En la revisión de la literatura destaca el proyecto HealthBASKET3. En él se pone de manifiesto una clara tendencia a definir más explícitamente las prestaciones (health basket) y la cartera de servicios (benefit catalogues). También se constata la tendencia a introducir criterios de coste-efectividad para las nuevas incorporaciones, con una transparencia variable según el servicio o el país considerados. Este proyecto realizó un importante esfuerzo para comparar taxonomías, ámbito geográfico, actores involucrados, criterios de inclusión y exclusión, tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio. Incluso sugieren, en el marco del «Método abierto de coordinación», la posibilidad de la existencia de un catálogo de mínimos europeo, al estilo de Italia y España, que pudiera ser más amplio en cada estado, reflejando las diferencias en salud, riqueza o preferencias sociales (tabla 1); sin olvidar las complejidades de la descentralización para cada uno de ellos y las lecciones para el ámbito europeo4.

Como participantes de este proyecto, Planas et al5 analizan la evolución y los aspectos principales de la cartera de servicios en España. Entre los elementos esenciales señalan la vaguedad de muchas definiciones, que dejan en manos del profesional su interpretación, con la consiguiente volatilidad del gasto, así como la necesidad de una mayor transparencia en los criterios de inclusión y exclusión, y la necesaria incorporación de criterios de coste-efectividad y participación ciudadana.

La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III6 revisó la definición de cartera de servicios y los sistemas de priorización para su financiación en los países desarrollados. La definición suele ser explícita en los países basados en seguros sociales o pago por acto, mientras que suele ser implícita en los sistemas nacionales de salud.

Otro término de búsqueda en el análisis internacional, no desde la economía sino desde la medicina de familia, es comprehensive approach, para la WONCA uno de los componentes esenciales para la medicina general/medicina de familia. Kringos et al7 realizan una revisión sistemática de la literatura y proponen un instrumento de monitorización multidimensional para atención primaria en Europa con este enfoque. En la Agenda Europea de Investigación para Atención Primaria propuesta por la European General Practice Research Network8 se señalan las dificultades para identificar evidencias en este componente esencial de atención primaria, y se hacen propuestas de investigación.

En España podemos seguir la definición y la evolución de la cartera de servicios en la literatura, muchas veces gris, de las comunidades autónomas, elaborada comparativamente por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad9 (tabla 2), y analizada críticamente por el Consejo Económico y Social10.

Más allá de la planificación o de la normalización promovidas por el estado y las comunidades autónomas, es innegable que la mayor influencia en el contenido real, es decir, lo que se hace en las consultas de atención primaria, viene determinada por el contenido del elaborado programa formativo de la especialidad de medicina de familia y los diversos modelos de desarrollo profesional propuestos por las sociedades científicas (SEMFyC, SEMERGEN). La gran ventaja de esta situación es que combina el consenso social reflejado en la legislación, de medio-largo plazo, con la flexibilidad que la práctica asistencial requiere por la permanente evolución del conocimiento y las guías de práctica clínica.

Esperamos (y necesitamos) que el desarrollo de la especialidad de enfermería comunitaria suponga el mismo revulsivo que tuvo la medicina de familia entre los facultativos. Para otros profesionales (farmacéuticos, odontólogos, matronas, etc.), aunque no se justifique una especialidad, el espacio de atención primaria en el pregrado o posgrado es muy inferior a lo deseable, y obliga a un aprendizaje autodidacta o en el mismo puesto de trabajo.

La centralidad en el paciente de atención primaria supone también la atención a múltiples situaciones de carácter administrativo, entre las que no faltan propuestas racionalizadoras para la medicina de familia (visado11, incapacidad laboral12, receta electrónica) y para el área administrativa13, aunque con resultados desiguales e insuficientes hasta ahora.

