Se ha utilizado como base el documento Atención a la urgencia extrahospitalaria; organización en las comunidades autónomas3, junto a la información disponible en las páginas web de cada una de ellas (tabla 1).

Se han recabado datos de actividad urgente de las comunidades autónomas. Sus sistemas de información responden a necesidades propias y es por ello que los datos no siempre son homogéneos. En el momento actual se dispone de información homogénea en relación a la actividad ordinaria2,4, pero no de forma completa sobre la actividad urgente. Se presenta información correspondiente a 2010, desagregada por tipo de profesional, de 14 comunidades autónomas (79,7% de la población del SNS), y del total de las urgencias de 10 comunidades (51,3% población). En seis comunidades autónomas se conocen ambos aspectos. Los datos de 2007-2009 están disponibles en la web2. La información por lugar de atención incluye el 68,9% de la población del SNS. La frecuentación se ha calculado dividiendo el total de consultas urgentes entre la población con tarjeta sanitaria, y se expresa como número de consultas urgentes por habitante y año. Los datos corresponden a la actividad desarrollada en los dispositivos específicos de urgencias de atención primaria (puntos de atención continuada [PAC], Servicios de Urgencias de Atención Primaria [SUAP] y similares; tabla 2). No se incluye información sobre la atención prestada en los centros de salud y en los consultorios locales durante su horario habitual, por las dificultades intrínsecas de su registro, ni la ofrecida por otros servicios de urgencias extrahospitalarias (061 y dispositivos afines).

En todos los centros de salud existe una organización específica para la atención a las urgencias que se presenten durante el horario habitual (turnos, atención al propio cupo, etc.), tanto en el mismo centro como en el domicilio del paciente. La atención urgente se extiende a los consultorios locales, si bien el horario de éstos se restringe a sus horas de funcionamiento, que en los núcleos muy pequeños no es de carácter diario. En los centros de salud se dispone de dotación adecuada para la atención a las urgencias habituales, incluido el soporte vital avanzado, así como la posibilidad de requerir la intervención de otros profesionales (061-112) u ordenar trasporte sanitario al hospital. Igualmente, el personal sanitario de los centros de salud está disponible para ser activado por los centros coordinadores de urgencias. La actividad urgente se compatibiliza con las tareas ordinarias. En la tabla 2 se recoge la amplia red de centros de salud y consultorios locales existentes en cada comunidad autónoma.

En todas las comunidades autónomas hay dispositivos específicos para la atención a la urgencia extrahospitalaria. La denominación, los horarios y las funciones concretas de estos dispositivos varían entre, e incluso dentro de, cada comunidad autónoma, pero pueden describirse dos grandes tipos de dispositivos: PAC y SUAP. En la tabla 2 se recogen numéricamente, y en la página web del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad2 se encuentra una relación de estos dispositivos por comunidades autónomas.

Durante el último decenio, en todas las comunidades autónomas se han puesto a disposición de los ciudadanos teléfonos para la atención de situaciones de urgencia y emergencia (061 o 112, y en algunas ambos). Detrás de estos teléfonos hay una organización variada. En la mayor parte de las comunidades autónomas se han creado organismos específicos para la gestión y la coordinación de la atención a las demandas de los ciudadanos (tabla 1). En unos casos se trata de gerencias dependientes de los servicios de salud y en otros de empresas o fundaciones públicas sanitarias. También hay casos en que esta gestión se integra en órganos de emergencias generales (112), y un caso se integra en una dirección general (tabla 1).

