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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; es en la actualidad&#44; junto con la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; la principal causa de enfermedad hep&#225;tica&#44; cirrosis&#44; hepatocarcinoma y trasplante hep&#225;tico&#46; Se calcula que el VHC infecta aproximadamente a un 3&#37; de la poblaci&#243;n mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La prevalencia de la infecci&#243;n aumenta con la edad y se observan dos picos&#44; uno entre los 30 y 45 a&#241;os&#44; y otro a partir de los 65 a&#241;os&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n de los &#237;ndices de infecci&#243;n&#44; hay diferencias entre pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la prevalencia de anticuerpos frente al VHC en la poblaci&#243;n general oscila entre el 1&#37; y el 2&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la edad pedi&#225;trica&#44; el 95&#37; de los casos se producen por transmisi&#243;n vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que la b&#250;squeda activa de casos ocultos de hepatitis C asintom&#225;tica permita tratar en fases precoces a los pacientes infectados por el VHC&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha postulado que la inmigraci&#243;n puede aumentar la prevalencia de portadores en el pa&#237;s de acogida&#44; ya que en algunos estudios realizados en inmigrantes adultos se han hallado cifras de prevalencia de infecci&#243;n por VHC similares a las del pa&#237;s de origen&#44; y por ello muy variables&#44; m&#225;s bajas en los procedentes de Latinoam&#233;rica y m&#225;s altas en los de &#193;frica y Asia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por el virus de la hepatitis A &#40;VHA&#41; causa una enfermedad que durante la infancia suele ser leve o asintom&#225;tica&#44; pero en el adulto generalmente da lugar a cl&#237;nica importante&#58; ictericia&#44; anorexia&#44; astenia&#44; n&#225;useas&#44; fiebre y malestar&#44; y aunque no produce hepatitis cr&#243;nica&#44; en casos raros puede evolucionar a una hepatitis fulminante mortal&#46; La infecci&#243;n por el VHA es end&#233;mica especialmente en los pa&#237;ses de baja renta&#44; de tal manera que la frecuencia y la precocidad de la presencia de anticuerpos IgG contra el VHA es un buen indicador de las condiciones higi&#233;nico-sanitarias de un pa&#237;s&#46; As&#237;&#44; en zonas con condiciones sanitarias muy desfavorables&#44; la gran mayor&#237;a de los habitantes adquieren la infecci&#243;n antes de los 5 a&#241;os de vida&#44; y por tanto los casos son mayoritariamente asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En Catalu&#241;a&#44; el grado de endemia de la hepatitis A es muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; as&#237; como en el resto de Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los inmigrantes provienen de pa&#237;ses de baja renta con una endemia alta o muy alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; por lo que se ha de sospechar una mayor prevalencia de anticuerpos frente al VHA en esta poblaci&#243;n&#46; Los habitantes de los pa&#237;ses desarrollados pueden adquirir la infecci&#243;n por el VHA al viajar a pa&#237;ses de baja renta e importar y transmitir la infecci&#243;n al retornar del viaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los inmigrantes y los hijos de inmigrantes no inmunes tienen riesgo de contagiarse cuando viajan a su pa&#237;s de origen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#44; y por contacto con compatriotas infectados recientemente inmigrados&#44; por lo cual se considera indicada la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica de los hijos de inmigrantes y de los inmigrantes no inmunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; La vacunaci&#243;n puede realizarse sin previa determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHA&#44; pues haber padecido la infecci&#243;n no contraindica la vacuna&#44; pero considerando el coste econ&#243;mico de la inmunizaci&#243;n&#44; puede ser m&#225;s eficiente solicitarla previamente&#46; Que sea m&#225;s eficiente realizar una determinaci&#243;n de los anticuerpos frente al VHA antes de decidir vacunar depende del coste de la vacunaci&#243;n&#44; del coste del cribado y del porcentaje de pacientes inmunes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Catalu&#241;a&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Protocol d&#39;Atenci&#243; a Infants Immigrants</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> inclu&#237;a la determinaci&#243;n sistem&#225;tica de anticuerpos frente al VHC en todo ni&#241;o procedente de un pa&#237;s de baja renta&#44; pero no la de anticuerpos frente al VHA previamente a la vacunaci&#243;n&#46;</p></span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la prevalencia de hepatitis C en los ni&#241;os inmigrantes podr&#237;a ser tan baja que no justificase su cribado sistem&#225;tico&#44; y que la prevalencia de anticuerpos frente al VHA en ni&#241;os inmigrantes podr&#237;a ser tan alta que justificase su cribado previo a la vacunaci&#243;n&#44; consideramos interesante realizar un trabajo con el objetivo de valorar la conveniencia de la determinaci&#243;n sistem&#225;tica de anticuerpos frente al VHC y el VHA dentro de los protocolos de atenci&#243;n a ni&#241;os inmigrantes&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo&#44; transversal y multic&#233;ntrico&#46; La muestra estuvo integrada por ni&#241;os inmigrantes de 6 meses a 15 a&#241;os de edad&#44; procedentes de pa&#237;ses de baja renta&#44; que hab&#237;an llegado a Catalu&#241;a hac&#237;a menos de 12 meses&#44; y a los que se realiz&#243; una primera visita por alguno de los pediatras voluntarios que colaboraron en el estudio&#44; entre el 1 de diciembre de 2005 y el 1 de diciembre de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra se calcul&#243; para valorar el resultado de la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC y el VHA&#44; y de otras determinaciones que tambi&#233;n formaban parte de los protocolos de atenci&#243;n a ni&#241;os inmigrantes&#46; Se calcul&#243; para estimar una media &#40;rendimiento diagn&#243;stico medio de las diferentes patolog&#237;as&#41; considerando una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 150&#44; un riesgo alfa del 5&#37; y una precisi&#243;n de 20&#44; y el n&#250;mero que se obtuvo fue 854&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 69 pediatras voluntarios que colaboraron pertenec&#237;an a 44 centros de asistencia primaria distribuidos por el territorio catal&#225;n&#58; 3 de L&#233;rida&#44; 9 de Gerona&#44; 9 de Tarragona y 24 de Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron como pa&#237;ses de baja renta todos excepto Estados Unidos de Am&#233;rica&#44; Canad&#225;&#44; Jap&#243;n&#44; Nueva Zelanda&#44; Australia y los de Europa Occidental&#46; Los pa&#237;ses de procedencia se agruparon en Magreb&#44; &#193;frica subsahariana&#44; Indo-Pakist&#225;n &#40;India&#44; Pakist&#225;n y Bangla Desh&#41;&#44; otros de Asia&#44; antigua URSS&#44; Europa del Este&#44; Caribe&#44; Centroam&#233;rica y Am&#233;rica del Sur&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron criterios de exclusi&#243;n la negativa de los padres o tutores a que se practicasen los an&#225;lisis y proceder de una zona de un pa&#237;s de baja renta con una renta similar a los de alta renta&#46; Para el cribado de anticuerpos