Todo pasa por manos del médico, quien decide si hay salud, enfermedad o factor de riesgo, y si precisa “encadenarse” al sistema sanitario. La medicalización no es un proceso inocente, arrastra a personas sanas y enfermas a los excesos de la medicina y de los medicamentos. Se inventan enfermedades y se amplían sus límites (p. ej., prediabetes, prehipertensión, predepresión), o se reducen los márgenes de la normalidad (p. ej. las cifras normales de colesterol en sangre). Incluso se asusta a las poblaciones hasta el punto de producir pánico, como con la temida pandemia de gripe A de 2009/2010.

La capacidad diagnóstica del médico de atención primaria puede basarse en criterios de inclusión explícitos y en general basados en la realización de una actividad (p. ej., vacunación antigripal), o en parámetros objetivos (valores de tensión arterial, glucemia, etc.). En ocasiones el criterio de inclusión no se basa en datos tan “duros”, y entonces la inclusión es más subjetiva (p. ej., paciente inmovilizado). Esta capacidad exige no pasarse, por exceso ni por defecto, en la utilización de pruebas diagnósticas, y es uno de los aspectos diferenciales entre la atención primaria y la hospitalaria. En la población general, la prevalencia de enfermedad es mucho menor que en la población hospitalaria, y por tanto la rentabilidad y la fiabilidad de las pruebas diagnósticas y su intensidad de uso también. Al médico de atención primaria corresponde hacer un uso prudente de las pruebas diagnósticas, máxime en un marco de incertidumbre, falta de evidencia científica e indefinición de la mejor forma de uso de muchas de las pruebas disponibles, cuyo papel en la mejora de la calidad es relativa15.

Las actividades preventivas son uno de los componentes fundamentales de la cartera de servicios y han ido teniendo cada vez más peso en atención primaria, no siempre de forma justificada, con frecuencia a expensas de la actividad asistencial. El nivel a partir del cual una persona es considerada “enferma” y necesita tratamiento cada vez es más bajo, al igual que los objetivos terapéuticos a alcanzar, lo que contribuye a la medicalización de amplios grupos poblacionales, sin que haya un fundamento científico sólido que lo sustente16.

En atención primaria no siempre se trabaja con diagnósticos específicos. En situaciones de reciente comienzo (agudas) es frecuente la inespecificidad. Ante ellas puede ser suficiente la valoración de la gravedad («no tiene mala pinta»), la tranquilización, el uso prudente del «esperar y ver», y de diversos recursos terapéuticos, pero dependerá del grado de tolerancia a la incertidumbre del médico y del paciente (relacionado con la percepción de posible gravedad, el conocimiento previo, la continuidad de la atención y la confianza mutua). Otro problema frecuente es la realización de pruebas diagnósticas como elemento para tranquilizar al paciente o satisfacer sus demandas (p. ej., análisis para ver cómo está o por estar un poco cansado, radiografía por cualquier dolor osteoarticular, o mejor una resonancia magnética, etc.). La disponibilidad, la relativa accesibilidad, el coste asumible y las escasas molestias de muchas de las pruebas diagnósticas influyen en su mayor utilización, sin tener en cuenta la falta de evidencia científica respecto a su uso17–19.

La capacidad diagnóstica debe reflejarse en la gestión, como cumplimiento del consenso social que la cartera de servicios significa. Por ello, algunas restricciones en la petición de pruebas diagnósticas desde atención primaria deberían ser revisadas2. Para que atención primaria sea la verdadera gestora de la atención sanitaria de la población, encontramos en todas las comunidades autónomas, con mayor o menor implantación, mecanismos favorecedores de ello20, como la historia clínica electrónica o la telemedicina21. Pero además, la realización de pruebas y exploraciones complementarias debe estar determinada por la patología del paciente, solicitada por el profesional que la precise en cada momento, indiferente de que la solicitud sea de atención primaria o especializada, con la misma lista de espera orientada por prioridades similares para ambos niveles22, evitando duplicidades y, si fuese el caso, estableciendo el cronograma de su realización.