La coordinación operativa se lleva a cabo desde centros coordinadores (que tienen distintas denominaciones), ya sea centralizados para toda la comunidad autónoma, ya descentralizados provincialmente. Atendidos por personal entrenado, desde estos centros se responde a la demanda ciudadana en función de la necesidad, bien informando o aconsejando sobre la actitud a tomar, bien activando la red asistencial de atención primaria más cercana, o activando recursos propios: transporte sanitario o unidades medicalizadas y dotadas de recursos, y personal para proporcionar soporte vital básico o avanzado, incluyendo unidades de vigilancia intensiva móviles y helicópteros en zonas poco accesibles. En los casos de catástrofes, se coordinan con otros dispositivos. Algunos centros coordinadores también ofrecen información sanitaria telefónica, servicio de apoyo a profesionales, coordinación interhospitalaria, coordinación general del transporte sanitario, y formación y capacitación específicas. En las páginas web de las comunidades autónomas (tabla 1) puede encontrarse información sobre la carta de servicios, recursos, modos de requerir el servicio y otros aspectos dirigidos a los ciudadanos.

Un sistema integrado de prestación de servicios urgentes10 responde a cuatro elementos clave (tabla 5):

• 1.

  Integración de recursos humanos que contemple programas de inmersión de profesionales de los distintos ámbitos asistenciales. Con esta mayor participación se pretende alcanzar una atención asistencial continua que mejore el conocimiento compartido y facilite una capacitación profesional que contribuya a disminuir la variabilidad en la practica asistencial, mediante la elaboración de criterios comunes, guías y protocolos de actuación. Al mismo tiempo, deben consensuarse planes de formación conjunta en los aspectos clínicos más relevantes que se determinen.

• 2.

  Integración funcional, en la cual se contemplan las herramientas de comunicación y triage. Las mejoras en comunicación evitan duplicidades (derivaciones, pruebas, terapéuticas), se aumenta el conocimiento compartido y, si se dispone de un mismo sistema de información, se consigue el objetivo de una historia clínica compartida. El acceso asistencial se facilita a través de un sistema de triage estructurado único, tanto telefónico como presencial. También permite facilitar información sobre salud a la población, canalizar la demanda sanitaria, asignar el recurso más eficiente y evitar retrasos en la atención de problemas de salud más complejos y graves.

• 3.

  Integración clínica, que pretende homogeneizar circuitos de atención que faciliten la continuidad asistencial en todos aquellos procesos clínicos que conlleven pruebas complementarias y derivaciones entre profesionales de distintos niveles asistenciales.

• 4.

  Gestión clínica, donde todos los órganos de dirección de los distintos niveles de decisión han de trabajar de manera conjunta para fijar objetivos específicos, solucionar problemas operativos, seguir la evolución de los indicadores de actividad que se determinen, definir los controles de calidad y establecer los incentivos según los objetivos marcados.

La coordinación de flujos asistenciales y el transporte sanitario ocuparían también diferentes apartados dentro de los cuatro elementos.

En un modelo ideal de sistema integrado para el pleno desarrollo de los cuatro elementos antes definidos y con la visión de que las urgencias son de las personas y no de las estructuras o niveles, la gestión de la atención sanitaria del área de salud donde se presta la atención urgente tendría que integrar a la atención primaria, la atención hospitalaria, la coordinación de flujos y el transporte sanitario. Esta integración es indispensable para unas mayores eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario, para garantizar la calidad de la asistencia y hacer más productivo el proceso asistencial. En resumen, el hospital deja de ser eje fundamental y desaparece en su concepción actual, para integrarse en una organización conjunta que fusiona todos los niveles asistenciales y de coordinación en un concepto de territorio como unidad básica de trabajo. Debido a que en el ámbito urbano y en las diversas áreas de salud pueden coincidir diferentes proveedores que gestionan servicios sanitarios, tanto de titularidad pública como privada, conseguir este modelo ideal de sistema integrado en cada territorio es todo un reto en gestión y coordinación.

El ente público Servei Català de la Salut es el eje fundamental de la ordenación sanitaria de Cataluña. Con el reto demográfico de una población de 8.000.000 de habitantes en 2015, con un 16% de población inmigrante, el Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña12, dentro de las principales líneas de política sanitaria desde 2004 hasta 2012, contempla la reordenación de las urgencias y emergencias, una mayor inversión en recursos en transporte sanitario, el desarrollo de sistemas de información y la implantación de nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones, como son el proyecto de la historia clínica compartida y la receta electrónica. Dentro de las prioridades del modelo sanitario catalán en el aspecto de la accesibilidad, se pretende reordenar y reforzar los servicios de urgencia de los hospitales y desarrollar un nuevo dispositivo asistencial de urgencias, definido como centros de urgencias de atención primaria (CUAP), hasta un total de 45 repartidos en todo el territorio catalán.