frente al VHA se excluyeron los ni&#241;os menores de un a&#241;o y aquellos de los cuales se ten&#237;a constancia de vacunaci&#243;n previa contra el VHA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables estudiadas fueron la edad&#44; el sexo&#44; el pa&#237;s de procedencia y el resultado de la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC y el VHA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de anticuerpos se realiz&#243; por quimioluminiscencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se introdujeron en una base de datos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Easytrial</span>&#41;&#44; comunicada a trav&#233;s de Internet&#44; con los medios necesarios para garantizar la confidencialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al cribado de anticuerpos frente al VHA y en relaci&#243;n al objetivo del estudio&#44; se compararon los costes entre la vacunaci&#243;n universal &#40;sin cribado&#41; y los costes del cribado universal m&#225;s vacunaci&#243;n s&#243;lo de los no inmunes&#46; Se determin&#243; el porcentaje de inmunes en que ambos costes se igualan&#46; Por debajo de esta prevalencia de anticuerpos frente al VHA&#44; la detecci&#243;n deja de ser eficiente&#46; La f&#243;rmula matem&#225;tica para el c&#225;lculo fue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="201301221249111441"></elsevierMultimedia>donde X es la prevalencia de inmunes &#40;anti-VHA positivos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el coste de la detecci&#243;n se calcul&#243; el coste de la determinaci&#243;n &#40;personal&#44; reactivo ELISA anti-VHA y amortizaci&#243;n de equipos&#41;&#59; no se tuvieron en cuenta los costes de la extracci&#243;n ni los costes indirectos del tiempo del paciente o de sus padres&#44; ya que la extracci&#243;n sangu&#237;nea se realiza conjuntamente con la que se solicita para otras determinaciones que constan en los protocolos de atenci&#243;n a ni&#241;os inmigrantes&#46; Se consider&#243; el precio de tarifa de los laboratorios pertenecientes al Institut Catal&#224; de la Salut&#44; que era de 15&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros en junio de 2007&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el coste de la vacuna se consider&#243; el precio de la vacuna contra el VHA &#40;vacuna VHA&#41; y el precio de la vacuna contra el VHA y el VHB &#40;vacuna VHA-VHB&#41; menos el coste de la vacuna contra el VHB &#40;ya que si los pacientes no son inmunes al VHB se utiliza &#233;sta&#41;&#46; En los casos en que se utiliza la vacuna VHA-VHB se obvian los costes de material y de enfermer&#237;a&#44; pues son iguales que los de la vacunaci&#243;n contra el VHB&#46; Cuando se utiliza &#250;nicamente la vacuna contra el VHA&#44; adem&#225;s del precio de la vacuna se a&#241;adi&#243; el coste de su administraci&#243;n y el del algod&#243;n y el alcohol&#46; Se consider&#243; que el precio de la vacuna contra el VHA en la Sanidad P&#250;blica &#40;PSP&#41; es de 11&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; con lo cual&#44; dado que se precisan dos dosis para la inmunizaci&#243;n y que se han sumado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros por la administraci&#243;n de la vacuna&#44; el coste global ser&#237;a de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46; En caso de utilizarse la vacuna VHA-VHB&#44; el coste correspondiente al componente VHA se estim&#243; en 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; y como se precisan tres dosis para la inmunizaci&#243;n se consider&#243; un precio de 40&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se calcula con el precio de venta al p&#250;blico &#40;PVP&#41; de la vacuna contra el VHA en la farmacia comunitaria&#44; el coste aproximado de la inmunizaci&#243;n ser&#237;a de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#44; y con la vacuna VHA-VHB de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>euros&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determinaron las prevalencias y el intervalo de confianza del 95&#37; &#40;IC95&#37;&#41;&#46; Para el estudio correspondiente al cribado de anticuerpos frente al VHA&#44; las prevalencias se describieron de manera global y estratificadas por pa&#237;s de origen&#44; y la comparaci&#243;n de proporciones se realiz&#243; mediante la aplicaci&#243;n de la prueba estad&#237;stica ji al cuadrado&#44; la prueba exacta de Fisher o ambas&#44; seg&#250;n cumplimiento de las condiciones de aplicaci&#243;n de cada una de ellas&#46; Se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 13 y el programa de c&#225;lculo de intervalos de confianza CIA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o del estudio fue revisado y recibi&#243; el benepl&#225;cito del Comit&#233; de &#201;tica del Institut d&#39;Investigaci&#243; en Atenci&#243; Prim&#224;ria Jordi Gol&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio fueron visitados 1226 ni&#241;os&#46; Se realiz&#243; la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC a 1055 &#40;86&#37;&#41;&#44; de los cuales el 55&#44;3&#37; eran varones&#44; 290 &#40;27&#44;4&#37;&#41; ten&#237;an entre 6 meses y 4 a&#241;os&#43;12 meses&#44; 379 &#40;36&#37;&#41; entre 5 y 9 a&#241;os&#43;12 meses&#44; y 386 &#40;36&#44;6&#37;&#41; eran mayores de 10 a&#241;os&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se muestra la distribuci&#243;n por pa&#237;ses&#46; De ellos&#44; s&#243;lo uno result&#243; positivo&#44; lo que representa un 0&#44;09&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 0&#44;002&#8211;0&#44;527&#41;&#46; El caso corresponde a un var&#243;n procedente de Marruecos&#44; de 6 a&#241;os de edad&#44; con alanina aminotransferasas normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio del cribado de la hepatitis A&#44; 1173 ni&#241;os cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#44; y de ellos se determinaron los anticuerpos frente al VHA &#40;IgG o IgG&#47;IgM&#41; en 992 &#40;84&#44;56&#37;&#41;&#46; Se hall&#243; un porcentaje global de anticuerpos frente al VHA positivos del 38&#37; &#40;IC95&#37;&#58;35&#44;0&#8211;41&#44;1&#41;&#46; No hay diferencias estad&#237;sticamente significativas seg&#250;n el sexo&#46; El resultado de las prevalencias de inmunes seg&#250;n la edad&#44; del total de los ni&#241;os y de las zonas de procedencia con mayor numero de ni&#241;os&#44; puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#46; Tanto analizando el resultado global como el de estas procedencias&#44; el test de tendencia sobre la variable edad es significativo&#46; Hay 104 casos de &#171;resto de Europa del Este&#187;&#58; 16&#44;3&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 9&#44;8&#8211;24&#44;9&#41; de inmunes&#59; 55 de &#171;otros de Asia&#187;&#58; 23&#44;6&#37; &#40;IC95&#37;&#58;12&#44;8&#8211;37&#44;5&#41;&#59; 37 de &#171;&#193;frica subsahariana&#187;&#58; 45&#44;9&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 29&#44;5&#8211;63&#44;3&#41;&#59; y 30 de &#171;antigua U&#46;R&#46;S&#46;S&#46;&#187;&#58; 10&#44;0&#37; &#40;IC95&#37;&#58; 2&#44;1&#8211;26&#44;5&#41;&#46; Los resultados de estas procedencias por edades no se analizan por separado por el bajo n&#250;mero de ni&#241;os&#46; La diferencia en la prevalencia de anticuerpos frente al VHA seg&#250;n el origen de los ni&#241;os es estad&#237;sticamente significativa &#40;p&#60;0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calculando los costes seg&#250;n se aplique la vacunaci&#243;n