Para responder es necesario aproximarnos, primero a nivel macro, al gasto sanitario actual en atención primaria. Ante el discurso recurrente, inoperativamente victimista de si es adecuado, mucho o poco el gasto sanitario en atención primaria, habrá que contestar «depende»: de qué pretendamos hacer con él y de cómo lo midamos.

Algo en apariencia tan sencillo como conocer el gasto real en atención primaria, en el contexto del gasto total sanitario en el Sistema Nacional de Salud, se convierte en una labor académicamente desalentadora por:

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  Los discordantes datos de las diversas fuentes de datos estadísticos.

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  La persistencia arbitraria de una división funcional y orgánica de dos ámbitos asistenciales necesariamente abocados a entenderse mediante diferentes fórmulas de integración necesaria en el perímetro organizativo y la gestión integral del área.

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  La falta de rigor en la inclusión de elementos importantes del gasto en atención primaria; por ejemplo, no se incluyen como gastos de atención primaria los generados por la demanda a la atención especializada de pruebas complementarias o estudios de imagen. De igual forma, se excluye la totalidad del gasto farmacéutico, cuando es conocido que en gran parte se genera desde este nivel.

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  Las diferencias notables entre comunidades autónomas, en lo que se incluye o no como elemento de gasto en atención primaria. Hay servicios de salud que se incluyen en este nivel, por ejemplo los equipos de salud mental, los centros de orientación familiar, la fisioterapia, etc.

El análisis se complica si nos acercamos a la mesogestión. En el Informe del Sistema Nacional de Salud 2009 en elaboración23, todas las comunidades autónomas contestaron a la encuesta remitida por el Observatorio. Entre otros aspectos, se solicitó información sobre cuáles eran los criterios para asignar el presupuesto en las áreas de atención primaria o, en su caso, en las gerencias o áreas integradas. De acuerdo con la información facilitada, pueden establecerse tres tipos de criterios para la asignación en las áreas:

• 1)

  Según el presupuesto histórico, sistema por el cual se financia la atención primaria en cinco comunidades autónomas.

• 2)

  Mixto: parte de la asignación se realiza según el presupuesto histórico y parte teniendo en cuenta la cápita ajustada según tramos de edad (por tarjeta sanitaria individual), la dispersión geográfica, los objetivos asistenciales y su grado de complejidad. En este caso se encuentran la mayoría de las comunidades autónomas (ocho y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla). Es frecuente que la financiación para el capítulo de farmacia se haga teniendo en cuenta la cápita ajustada por tramos de edad. En este sistema de asignación mixto, algunas comunidades autónomas se encuentran en plena transición hacia un presupuesto de horizonte capitativo.

• 3)

  Según la cápita: cuatro comunidades autónomas financian la atención primaria según la cápita, en su mayoría corregida y ajustada según tramos de edad y teniendo en cuenta el factor de dispersión geográfica. En algún caso, complementariamente a la financiación de base capitativa, algunos servicios se financian según costes (docencia, investigación, atención al cliente).

Se aprecia que el componente histórico tiene un peso muy importante en la mayoría de las comunidades autónomas, siendo en ocasiones el único criterio que se contempla. La pregunta clave es si una asignación basada fundamentalmente en el presupuesto histórico garantiza la equidad y la transparencia, si es más eficiente y si permite mejorar la gestión; o si, por el contrario, ya es tiempo para un modelo de financiación que sea un poderoso instrumento de modernización y de mejora de la calidad y de la eficiencia de la atención primaria. Son tres, al menos, los problemas del sistema tradicional de la asignación de recursos24:

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  Falta de incentivos a la eficiencia, en la medida en que los ahorros conseguidos supondrían un menor presupuesto en el periodo siguiente.

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  Recursos orientados a la oferta, a la situación actual en recursos humanos e infraestructura, independientemente de las necesidades de salud o de la demanda real de la población.

• -

  Percepción del riesgo como inexistente, ya que finalmente los costes acaban siendo asumidos de forma colectiva.

Por otra parte, los intentos de avanzar en modelos alternativos se han visto en buena parte truncados, sea por problemas de diseño, por no haberlos aplicado con rigor o por los problemas derivados de introducir elementos de gestión y cierta transferencia del riesgo en un sector determinado por un entorno burocrático y rígido24.

