A lo largo de la última década se ha podido observar la emergencia y la difusión internacional de una perspectiva de despatologización trans que contribuye a un cambio de la conceptualización de la transexualidad, desde su clasificación diagnóstica como trastorno mental hacia el reconocimiento de la protección de la expresión e identidad de género como un derecho humano1–9. Este proceso no solo tiene relevancia para la atención en salud a personas trans, sino que se puede relacionar con debates más amplios en el ámbito de la salud pública y la salud mental1–9.

A lo largo del artículo se utilizará el término «trans» como concepto paraguas para una amplia diversidad de expresiones e identidades de género, siguiendo su uso por perspectivas teórico-activistas de despatologización trans1–9 y las definiciones aportadas por organizaciones internacionales y regionales de derechos humanos5,10 (tabla 1). Por personas trans se entiende a personas con expresiones e identidades de género diferentes del sexo asignado al nacer10, teniendo en cuenta la procedencia occidental del término que difiere de formas de transitar por los géneros en distintas regiones del mundo5.

Desde una perspectiva histórica, en el contexto occidental se puede constatar un relevo desde dinámicas de condena religiosa y criminalización de los procesos de tránsito por los géneros en siglos pasados hacia procesos de su medicalización y psicopatologización a lo largo del siglo xx11,12. Mientras en la primera mitad del siglo xx se llevaron a cabo los primeros tratamientos hormonales y cirugías genitales, el desarrollo del modelo médico occidental de la transexualidad se puede situar en la segunda mitad del siglo xx5,12. En este proceso cabe mencionar diferentes aspectos que contribuyeron a la psicopatologización de las personas trans1–9. En 1975 se introdujo una clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental en la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena revisión (CIE-9), y en 1980 en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, tercera edición (DSM-III) (tabla 2). De forma paralela, se desarrollaron estándares clínicos para la atención en salud a personas trans. La Henry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA), ahora World Professional Association for Transgender Health (WPATH), publicó desde 1979 ediciones periódicas de los Estándares de Cuidado (SOC, Standards of Care), elaborados en su inicio desde y para el contexto norteamericano, de creciente aplicación internacional (tabla 2).

Además, en las últimas décadas del siglo xx se aprobaron leyes de identidad de género en diversos países que incluyen requisitos médicos, entre ellos el diagnóstico psiquiátrico, la hormonación o la cirugía genital, así como requisitos relacionados con el estado civil (mayoría de edad, nacionalidad o divorcio)2,3,5,13.

A lo largo de la última década se puede observar la emergencia de una perspectiva teórico-activista de despatologización trans1–9, precedida por discursos críticos previos14,15. En el momento actual, se constata la presencia paralela de diferentes paradigmas5.

El artículo propone analizar el concepto de despatologización, revisar las aportaciones de la perspectiva de despatologización trans al ámbito de la salud pública y a prácticas clínicas de salud mental, y nombrar desarrollos recientes.

El concepto de despatologización, relativamente desconocido hace una década, ha alcanzado una notable difusión discursiva1–9. Antes de profundizar en su análisis, se propone una reflexión sobre el término «patologización».

Por patologización se entiende la conceptualización de características corporales, identidades, prácticas, hábitos, gestos, personas o grupos de personas como enfermas o anómalas. Se pueden observar dinámicas estructurales de patologización respecto a diferentes características personales y sociales, entre ellas la orientación sexual, las características sexuales, la diversidad corporal/funcional o la salud mental, entre otras1,3,5. Se puede diferenciar entre formas institucionales de patologización en el ámbito sanitario, educativo y jurídico-administrativo, así como dinámicas de patologización en el contexto social, familiar, educativo y laboral3,5.