universal o s&#243;lo a los no inmunes&#44; el cribado universal es eficiente&#58;<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar la vacuna VHA seg&#250;n PSP&#58; a partir de una prevalencia de inmunes &#40;anticuerpos frente al VHA positivos&#41; del 65&#44;3&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar la vacuna VHA-VHB seg&#250;n PSP&#58; a partir de una prevalencia de inmunes del 37&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar la vacuna VHA seg&#250;n PVP&#58; a partir de una prevalencia de inmunes del 39&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de utilizar la vacuna VHA-VHB seg&#250;n PVP&#58; a partir de una prevalencia de inmunes del 20&#37;&#46;</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos globalmente a todos los inmigrantes del estudio&#44; es eficiente el cribado a partir de los 7 a&#241;os si se utiliza la vacuna VHA-VHB seg&#250;n PSP y a partir de los 5 a&#241;os con PVP&#59; a partir de los 12 a&#241;os si se utiliza la vacuna VHA seg&#250;n PSP&#59; y a partir de los 7 a&#241;os seg&#250;n PVP&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones seg&#250;n zonas de procedencia se plasman en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46; En esta tabla tambi&#233;n se realizan las recomendaciones para las zonas en que tenemos una muestra escasa&#44; y en estos casos la recomendaci&#243;n se basa en los datos de la OMS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque seg&#250;n el dise&#241;o del estudio ten&#237;a que realizarse la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC y el VHA a todos los ni&#241;os que cumpl&#237;an criterios de inclusi&#243;n y que fueran visitados por primera vez durante el a&#241;o que dur&#243; la recogida de datos&#44; la realidad fue que algunos ni&#241;os se perdieron &#40;14&#37; para el cribado de la hepatitis C y 15&#44;4&#37; para el de la hepatitis A&#41;&#46; Las causas fueron errores en las peticiones y que alg&#250;n laboratorio s&#243;lo realiz&#243; la determinaci&#243;n de IgM para el VHA&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se recogieron los datos&#44; el coste de la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC era de 20&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; y por tanto se requer&#237;an 21&#46;258<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; para la detecci&#243;n de un solo caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos se ha encontrado una prevalencia de infecci&#243;n pedi&#225;trica por el VHC del 0&#44;1&#37; al 0&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y en Espa&#241;a&#44; seg&#250;n tres encuestas serol&#243;gicas realizadas en poblaci&#243;n escolar&#44; la prevalencia es del 0&#44;3&#37; al 0&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#59; por tanto&#44; se confirma que hay poca difusi&#243;n del virus entre los ni&#241;os de nuestro pa&#237;s&#46; La mayor&#237;a de los estudios realizados en inmigrantes adultos demuestran unas prevalencias semejantes a las de sus pa&#237;ses de origen&#44; pero hay muy pocos realizados en ni&#241;os inmigrantes y los que hay son con muestras peque&#241;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos tenido ni&#241;os procedentes de Egipto&#44; la zona con una mayor endemia conocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; con prevalencias de individuos con anticuerpos frente al VHC positivos entre el 10&#37; y el 18&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;26</span></a> &#40;aunque en los menores de 20 a&#241;os parece ser que baja dr&#225;sticamente&#41;&#46; En Bolivia hay cifras de prevalencia algo superiores al 10&#37;&#44; pero en nuestro estudio hubo 104 bolivianos y ninguno ten&#237;a anticuerpos frente al VHC&#46; Tambi&#233;n tuvimos pacientes procedentes de pa&#237;ses de endemia intermedia &#40;28 de China&#44; 13 de Ucrania&#44; 48 de Brasil y 110 de Ruman&#237;a&#41;&#44; todos ellos con anticuerpos frente al VHC negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que en los ni&#241;os sin factores de riesgo externo asociado los portadores pr&#225;cticamente se reducen a los casos producidos por transmisi&#243;n vertical del VHC&#44; y que podemos apreciar que en las embarazadas inmigrantes que dan a luz aqu&#237; no existe una mayor prevalencia de infecci&#243;n que en las aut&#243;ctonas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; es esperable que la prevalencia de portadores del VHC en la poblaci&#243;n inmigrante sea similar a la de los ni&#241;os aut&#243;ctonos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la prevalencia de anticuerpos frente al VHA en la poblaci&#243;n inmigrante&#44; es dif&#237;cil encontrar un estudio cuya distribuci&#243;n por etnias sea similar al nuestro&#59; en uno realizado con poblaci&#243;n marroqu&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; el resultado fue similar en este grupo de poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la eficiencia del cribado de anticuerpos frente al VHA&#44; una limitaci&#243;n ha sido la dificultad de conocer el precio real de las vacunas seg&#250;n PSP&#44; ya que el Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya compra sus vacunas por lotes&#44; por lo que es dif&#237;cil saber qu&#233; parte del precio corresponde a cada una de ellas&#46; Se ha consultado el precio pagado en campa&#241;as anteriores y se han considerado los PVP &#40;siempre muy superiores&#41;&#44; y con todo ello se han realizado unas extrapolaciones que han dado los precios utilizados en este estudio para el PSP&#46; En todo caso&#44; hemos de admitir que nuestro estudio puede no ser exacto en este aspecto&#44; pero con los datos de prevalencias de anticuerpos frente al VHA los gestores pueden afinar las recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra poblaci&#243;n de inmigrantes es numerosa&#44; pero como la prevalencia de la infecci&#243;n por el VHA var&#237;a mucho de un pa&#237;s a otro&#44; la aplicaci&#243;n de los resultados generales a los colectivos que dentro de nuestro estudio tienen una muestra insuficiente ha de ser discutida&#46; Incluso en los colectivos con muestra total suficiente&#44; dado que sus submuestras por edad no son muy importantes los resultados han de ser contemplados con cautela&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pa&#237;ses de donde proceden nuestros inmigrantes&#44; la prevalencia estimada de inmunes al VHA durante la infancia es superior a la encontrada en nuestro estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Estas prevalencias han servido para puntualizar nuestras recomendaciones&#44; que se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#44; y han permitido realizar recomendaciones para los inmigrantes procedentes de &#193;frica subsahariana&#44; resto de Asia&#44; antigua U&#46;R&#46;S&#46;S&#46; y Europa del Este&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el estudio correspondiente a la hepatitis C como en el de la hepatitis A&#44; el hecho que limita m&#225;s la generalizaci&#243;n de los resultados es la poca muestra por edades y de algunas procedencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un n&#250;mero de casos de 1055 vemos que es muy escasa la prevalencia de infecci&#243;n por el VHC en los ni&#241;os que emigran a nuestro pa&#237;s&#44; y puesto que esta prevalencia probablemente es similar a la de la poblaci&#243;n infantil aut&#243;ctona&#44; en la cual en la actualidad no se considera el cribado&#44; creemos que