El ICS13 es la empresa pública de servicios sanitarios más grande de Cataluña y presta atención sanitaria a casi seis millones de ciudadanos, un 76,56% del total de los asegurados. En el año 2005, su División de Atención Primaria llegó a la conclusión de que estaba en serio peligro la sostenibilidad de los servicios de atención continuada y urgente de su ámbito. La falta de un modelo organizativo identificable y el deterioro de las condiciones de trabajo de los profesionales originaban múltiples deficiencias que afectaban a la calidad de la prestación de los servicios y la satisfacción de los ciudadanos por la percepción de ser un servicio poco accesible y escasamente resolutivo, factor determinante, entre otras causas, del crecimiento importante de las urgencias en los centros hospitalarios.

El acrónimo ACUT (Atención Continuada Urgente de base Territorial) define el nuevo modelo organizativo único en todo el ámbito del ICS, que comenzó a implantarse a lo largo del año 2007 después del buen resultado previo de experiencias de mejora en diversos ámbitos territoriales y de la puesta en marcha de los primeros CUAP en 2005 (Sabadell, Cornellà de Llobregat), observándose una disminución de las urgencias hospitalarias en su ámbito de influencia. Cada ACUT cuenta con una plantilla de personal propia. En total se definieron 24 ACUT y el proceso de implantación supuso el cierre de 25 SEU y SOU. El modelo ACUT facilita el desarrollo de actuaciones de reordenación de servicios (sustitución o apertura de nuevos dispositivos), así como la optimización de recursos al concentrar la actividad en un menor número de centros asistenciales (tabla 6).

La integración de todos los dispositivos de la red de atención continuada y de urgencias en el ACUT, junto a la unificación de la responsabilidad de su gestión en la figura de un coordinador, son factores clave que posibilitan la mejora de la interrelación con los servicios de urgencias hospitalarios en su coincidencia en el mismo ámbito de influencia territorial. Existen ejemplos en Cataluña de direcciones funcionales únicas con la integración de los dispositivos ACUT y el servicio de urgencias del hospital de referencia (hospitales de Vic, Figueres, Viladecans, Clínic de Barcelona, Vilafranca e Igualada).

El dispositivo mayoritario en los ACUT son los PAC8, mientras que los CUAP, en entornos básicamente urbanos8, están presentes actualmente en 23 de las 42 comarcas de Cataluña, un 33% de todos los dispositivos previstos para una óptima cobertura asistencial. Los CUAP funcionan 24 horas todos los días del año, y tienen un área de influencia determinada según el grado de concentración poblacional. Su cartera de servicios incluye una amplia capacidad de resolución de urgencias, por disponer de la tecnología de gestión de la información y la comunicación que le permite interactuar eficazmente con otros agentes de la red asistencial, desde los propios EAP hasta el hospital de referencia o el SEM/061. Al mismo tiempo, también dispone de laboratorio de parámetros críticos y cobertura de servicio de diagnóstico por la imagen. Los CUAP son dispositivos de mayor complejidad que requieren profesionales preparados y unas infraestructuras más sofisticadas, y al mismo tiempo innovadoras, en el ámbito de la atención primaria. En los aspectos formativos de su plantilla se contemplan cursos específicos, elaboración de protocolos de actuación y clínicos, rotaciones formativas hospitalarias, participación en reuniones de coordinación asistencial y sesiones clínicas con atención especializada. Para acabar, un CUAP ha de disponer de espacios que permitan atender y observar el curso evolutivo de los pacientes de riesgo y con inestabilidad clínica.