Entre las consecuencias de la patologización de las personas trans, cabe señalar un impacto en la salud física y mental, barreras en el uso de los servicios de salud, procesos de exclusión de una igualdad de oportunidades en el ámbito educativo y laboral, así como limitaciones del derecho a la personalidad jurídica3,5. Se observa una interrelación entre la clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental y la exposición a dinámicas de patologización, discriminación y violencia transfóbica20. Desde una perspectiva de interseccionalidad, que analiza la presencia de diferentes ejes de desigualdad no desde una mirada sumatoria, sino desde la consideración de sus interrelaciones específicas, se constata una exposición diferenciada de personas trans a situaciones estructurales de inequidad social21,22.

Por despatologización trans se entiende la perspectiva teórico-activista que conceptualiza la diversidad de género no como trastorno mental, sino que reivindica el reconocimiento y la protección de la expresión e identidad de género como un derecho humano1–9. Desde 2007 se puede observar la emergencia y difusión de un activismo internacional por la despatologización trans, apoyado por reflexiones teóricas aportadas desde perspectivas teórico-activistas y aliadas1–9. Entre sus demandas principales se encuentran la retirada de la clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental, la cobertura pública de la atención en salud a personas trans y el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación psiquiátrica hacia un enfoque de decisión informada1–9. Se opta por el término «enfoque de decisión informada» en vez de «enfoque de consentimiento informado» para destacar la importancia de realizar un proceso continuado de información y asesoramiento, sin limitarse a la firma de un formulario1,3–5. Además, el activismo por la despatologización trans reivindica el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, la despatologización de la diversidad de género en la infancia, la protección contra la violencia transfóbica y la despatologización de las prácticas de investigación1–9.

La perspectiva teórico-activista de despatologización trans no solo cuestiona modelos patologizantes, sino que propone enfoques alternativos para el ámbito sanitario, educativo y jurídico-administrativo1–9,23–27.

El marco internacional de derechos humanos constituye un referente central y constitutivo para la perspectiva de despatologización trans1–9,28,29. Se puede observar una relación recíproca, mediante una inclusión de demandas del activismo por la despatologización trans en la agenda de organismos internacionales y regionales de derechos humanos5. En los Principios de Yogyakarta y los Principios de Yogyakarta+10 se desarrolla una aplicación de la legislación internacional de derechos humanos al ámbito de la diversidad sexual, corporal y de género (tabla 1).

Como otro marco conceptual relevante para la perspectiva de despatologización trans cabe mencionar el no binarismo de género, basado en el reconocimiento de una amplia diversidad de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones binarias y no binarias, y procesos de tránsito por los géneros con o sin modificación corporal5.

De modo general, «el concepto de despatologización hace referencia al cuestionamiento, a la denuncia y a la demanda de cese de cualquier práctica basada en la conceptualización de la diversidad sexual, corporal y de género como enfermedad, trastorno o anomalía, así como a la defensa de su respeto, reconocimiento y celebración en el ámbito familiar, social, educativo, clínico y jurídico»4.

Las propuestas aportadas desde una perspectiva de despatologización trans se pueden relacionar con enfoques existentes en el ámbito de la salud pública, incluyendo modelos teóricos, políticas sanitarias, modelos de atención y prácticas clínicas y de investigación.

El cuestionamiento de la clasificación diagnóstica de la transexualidad como trastorno mental1–9,14,15,18,20 y de su uso como requisito en leyes de reconocimiento de género1–9,11,13 se puede situar en el marco de reflexiones de la interrelación de clasificaciones diagnósticas con su contexto histórico y cultural, planteadas por la sociología del diagnóstico30, así como la revisión de la utilidad de los códigos diagnósticos de la CIE para la clínica, los sistemas sanitarios y la salud pública, desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (tabla 3).