no se ha de realizar sistem&#225;ticamente la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHC en la poblaci&#243;n infantil inmigrante&#46; Seguramente s&#243;lo ha de considerarse este cribado cuando haya factores de riesgo tales como antecedentes de transfusiones&#44; tatuajes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">piercings</span>&#44; intervenciones quir&#250;rgicas o punciones realizadas en condiciones sanitarias deficientes&#44; presencia de anticuerpos para el VIH o el VHB&#44; en hijos de madres VHC positivas y en adoptados&#46; El ahorro conseguido con la limitaci&#243;n de este cribado puede utilizarse&#44; de manera mucho m&#225;s eficiente&#44; en el cribado de la poblaci&#243;n adulta de riesgo o procedente de las &#225;reas de alta endemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar individualmente&#44; antes de la vacunaci&#243;n&#44; la determinaci&#243;n de anticuerpos frente al VHA en los ni&#241;os inmigrantes&#44; seg&#250;n el pa&#237;s de procedencia&#44; la edad y el coste de la vacuna utilizada&#44; puede representar un importante ahorro y aumentar la eficiencia de los programas de atenci&#243;n a los ni&#241;os inmigrantes&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuciones de autor&#237;a</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#46;M&#46; Masvidal concibi&#243; el estudio&#44; supervis&#243; todos los aspectos de su realizaci&#243;n y redact&#243; el primer borrador del manuscrito&#46; A&#46; Estabanell contribuy&#243; a la concepci&#243;n del estudio y realiz&#243; la revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito&#46; D&#46; Riera&#44; B&#46; Miguel&#44; C&#46; Cruz&#44; E&#46; de Frutos y C&#46; Guzm&#225;n ayudaron en el dise&#241;o del estudio y en la adquisici&#243;n de los datos&#46; Todos los autores aportaron ideas&#44; revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versi&#243;n final&#46; R&#46;M&#46; Masvidal es la responsable final del art&#237;culo&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha recibido el soporte institucional y econ&#243;mico del Pla Director d&#39;Immigraci&#243; en l&#8217;&#192;mbit de la Salut&#44; del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya&#44; a trav&#233;s de l&#39;Institut d&#39;Investigaci&#243; i Recerca en Atenci&#243; Prim&#224;ria &#40;IDIAP Jordi Gol&#41;&#46; La aplicaci&#243;n inform&#225;tica para el registro multic&#233;ntrico de los datos <span class="elsevierStyleItalic">EsayTrials4</span>&#44; producto de Onmedic Networks S&#46;L&#46;&#44; fue financiada por Novartis&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170 &#40;16&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Europa del Este&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118 &#40;11&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros Asia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64 &#40;6&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Am&#233;rica Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48 &#40;4&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ex U&#46;R&#46;S&#46;S&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41 &#40;3&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;frica subsahariana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39 &#40;3&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caribe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;3&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;1&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1055 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Regi&#243;n de procedencia</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pedir anticuerpos VHA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pedir anticuerpos VHA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna HVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Vacuna VHA-VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Magreb</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PVP&#58; a partir de los 7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PVP&#58; 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Indo-Pakist&#225;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PVP&#58; a partir de los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PVP&#58; 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sudam&#233;rica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PVP&#58; 7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PVP&#58; 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;frica subsahariana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2fna"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antigua URSS y Europa del Este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2fna"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras zonas de Asia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2fna"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 6 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PSP&#58; a partir de los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Endemicidad VHA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Regiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media de edad de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modo de transmisi&#243;n m&#225;s frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;frica&#44; partes de Sudam&#233;rica&#44; Oriente Medio y Sudeste asi&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Por debajo de 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persona a persona<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">China&#44; Latinoam&#233;rica&#44; zona amaz&#243;nica de Brasil</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entre 5 y 14 a&#241;os</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persona a persona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alimentos o agua contaminados<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Intermedia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sur y este de Europa&#44; algunas zonas de Oriente Medio</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entre 5 y 24 a&#241;os</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Persona a persona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Epidemias&#47;alimentos y agua contaminados<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Australia&#44; Estados Unidos&#44; Europa Occidental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entre 5 y 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentemente por epidemias<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Muy baja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Norte de Europa y Jap&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sobre los 20 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n durante un viaje a un pa&#237;s de alta endemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 24. Issue 4.
Pages 288-292 (July - August 2010)
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Vol. 24. Issue 4.
Pages 288-292 (July - August 2010)
Original
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Indicación de la determinación de los anticuerpos para los virus de la hepatitis C y de la hepatitis A en los protocolos de atención a los niños inmigrantes
Indication of determination of antibodies against hepatitis C and A viruses in the protocol for the care of young immigrants
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Rosa M. Masvidal Alibercha,
Corresponding author
12808rma@comb.cat

