investigación ambiental incluyó dos inspecciones al establecimiento los días 26 de noviembre y 16 de enero, y posteriormente se realizó un seguimiento hasta su control en septiembre. Para caracterizar las exposiciones ambientales se utilizaron los cuestionarios de balnearios y de circuitos de agua caliente sanitaria elaborados por la Agencia de Salud Pública de Barcelona y la Agencia de Protección de la Salud de la Generalitat de Cataluña, respectivamente. Para determinar las temperaturas, el cloro y el pH se siguieron las guías técnicas2,3 correspondientes. La investigación epidemiológica se realizó paralelamente, obteniendo la información sobre los afectados a partir de la encuesta específica para L. pneumophila del sistema de vigilancia de enfermedades de declaración obligatoria, que para la ciudad realiza la Agencia de Salud Pública de Barcelona. La población expuesta se obtuvo del registro de clientes disponible en el establecimiento.

La tasa de ataque bruta calculada con todas las personas que utilizaron la instalación entre el 11 de noviembre y el 3 de enero fue del 0,34% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,09–0,94). La tasa entre las personas que acudieron por las mañanas durante todo el periodo fue del 0,87% (IC95%: 0,22–2,35%), y la tasa entre los que fueron los mismos días y horas que los afectados fue del 12,00% (IC95%: 3,30–30,40).

El balneario dispone de un circuito de agua caliente sanitaria (de bajo riesgo de proliferación de L. pneumophila según la legislación)4,5, con varias posibles fuentes de exposición a L. pneumophila: tres duchas de terapia (escocesa, esencia y vichy), dos de acceso a piscinas (duchas playa), dos de vestidores y dos piscinas climatizadas con efectos y recirculación de agua (instalaciones de alto riesgo según la legislación). En el circuito de agua caliente sanitaria, el agua se calienta y almacena en dos acumuladores y se distribuye a los puntos de servicio, sin que retorne a la acumulación (bajo riesgo)4,5. La tubería que da servicio a las duchas escocesa y esencia pertenece al circuito de agua fría, mientras que a la vichy llegan los dos circuitos. La tubería de las duchas escocesa y esencia dispone de una electroválvula que enciende y apaga una resistencia cada minuto, alternando así el agua fría y la caliente. La válvula está situada a más de 5 metros de los cabezales de ducha. Todas las tuberías son de polipropileno. En las piscinas, el agua fría llega al intercambiador de placas, que la calientan hasta 35°C, y se introduce en el vaso mediante un tramo de tubería de menos de 1 metro. El agua del vaso recircula para ser filtrada y desinfectada con cloro.

Las inspecciones se realizaron en el momento de la apertura del establecimiento, tras 13h de estancamiento del agua caliente sanitaria en el circuito. Se tomó la temperatura en 36 ocasiones, y en 21 (58%) de ellas se situó en el rango de proliferación (entre 21 y 45°C) de L. pneumophila6,7. La temperatura en la ducha escocesa no llegó en ninguna determinación a los 30°C. En estas condiciones, el polipropileno tiene mayor riesgo de proliferación de L. pneumophila8. Para identificar L. pneumophila durante el periodo, se tomaron 50 muestras de agua (1,5l) de las duchas y de las piscinas.

Los cultivos realizados en el laboratorio de la Agencia de Salud Pública de Barcelona obtuvieron 21 aislamientos de L. pneumophila del serogrupo 1. La tasa de colonización de la red de agua caliente sanitaria (número de duchas con detección del microorganismo/total de duchas) en la primera visita fue del 75% (IC95%: 38,8–95,6%), sin diferencias significativas entre el periodo anterior y posterior a la desinfección. En la ducha escocesa, las concentraciones aumentaron de una visita a la siguiente, pasando de 103 (26 de noviembre) a 106 unidades formadoras de colonias (UFC) por litro (23 de febrero).

Por electroforesis en campo pulsante (fig. 1) se compararon las cepas ambientales procedentes de las duchas (escocesa, vichy, esencia y jacuzzi) y la única muestra clínica disponible (tercer afectado), y mostraron el mismo patrón molecular. Las cepas ambientales analizadas correspondían a muestras tomadas dos días distintos y con anterioridad a la exposición del último afectado, hecho que confirmaría que la presencia de L. pneumophila precedía a la adquisición de la enfermedad del último afectado, y probablemente de los otros dos.

Figura 1.

Patrones de electroforesis en las muestras de Legionela pneumophila ambientales y clínica.

(0.1MB).

Se descartó que la exposición a las piscinas climatizadas fuera la fuente de infección, al encontrar L. pneumophila sólo en una piscina y con posterioridad a la aparición de síntomas de todos los afectados (tabla 1). Esta observación se reforzó con el análisis molecular, que identificó un patrón distinto entre esta cepa y la clínica (fig. 1).

A finales de febrero se habían realizado en el circuito de agua caliente sanitaria dos desinfecciones químicas, se dejaba correr el agua de las duchas antes de abrir el establecimiento y se aumentó la temperatura de distribución a 55 a 60°C; sin embargo, las duchas escocesa y esencia continuaron presentando L. pneumophila en el agua, lo que motivó su cierre. La desinfección no fue eficaz y la electroválvula no permitía temperaturas superiores a 30°C. Se consiguió eliminar la bacteria del agua después de realizar cambios estructurales. Se hizo llegar el agua fría y caliente de forma separada y se instaló una electroválvula que permitiera modificar la configuración.