Como uno de los debates relevantes se puede identificar la pregunta sobre cómo compaginar el derecho a la despatologización con el derecho al acceso sanitario, especialmente en países donde los sistemas de reembolso requieren un código diagnóstico como enfermedad o trastorno1–9,28,29. Desde perspectivas teórico-activistas por la despatologización trans se propone la inclusión de un código no patologizante en la CIE, para facilitar esta cobertura sin psicopatologizar a las personas trans1,2,4–6,9, opción establecida finalmente en la CIE-11 (tabla 2). Además, se desarrolla un marco argumentativo para fundamentar el derecho a la cobertura sanitaria sin necesidad de un diagnóstico patologizante, partiendo de la legislación internacional de derechos humanos1–6,28,29 y de la definición de salud establecida en el texto de Constitución de la OMS5,26 (tabla 3). Este debate se puede relacionar con la discusión sobre cobertura sanitaria universal, de relevancia para el ámbito de la salud pública (tabla 3).

Además, se puede identificar una relación estrecha de la perspectiva de despatologización trans1–9 con enfoques de determinantes sociales de la salud (tabla 3) y perspectivas de interseccionalidad21,22.

Asimismo, se puede observar una interrelación entre la perspectiva de despatologización trans y principios bioéticos31. El principio de autonomía tiene un lugar relevante en el debate sobre modelos de atención en salud a personas trans basada en la decisión informada1–6,9,23–27. El principio de beneficencia y justicia cobra importancia en el debate sobre la cobertura pública de la atención en salud a personas trans1–9,28,29, y el principio de no maleficencia en el cuestionamiento de dinámicas de medicalización y patologización de la diversidad de género en general, y específicamente de la diversidad de género en la infancia y la adolescencia5.

En cuanto a prácticas clínicas, la recomendación aportada desde perspectivas teórico-activistas y clínicas respecto a un enfoque de decisión informada, basado en la escucha y el acompañamiento, que tenga en cuenta la diversidad de necesidades de las personas trans1–5,9,23–27, se puede relacionar con el modelo de servicios de salud integrados y centrados en las personas (tabla 3).

Finalmente, en el ámbito de la investigación, la perspectiva de despatologización trans elabora propuestas para prácticas de investigación basadas en los derechos humanos5,6,32–36 que aportan reflexiones específicas a un campo más amplio de ética de la investigación en salud pública37. Estas propuestas parten de la observación de frecuentes dinámicas de patologización de la transexualidad en el ámbito de la investigación5,6,32–36. Desde la perspectiva de despatologización trans se desarrollan reflexiones teóricas sobre una «epistemología trans»33, demandando el cese de una exclusión de personas trans de los procesos de producción de conocimiento, considerada como una forma de «violencia epistémica»33. Además, se hacen propuestas para el uso de conceptualizaciones, terminologías y representaciones visuales respetuosas y no patologizantes5,6,32–36, la apertura de la investigación cuantitativa al no binarismo de género5,32 y principios éticos basados en los derechos humanos5,32, con el objetivo de construir una «ética de la despatologización»32 en las prácticas clínicas y de investigación.

Las prácticas clínicas en salud mental tienen un lugar contestado en el debate sobre modelos de atención en salud a personas trans. Perspectivas teórico-activistas y clínicas cuestionan el modelo de evaluación psiquiátrica en la atención en salud a personas trans, señalando que puede dificultar el establecimiento de una relación terapéutica de confianza, obstaculizar la expresión de dudas e interferir en la provisión de apoyo psicológico durante el proceso de tránsito o ante situaciones de discriminación y violencia transfóbica1,5,9,23-27.

Durante el proceso de revisión de los SOC-6 (tabla 2), la crítica se dirigió específicamente hacia la aplicación de una clasificación diagnóstica psiquiátrica1,5 y el requisito de «test de la vida real» o «experiencia de vida real», que exige vivir un tiempo determinado en el rol de género deseado, cuestionando su aplicación por no tener en cuenta situaciones sociales, familiares y laborales que pueden impedir vivir abiertamente en el género deseado1,5,27. Asimismo, se criticó la presuposición de que todas las personas trans quisieran transitar de un género binario al otro, quisieran modificar sus cuerpos mediante tratamientos hormonales y quirúrgicos, y tuvieran una sexualidad heterosexual, denunciando la exclusión del acceso a la atención en salud de aquellas personas trans que no se ajustan a estos supuestos1,5,9,26,27. Finalmente, se cuestionó el carácter occidental del modelo de atención establecido en los SOC-61,5.