Autora para correspondencia.
, Ana Estabanell Buxób, Beatriz Miguel Gila, Cecilia Cruz Rodríguezb, Elisa de Frutos Gallegoa, Claudia Guzmán Molinad, Dolors Riera Vidalc
a CAP Dr. Lluís Sayé, ABS Raval Nord, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
b CAP Gòtic (anexo Rull), ABS Gòtic, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
c CAP Drassanes, ABS Raval Sud, Institut Municipal d'Assistència Sanitària de Barcelona, España
d CAP Drassanes, ABS Raval Sud, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
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Tabla 1. País de procedencia de los niños a los que se practicó serología del VHC
Tabla 2. Recomendaciones para la determinación de anticuerpos frente al VHA según edad y procedencia
Tabla 3. Grado de endemia de hepatitis A según las regiones del mundoa
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Resumen
Objetivo

Valorar la determinación sistemática de los anticuerpos para el virus de la hepatitis C (Ac. VHC) y para el virus de la hepatitis A (Ac. VHA) dentro de los protocolo de atención a niños inmigrantes (PANI).

Métodos

Estudio descriptivo, transversal y multicéntrico. Se determinaron los Ac. VHC y Ac.VHA, en niños de 6 meses a 15 años procedentes de países de baja renta que habían inmigrado hacía menos de 12 meses. Se registró la edad, el sexo y el país de origen. Se ha comparado el coste de la vacunación (con vacuna HA y vacuna HA-HB, precio de sanidad pública y precio de venta al público) a todos los niños inmigrantes sin cribado, con el coste de la vacunación sólo a los no inmunes.

Resultados

Se determinaron los Ac. VHC a 1055 niños/as, un caso resultó positivo: 0,09% (IC95%: 0–0,53%). Se determinaron los Ac. VHA a 992 niños/as, y fueron positivos el 38% (IC 95%: 35,0–41,1); en los de América Central y del Sur (n=352) el 34,9%; del Magreb (n=246) el 44,7%; de Indo-Pakistán (n=162) el 58,6%. Según el país de procedencia, la edad y el precio de la vacuna utilizada, es eficiente la determinación de los Ac. VHA previamente a la vacunación para el VHA.

Conclusiones

La baja prevalencia de Ac. VHC en población infantil inmigrada no justifica su determinación sistemática. Valorar la determinación de los Ac. VHA en cada niño inmigrante en particular puede aumentar la eficiencia de los PANI.

Palabras clave:
Hepatitis C
Hepatitis A
Niños
Inmigrantes
Vacunación
Abstract
Objectives

To evaluate systematic determination of antibodies against hepatitis C virus (HCV) and hepatitis A virus (HAV) within the protocols for the care of young immigrants (PCYI).

Methods

We performed a descriptive, cross-sectional, multicenter study. Antibodies against HCV and HAV were determined in children aged from 6 months to 15 years from low-income countries who had immigrated to Spain less than 12 months previously. Age, sex and country of origin were registered. The cost of vaccinating all immigrant children (with the HA vaccine and HA-HB vaccine, public health price and retail price) without screening was compared with that of vaccinating non-immune children only.

Results

HCV antibodies were determined in 1055 children and only one was positive [0.09% (95% CI: 0–0.53%)]. HAV antibodies were determined in 992 children and, overall, 38% were positive (95% CI: 35.0–41.1). Distribution by country of origin was as follows: Central and South America (n=352) 34.9%, Maghreb (n=246) 44.7%, and India, Pakistan and Bangladesh (n=162) 58.6%. According to the children's age, country of origin, and the price of the vaccine used, HAV antibody determination in young immigrants before HAV vaccination is efficient.

Conclusions

Because of the low prevalence of HCV antibodies in the pediatric immigrant population, systematic determination is not warranted. Evaluating HAV antibodies in each immigrant child could increase the efficiency of PCYI.

Keywords:
Hepatitis C
Hepatitis A
Immigrants
Children
Vaccination
Full Text
Introducción

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es en la actualidad, junto con la infección por el virus de la hepatitis B (VHB), la principal causa de enfermedad hepática, cirrosis, hepatocarcinoma y trasplante hepático. Se calcula que el VHC infecta aproximadamente a un 3% de la población mundial1. La prevalencia de la infección aumenta con la edad y se observan dos picos, uno entre los 30 y 45 años, y otro a partir de los 65 años. En cuanto a la distribución de los índices de infección, hay diferencias entre países2. En España, la prevalencia de anticuerpos frente al VHC en la población general oscila entre el 1% y el 2,7%3. En la edad pediátrica, el 95% de los casos se producen por transmisión vertical4.

Es posible que la búsqueda activa de casos ocultos de hepatitis C asintomática permita tratar en fases precoces a los pacientes infectados por el VHC.

Se ha postulado que la inmigración puede aumentar la prevalencia de portadores en el país de acogida, ya que en algunos estudios realizados en inmigrantes adultos se han hallado cifras de prevalencia de infección por VHC similares a las del país de origen, y por ello muy variables, más bajas en los procedentes de Latinoamérica y más altas en los de África y Asia5,6.