Experiencias de otros países, como la capacidad de reinventarse25,26 en Estados Unidos (tabla 3), el federalismo canadiense27, la autocrítica en los modelos Bismarck28 o Beveridge14, son aportaciones para una política sanitaria basada en la evaluación y no en la rentabilidad política o el racionamiento.

Necesitamos un modelo que, con visión de área e integralidad, permita generar un nuevo marco organizativo y de gestión de la atención primaria que se adapte a la sociedad actual, a las nuevas necesidades y demandas de los ciudadanos, y al progreso legítimo de los profesionales. Un modelo que permita una mayor eficiencia y capacidad resolutiva de este nivel esencial. Esto requiere:

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  Una nueva conceptualización del nivel de atención primaria y de su papel en el área.

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  La definición rigurosa de la cartera de servicios.

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  La valoración del coste real del servicio.

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  La definición de los diferentes proveedores de los servicios y su forma de relación con el comprador inteligente o área.

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  La definición precisa de objetivos con criterios de rigor y los mecanismos de su evaluación.

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  Un sistema de incentivos, con las restricciones legales y éticas propias de un modelo público, independientemente del operador: solidaridad, equidad, integración de cuidados y ética, que promuevan la eficiencia y la participación de los ciudadanos y los profesionales29.

A partir de aquí podremos entrar en el debate de cómo financiar este gasto en atención primaria. Es necesario, pues, articular un modelo de financiación integrado orientado al área con varios subsistemas relacionados: la asignación de recursos en el área, el subsistema de asignación de recursos a la atención primaria y el subsistema de asignación de recursos a los centros, unidades y dispositivos de atención primaria de cada área.

Para desarrollar este nuevo modelo es preciso definir sus componentes esenciales30,31, y para cada uno de ellos las variables y los indicadores a cuantificar. En la revisión de la abundante bibliografía nacional e internacional que existe sobre el tema, podemos encontrar elementos comunes y principales:

• 1)

  La cápita, expresión de la necesidad, se consolida en todos los trabajos como la variable principal de cualquier modelo de financiación de la atención primaria. Una cápita que, partiendo del gasto real por persona, debe ajustarse a la estructura demográfica, la dispersión geográfica, las necesidades en salud (morbilidad, ajuste por último año de vida, nivel educativo, privación…), la cartera de servicios que se presta y su grado de complejidad, y la estructura instalada, entre otros.

• 2)

  En cada unidad funcional del ámbito de la atención primaria se establecerán objetivos de gestión y de gestión clínica ligados a la capacidad de resolución, la calidad, la eficiencia de la asistencia con los medios dispuestos, y el grado de satisfacción del usuario. Sería deseable que se ajustara a un modelo de gestión con evaluación externa (EFQM, ISO, acreditación de unidades de gestión clínica), más allá de los vaivenes políticos32 y los indicadores coyunturales.

• 3)

  Un sistema retributivo orientado a la buena y eficiente práctica de los profesionales y al cumplimiento de los objetivos operativos e institucionales. En España puede ser un excelente referente la experiencia de los denominados QOF (The Quality and Outcomes Framework)33 del National Health Service, que forman parte de un complejo sistema de definición de indicadores, evaluación y mejora, en el cual los resultados constatables importan.

La definición de las variables a tener en cuenta en la financiación y su ponderación debe ser común para todo el estado y ser fruto de una reflexión sosegada en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud10. El siguiente peldaño es su adaptación intracomunitaria, de forma que en cada comunidad autónoma actúe como un instrumento para su financiación solidaria y sostenible. En España, un análisis experto y cabal de Cabasés et al34 de la financiación del gasto sanitario ofrece múltiples sugerencias para la asignación de recursos dentro de las comunidades autónomas, tanto por sus claves para el modelo de financiación como por las estimaciones de necesidad relativa y su impacto en la equidad.