Desde perspectivas teórico-activistas y clínicas1,2,5,23–27, a lo largo de la última década se han aportado recomendaciones para la atención en salud a personas trans. Se propone no aplicar códigos diagnósticos patologizantes y sustituir el modelo de evaluación psiquiátrica por un proceso de decisión informada, incluyendo información exhaustiva sobre los riesgos de tratamientos e intervenciones, la posibilidad de hacer preguntas y el respeto de la autonomía para tomar decisiones1,2,5,23–27. Se recomienda ofrecer servicios de acompañamiento psicológico de forma opcional, para facilitar apoyo en el proceso de tránsito por los géneros o ante situaciones de discriminación y violencia transfóbica1,5,23–25, y proveer atención en caso de problemas de salud mental que limiten la capacidad de decisión25. Como otros aspectos clave se señala crear un espacio de escucha y apoyo23,24, respetar el nombre y el género elegidos durante todo el proceso1,5,23, considerar aspectos interseccionales y culturales1,5, facilitar el acceso a recursos sociales23 y ofrecer el contacto con grupos y asociaciones1,5,23.

Respecto a la atención en salud a la diversidad en la infancia, se demanda la retirada de su clasificación diagnóstica1,5,38–40. Se recomienda ofrecer acompañamiento en el ámbito educativo5,40,41 y sanitario5,40 tanto a menores de edad como a la familia, sin medicalizar la diversidad de género en la infancia. En la adolescencia, se destaca la importancia de ofrecer información exhaustiva sobre bloqueadores hormonales y terapia hormonal cruzada, y de señalar el lugar de la modificación corporal como una opción y no como un camino obligatorio5,40. Ante la observación de frecuentes situaciones de bullying, discriminación y violencia transfóbica en la infancia y la adolescencia se destaca la importancia de desarrollar estrategias de prevención y protección5,40,41. Como otro aspecto relevante se nombra la oferta de contacto con asociaciones de familias que apoyan la diversidad de género5,40.

Asimismo, desde perspectivas teórico-activistas se señala la relevancia de una mirada autorreflexiva de les profesionales de la salud sobre sus límites de conocimiento, conceptualizaciones y experiencias relacionadas con el tema5,26,32.

A lo largo de los últimos años se pueden observar algunos avances parciales en materia de despatologización trans.

La perspectiva de despatologización trans entró en la agenda de organismos internacionales y regionales de derechos humanos (tabla 1), así como de gobiernos y asociaciones profesionales5. En 2018 se publicó online la CIE-11, aprobada en mayo de 2019 por la Asamblea Mundial de la Salud, en la que se retiran los códigos diagnósticos trans-específicos del capítulo Trastornos mentales y del comportamiento, y se introduce un nuevo código, «Incongruencia de género», en el capítulo de reciente creación Condiciones relacionadas con la salud sexual. En cambio, en el DSM-5, publicado en 2013, se mantiene la clasificación diagnóstica como trastorno mental, sustituyendo la categoría «Trastorno de identidad de género» por la de «Disforia de género» (tabla 2).

Desde una perspectiva de despatologización trans, los cambios en la CIE-11 se evalúan como un avance en materia de despatologización1–3,32. Al mismo tiempo, se critica la continuada clasificación diagnóstica como trastorno mental en el DSM-51–3,5,32, las connotaciones patologizantes del término «Incongruencia de género» en la CIE-111–3,5,32, así como la continuada clasificación diagnóstica de la diversidad de género en la infancia en el DSM-5 y en la CIE-11, señalando su falta de utilidad clínica y potencial efecto discriminatorio5,38–40.