La infección por el virus de la hepatitis A (VHA) causa una enfermedad que durante la infancia suele ser leve o asintomática, pero en el adulto generalmente da lugar a clínica importante: ictericia, anorexia, astenia, náuseas, fiebre y malestar, y aunque no produce hepatitis crónica, en casos raros puede evolucionar a una hepatitis fulminante mortal. La infección por el VHA es endémica especialmente en los países de baja renta, de tal manera que la frecuencia y la precocidad de la presencia de anticuerpos IgG contra el VHA es un buen indicador de las condiciones higiénico-sanitarias de un país. Así, en zonas con condiciones sanitarias muy desfavorables, la gran mayoría de los habitantes adquieren la infección antes de los 5 años de vida, y por tanto los casos son mayoritariamente asintomáticos7. En Cataluña, el grado de endemia de la hepatitis A es muy bajo8, así como en el resto de España9. Sin embargo, la mayoría de los inmigrantes provienen de países de baja renta con una endemia alta o muy alta10, por lo que se ha de sospechar una mayor prevalencia de anticuerpos frente al VHA en esta población. Los habitantes de los países desarrollados pueden adquirir la infección por el VHA al viajar a países de baja renta e importar y transmitir la infección al retornar del viaje11. Los inmigrantes y los hijos de inmigrantes no inmunes tienen riesgo de contagiarse cuando viajan a su país de origen11–13, y por contacto con compatriotas infectados recientemente inmigrados, por lo cual se considera indicada la vacunación sistemática de los hijos de inmigrantes y de los inmigrantes no inmunes14–16. La vacunación puede realizarse sin previa determinación de anticuerpos frente al VHA, pues haber padecido la infección no contraindica la vacuna, pero considerando el coste económico de la inmunización, puede ser más eficiente solicitarla previamente. Que sea más eficiente realizar una determinación de los anticuerpos frente al VHA antes de decidir vacunar depende del coste de la vacunación, del coste del cribado y del porcentaje de pacientes inmunes.

En Cataluña, el Protocol d'Atenció a Infants Immigrants17 incluía la determinación sistemática de anticuerpos frente al VHC en todo niño procedente de un país de baja renta, pero no la de anticuerpos frente al VHA previamente a la vacunación.

Puesto que la prevalencia de hepatitis C en los niños inmigrantes podría ser tan baja que no justificase su cribado sistemático, y que la prevalencia de anticuerpos frente al VHA en niños inmigrantes podría ser tan alta que justificase su cribado previo a la vacunación, consideramos interesante realizar un trabajo con el objetivo de valorar la conveniencia de la determinación sistemática de anticuerpos frente al VHC y el VHA dentro de los protocolos de atención a niños inmigrantes.

Métodos

Estudio descriptivo, transversal y multicéntrico. La muestra estuvo integrada por niños inmigrantes de 6 meses a 15 años de edad, procedentes de países de baja renta, que habían llegado a Cataluña hacía menos de 12 meses, y a los que se realizó una primera visita por alguno de los pediatras voluntarios que colaboraron en el estudio, entre el 1 de diciembre de 2005 y el 1 de diciembre de 2006.

La muestra se calculó para valorar el resultado de la determinación de anticuerpos frente al VHC y el VHA, y de otras determinaciones que también formaban parte de los protocolos de atención a niños inmigrantes. Se calculó para estimar una media (rendimiento diagnóstico medio de las diferentes patologías) considerando una desviación estándar de 150, un riesgo alfa del 5% y una precisión de 20, y el número que se obtuvo fue 854.

Los 69 pediatras voluntarios que colaboraron pertenecían a 44 centros de asistencia primaria distribuidos por el territorio catalán: 3 de Lérida, 9 de Gerona, 9 de Tarragona y 24 de Barcelona.

Se consideraron como países de baja renta todos excepto Estados Unidos de América, Canadá, Japón, Nueva Zelanda, Australia y los de Europa Occidental. Los países de procedencia se agruparon en Magreb, África subsahariana, Indo-Pakistán (India, Pakistán y Bangla Desh), otros de Asia, antigua URSS, Europa del Este, Caribe, Centroamérica y América del Sur.

Fueron criterios de exclusión la negativa de los padres o tutores a que se practicasen los análisis y proceder de una zona de un país de baja renta con una renta similar a los de alta renta. Para el cribado de anticuerpos frente al VHA se excluyeron los niños menores de un año y aquellos de los cuales se tenía constancia de vacunación previa contra el VHA.

Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo, el país de procedencia y el resultado de la determinación de anticuerpos frente al VHC y el VHA.

La determinación de anticuerpos se realizó por quimioluminiscencia.

Los datos se introdujeron en una base de datos (Easytrial), comunicada a través de Internet, con los medios necesarios para garantizar la confidencialidad.

Con respecto al cribado de anticuerpos frente al VHA y en relación al objetivo del estudio, se compararon los costes entre la vacunación universal (sin cribado) y los costes del cribado universal más vacunación sólo de los no inmunes. Se determinó el porcentaje de inmunes en que ambos costes se igualan. Por debajo de esta prevalencia de anticuerpos frente al VHA, la detección deja de ser eficiente. La fórmula matemática para el cálculo fue18:

donde X es la prevalencia de inmunes (anti-VHA positivos).

Para el coste de la detección se calculó el coste de la determinación (personal, reactivo ELISA anti-VHA y amortización de equipos); no se tuvieron en cuenta los costes de la extracción ni los costes indirectos del tiempo del paciente o de sus padres, ya que la extracción sanguínea se realiza conjuntamente con la que se solicita para otras determinaciones que constan en los protocolos de atención a niños inmigrantes. Se consideró el precio de tarifa de los laboratorios pertenecientes al Institut Català de la Salut, que era de 15,05euros en junio de 2007.

Para el coste de la vacuna se consideró el precio de la vacuna contra el VHA (vacuna VHA) y el precio de la vacuna contra el VHA y el VHB (vacuna VHA-VHB) menos el coste de la vacuna contra el VHB (ya que si los pacientes no son inmunes al VHB se utiliza ésta). En los casos en que se utiliza la vacuna VHA-VHB se obvian los costes de material y de enfermería, pues son iguales que los de la vacunación contra el VHB. Cuando se utiliza únicamente la vacuna contra el VHA, además del precio de la vacuna se añadió el coste de su administración y el del algodón y el alcohol. Se consideró que el precio de la vacuna contra el VHA en la Sanidad Pública (PSP) es de 11,5euros, con lo cual, dado que se precisan dos dosis para la inmunización y que se han sumado 2euros por la administración de la vacuna, el coste global sería de 25euros. En caso de utilizarse la vacuna VHA-VHB, el coste correspondiente al componente VHA se estimó en 13,5euros, y como se precisan tres dosis para la inmunización se consideró un precio de 40,5euros.

Si se calcula con el precio de venta al público (PVP) de la vacuna contra el VHA en la farmacia comunitaria, el coste aproximado de la inmunización sería de 38euros, y con la vacuna VHA-VHB de 75euros.

Se determinaron las prevalencias y el intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para el estudio correspondiente al cribado de anticuerpos frente al VHA, las prevalencias se describieron de manera global y estratificadas por país de origen, y la comparación de proporciones se realizó mediante la aplicación de la prueba estadística ji al cuadrado, la prueba exacta de Fisher o ambas, según cumplimiento de las condiciones de aplicación de cada una de ellas. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 13 y el programa de cálculo de intervalos de confianza CIA.