En 2012, la WPATH publicó los SOC-7 (tabla 2). Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización trans1,5 se valora positivamente el reconocimiento de la diversidad de expresiones e identidades de género, necesidades de modificación corporal y servicios sanitarios en diferentes partes del mundo. Al mismo tiempo, se critica la continuada recomendación de realizar un proceso de evaluación psiquiátrica1,5.

En los últimos años, en algunos sistemas sanitarios públicos o servicios comunitarios se han desarrollado e implementado modelos de atención en salud a personas trans basados en la decisión informada1–3,5,23,24,42–45.

Respecto a los procesos de reconocimiento legal de género, en 2012 se aprobó la Ley de Identidad de Género en Argentina, como primera ley de reconocimiento de género sin requisitos médicos, seguida por desarrollos legislativos análogos en algunos países1–3,5,6,13.

De forma paralela a estos avances parciales y modificaciones pendientes, se observa una continuada exposición de personas trans a situaciones de violación de los derechos humanos, discriminación, patologización y violencia transfóbica en diferentes partes del mundo13,16–20.

Durante la última década se puede observar la emergencia y difusión internacional de la perspectiva de despatologización trans que propone un cambio en las conceptualizaciones y las terminologías, modelos de atención en salud y procesos de reconocimiento legal de género.

La perspectiva teórico-activista de despatologización trans cuestiona un modelo médico de transexualidad basado en una conceptualización psicopatológica y binaria, y reivindica el derecho a la salud y a la personalidad jurídica sin requisitos patologizantes, desde el respeto a la autonomía para tomar decisiones y el reconocimiento de una diversidad de expresiones e identidades de género y de necesidades de atención a la salud. Trabaja por la protección de los derechos humanos de las personas trans partiendo de un análisis de formas de violencia estructural y ejes interseccionales, aportando reflexiones específicas a marcos teóricos existentes en el ámbito de la salud pública y la salud mental.

Partiendo de la idea de que la transexualidad no es un trastorno mental, pero que las personas trans están expuestas a múltiples situaciones de discriminación y violencia transfóbica, no se propone una abolición de las funciones de les profesionales de salud mental en el proceso de atención, sino un cambio de su papel, sustituyendo el rol de evaluación psiquiátrica por tareas de acompañamiento y apoyo psicológico.

En una práctica clínica y de investigación basada en una perspectiva de despatologización y derechos humanos destaca la importancia del uso de un lenguaje no patologizante y el reconocimiento de la aportación de personas trans en los procesos de producción de conocimientos. Además, se considera importante que profesionales de la salud y de la investigación desarrollen una mirada autorreflexiva. De esta manera, se propone la construcción de una «ética de la despatologización»32 en las prácticas clínicas y de investigación.

En este sentido, les profesionales de la salud, incluyendo a quienes trabajan en salud mental, así como les profesionales del ámbito educativo y jurídico-administrativo, pueden tener un papel relevante en la construcción de una sociedad basada en los derechos humanos y la despatologización que reconozca, respete y celebre la diversidad de género.

A. Suess Schwend es el único autor del artículo.

A todas las personas, grupos y organizaciones que trabajan por la despatologización trans en diferentes regiones del mundo.

Ninguna.

Aporto una descripción de las perspectivas desde las que escribo el artículo. He participado en redes y grupos internacionales de trabajo por la despatologización trans, elaborando propuestas para el cambio de las clasificaciones diagnósticas, prácticas clínicas y marcos jurídicos. Además, he desarrollado actividades de investigación y docencia sobre la temática. En mi tesis doctoral y publicaciones recientes analizo la aportación de la perspectiva de despatologización a la protección de los derechos humanos de personas trans e intersex en diferentes contextos sociales, así como su contribución a reflexiones epistemológicas, metodológicas y éticas en el ámbito de investigación. Desde estas perspectivas, siento una especial responsabilidad ético-política al escribir sobre la temática.