El diseño del estudio fue revisado y recibió el beneplácito del Comité de Ética del Institut d'Investigació en Atenció Primària Jordi Gol.

Resultados

Durante el periodo de estudio fueron visitados 1226 niños. Se realizó la determinación de anticuerpos frente al VHC a 1055 (86%), de los cuales el 55,3% eran varones, 290 (27,4%) tenían entre 6 meses y 4 años+12 meses, 379 (36%) entre 5 y 9 años+12 meses, y 386 (36,6%) eran mayores de 10 años. En la tabla 1 se muestra la distribución por países. De ellos, sólo uno resultó positivo, lo que representa un 0,09% (IC95%: 0,002–0,527). El caso corresponde a un varón procedente de Marruecos, de 6 años de edad, con alanina aminotransferasas normales.

Tabla 1.

País de procedencia de los niños a los que se practicó serología del VHC

Procedencia  Número de niños 
Magreb  231 (21,9%) 
América del Sur  299 (28,3%) 
Indo-Pakistán  170 (16,1%) 
Europa del Este  118 (11,2%) 
Otros Asia  64 (6,1%) 
América Central  48 (4,6%) 
Ex U.R.S.S.  41 (3,9%) 
África subsahariana  39 (3,7%) 
Caribe  33 (3,1%) 
Desconocido  12 (1,1%) 
Total  1055 (100%) 

Cataluña, 2006.

Para el estudio del cribado de la hepatitis A, 1173 niños cumplían los criterios de inclusión, y de ellos se determinaron los anticuerpos frente al VHA (IgG o IgG/IgM) en 992 (84,56%). Se halló un porcentaje global de anticuerpos frente al VHA positivos del 38% (IC95%:35,0–41,1). No hay diferencias estadísticamente significativas según el sexo. El resultado de las prevalencias de inmunes según la edad, del total de los niños y de las zonas de procedencia con mayor numero de niños, puede verse en la figura 1. Tanto analizando el resultado global como el de estas procedencias, el test de tendencia sobre la variable edad es significativo. Hay 104 casos de «resto de Europa del Este»: 16,3% (IC95%: 9,8–24,9) de inmunes; 55 de «otros de Asia»: 23,6% (IC95%:12,8–37,5); 37 de «África subsahariana»: 45,9% (IC95%: 29,5–63,3); y 30 de «antigua U.R.S.S.»: 10,0% (IC95%: 2,1–26,5). Los resultados de estas procedencias por edades no se analizan por separado por el bajo número de niños. La diferencia en la prevalencia de anticuerpos frente al VHA según el origen de los niños es estadísticamente significativa (p<0,001).

Figura 1.

Prevalencia de anticuerpos frente al VHA en niños inmigrantes según edad y procedencia. Cataluña 2006.

(0.12MB).

Calculando los costes según se aplique la vacunación universal o sólo a los no inmunes, el cribado universal es eficiente:

  • En caso de utilizar la vacuna VHA según PSP: a partir de una prevalencia de inmunes (anticuerpos frente al VHA positivos) del 65,3%.

  • En caso de utilizar la vacuna VHA-VHB según PSP: a partir de una prevalencia de inmunes del 37%.

  • En caso de utilizar la vacuna VHA según PVP: a partir de una prevalencia de inmunes del 39%.

  • En caso de utilizar la vacuna VHA-VHB según PVP: a partir de una prevalencia de inmunes del 20%.

Si consideramos globalmente a todos los inmigrantes del estudio, es eficiente el cribado a partir de los 7 años si se utiliza la vacuna VHA-VHB según PSP y a partir de los 5 años con PVP; a partir de los 12 años si se utiliza la vacuna VHA según PSP; y a partir de los 7 años según PVP.

Las recomendaciones según zonas de procedencia se plasman en la tabla 2. En esta tabla también se realizan las recomendaciones para las zonas en que tenemos una muestra escasa, y en estos casos la recomendación se basa en los datos de la OMS (tabla 3).

Tabla 2.

Recomendaciones para la determinación de anticuerpos frente al VHA según edad y procedencia

Región de procedenciaPedir anticuerpos VHA  Pedir anticuerpos VHA 
Vacuna HVA  Vacuna VHA-VHB 
MagrebPSP: a partir de los 12 años  PSP: a partir de los 6 años 
PVP: a partir de los 7 años  PVP: 5 años 
Indo-PakistánPSP: a partir de los 6 años  PSP: a partir de los 5 años 
PVP: a partir de los 5 años  PVP: 5 años 
SudaméricaPSP: a partir de los 12 años  PSP: a partir de los 6 años 
PVP: 7 años  PVP: 5 años 
África subsaharianaa  PSP: a partir de los 5 años  PSP: a partir de los 5 años 
Antigua URSS y Europa del Estea  PSP: a partir de los 12 años  PSP: a partir de los 6 años 
Otras zonas de Asiaa  PSP: a partir de los 6 años  PSP: a partir de los 5 años 
a

Recomendaciones no basadas en el estudio sino en los datos de la OMS: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisA_whocdscsredc2000_7.pdf.

Tabla 3.

Grado de endemia de hepatitis A según las regiones del mundoa

Endemicidad VHA  Regiones  Media de edad de los pacientes  Modo de transmisión más frecuente 
Muy alta  África, partes de Sudamérica, Oriente Medio y Sudeste asiático  Por debajo de 5 años  Persona a persona 
Alta  China, Latinoamérica, zona amazónica de BrasilEntre 5 y 14 añosPersona a persona 
  Alimentos o agua contaminados 
Intermedia  Sur y este de Europa, algunas zonas de Oriente MedioEntre 5 y 24 añosPersona a persona 
  Epidemias/alimentos y agua contaminados 
Baja  Australia, Estados Unidos, Europa Occidental  Entre 5 y 40 años  Frecuentemente por epidemias 
Muy baja  Norte de Europa y Japón  Sobre los 20 años  Exposición durante un viaje a un país de alta endemia 
a

Según datos de la OMS: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/HepatitisA_whocdscsredc2000_7.pdf.

Discusión

Aunque según el diseño del estudio tenía que realizarse la determinación de anticuerpos frente al VHC y el VHA a todos los niños que cumplían criterios de inclusión y que fueran visitados por primera vez durante el año que duró la recogida de datos, la realidad fue que algunos niños se perdieron (14% para el cribado de la hepatitis C y 15,4% para el de la hepatitis A). Las causas fueron errores en las peticiones y que algún laboratorio sólo realizó la determinación de IgM para el VHA.

Cuando se recogieron los datos, el coste de la determinación de anticuerpos frente al VHC era de 20,15€, y por tanto se requerían 21.258€ para la detección de un solo caso.

En Estados Unidos se ha encontrado una prevalencia de infección pediátrica por el VHC del 0,1% al 0,9%19, y en España, según tres encuestas serológicas realizadas en población escolar, la prevalencia es del 0,3% al 0,7%20–22; por tanto, se confirma que hay poca difusión del virus entre los niños de nuestro país. La mayoría de los estudios realizados en inmigrantes adultos demuestran unas prevalencias semejantes a las de sus países de origen, pero hay muy pocos realizados en niños inmigrantes y los que hay son con muestras pequeñas23,24.

No hemos tenido niños procedentes de Egipto, la zona con una mayor endemia conocida25, con prevalencias de individuos con anticuerpos frente al VHC positivos entre el 10% y el 18% de la población1,26 (aunque en los menores de 20 años parece ser que baja drásticamente). En Bolivia hay cifras de prevalencia algo superiores al 10%, pero en nuestro estudio hubo 104 bolivianos y ninguno tenía anticuerpos frente al VHC. También tuvimos pacientes procedentes de países de endemia intermedia (28 de China, 13 de Ucrania, 48 de Brasil y 110 de Rumanía), todos ellos con anticuerpos frente al VHC negativos.

Dado que en los niños sin factores de riesgo externo asociado los portadores prácticamente se reducen a los casos producidos por transmisión vertical del VHC, y que podemos apreciar que en las embarazadas inmigrantes que dan a luz aquí no existe una mayor prevalencia de infección que en las autóctonas27,28, es esperable que la prevalencia de portadores del VHC en la población inmigrante sea similar a la de los niños autóctonos.

En relación a la prevalencia de anticuerpos frente al VHA en la población inmigrante, es difícil encontrar un estudio cuya distribución por etnias sea similar al nuestro; en uno realizado con población marroquí29, el resultado fue similar en este grupo de población.

En el estudio de la eficiencia del cribado de anticuerpos frente al VHA, una limitación ha sido la dificultad de conocer el precio real de las vacunas según PSP, ya que el Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya compra sus vacunas por lotes, por lo que es difícil saber qué parte del precio corresponde a cada una de ellas. Se ha consultado el precio pagado en campañas anteriores y se han considerado los PVP (siempre muy superiores), y con todo ello se han realizado unas extrapolaciones que han dado los precios utilizados en este estudio para el PSP. En todo caso, hemos de admitir que nuestro estudio puede no ser exacto en este aspecto, pero con los datos de prevalencias de anticuerpos frente al VHA los gestores pueden afinar las recomendaciones.

Nuestra población de inmigrantes es numerosa, pero como la prevalencia de la infección por el VHA varía mucho de un país a otro, la aplicación de los resultados generales a los colectivos que dentro de nuestro estudio tienen una muestra insuficiente ha de ser discutida. Incluso en los colectivos con muestra total suficiente, dado que sus submuestras por edad no son muy importantes los resultados han de ser contemplados con cautela.

En la mayoría de los países de donde proceden nuestros inmigrantes, la prevalencia estimada de inmunes al VHA durante la infancia es superior a la encontrada en nuestro estudio1,7. Estas prevalencias han servido para puntualizar nuestras recomendaciones, que se reflejan en la tabla 2, y han permitido realizar recomendaciones para los inmigrantes procedentes de África subsahariana, resto de Asia, antigua U.R.S.S. y Europa del Este.

Tanto en el estudio correspondiente a la hepatitis C como en el de la hepatitis A, el hecho que limita más la generalización de los resultados es la poca muestra por edades y de algunas procedencias.

Con un número de casos de 1055 vemos que es muy escasa la prevalencia de infección por el VHC en los niños que emigran a nuestro país, y puesto que esta prevalencia probablemente es similar a la de la población infantil autóctona, en la cual en la actualidad no se considera el cribado, creemos que no se ha de realizar sistemáticamente la determinación de anticuerpos frente al VHC en la población infantil inmigrante. Seguramente sólo ha de considerarse este cribado cuando haya factores de riesgo tales como antecedentes de transfusiones, tatuajes, piercings, intervenciones quirúrgicas o punciones realizadas en condiciones sanitarias deficientes, presencia de anticuerpos para el VIH o el VHB, en hijos de madres VHC positivas y en adoptados. El ahorro conseguido con la limitación de este cribado puede utilizarse, de manera mucho más eficiente, en el cribado de la población adulta de riesgo o procedente de las áreas de alta endemia.

Considerar individualmente, antes de la vacunación, la determinación de anticuerpos frente al VHA en los niños inmigrantes, según el país de procedencia, la edad y el coste de la vacuna utilizada, puede representar un importante ahorro y aumentar la eficiencia de los programas de atención a los niños inmigrantes.

Contribuciones de autoría

R.M. Masvidal concibió el estudio, supervisó todos los aspectos de su realización y redactó el primer borrador del manuscrito. A. Estabanell contribuyó a la concepción del estudio y realizó la revisión crítica del manuscrito. D. Riera, B. Miguel, C. Cruz, E. de Frutos y C. Guzmán ayudaron en el diseño del estudio y en la adquisición de los datos. Todos los autores aportaron ideas, revisaron los borradores del manuscrito y aprobaron la versión final. R.M. Masvidal es la responsable final del artículo.

Financiación

Este estudio ha recibido el soporte institucional y económico del Pla Director d'Immigració en l’Àmbit de la Salut, del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, a través de l'Institut d'Investigació i Recerca en Atenció Primària (IDIAP Jordi Gol). La aplicación informática para el registro multicéntrico de los datos EsayTrials4, producto de Onmedic Networks S.L., fue financiada por Novartis.

Agradecimientos

A los 69 pediatras y 64 enfermeras que realizaron la recogida de datos. Al Dr. Estanislao Alonso, por su apoyo a la realización de este trabajo. A las técnicas de salud Mireia Fábregas, Maribel Martín y Noemí Olona, por su asesoramiento. A Yolanda Benavente, que realizó el análisis estadístico.

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